İnfertilitede Tubal Faktör
Ve
Tedavisi
Prof.Dr.Mine ÜNER
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi



Sperm ve ovumu transportuna engel
olan anatomik bozukluktur.
Tubal ve peritoneal patoloji en sık
görülen infertilite nedenidir.
İnfertil çiftlerin yaklaşık %30-35’inde
görülür.
AmJObstetGynaecol 181:952,1999
Pelvik inflamasyon
Septik abortus
Rüptüre apandisit
Tubal cerrahi
Ektopik gebelik
Endometriozis
İnflam.barsak hastalıkları
Cerrahi travma
Sekonder infertilitesi olan 1244 olguyu içeren
araştırmada;
Sezaryenla doğumun infertiliteyi arttırmadığı
gösterilmiştir.
Reprod Biomed Online 17:259-64,2008
PID;
Tubal faktör ve ektopik gebelikte en önemli
nedendir.
1.PID
%10-12
2.PID
%23-35 Tubal
3.PID
%50-75 faktör
AmJObstetGyneacol 138:880,1980
Sex Transm Dis 21:32,1994

Uterus kavitesi ve tuba lümeni görülebilir.
Ofis ortamında yapılabilir,ucuzdur.
Radyasyon maruziyeti vardır.
Enfeksiyon riski (%1-3)
Yanlış negatif sonuçlar çıkabilmektedir.

HSG’nin sensivitesi orta düzeyde,fakat spesifitesi yüksektir.




Fertil Steril 64:486,1995
Seminars Reprod Med 21:9,2003
Medicina(Kaunas)44:439-48,2008
Tıkanıklıkta doğruluk oranı düşük,açıklıkta
ise yanlış verme oranı daha azdır.
Yağlı veya sulu kontras maddenin gebelik
oranını değiştirmediği gösterilmiştir.
Radyology 241:53,2000





Tuba açıklığını gösteren cul-de-sac’da sıvı birikmesinin
görülmesi esastır.
İntrauterin patolojilerin saptanmasinda başarılı.
Tubal anatomi, bir veya iki tüpün mü açık olduğu
konusunda bilgi vermemektedir.
Olgunun radyasyon almaması avantajdır.
Histerosalpingo-kontras sonografi(HyCoSy) alternatif
bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
J Obstet Gynaecol Can 25:641-8,2003
Tunis Med 84:520-5,2005,2006


Adezyon,endometriozis,over patolojilerini
içeren anatomiyi görme olasılığı vardır.
Her iki tüp açık
Prognoz iyi
Her iki tüp kapalı
Prognoz kötü
Tek tüp açık
Prognoz orta
riskli
Laparoskopide unilateral veya bilateral tubal
tıkanıklık tespitinde prognoz, HSG ile aynı
sonucu olanlardan daha kötüdür.
Cochrane Database Syst Rev CD000092,2000
Gynecol Obstet Invest 43:79,1997
Tubal patoloji(+)
Tubal patoloji(-)
Total
Tubal patoloji(+) Tubal patoloji(-)
48
47
11
43
59
90
Total
95
54
149
Medicina(Kaunas)44:439-48,2008
LAPAROSKOPİ
HSG
İki taraflı oklüs.Tek taralı oklüs.Oklüs(-) Total
İki taraflı oklüs.
17
5
8
30
Tek taralı oklüs.
2
13
35
50
Oklüs(-)
0
7
62
69
Total
19
25
105
149
Medicina(Kaunas)44:439-48,2008
Epstein,mikrocerrahi veya
IVF’den önce fertiloskop
ile tüplerin içinin
kontrolunu ve ona göre
tedavi uygulanmasını
önermektedir.
Reprod Biomed Online 16:167-9,2008

Transvaginal hidrolapaoskopi ve fertiloskopi tekniği:
Posterior forniksten verres iğnesi ile 200 ml salin
infüzyonu yapılır.Cul-de-sac, küçük kalibreli
endoskopik aletle girilerek inceleme yapılır.
Diğer taraftan intrauterin balon endoskop uygulanarak
salpingoskopi yapılır.
Fertiloskop,patolojinin net olarak tanımlanmadığı
olgularda alternatiftir.
Fakat faydaları netlik kazanmamıştır.
Reprod Biomed Online 15:389,2007
J Gynecol Obstet Bio Reprod 37:179,2008
Hum Reprod 14:707,2009
????
Normal,
*fizik muayene,
*ultrason veya
*sonohisterosalpingografi ve *HSG’si olan,
*düşük risk tubal faktörlü,
*asemptomatik infartil kadınlarda,
tedaviden önce endoskopik yöntemlerden
birisi gerekli midir?


Klamidya,tubal mukozal lezyon,tubal tıkanıklık ve adezyonlara
yaparak infertiliye sebep olur.
PID’de %15-50 neden C.trachomatise’dir.
*Tubal patolojilerin saptanmasında C.trachomatise karşı antikorları
tespit eden yöntemlerin spesivitesi yüksektir.
*İnfertil kadınların değerlendirilmesinde rolü?
*Her olguya yapılmalı mı?
Clin Diag Lab Immo 12:5,632-9,2005
Fertil Steril 91:91-5,2009
Tubal patoloji saptanan hastalarda klamidya PCR sunuçları
Tubal faktör yok
En az bir tüpte
distal obstruk.
En az bir tüpte
proksimal obs.
Klamidya negatif
Hasta sayısı
%
35
77.5
6
66.7
7
100
Klamidya pozitif
Hasta sayısı
%
Total
10
3
22.5
33.3
45(%100)
9(%100)
0
7(%100)
Onarım cerrahisi
Tubal hasarın yeri ve derecesi cerrahi başarıyı
etkileyen en önemli faktördür.
Mikrocerrahi sonuçları,laparoskopik ve makro
cerrahi sonuçlarından daha başarıldır.
Mikrocerrahide gebelik oranı %47
Makrocerrahide gebelik oranı %22
J Reprod Med 51:177,2006
Onarım cerrahisi
*Aile planlama amaçlarındaki değişiklikler ve
*Çocuk ölümü,nedeniyle tubal sterilizasyon
yaptıranların %1’i tekrar çocuk istemektedir.


Birden fazla gebelik planlayanlarda,
IVF yaptıramıyanlarda mikrocerrahi tercih
edilir.
Doğal gebelik olasılığı
Eksojen Gn riskleri yok
Ektopik gebelik olasılığı
Laparatomi
Fertil Steril 74:892,2000
Contraception 54:159,1996

Operasyondan önce HSG ile;
Proksimal segmentler ve
Sterilizasyon tipi,belirlenmelidir.

Laparoskopi;
Yapılan sterilizasyon bilinmiyorsa,
Geniş tubal parçanın çıkarıldığından
şüpheleniliyorsa,
Pelvik patoloji göstergeleri varsa,
laparoskopi yapılmalıdır.
Fertil Steril 54:270,1990

Prognoz;
Yaş
İşlemin tipi
Lokalizasyonu
Onarılan tüpün uzunluğuna(En az 4 cm)
bağlıdır.

İyi prognoz:
Genç
Halka veya klipsle sterilizasyon
Diğer infertilite faktörleri yok

Kötü prognoz:
İleri yaş
Koter ile sterilizasyon uygulanmış
Ek infertilite faktörü var


İyi seçilmiş olgularda kümülatif gebelik
%45-82
Ektopik gebelik riski;
%1-7
İstmik-ampuler anastomoz
İstmik-istmik anastomoz
Fertil Steril 65:863,1996
Fertil Steril 72:1121,1999
Clin obstet Gynaecol 43:641,2000

Gomel,35 yaş altı sterilizasyon yapılmış
olgularda reanastomozu takiben gebelik
oranını %70 olarak bulmuştur, 35 yaş
üstünde ise bu oran %55’e inmiştir.
J Reprod Med 51:177-84,2006
.Fimbrialarda değişik derecelerde
yapışıklıklar,
.Hidrosalpenk oluşturacak şekilde tam
tıkanıklık.
Distal tıkanıklık Tam
HSG (+)
Kısmı
HSG (-)
Laparoskopi
Kesin tanı
Tedavi olasılığı


Genç,distal tıkanıklılığı olan olgularda;
1.Seçenek
Laparoskopik cerrahi
(1-2 yılda gebe kalmaz ise IVF)
İleri yaş ve önemli derecede distal tubal
hastalığı olan olgularda;
1.Seçenek
IVF’dir.
Int J Fertil 33:107,1988
Int J Fertil 33:338,1988
Fimbrioplasti
Fertil Steril,Sept,2008
(Print)
Distal tubal patolojilerin laparoskopik tedavisi
Gebelik oranı
Adezyonların ayrılması
Distal tubal tıkanıklık
Hafif
Orta
Ciddi
%50
%80
%30
%15
Fertil Steril 54:984,1990
İmplantasyonda mekanik engel,
Embrio veya endometriuma toksik etkiye,
Artan düşük oranına sebep olmaktadır.
Hum Reprod 14:1243,1999
Hum Reprod 16:2403,2001
Ann N Y Acad Sc:1092,199,2006
Hidrosalpenksde;
İmplantasyon için
gerekli olan alfa v ve
beta3 integrinin
düşük eksprese
edildiği gösterilmiştir.
Hum Reprod 12:1393,1999
Hum Reprod 15:772,2000
Hidrosalpenksde tedavi:
.Oosit toplanmasından önce veya sırasında
hidrosalpenks sıvısının boşaltılması,
.Salpingostomi
.Salpinjektomi
(+) Doğum oranı %28.7
(-)
“
“ %16.7
.Tüp ligasyonu(Geniş araştırma yok)


Japonyada yapılan yeni bir çalışmadaki sonuçlar
söyledir:
Salpinjektomi sırasında kanlanmanın
bozulmaması için rezeksiyonu mümkün
olduğunca tüpe yakın yapılması gereklidir.
J Obstet Gynaecol Res 34:1037,2008
İstmo-ampuller
anastomoz



Tubal tıkanıklılıkların 1/3’ünü oluştururlar.
HSG’de görülen proksimal tıkanıklılıkların %2040’ı gerçek değildir.
En önemli sebepleri;
*Salpingitis istmika nodosa
*Kronik inflamasyon
*İntratubal endometriosis
*Müküs plakları
Fertil Steril 47:35,1987
Fertil Steril 48:670,1987
Fertil Steril 71:785,1999
Salpingitis istmika nodosa

Proksimal tubal tıkanıklıkta tedavi:
Mikrocerrahi ile;
Segmental tüp rezeksiyonu+Reanastomoz
İki taraflı tubal hastalık;Proksimal+Distal
IVF
Fertil Steril 71:785,1999
İnterstisyo-ampuller anastomoz
Utero-ampuller implantasyon

Das ve ark,proksimal
tubal tıkanıklıklarda
yanlış pozitiflik yüksek
olduğu için operasyon
kararından önce tubal
kateterizasyonu
önermektedirler.
Reprod Biomed Online 15:383,2007
Selektifsalpingografi;
*Serviksden tubal ostiuma ulaştırılan kateterden verilen
kontras maddenin oluşturduğu basınç ile lumende
obstruksiyon yapan tıkacın atılması sağlanabilir.
Fluroskopi,ultrason ve histeroskop ile yapılabilir.
*Selektifsalpingografi,başarısız ise,lümendeki
obstruksiyon klavuz tel yardımı ile yapılan tubal
kanulasyon ile açılabilir.
*Bu tekniklerle %80 açılma olabilir,fakat %30 tekrar
kapanma söz konusudur.
*Devam eden gebeli oranı %22.7 dir.

Fertil Steril 71:785,1999
Download

İnfertilitede Tubal Faktör ve Tedavisi