Endometriosis - Değişen kavramlar, Doğru sanılan yanlışlar
Dr. Kutay Biberoğlu
15-19 Mayıs 2013 Rixos Sungate Otel, Antalya
Endometriosis
•
Üreme yaşı : 6-15%
Eskenazi B. 1997
•
•
Kronik pelvik ağrı (KPA) / infertilite : 30-50 %
KPA 70-75 %, infertil 30-50 %
Neis KJ. 2009
•
Poliklinik başvuru nedeni KPA 4%
 migren (2.1%), astım (3.7%), kronik bel ağrısı (4.1%)
Latthe P. 2006
 .. ağrı duyarlılığında perimenstruel artış ; amenore ile ağrıda azalma
Zondervan K. 2001
•
KPA ± endometriosis - migren - %67
Karp BI. 2011
Pelvik ağrı - Endometriosis
• Prevalans…
ırk, ülke, sosyal durum, sosyoekonomi,
psikoloji, ağrı eşiği, hekime ulaşım, medikal düzey,
hekimin bakış açısı…ile değişir
10.7% asemptomatik
OXEGENE # 940 LS tanı
Kennedy S. 2008
WHO ; 178 çalışma ; n = 459,975 ; 3 aylık ağrı
Pelvik ağrı - Endometriosis
Dismenore
9% Bulgaristan - 97% Finlandiya
Disparüni
1% İsveç - 45% ABD
Nonsiklik Pelvik Ağrı
5% Hindistan - 43% Tayland
Latthe P. 2006
Ülkelere göre endometriosis prevalansları
# 21 749 ; 2.7% cerrahi, 2.4% klinik endometriosis, 5.5% hekim şüphesi, 6.2% endometriosis semptomları ver ama tanı yok
3.4- 8.0 %
1.8-11.1 %
0.9- 3.0 %
1.2- 3.8 %
*daha çok sayıda hastada endometriosisle uyumlu semptomlar
Bernuit D. 2011
*
Tanımız ne kadar doğru?
Vizüel tanı
Histolojik tanı
• PM : hassas., fokal ağrı - 97% pelvik
 Klamidya negatif - 83% endometriosis
Ripps BA. 1991 ; Engemise S. 2010
•
..kanıtlı endometriosis, %47 normal PM..
Nezhat C. 1994
•
GnRHa ile iyileşme - %80 endometriosis
Stratton P. 2006
•
..histolojik doğrulama < 46%
1981-2000
Wykes CB. 2004
Gylfason JT. 2010
 Renk – histoloji korelasyonu  ; kırmızı %100, beyaz %31 ; semptomatik korelasyon 
Stegmann BJ. 2008
•
Mettler L. 2003
Wanyonyi SZ. 2011
Endometrioma - TVS : 84–100% sensitif & 90–100% spesifik ; rektosigmoid/mesane – MR
Savelli L. 2009
Ballyguier C. 2002
Endometriosis
13 / 10,000 / yıl
• Prevalans
 2.5-3.5%
Heuston DE. 1987
1981-1990
 15-54 yaş - 0.8-1.5 %
1991-2000
Abbas S. 2011
• İnsidans
 6 / 10,000 / yıl
 Yaşam boyu risk : 2.2%
Moen MH. 1997
Gylfason JT. 2010
Fizyolojik Endometriosis
•
..asemptomatik implant sıklığı ; asemptomatik ise düşük skor ;…ilerde semptom olasılığı
Moen MH. 2002
 Obstrüktif müller anomalisi - %11 – 40 endometriosis ; post-op rezolüsyon..??
Schifrin BS. 1973 ; Goldstein DP. 1979
Sanfilippo JS. 1986
Acaba..?
•
odaklar…sitoliz sürecindeki dökülmüş dokular mı?
Vercellini P 1992 ; Thomas EJ. 1996 ; Holt VL. 2000
• Dış / iç çevre koşulları  genetik, epigenetik & fonksiyonel faktörler  immünolojik değişim
 gelişme ve ilerleme
 spontan rezolüsyon
Endometrioma
•
Yüzeyel
 İnversiyon, invajinasyon, psödokist
•
Metaplazi
•
CL
Tipik hemorajik CL – Balık ağı
görünümü
8 gün sonra – pıhtı retraksiyonu,
mixed kistik eko / anekoik yapı
 Kistik CL  US / 3 ay / 2 yıl  %85
CH-endometrioma dönüşümü
Vigano & Vercellini 2012
yoğun pıhtı retraksiyonu,
intrakistik ekojenik alan / artmış
anekoik içerik
Vercellini P. 2009 BJOG
40 gün sonra – kanamalı CL
zemininde tipik endometrioma
Endometriotik lezyonlar & ağrı skorları
•
..asemptomatik lezyon
•
..ağrı şiddeti / nüksü - skor / endometriosis / oma ilişkisi ø
Vercellini P. 2007
•

.. DIE & disparüni – güçlü ilişki..
.. Endometrioma - sinir lifleri ø ; sitokinler / GF’ler
Szendei G. 2005
• VAS > 7 + DIE
Chapron 2012
• Cerrahi sonrası inatçı / tekrarlayan ağrı; 94% lezyon yok / az ; “fantom uzuv"
sendromu
 Nöroma ; ağrı kaynağı olarak cerrahi ?
Taylor E. 2010
•
..ilerleyen yaşla ağrı şiddetinde azalma..
Vercellini P. 2007
Tanı Örtüşmesi
Kronik pelvik ağrı - >1 tanı olağan
Tanı
Endo
İS
İBS
Endo
38%
41%
İS
32%
31%
İBS
31%
28%
-
•
Genel cerrah : anatomik sorun
•
Jinekolog : endometriosis
•
Ürolog : ağrılı mesane
•
Nörolog : nöropatik ağrı
•
Gastroenterolog : IBS
•
Psikolog : çözümlenmemiş iç çatışmalar
Droz & Howard. JMIG 2011
Endometriosis – Pelvik Ağrı ilişkisi
•
Kronik pelvik ağrı - endometriosis’ten bağımsız
yüksek ağrı duyarlılığı..
•
Kronik pelvik ağrı - beynin ağrı ile ilgili anahtar
bölgelerinde lokalize atrofi,
ağrı yok - lokalize hipertrofi …
•
..sadece bazı endometriosisli olguların ağrı
duyması - algılamada SSS anormalliği ??…
•
Ağrının primer nedeni endometriosis olmayabilir
Merkezi Duyarlılaşma - Santralizasyon
•
•

•
Merkezi ağrı iletim nöronlarında aşırı duyarlılık
İnervasyonu ortak viseral organlar arası diyalog ;
SK refleksi ile komşu viseral organ etkilenmesi
Viseromusküler refleks ➫ hipertonik pelvik adele
 –Ağrı eşiğinde düşme –
allodinia
 –Ağrılı uyarılara artmış yanıt –
hiperaljezi
 – “nociceptor” uyarısına yanıt olarak uzun süreli
ağrı –
dirençli, inatçı ağrı
Brunovsky PR. 2010
Kronik pelvik ağrısı olan kadında
periferal ağrı duyarlılığı artmış olabilir mi ?
Kronik Pelvik Ağrı *
*
*
YOK
Endo 
Endo 
Ağrı 
Ağrı ø
Basınç (kg)
YOK
VAR
VAR
Sol baş parmak tırnağına basınç uygulaması
*
Endo ø
Sağlıklı
kontrollar
Hafif ağrı
Orta ağrı
Endo Endo Endo ø
Kontrol
Ağrı ø Ağrı  Ağrı 
Ağrı 
Rahatsız edici ağrı
kontrol
* > 6 ay, non-siklik, >7 gün / ay ; * *5 yıl içinde LS ile ± endometriosis doğrulanmış
Sawsan A. 2011
Kronik Pelvik Ağrı – Gri Cevher Hacmi
•
MRI “voxel-based morphometry”
• Azalmış gri cevher hacmi
  Endo  Ağrı vs kontrol (n:17,17)
“B singulat girus ; Sağ putamen
Sağ arka insula ; Sol talamus”
•  Endo  Ağrı vs. kontrol (n:6,12)
 Sol talamus
• Artmış gri cevher hacmi
  Endo  Ağrı vs kontrol (n:15,14)
 Sağ Peri-akuaduktal gri
P<0.001, extent threshold = 200 contiguous voxels
Sawsan A. 2011
•
Dismenore
Tu CH. 2010
;
IBS
Seminowics DA. 2010
P<0.001, extent threshold = 200 contiguous voxels
Medikal Tedavi
•
Sadece izlem, kontrasepsiyon amaçlı COC
•
NSAID
•
COC – kesintisiz / siklik - Tartışmalı
•
Projestin – NETA, CPA, Dienogest, MPA – P rezistansı
•
LNG – IUS
•
Danazol
•
GnRH a / antagonist – COC add-back ??
•
Aromataz inhibitörleri – COC add-back ??
•
Bir çok olguda medikal & cerrahi tedavi yetersiz ; 30% yanıtsız ; 50-70% rekürens
•
Yeni tedavi alternatifleri – anti-anjiojenik tedaviler, SPRM, Pentoksifilin, TNFα
blokürleri, Peroxime proliferatör aktive R γ ligand (PPAR-γ)…
Medikal Tedaviden hoşnutluk
Çok memnun
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Reçetesiz
analjezik
(N=152)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
OC
aylık
rejim
(N=140)
4/
1
8/
1
3
Reçeteli
OC
analjezik uzun refim
(N=116)
(N=72)
60% memnun, 40% değil
Bernuit D. 2011
4/
1
8/
1
3
Memnun değil
Orta memnun
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Multivitamin
(N=43)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Demir
desteği
(N=43)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Anti-depresan
(N=41)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Diyet
(N=28)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
Progestin
(N=26)
Doğal/
bitkisel
(N=21)
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
4/
1
8/
1
3
LNG IUS GnRH
(N=17) agonist
(N=11)
Örnek sayısı yetersiz
4/
1
8/
1
3
Vajinal
halka
(N=10)
GnRH a vs Dienogest
•
•
•
•
•
Selektif progestin, antigonadotropik, antiproliferatif, antiinflamatuar, antianjiojenik
Lokal immün yanıt, NK aktivitesi, periton sıvısı hücre sayısı & makrofaj IL 1b üretimi
Ovülasyon (97%), sitokin sentezi, cyclin D1 gen expresyon supresyonu
İmmün baskılanmış farelerde hormon bağımlı endometrium / meme kanser Xenograft –
antitümör etki
Kısa yarı ömür (9-10 saat), kısmi estradiol baskısı (30-50 pg/ml)
Bazal / 24. hft semptom / bulgu (B-B) skorları
Strowitzki T. 2010
Bazal/4, 8, 12, 16, 20, 24 hft VAS skorları
GnRH a vs Dienogest
Biberoglu & Behrman (B&B) skor profili
Strowitzki T. 2012
Neurolitik Tedavi Rehberi
•



1° öncelikli ilaçlar:
Antidepresanlar
Trisiklik (Amitryptiline – Imipramine – Nortriptyline – Desipramine)
Serotonin ve norepinefrin “reuptake” inhibitörleri (Venlafaxine, Duloxetine, Milnacipran)


Kalsiyum Kanal α2-δ ligandları (Gabapentin, Pregabalin)
Topikal Lidocaine
• 2° öncelikli ilaçlar:
 Opioid ağrı kesiciler
 Tramadol
•
Cannabanoid’ler, Botulinum Toxin A
Dworkin RH. 2007 ; Attal N. 2010
•
Tetik noktası enjeksiyonu
 Ilioinguinal sinir bloğu
 Pudendal sinir bloğu
 Genitofemoral sinir bloğu
 Obturator sinir bloğu
 Superior hipogastrik pleksus
blokları
• Denervasyon teknikleri
 Rezeksiyon, radyofrekans ablasyon,
kryoablasyon, şimik nöroliz
Sacral Plexus
 Paraservikal sinir blokları
Inferior Hypogastric Plexus
Superior Hypogastric Plexus
Sinir Blokları & Nörektomiler
Buz dağının sadece görünen kısmı
•
..çok nedenli, asemptomatik, debilizan,
pahalı, hastalıktan çok sendrom..
•
kanser, otoimmün & atopik hastalık,
dislipidemi & ateroskleroz riskleri
•
İnflamasyon, oksidatif stres, immün
disfonksiyon ile tetiklenmiş ortak
etyopatoloji ??
Melin A. 2007 ; Ness RB. 2006
Önlem
•



İnflamasyon tetikleyicisi olarak toksik maddeler
“Polychlorinated dibenzodioxins/Dioxins (PCDP)” – en toksik olanı TCDD
“Polychlorinated dibenzofurans of Furans (PCDF)”
“Polychlorinated biphenyls (PCB)”
 pestisidler, herbisidler, klorinli beyazlatıcılar, yanma önleyiciler, antimikrobialler
(sıvı sabun, deodoran, diş macunları, oyuncaklar), plastik sertleştiriciler (biberon,
bebek bardakları, metal kutu yüzeyleri, sütürler), ve yumuşatıcılar (medikal sondalar,
kan/IV torbaları, oje, diğer kozmetikler)
•
Dioxin – hidrofobik, lipofilik & yaşam boyu anne vücudunda birikiyor
 P reseptör B inhibitörü  immün disfonksiyon
Igarashi TM. 2005
 inflamasyon  endometriosis
 Embryo, fetus, yenidoğanda hasar
Birnbaum LS. 1994
Prenatal dönem
•
•
Endometriosisli kadınlarda sağ el hakimiyeti
daha fazladır
Prenatal T sağ hemisfer dominansı yaratır
Bourne VJ. 2009
•
‘Barker hipotezi’ – bazı erişkin hastalıkları aslında
suboptimal fetal çevreden kaynaklanır
Barker DJ. 1992
“İnsan yaşamının amniyotik kese içinde geçen ilk
38 haftası, medikal açıdan doğumdan sonraki 38
yıldan daha önemli, tehlikelere daha açık bir
süreçtir”
Dr. Ian Donald 2006
Emzirmek yada emzirmemek*
•
Gebelikte beslenme  epigenetik etkiler
Myers GJ. 2003
• Organik gıda, balık yağı, fındık yağı, ceviz, meyve, sebze, tahıl tüketin *
 Doymuş yağdan, et / süt ürününden, fitoestrojenden (öz. soya),
şeker, kafein, soda, alkol tüketiminden sakının *
 Plastikte gıda saklamayın
• Gebelik ve emzirme - allerji & astımın inflamatuar etkisinden korunma
 ..aşırıya kaçmayan, allerjik olmayan gıdalarla beslenme
Bailey MT. 2002
*Meme emen bebek, erişkinin kilo başına aldığı günlük PCB*nin 50 katını alır
* lahana, karnabahar, brokoli, Brüksel lahanası – lignin içerir
* Soya,mısır, patates, kabak, kanolayağı, pamuk tohumu yağı, papaya, domates – en tehlikelisi
(domateste balık genleri)
*poliklorine bifeniller
Kritik noktalar
•
Diyet
•
Çocukken tüketilen yağlar, erişkinlikte tüketilenlerden
daha tehlikeli
 Yağ hücrelerinde sitokinler ; TNF- & IL-6
Emaus A. 2008
•
Spor
 %40-80 risk azalması
 SHBG artar, IR & HI azalır
An P. 2000
 Her bir yüzme / koşma yılı menarşı 5 ay geciktirir
Stark O. 1989
Maria Sharapova
UZAK DURUN
A vegan, Pamela Anderson posed for the animal rights organization Peta in 2010
Download

Kutay Biberoğlu