Polikistik Over Sendromunda
Ovaryen Drilling
Prof. Dr. Volkan Noyan
11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 5. Akdeniz
Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu Kongresi,
15-19 Mayıs 2013, Antalya
Sunum Planı
Wedge Rezeksiyon
LOD
Etki mekanizması- Endokrin etkiler
Elektrokoagulasyon- Laser
Klinik sonuçlar
Uzun dönem sonuçlar
Prediktif faktörler
Over rezervi
Adezyonlar
Doz ve uygulama yöntemi
Yeni klinik araştırmalar
Alternatif Yöntemler
Wedge Rezeksiyon
Stein IF & Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-9
187 makale, 1079 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği
bir derlemede:
Ovulasyon
% 80
Gebelik
% 62.5 (13.5- 89.5)
Goldzieher JW, Axelrod LR. Fertil Steril 1963;14:631-5
29 makale, 1766 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği
bir derlemede:
Gebelik
% 55 (20- 65)
Donesky BW, Adashi EY. Fertil Steril 1995;63:439-63
LOD
L/S, 5-8 adet, 2-4 mm derinliğinde, 2-4 sn
200-300 w (ortalama 3750 j/ over)
termal enerji
n= 62 LOD olgusu
Ovülasyon (3 ayda)
% 92
Gebelik
% 69
Gjonnaess H Fertil Steril 1984;41:20-25
LOD- Etki Mekanizması- Endokrin Etkiler
• Ovaryen stromal doku azalır
• Ovaryen androjen üretimi azalır
• İntraovaryen androjenik ortamdan estrojenik ortama
geçiş
• Androjenik substratın azalması ile estrojene periferik
aromatizasyon düşer
• Aynı zamanda inhibin düzeyi azalır
• AMH düzeyi azalır
• FSH erken dönemde artar
• LH düzeyi azalır
• IGF-1 gibi çeşitli büyüme faktörleri artar
• Hipotalamo-pituiter ovaryen aks düzenli çalışmaya
başlar
LOD- Elektrokoagulasyon
Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21
LOD- Laser
Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21
Laser: 2-4 mm termal penetrasyon
Ovaryen yüzey hasarı ve adezyon oranı artabilir
Second look op. adezyon saptanma sıklığı:
Laser
% 41.5
Elektrokoagulasyon
% 31
Felemban A, Tulandi T. Infertil Reprod Med Clin North Am 2000;11:49–60
Adezyon sıklığı: CO2 Laser > Nd:YAG
Gurgan T ve ark. Obstet Gynecol 1992;80:45–47
Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68
Uzun Dönem Sonuçlar
Elektrokoter stratejisi n= 83 rFSH stratejisi n= 85
8-12 yıllık sonuçlar:
1. çocuk: Elektrokoter %86, rFSH %81 (RR 1.1 %95 CI 0.92-1.2)
Ov. İnd. Gereği: Elektrokoter %53, rFSH %76 (RR 0.69 %95 CI 055-0.88)
2. çocuk: Elektrokoter %61, rFSH %46 (RR 1.4 %95 CI 1.0-1.9)
Çoğul gebelik: Elektrokoter %5, rFSH %8 (RR 0.65 %95 CI 0.25-1.6)
Düzenli siklus: Elektrokoter %54, rFSH %36 (RR 1.5 %95 CI 0.87-2.6)
Nahuis MJ ve ark. Hum Reprod 2011;26:1899-1904
116 anovulatuar PCOS LOD, 34 anovulatuar PCOS kontrol
Amer SA ve ark. Hum Reprod
2002;17:2851-7
Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68
AMH
LOD n= 29, CC n= 18
AMH 1. hft, 3 ve 6. ay
Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6
Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6
Over rezervi ?
Api M. Gynecol Endocrinol 2009;25:159-65
Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68
n= 48, 6 delik sol over, 12 sağ over, n= 48, 6 delik sağ over, 12 sol
Second look mini L/S (4-9 hafta)
Adezyon: Kadınların % 60, overlerin % 46’ sında
Delik sayısından bağımsız olarak dens adezyon solda daha fazla: OR 4.34
%95 CI 1.72-10.94
Lojistik regresyon: Adezyonlar delik sayısı (OR 1.05 %95 CI 0.58-1.88) ve
sağ, sol taraftan (OR 1.37 %95 CI 0.76-2.46) bağımsız
Mercorio F ve ark. Fertil Steril 2008;89:1229-33
Ne Kadar Enerji ?
güç (w) x süre (sn) x delik sayısı
Gjonnaess (1984): 250 w x 3 sn x > 5 delik = >
3750 j
Dabirashrafi (1989): 400 w x 5 sn x 8 delik =
16000 j (ciddi over atrofisi)
Çeşitli yayınlarda: 30- 400 w, 3-25 delik
Optimal termal enerji miktarını saptamak
için:
n= 30 CC rezistan olgu, 3 olgulu 10 grup,
150 j/ delik termal enerji, önceki
gruptaki yanıta göre delik sayısı arttırılıp
azaltılmış
P düzeyi ile ovulasyon değerlendirilmiş
(P> 30 nmol/l)
Amer SA, Cook ID. Hum Reprod 2003;18:1693-8
n= 60, 60 J/cm3 over dokusu, n= 60, 600 J/ over, 4 delik
Gebe kalamayanlara 6. ay 2nd look L/S
Zakherah MS ve ark. Fertil Steril 2011;95:1115-8
Kaç delik açılmalı ?
n= 63, Her delik 2-3 sn, 40 W
Malkawi HY ve ark. J obstet Gyn Res 2005;31:115-9
Unilateral ? Bilateral ?
n= 22 unilateral, n= 22 bilateral drilling (5 er delik, 40 W)
3 ay gebelik olmazsa CC
6 ay izlem
Roy KK ve ark. Arch Gynecol Obstet 2009;280:573-8
Youssef H. Reprod Biomed Online 2007;15:457-62
LOD- Metformin
n= 60 (CC rezistan) Diagnostic L/S, sonra metformin
n= 60 (CC rezistan) LOD, sonra plasebo
6. ay sonunda değerlendirme
Palomba S ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4801-9
n= 55 (CC rezistan) Diagnostik L/S sonra metformin
n= 55 (CC rezistan) LOD
6 siklus ya da 30 hafta izlem
Hamed HO ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010;108:143-7
n= 25 (CC rezistan) LOD (Grup A)
n=25 (CC rezistan) metformin + CC (Grup B)
6 siklus ya da 6 ay izlem
Gebelik hızı: Grup A %16.3, Grup B %13.1 (p=0.521)
Canlı doğum hızı: Grup A %14.1, Grup B %11.2 (p=0.536)
Palomba S ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010;202:577.e1-8.
LOD- Letrozol
n= 128 (CC rezistan) letrozol
n= 132 (CC rezistan) LOD
6 siklus ya da 6 ay izlem
Abu Hashim H ve ark. Arch Gynecol Obstet 2010;282:567-71
n= 70 (CC rezistan) letrozol
n= 70 (CC rezistan) LOD
6 siklus ya da 6 ay izlem
Abdellah M. Int J Gynecol Obstet 2011;113:218-21
Alternatif Yöntemler
Harmonic scalpel
Takeuchi S ve ark. J Reprod Med 2002;47:816-20
Multi-needle
Kaya H ve ark. J Minim Invas Gynecol 2005;12:355-8
Multiple ovaryen biyopsi
Cibula D ve ark. Clin Exp Obstet Gynecol 2000;27:194-6
Transvajinal
Hidrolaparoskopi
Douglastan verres ile girilerek yaklaşık 300 ml
salin verilir.
Douglastan 4 mm kesi ile fertiloskop girilir (2.9
mm 300 lens için santral kanal ve 5 Fr
enstrüman için yardımcı kanal).
Ovaren korteks 5-French bipolar elektrod
(Versapoint) ile 5-15 noktadan 8-10 mm
derinlikte delinir ve 100-130 w güç uygulanır.
Avantajları
Daha az invazif
Daha hafif anestezi
Obez hastalarda daha uygun
Dezavantajları
Özel ekipman ihtiyacı
Yalnızca pelvis gözlenebilir
Kullanımı için ek eğitim
Fernandez H ve ark. Fertil Steril 2001;75:607-11
n= 13
Kümülatif gebelik hızı:
3 ayda
% 33
6 ayda
% 71
Fernandez H ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:374-8
n= 80
İzlem: 18.1 + 6.4 ay
Gebelik hızı
Kümülatif
% 60
Yalnızca drilling
%39.7
Casa A ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:219-22
n= 28
Kümülatif gebelik hızı:
3 ayda
% 38
6 ayda
% 76
Gordts S ve ark. Fertil Steril 2009;91:2520-6
n= 39
İzlem: 18.1 + 6.4 ay
Kümülatif gebelik hızı
%76
n= 82 (CC rezistan) USG eşliğinde transvajinal ovaryen drilling (16 G, 35 cm
iğne ile 3-6 delik vakum aspirasyon, tüm görünür antral foliküller aspire
edilir)
n= 81 (CC rezistan) LOD
6 ay izlem
Badawy A ve ark. Feril Steril 2009;91:1164-7
Eve Götürülecek Mesajlar
• LOD, CC rezistan infertil PKOS’ lu olgularda
gonadotropinler ve metformin kadar etkin bir ikinci
basamak tedavi yöntemidir
• Normal hormonal çevre oluşturur ve spontan unifoliküler ovulasyon oluşumuna yol açar
• Siklus monitorizasyonuna gerek yoktur
• Oİ ile oluşabilecek OHSS ve çoğul gebelikler
engellenebilir
• Cerrahinin getireceği riskler, adezyon riski ve olası
over rezerv kaybı göz önünde tutulmalıdır
• Farklı endikasyonlarla L/S planlanan ve siklus
monitorizasyonu için gelemeyecek olan hastalarda iyi
bir seçenektir
• Transvajinal hidrolaparoskopi ve USG eşliğinde
transvajinal ovaryen drilling gibi daha az invazif
yöntemler ümit vericidir ancak klinik çalışmalar
sınırlıdır
Download

Volkan Noyan