Prof. Dr. Recai Pabuçcu
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Tedavi Öncesi Hormon
Değerlendirmesi IVF
sonuçlarını iyileştirir mi?
Tedavi Öncesi Hormon
Değerlendirmesi IVF sonuçlarını
iyileştirir mi?
Over Rezerv testleri:
AMH, D3 FSH, E2
İnhibin B
• AMH diğer testlerden üstün, kantitatif over rezervi!
• Oosit kalitesi hakkında bilgi vermez
• AMH< 1,96ng/mL Kötü prognoz (<4 oosit) : Doz 150 IU300IU/gün
• AMH> 4,2 ng/mL OHSS riski yüksekDoz 150 IU100-125 IU/gün
Serum
AMH
AMH<1,96
ng/mL
• AMH<0,01 ng/mL
Aşırı kötü over rezervi
IVF iptali
• FSH <15 IU/L maks
dozda FSH ile
stimülasyon
AMH 1,964,2 ng/mL
AMH>4,2
ng/mL
Yaşa göre FSH dozunu
belirle
• PKOS, OHSS
Riski yüksek
• FSH baş. dozunu
düşür (125
IU/gün)
• GnRH antagonist
protokol tercih
• hCG yerine
Tedavi Öncesi Hormon
Değerlendirmesi IVF sonuçlarını
iyileştirir mi?
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ:
 İnfertil popülasyonda tanı konmamış hipotiroidizm sık
İdiopatik veya anovulatuar infertilitede %5-6, tubal
veya male faktör infertilitede %2
 Hipotiroidizm IVF siklusunu (-) etkiler


Oosit fertilizasyonunu engeller
Gebelik komplikasyonlarına yol açar
 TSH, sT4 bakılmalı!
 Diğer hormonlar: LH, PRL, E2, FSH, 17 OH-
Progesteron Zorunlu değil
Hasta Seçimi ve Hazırlamada
Pelvik Ultrasonun Rolü var
mıdır?
Hasta Seçimi ve Hazırlamada Pelvik
Ultrasonun Rolü var mıdır?
1. İşlem öncesi: Over rezervinin değerlendirmesi, uterusun
2.
3.
4.
5.
6.
durumu, endometriozis bulgularına bakılması
Monitörizasyon: Folikül takibi
USG eşliğinde folikül aspirasyonu
Ovaryan Hiperstimülasyon sendromunun öngörülmesi
İmplantasyonun öngörülmesi
Endometrial kalınlık ölçümü
Pelvik USG KOH’a kötü yanıtı
öngörebilir mi?
KOH’a kötü yanıtı
öngörebilir mi?
 ANTRAL FOLİKÜL SAYISI:
 USG ile >1mm foliküller sayılır
 2-5. günlerde 2-6 mm foliküller ovaryan cevabın
öngörülmesinde 7-10 mm foliküllerden daha başarılı
 AFC <4  siklus iptal riski 37 kat artar
Gibreel A, Hum Fertil 2009
 3D USG’un 2D’ye üstünlüğü (-), AFC 3D’de hafif daha
düşük
 AMH ve AFC gebelik oranlarını ve toplanan oositleri
öngörmede eşdeğer
Gibreel A, Hum Fertil 2009
IVF Öncesi Her Hastaya
H/S gerekli mi?
IVF Öncesi H/S gerekli mi?
• Klinik semptom yok
Kavite değerlendirmesi: USG/HSG/H/S
• <35 yaş, erkek faktörü (+), aile öyküsü(-)
yapılmayabilir
Kimlere yapalım?
1. >35 yaş, anormal uterin kanama, anormal klinik
bulgular
2. 2 başarısız ART hikayesi
3. İntrauterin polip, submüköz myom, uterin septum,
mukozal sineşi gibi tedavi gerektiren patolojilerde
IVF Öncesi Her Hastaya L/S
Yapalım mı?
HAYIR
IVF Öncesi L/S gerekli mi?
Rutin değil!
İnfertilite nedeni biliniyorsa yapma
(erkek fakt)
Kimlere Yapalım?
1. Risk faktörleri, hikaye, pelvik muayene ve anormal
görüntüleme pelvik hastalık şüphesi veriyor (USG
anormal, + klamidya, bozuk HSG)
2. Tubal faktör infertilitesi şüphesinde
3. Hidrosalpenks, ciddi endometriozis,
endometriotik kist... vs
IVF Öncesi Myomlara Müdahale
Edelim mi?
EVET
IVF Öncesi Myomlara Müdahale
Edelim mi?
 Submüköz ve intramural myomlar  fertilite
üzerine(-) etki
 IM myomlar cerrahi ile klinik geb.
oranlarında fark (-)
 SM myomlar cerrahi sonrası klinik
gebelik oranları
fakat düşük oranlarında fark yok
Pritts et al. Fertil Steril 2009
IVF Öncesi Polipleri Eksize
Edelim mi?
EVET
IVF Öncesi Polipleri Eksize
Edelim mi?
 REZEKSİYON (H/S veya küretaj)
RKÇ’da histeroskopik polipektomi sonrası 4 siklus
KOH+IUI uygulanmış: Klinik gebelik oranları (%63) kontrol
gruba göre (sadece biyopsi) daha yüksek (%28)
Perez-Medina T et al. Hum
Reprod 2005
IVF öncesi Her Hastaya
İmmünolojik Tarama Yapalım
mı?
IVF öncesi Her Hastaya İmmünolojik
Tarama Yapalım mı?
Otoantikorlar
İnfertil
İnfertilite İlişkisi
Kadınlarda Sıklık
Diğer ilişkiler
Antifosfolipid
Artmış
Kanıtlanmamış
Tekrarlayan
gebelik kaybı
Antitiroid
Hafif artmış
Kanıtlanmamış
Tiroidit; düşük
Antigliadin
Hafif artmış
Kanıtlanmamış
Celiac hastalığı
Antisperm
Fark yok
Kanıtlanmamış
Fertilizasyon
başarısızlığı
Antinükleer
Hafif artmış
Kanıtlanmamış
Otoimmün
Hastalık
Antiovaryen
Hafif artmış
Kanıtlanmamış
Ovaryen
yetmezlik
IVF öncesi İmmünolojik
Tarama?
 IVF yapılacak hastalara
APA bakılmasının anlamı yok!
(ASRM)
 (+) APA IVF hastalarında düşük gebelik oranları ile ilişkili değil
Buckingham KL, J Reprod Immunol 2009
 Heparin ve aspirin ile ted. APA(+) IVF hastalarında gebelik ve implantasyon
oranlarını etkilemiyor
ASRM, 2008
 Rutinde otoimmün tiroid antikorları için taramaya gerek yok!
Tekrarlayan düşüklerde  tiroid testleri mutlaka bakılmalı!!
IVF öncesi Her Hastaya İmmünolojik
Tarama Yapalım mı?
 Trombofili taraması
 IVF yapılacak tüm hastalarda rutin değil...
 Venöz tromboemboli hikayesi (+)
 1. derece akrabasında yüksek riskli trombofili (+)
 <50 yaşta venöz tromboemboli geçiren hastalarda
endike!
IVF öncesi Kilo Önemli mi?
EVET
IVF öncesi Kilo Önemli mi?
 Kilo
Fertilite
Yüksek doz gonadotropin ihtiyacı maliyeti arttırır
Sadece kadında değil ERKEK’ lerde de negatif etki….
Fertilite Tedavisi Öncesi:
Yaşam tarzı değişiklikleri ;
Diyet, Düzenli egzersiz, Stres yönetimi, davranış
modifikasyonu
• Kiloda hafif bir azalma (5-7 kg) insülin direncini azaltır,
spontan ve tedavi sonrası gebelik oranlarını arttırır.



•
Clark AM, et al. Hum Reproduction 1998
• Farmakolojik ajanlar: Orlistat, Sibutramin
• Bariatrik cerrahi
Hangi nutrisyonel faktörler gebelik
ve perinatal sonuçları etkiler?
 FOLAT (NTD, düşük sperm sayısı)
 İYOT (İnfantın kognitif gelişimi, gebelik kaybı)
 ÇİNKO (Gebelik komplikasyonları, preeklampsi,
fetal gelişim anormallikleri, bozulmuş sperm
maturasyonu)
 DEMİR (IUGR, anemi)





D VİTAMİNİ
Kalsiyum
Mg
Selenyum
Bakır
Vitamin desteği gebelik
sonuçlarını olumlu etkiler mi?
EVET
Vitamin desteği gebelik
sonuçlarını olumlu etkiler mi?
 Folik asit: NTD önlemede Prekonsepsiyonel en az 1 ay
önce başlanarak ilk 3 ayda  0,5 mg folat desteği
 Risk (+) 5 mg folik asit (Kanıt Düzeyi 1)
 İyot: Gelişmiş ülkelerde iyot desteğinin perinatal ve obstetrik
etkileri net bilinmemekte (Kanıt düzeyi III) ancak;
 National Health and Medical Research Council of
Avustralya  150 µgr/gün gebelik öncesinde, gebelikte ve
emzirme döneminde özellikle tiroid bozuklukları olan
kadınlarda iyot desteği (Günlük alınan 220 µgr’a ilaveten)
önermekte
 D Vitamini: Gebelik süresince 5 µgr veya
200 IU/ gün (Avustralya önerileri)
Erkeklerde vitamin ve
mineral desteği yapılmalı mı?
 Folat eksikliği (sperm sayısını azaltır)
 Çinko eksikliği (sperm maturasyonunu bozar)
 E ve C vitamini eksikliği (sperm DNA oksidasyonunu
arttırır)
erkek fertilitesi üzerine potansiyel negatif etkiler (+)
SONUÇ: Çinko (66 mg/gün) ve Folik asit (5 mg/gün)
Subfertil erkeklerde sperm konsantrasyonunu arttırır,
fertil erkeklerde değişiklik yok (kanıt düzeyi II)
Ebisch IM, Int J Androl 2006
PKOS’: Metformin
tedavisinin yeri var mıdır?
PKOS’ta (İnsülin direnci
olan
hastalarda)EVET!!
‘PKOS’: Metformin tedavisinin
yeri var mıdır?
IVF tedavi etkinliğini arttırır mı?
 5 randomize prospektif çalışma
 Tedaviden 16 hf önce başlanmış, çoğunda hCG gününe kadar
 Süre ve doz değişken (2x500mg, 3x850mg)
 Sonuç: Metformin > plasebo
Canlı doğum oranları
Tso LO, Cochrane Database Syst Rev 2009
Metformin OHSS insidansını
azaltır mı?
EVET!
Metformin OHSS insidansını
azaltır mı?
 Metformin: hCG günü testosteronu ve free androjen
indeksini
 Folikülogenezi iyileştirir
 hCG günü E2 ve VEGF düzeyleri metformin alanlarda
daha az  OHSS riski daha düşük!!
 Özellikle Long GnRH agonist protokolde OHSS
insidansını belirgin azaltır.....
TSO LO, Cochrane Database Syst Rev 2009
SONUÇ: IVF tedavisinin
güvenliliğini arttırır.
Endometriozisde IVF Başarısını
Ne Arttırır?
 Orta-ağır endometriozis  azalmış over rezervi, azalmış oosit kalitesi, düşük cevap
Olivennes F, et al. Fertil Steril 1995
 Erken evre endometriozisde başarı şansı daha yüksek
 IVF siklusundan 3-6 ay önce GnRH agonist
Surrey ES et al. Fertil Steril 2002
Sallam HN et al. Cochrane Database Syst Rev 2006
veya 6-8 hafta OKS tedavisi ile
De Ziegler et al. Fertil Steril 2010
 Devam eden gebelik oranları
 MII oosit sayısı ve embryo sayısı
Endometrioziste IVF Öncesi Cerrahi
Tedavinin Yeri Var Mı?
• Laparoskopik kistektomi sonrası IVF sonuçları benzer
Garcia-Velasco et al. Fertil Steril 2004
• Tekr. IVF başarısızlığı ileri evre end.  cerrahi: %72
hastada gebelik (+)
Littman E et al. Fertil Steriil 2005
 Endometriomaların IVF öncesi cerrahisi
TARTIŞMALI
 Unilateral vs bilateral hastalık
 Büyüklük, sayı, rekürrens,cerrahi öyküsü
 Kist duvarının eksizyonu daha üstün
• IVF öncesi >4 cm endometriomalar  cerrahi
ESHRE Consensus
Hidrosalpenksler IVF öncesi
çıkarılmalı mı?
Hidrosalpenksler IVF öncesi
çıkarılmalı mı?
 Hidrosalpenks : IVF’te implantasyon oranları daha
düşük, erken kayıp insidansı fazla
 IVF başarı şansını %50’ye kadar azaltabilir:
 Sıvıoosit, embryo üzerine toksik veya implantasyon
üzerine mekanik etki ile
 İmplante olmuş embryoya ‘wash-out etkisi’
Hidrosalpenkste Hangi Tedaviyi
Seçelim?
Rekonstrüktif cerrahi
Medikal tedavi (OPU sırasında doksisiklin)
Salpenjektomi
Proksimal Tubal Oklüzyon: daha az invaziv, teknik kolay
1.
2.
3.
4.
klips
 koter
 histeroskopik yol : yeni teknikler Essure, Adiana, Ovabloc (çalışmalara
ihtiyaç var)
Gebelikte yabancı cisim etkisinin nasıl olacağı bilinmiyor…preterm doğum söz
konusu olabilir
 Dezavantajları: Apse formasyonu, torsiyon kronik pelvik ağrı riski

5.
Salpingostomi
6.
Aspirasyon
Hangi süperovulasyon protokolünü
seçmeliyiz?
 Amaç: Multifoliküler gelişim
 Hangi gonadotropin?
 Meta-analiz sonuçları: ‘Hangi preparat kullanılırsa
kullanılsın klinik gebelik oranlarında fark yok’
Sterrenburg MD, et al. Hum Reprod 2011
Hangi dozda gonadotropin
uygulamalı?
 Multifoliküler gelişimi sağlamak için yeterli dozda!!
ancak OHSS riskini arttırmadan!!
 100-250 IU/gün
 sigara, antral folikül sayısı, düşük over rezervi, artan
yaş, düşük over doppleri, vücut kitle indeksi, AMH
 <39 yaş, normal ovulatuar fonk.  en iyi sonuçlar
150 IU/gün doz ile
Sterrenburg MD et al. Hum Reprod 2011
 Yaş
FSH dozunu
 >300 IU/gün ilave fayda yok
Konvansiyonel vs Mild Stimülasyon?
 Mild protokol: daha az oosit,
optimum implantasyon
 Konvansiyonel protokol: daha fazla
oosit
Anöploidi
bakıldığında
Öploid embryo
sayısı aynı
saptanmış
 SONUÇ:
Mild stim : Patient friendly, daha az ilaca gereksinim
duyar, OHSS riski düşük... Cost effective
Dehidroepiandrosteron (DHEA):
Düşük Over Rezervinde Kullanalım
mı?
Dehidroepiandrosteron (DHEA):
Düşük Over Rezervinde Kullanalım
mı?
 Endikasyonları: Azalmış over rezervi, ileri yaş ve POF
 Mikronize DHEA: 25 mgx3/gün PO
 IVF’ten en az 6 hafta önce başlamak gerekli
 Embryo sayısı, oosit kalitesi, gebelik şansı
 Spontan gebelik ve canlı doğum ihtimalini arttırır!
Barad DH et al. J Assist Reprod Genet 2007
Dehidroepiandrosteron (DHEA):
Düşük Over Rezervinde Kullanalım
mı?
 Embryo anöploidi riskini azaltır.
Gleicher N et al. Fertil Steril 2007
 Spontan gebelik kayıplarını azaltır.
Gleicher N et al. Reprod Biol Endocrinol 2009
 Zaman ile yaşlanan oositlerin kendisi mi yoksa
ovaryen mikroçevre mi?
 İlk randomize prospektif çalışma  Wiser ve ark.
Gebelik sonuçlarını olumlu etkiler
Hum Reprod 2010
ART’de Luteinize Edici Hormon
Desteği Faydalı mıdır?
Hipo-hipogonadizmli
hastalarda EVET !!!
Diğer hasta grubunda
HAYIR !!!
IVF’te Growth Hormonun Yeri Var
mı?
 Growth hormon 
 Karaciğerden IGF-1
salınımını
 Overden IGF-1
sekresyonunu arttırır
 Oosit gelişimi ve
matürasyonunu sağlar (FSH
etkisini arttırır)
 Zayıf cevaplı hastalarda
IVF’te adjuvan GH
tedavisi canlı doğum
hızını arttırır
Kyrou D, Fertil Steril 2009
 Seçilmemiş hastalarda
Adjuvan GH tedavisi ile
sonuçlar değişmemekte
 Ancak zayıf cevaplı
hastalarda canlı doğum
oranları ve gebelik
oranları yüz güldürücü
Duffy JMN et al. Cochrane Rev
 Yapılan randomize çalışmalar
ufak çaplı, hasta sayısı az, doz
ve veriliş standard değil
Sperm seçiminin önemi var
mı?
EVET
Sperm Seçimi Nasıl
Yapılmalı?
• Spermatozoanın antioksidan kapasitesi düşük  ROS
lara aşırı duyarlı !
• Sperm hareketliliği ve morfolojisi önemli !!
• Spermatozoa ve lökositlerin birlikteliği IVF başarısını
düşürür
Krausz C ,Fertil Steril, 1994
Sperm Seçimi Nasıl Yapılmalı?
• DNA hasarı; ‘Elektroforetik sperm izolasyonu’
ile anlamlı iyileşme sağlanabilir
Ainsworth C, Hum Reprod, 2005
Prensip;
1- Normal fonksiyonel spermler negatif yüklüdür ve anoda
hareket ederler
2- Spermatozoa küçük bir hücredir ve 5µm lik polikarbonat
filtreden geçebilir
 Hızlı, hareketli, morfolojik olarak düzgün
ve düşük DNA hasarı olan sperm seçimine
olanak sağlar
Elektroforez ve dansite gradient santrfüj arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık yok !
BIREFRINGENCE:ÇİFT KIRILIM
 Oositte 2 ‘birefringence’ yapı
Zona pellucida
Mayotik spindle
 Sperm seçiminde ‘birefringence’,
Akrozom Rxn varlığının belirlenmesi
Morfoloji ve DNA hasarının belirlenmesi
 Olgun sperm hücrelerinde bulunan protein dizilimi
 “BRIFRINGENCE: ÇİFT KIRILIM” yeteneği
 Normal morfolojide
 Daha az DNA fragmantasyonu olan spermlerin seçimi
Boudjema, E, Hum Reprod, 2009, Crippa A, Hum Reprod,2009
Sperm Seçimi Nasıl
Yapılmalı?
 71 ciddi male faktor (+)
ICSI
Reacted spermatozoa
Akrozom reaksiyonu
(+)
n=23
% 39
Non-Reacted spermatozoa
Akrozom reaksiyonu
(-)
n= 27
Reacted & Non-Reacted
spermatozoa
Akrozom (-/+)
n= 22
%8.6
%24.4
Fertilizasyon kapasitesi benzer
İmplantasyon oranı, reacted sperm kullanılan grupta en yüksek !
Gianaroli L, Fertil Steril,2010
ICSI ‘nin ART’ye Üstünlüğü
Var mı?
ART = ICSI ?
 ‘Başarı oranlarının yüksekliği’ önyargısı ile yaygınlığı
artmakta !
 Doğru endikasyonla yapıldığında;
Vakaların %40 ını aşmamalı
Mortimer D, 1999
 Fertilizasyon oranları ICSI ile artmamaktadır (oosit
hasarı)
Griffiths TA, Hum reprod, 2000
Ne zaman ICSI?
• ICSI endikasyonları;
Ciddi male faktör varlığında,
Konvasiyonel IVF, sperm disfonksiyonu nedeniyle başarısız olduğunda,
Cerrahi olarak elde edilen spermatozoa varlığında
PGD öncesinde
• ICSI nin IVF’e üstünlüğü tartışmalı
• Male faktör olmayan çiftlerde etkinliği tartışmalı
Borini A,Reprod Biomed Online, 2009;
Griffiths TA, Hum reprod,2000
Ne Zaman ICSI ?
 Açıklanamayan infertilitede sonuçlarda iyileşme
sağlamaz
 Düşük oosit sayısı ve ileri anne yaşı vakalarınsa
sonuçlarda iyileşme sağlamaz
 30 ICSI siklusu
1 IVF başarısızlığı
ASRM, Fertil Steril 2012
Ne zaman ICSI?
• ICSI, dezavantajları;
Seks kromozom aneuploidi ve imprinting de artış
Transgenezis riski (bakteriler, virüsler ve DNA)
Sperm kromatin remodelling ile ilgili problemler (akrozom ve
sperm plasma membranına bağlı)
Moisyadii S,Comp Immunol Microbiol Infect Dis,2009
Rawe VY,Mol Hum Reprod,2000
• ICSI;
Ciddi male faktörün varlığında kullanılmalıdır
IVF’den daha başarılı değildir
Maliyeti yüksektir
Gereksiz ICSI yi önlemek üzere sperm analizi daha özenle
yapılmalıdır
Embryo Transferinin
Zamanlaması Önemli mi?
Blastokist transferi
• 3. gün transfer ile
karşılaştırıldığında 5.
gün transfer artmış
canlı doğum oranı ile
birliktedir
Blake DA,Cochrane Database Syst, 2007
İyi prognozlu ve tek embryo
transferi gereken vakalarda,

Uygun laboratuar imkanları
varlığında,

Özellikle donasyon
sikluslarında

Sonuçlarda iyileşme
sağlayabilir
Time lapse imaging
Embryoscope®
 Kinetik parametrelere göre embryo seçimi
 Anormal klivaj olaylarının observasyonu
 IVF sikluslarında başarı oranlarında artış
.
Freour T, Gynecol Obstet Fertil, 2012
Time lapse imaging
Embryoscope®
Metabolomikler
 Metabolom: Biyolojik yapıda(hücre,doku vb.)hücresel aktivite
sonrasında ortaya çıkan ürünler
 Metabolomik: Spesifik hücresel aktivitelere ait metabolitlerin
sistemik olarak incelenmesini içeren bilimsel alan
 Gebelik ile sonuçlanan ve sonuçlanmayan embryolara ait
metabolomik profillerde farklılık mevcuttur
Sakkas D,Current Opin Obstet Gyn,2005; Botros L, Mol Hum Reprod,2008
 Kullanılmış kültür medyumlarının Raman ve NIR spektroskopik
analizleri, gebelik ile sonuçlanan embryoların viabilite
skorlarının, anlamlı olarak daha yüksek olduğunu göstermiştir
Botros L, Sakkas D, Seli E, Mol Hum Reprod, 2008
PGD Fayda Sağlar mı?
PGD
 3 aşamada genetik analiz yapılabilir;
 Polar body
 Klivaj evresindeki embryodan 1-2 hücre biyopsisi
 Blastokist evresinde trofoektoderm biyopsisi
 Terminoloji;
 PGD: Preimplantasyon genetik diagnosis
 PGS: Preimplantasyon genetik screening
Hens K, Human Reprod Update, 2013
PGD
 Klivaj evresindeki biyopsilerin FISH ile incelenmesi
gebelik sonuçlarında yeterli iyileşmeyi
sağlayamamaktadır (mozaisizm ?)
Staessen et al., 2004, 2008
Mastenbroek et al, 2007, 2008, 2011
Harper et al., 2010 (ESHRE)
Her ART vakasına PGD
yapılmalı mı?
 PGDGelişme potansiyeli olan embryoların seçilmesine olanak
sağlar
 Ne yazık ki;
Sadece bir kısım kromozomun analizine olanak veriyor
•
20.986 oositin FISH analizi;
9812(%46.8) inde aneuploidi(+), %31 Mayoz I ve %33.7 Mayoz II
•
Doğru analiz sonuçları için;
Her 2 mayoz ve mitotik defektlere yönelik blastomer/blastokist örneklemesi yapılmalı
Kuliev A, Reprod BioMed Online,2010
Sonuçta PGD ile;



İmplantasyon oranlarında 5X,
Canlı doğum oranlarında 2x
Spontan düşük oranlarında 3x,
 Translokasyon varlığında ise;
Spontan abortus oranlarında 6x
Canlı doğum oranlarında ise 7x
Verlinsky Y, Preimplantation Genetic Diagnosis, 2006
Gianaroli L, Reprod BioMed Online,2004
aCGH
 Array CGH (comparative genetik hybridisation);
 Eş zamanlı olarak tüm kromozomların analizine olanak sağlar,
 Yanlış-pozitif mozaisizm tanısında azalma
 Polar body kullanıldığı için daha az invaziv
 Sadece maternal genetik incelenebilmekte
 Embryodan daha çok oosiit olduğu için maliyet?
Hens K, Human Reprod Update, 2013
 RCT, ESHRE; Her iki polar body nin aCGH ile analizi güvenilir
sonuçlar vermektedir
Geraedts et al., 2011
aCGH
Blastokist- trofoektoderm aşamasında biopsi;
 Daha çok hücre olması embryoya zarar verme olasılığını
azaltır
 Bazı embryolar viable olmakarına rağmen bu aşamaya in
vitro koşullarde ulaşamayabilir
 Gebelik sonuçları üzerine olumlu etkisi var
Yang et al., 2012
 En önemli sorun: ZAMAN
 Cryoprezervasyon (vitrifikasyon ?) ek zaman sağlayabilir
PGD vs PGS
 PGD / Endikasyon;
Tek gen ve kromozomal
anomaliler
HLA uyumlu embryo
(diğer çocuk için)
İnfertilite olmaksızın
kullanılabilir
Harper, Segupta, 2012
Kahraman, 2011
 PGS / Endikasyon
Kromozomal aneuplidi
taraması yapmak
İleri anne yaşı
Aneuplidili gebelik
hikayesi
Tekrarlayan gebelik kaybı
Tekrarlayan IVF
başarısızlığı
Ciddi erkek infertilitesi
Her ART vakasına Assisted
Hatching yapılmalı mı?
Kimlere Assisted Hatching
yapalım?





>35 kadın yaşı
FSH düzeyi yüksek olan kadınlar
İn vitro oosit maturasyonu (Zonada değişiklik)
Thawed embryo transferi öncesinde
Tekrarlayan gebelik kayıpları öncesinde
• Hangi Yöntem ile?

Mekanik zona diseksiyonu

Asit Tyrode’s kullanılarak kimyasal yol ile

Lazer fotoablasyon

Piezo mikromanipulasyon

Hidrostatik basınç ile mekanik ekspansiyon
Sonuç olarak Assisted Hatching;
 Canlı doğum oranlarında anlamlı fark yaratmamakta
 Kötü prognostik özelliği olan hastalarda gebelik
oranlarında artış (+)
 Kimyasal ve lazer yöntem > mekanik yöntem
 Hatching düzeyi sonuçları etkilemiyor
 YÜT şeklinden bağımsız sonuçlar
 Düşük oranlarında değişiklik yok
 Çoğul gebelik oranlarında artış (+)
Das S, Cochrane Database Syst Rev,2006
IVF de Heparin ve Aspirin
kullanılması başarıyı etkiler mi?
IVF de Heparin ve Aspirin
kullanılması başarıyı etkiler mi?
• IVF hastalarında aPL insidansı : %0-66 ve IVF in
olumsuz sonuçları ile ilişkisiz
Buckingam KL, J Reprod Immunol,2009
• IVF öncesi rutin aPL taraması gereksiz
• IVF başarısızlığı + aPL varlığında aspirin ve heparinin
sonuçlar üzerine olumlu etkisi olduğu söylenemez
• Sadece, eşlik eden tromboz risk faktörleri varlığında
tedavi gerekir.
Stern C, Fertil Steril, 2003
ASRM, 2008
Luteal Fazda Östrojen Replasmanı
yapalım mı?
?
Luteal Fazda Östrojen Replasmanı
yapalım mı?
 Uygulama yolu (vajinal/transdermal/oral)
 2mg/6mg dozda
 IVF protokolü (agonist/antagonist)
 Luteal fazda progesterona ek olarak E2 verilmesi, IVF
sonuçlarında iyileşme sağlamamaktadır
Kolibianakis EM, Hum Reprod, 2008
Jee BC, Fertil Steril, 2010
 Progesteron ilk tercih !!
(Vajinal=IM >oral)
Daya S, Cochrane, 2004
Nosarka S, Gynecol Obstet Invest, 2005
 Estradiol/hCG eklenmesi ek yarar sağlamamaktadır
Gelbaya TA, Fertil Steril, 2008
Ludwig M, Acta Obstet Gynecol, 2001
Luteal Faz Desteğinde E2
• GnRh ant. sikluslarda, 400mg prog.+ 4mg E2 ye
0.1 mg GnRHa eklenmesi canlı doğum oranlarında
artış sağlar
Tesarik J, Hum Reprod, 2006
• OPU sonrasında en geç 3 gün içinde başlanmalı
• Gebelik tespit edildikten sonra devam edilmesinin
etkinliği tartışmalı. Canlı doğum oranlarında artış
sağlamamakta!
Aboulghar MA, Hum Reprod, 2008
‘Endometrial Scratching’
başarıyı arttırır mı?
‘Endometrial
Scratching’
 Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında Mekanik endometrial
hasarlama= Scratch
 Açıklanamayan infertil çiftlerde:
 spontan mensin luteal fazında endometrial scratching
 Klinik gebelik oranları kontrol gruba kıyasla daha yüksek
 (%25,9 vs %9,8)
Gibreel A, J Obstet Gynecol Res 2013
 Histeroskopi ve/veya biyopsi ile yapılan çalışmaların Metaanaliz
sonuçlarına göre ‘Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı’ olan
hastalarda:
 Scratch ile klinik gebelik oranları şansı %70 daha fazla
 Sadece histeroskopi ile kıyaslandığında endometrial scratching klinik
gebelik şansını 2 kat arttırır.
Potdar N, et al. Reprod Biomed Online, 2012
İmplantasyon başarısızlığında
İmmunoterapinin yeri var mı?
 Çalışmaların dizaynı ile ilgili heterojenite (tedavi
dozu, şeması, hastaların heterojen oluşu,
retrospektif dizayn vb.)
 Maliyet analizi?
 Güvenilirlik?
 Seçilmiş hasta grubunda kullanımına yönelik ileri
çalışmalar gerekli
’Endometrial Gelişimin’ Desteklenmesi
başarıyı arttırır mı?
• Endometrium;
1-Normal hormon düzeylerine karşın yetersiz endometrial
kalınlık
2-Endometrial hasar öyküsü (op,endometrit vb.)
• Sildenafil sitrat; Fosfodiesteraz inh. ve cGMP yıkımını inh.
 Endometrial kalınlıkta iyileşme ve implantasyon oranlarında
artış sağladığına dair yeterli RCT yok
• Hiperbarik Oksijen İskemik dokularda O2 düzeyinde artış ve
yeni damar oluşumunun artması
• IVF sonuçlarında iyileşme sağladığı rapor edilmiş olsa da
endometrial kalınlıkta iyileşme sağlamamaktadır. Rutin
kullanımını önermek için yeterli RCT yok
 <40 yaş ilk IVF-ICSI siklusu
 500 hCG grubunda klinik
olan hastalar
 Çalışma grubu transfer
öncesinde 100 IU veya 200
IU hCG intrauterin
enjeksiyonu
 Modifiye çalışma
grubu500 IU hCG enj.
gebelik ve implantasyon
oranları (%75, %41,6)
kontrol grubundan (%60,
%29,5) anlamlı olarak
yüksek
 100-200 ve 500 hCG grupları
arasında fark yok
Fertil Steril 2011
hCG sonrası E2 düzeyleri klinik
gebelik oranlarını öngörebilir mi?
 hCG günü E2 / ertesi gün E2
 E2’de >% 10 azalma klinik gebelik ve canlı doğum
oranlarında % 40-50 azalma ile
 Post hCG plato klinik gebelik ve canlı doğum
oranlarında > % 25 azalma ile birlikte


Post hCG E2 hastaların
başarı beklentilerini
öngörmede kullanılabilir!
Kondapalli LA, Hum Reprod 2012
Sonuç olarak IVF
Başarısı…..
Download

IVF Başarı Oranlarını Nasıl Arttırabiliriz?