Fibromyalji tanı ve
tedavisinde
güncellemeler
Dr. Deniz Evcik
Ankara Üniversitesi Haymana MYO
 Yaklaşık bir asır önce fibrozit terimleriyle başlayan
hastalık 1980-90 yıllarında sınıflandırma kriterleri ile
çalışılmıştır.
 Fibromiyalji sendromu (FMS) kronik yaygın kas iskelet
sistemi ağrı nedenlerinin başında gelen yumuşak doku
hastalığıdır.
 Hastalık sıklıkla fonksiyonel aktivitelerde yetersizlik, ve
performans düşüklüğüne yol açmaktadır.
 FMS’na yorgunluk, uyku bozukluğu, sabahları yorgun
kalkma, depresyon gibi semptomlarda sıklıkla eşlik
etmektedir.
1990 ACR kriterleri
 En az 3 aydır devam eden yaygın ağrılar
- Ağrının yaygınlığı için, vücudun sağ veya sol,
gövdenin alt veya üst tarafında olmalıdır.
- Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı (boyun,
göğüs ön duvarı, torakal omurga, bel) varlığı
 18 hassas noktanın en az 11’inde hassasiyet (en az 4
kg basınçla palpe edildiğinde)
 Diğer bir klinik tanının varlığı FM tanısını dışlamaz.
 FMS için yaklaşık 20 yıldır ACR klasifikasyon kriterleri
kullanılmakta olup klinik uygulamalarda yaklaşık % 25
olgunun bu kriterleri karşılamadığı görülmüştür.
 Klinisyenlerin özellikle birinci basamakta hassas nokta
muayenesinin zorluğu…
 Yorgunluk, kognitive bozukluk, gibi önemli
semptomların ACR kriterleri tarafından dikkate
alınmaması..
 Semptomlarında düzelme olan hastalarda hassas nokta
sayısı azalmakta ve hastalığın takibinde ACR 1990
kriterlerinde yer bulmamakta...
2010 ACR kriterleri
 Fibromyalji tanısı koymak için hastalarda 3 durum
karşılanmalıdır
 Yaygın ağrı indeksi ≥7 ve semptom şiddet skala skoru
≥5 / yaygın ağrı indeksi 3-6 ve semptom şiddet skalası
skoru ≥ 9.
 Semptomlar en az 3 aydır olmalı
 Hastalarda ağrıyı açıklayan başka bir tanı olmamalı.
The American Collage of Rheumatology Preliminiary Diagnostic Criteria for
Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care&Res 2010
Yaygın ağrı indeksi
 Geçen hafta boyunca hastaların ağrılı olan bölgeleri
kaydedilir. Kaç bölgede ağrı olduğu sorulur. Skor;
0-19
arasındadır.
 Çene (sağ-sol)
 Omuz kuşağı, (sağ-sol)
 Üst kol, (sağ-sol)
 Ön kol, (sağ-sol)
 Kalça, (sağ-sol)
 Üst bacak, (sağ-sol)
 Alt bacak, (sağ-sol)
 Boyun
 Sırt
 Bel
 Göğüs
 Abdomen
Semptom şiddet skalası
•
•
•
•
1--Yorgunluk
2-Dinlenmeden uyanma
3-Kognitif durum
4- Somatik semptomlar (başağrısı, abdominal
ağrı,depresyon..)
• Tüm maddeler 0-3 (0;problem yok,1; hafif,2 ;orta, 3;
ciddi düzeyde) arasında skorlanmakta (maksimum
skor 12).
• Somatik semp; (0;semptom yok,3; çok sayıda semptom)
Problemler?
 Yalancı pozitiflik oranı ACR 1990 kriterlerine göre
yüksek
 Çok daha fazla hastaya FMS tanısı konulmakta.
 Duyarlılık % 83 Özgüllük % 67
 Yeni arayışlar?
ACR 2013 kriterleri
1. Ağrı lokalizasyon skoru
2. Semptom etki sorgulaması
3. Başka bir ağrılı hastalık yada semptom varlığının
olmaması kuralının kalkması
2013 duyarlılık % 80, özgüllük % 80
Ağrı lokalizasyon skoru
Tedavi
 Tedavi hedefleri;
 Semptomlara yönelik
 Kişiye özel
 Fonksiyonel düzeyi arttırıcı
 Yaşam kalitesini yükseltici
 Farmakolojik Tedavi
 Non-Farmakolojik Tedavi
Farmakolojik Tedavi
 Trisiklik Antidepresanlar (TSA) (amitriptin,
siklobenzaprin)
 Seratonin Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri (SNRI)
(Duloksetin, milnacipran)
 Selektif Seratonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI)
 Antikonvülzanlar (gabapentin, Pregabalin)
 Tramadol
 FDA onaylı ilaçlar
 Duloksetin 60-120mgr/gün
 Pregabalin 300-450mgr/gün
 Milnacipran 50-100mgr/gün
FDA onaylı ilaçlar
 Pregabalin; (ağrı, yorgunluk, uyku, yaşam kalitesi)
 Duloksetin (ağrı,uyku, yaşam kalitesi, depresyon)
 Milnacipran (ağrı,uyku yorgunluk, ,depresyon)
Yan etkilere dikkat
FDA onayı olmayan;
 Amiltriptilin ve siklobenzaprin; (ağrı&uyku)
FDA onaylı ilaçlar
 Meta-analiz çalışması; 112 çalışma  21 çalışma dahil
ediliyor.
 Ağrı yanıtı ön planda (%30 ve %50)
 Duloksetin,fluoksetin,gabapentin,milnacipran,
pramipexole,pregabalin,TCA, tramadol & parasetamol
 Ağrıda %50 azalma
azalma
Duloksetin, milnacipran 200mgr/gün,
Pregabalin 300-450/gün
Tramadol & parasetamol
Ağrıda %30
Fluoksetin
Gabapentin
Milnacipran 100mg/gün
Roskell NS, A meta-analysis of pain response in the treatment FMS. Pain Practice
2011;11:516-27.
REFLECTION çalışması
 Uzun süreli, maliyet etkililik ve tedavi etkinliği
değerlendirilmesi
 12 ay süreli prospektif ağrı, yorgunluk, global fonksiyon,
uyku ve yaşam kalitesi, fiziksel fonksiyon, depresyon,
anksiyete)
 FMS tanısı alıp yeni bir ilaç önerilen hastalar .
 Pregabalin, duloksetin,milnacipran ve TCA
Robinson R. REFLECTION study. Pain Medicine 2013;14:1400-15
 1700 hasta çalışmaya alınıyor, 1200 tamamlıyor.
 Hastaların %75 iki ve daha fazla ilaç kullanımı var.
 Hastalar arasında opioid ve NSAİ kullanım oranı 
 Hastaların yaklaşık 40 gün yatak içinde, 86 gün günlük
aktivitelerinden uzak kaldığı gözlenmiştir.
 Medikal bakım ve tedaviden memnuniyetinde dört
grup arası fark yok ve  (çok iyi %46, iyi %42.8)
 Duloksetin ve milnacipran grubunda 12 ay içerisinde
doktora başvurma oranı daha düşük.
FMS uzun süreli Opioid kullanımı
 Bir yıl süreyle opioid kullanımı,1700 hasta 3 gruba ayrılıyor
 1. Opioid
 2. Tramadol
 3. Tramadol ve opioid kullanımı olmayan
 Depresyon, fonksiyon, yaşam kalitesi, anksiyete, uyku,
ekonomik faktörler
 Non opiod grupta opioid kullanımına göre daha iyi yanıt.
 Tramadol ve non opioid grup arasındaki farklılıklar çok az.
 Tramadol grubunda doktora başvurma daha az sık.
 Uzun süreli opioid etkinliği??? Yan etki 
Peng X, et al. Long term evaluation of opioid treatment in FMS Clinical Journal,
of Pain 2014 basımda
 3 yıl süreli Milnacipran etkinliğini ölçen çalışma,
 206 hasta (50-200mgr/gün) 36-38 haftayı tamamlıyor.
 Yan etkiler, güvenlik, vital bulgular
 Ağrı, global hastalık değerlendirimi, yaşam kalitesi
 Sonuçlar;
 En sık yan etki kusma (%25.9), başağrısı (%13.4)
 % 20 hasta yan etki nedeniyle ilacı bıraktı.
 < %1.1 oranında kan basıncı ve kalp hızında artış
 Klinik düzelme 3. ayda olup sabit devam ediyor.
 %70.3 çok iyi ve iyi sonuç
Arnold LM. Clin J of Pin 2013;29(12): 1021-28
Magnezyum kullanımı
 FMS ile magnezyum düzey ilişkisinin belirlenmesi ve
Magnezyum sitrat(MS) tedavisi
 60 premenopozal hasta , 20 sağlıklı kontrol
 Ağrı,depresyon,yaşam kalitesi, magnezyum düzeyi
 Hasta grubu üçe ayrılıyor. 8 haftalık takip.
 1. grup 300mgr/gün MS
 2. grup 10mgr/gün amitriptilin
 3. grup (300mgr MS + 10mgr/gün amitriptilin)
Sonuç; FMS semptomları ile magnezyum arasında ters
korelasyon
HNS, FIQ ve BDI MS ile olumlu sonuçlar,
 Kombine tedavi ise en etkin grup
Bagış S et al. Rheumatol Int 2013; 33:167-72.
NMDA blokörleri?
 FMS insula,hipokampus ve posterior singulat kortekste
glutamat artışı olmasından yola çıkıyor.
 Memantin glutamat nörotoksitetisini azaltıyor.
 İlk çalışma, randomize çift kör,1.grup (n=35) 20mg
memantin
 2.grup (n=35) plasebo grup
 Klinik bulgular (ağrı , yaşam kalitesi,depresyon, kognitif
fonksiyonlar) ve MR spektroskopi (glutamat düzeyini
belirlemek için )
 6 ay takipli ve devam etmekte.
Olivan-Blaquez B et al. Study protocol.Trials 2013; 14:3
Tedavi Rehberleri
 APS (American Pain Society) 2005
 EULAR 2008
 AWMF ( Association of the Medical Scientific
Societies in Germany) / DIVS 2012 (German
Interdisiplinary Association of pain Therapy).
 Canada 2012
Kanada
Kanıt
düzeyi
AWMF
Öneri
düzeyi
Kanıt
düzeyi
EULAR
Öneri
düzeyi
Kanıt
düzeyi
Öneri
düzeyi
Amitriptilin
Ia
A
IIa
B
Ib
A
Antikonvülzan
Ia
A
Ia
C
Ib
A
SNRI
(duloksetin/milnacipr
an)
Ia
A
Ia
B/C**
Ib
A
SSRI
Ia
A
IIa
C
Ib
A
Tramadol
IIa
C
Öneri
Yok
Ib
A
Aerobik egzer.
Ia
A
Ia
A
IIb
C
Biliş. Dav. Ter
Ia
A
Ia
A*
IV
D
Balneoterapi
Öneri
Yok
Ia
B
IIa
B
Ia
A
Ia
A
IV
D
Multidisipliner tedavi
* Egzersizle birlikte, ** Komorbid depresyon veya generalize anksiyete,
Eich W et al.Schmerz
2012
Carville S et al. Ann Rheum Dis 2008; 67;536-41
http://www.canadianpainsociety.ca/pdf/Fibromyalgia_Guidelines_2012.pdf
 EULAR farmakolojik tedavileri, AWMF ve Kanada ise
non farmakolojik tedavileri de ön planda tutmaktadır.
 Alman rehberde pregabalin, SSRI, SNRI gibi
farmakolojik önerileri zayıf düzeydedir. Özellik
milnacipran 2012 de önerilmemektedir.( Bu ilaçların onay
almamış). Tramadol önerilmemektedir.
 Basit analjezikler, NSAİ, kas gevşeticiler kortikosteroid
kullanımları önerilmemektedir.
 Güçlü Opioid kullanımı hiç birinde önerilmemiştir.
 TCA,SSRI, SNRI gibi antidepresant kullanımları
hastaların ağrısı ve eşlik eden semptomların tedavisi için
kullanılabilir. Burada eşlik eden semptom tedavide
belirleyici olabilir.
 Antikonvulzanlarla tedaviye düşük dozlarda
başlanmalı ve titrasyon arttırılmalıdır.
 Semptomlara ve yakınmalara göre tekli yada
kombinasyon tedavileri tercih edilebilir.
AblinJ et al. Evidence based complementary and Alter Med 2013;
Non farmakolojik tedavi
 Non- Farmakolojik tedavi oranları artmakta!!!
kombinasyonu önerilir.
 Hasta eğitimi
 Bilişsel davranışsal tedavi (BDT)
 Egzersiz
 TENS / FTR modaliteleri
 Tamamlayıcı Alternatif Tedavi uygulamaları (TAT)
 Manipulasyon
 Masaj
 Hidroterapi -balneoterapi
 Hipnoterapi ..vs
Bilişsel Davranışsal Terapi
 FMS klinik bulgular üzerine etkili ve güçlü kanıt düzeyine
sahip bir tedavi yöntemi
 Ağrı ile başa çıkma yöntemlerini içermekte.
 Meta analiz çalışma ;14 randomize kontrollü çalışma
toplam 910 hasta ortalama 9 haftalık (5-15) tedavi
 Tedavi sonrasında depresif durumda istatistiksel anlamlı
düzelme saptandı.
 Doktora başvurma sayısında azalma tespit edildi.
 Ağrı, yorgunluk, yaşam kalitesi ve uyku üzerine etki ?
Bernardy K et al. J of Rheumatology 2010;10; 1991-2005
Egzersiz
Kanıta dayalı klinik uygulama rehberi; Ottowa
28
Paneli çalışma grubu, (aerobik egzersiz)
 Aerobik egzersiz uygun aktivite düzeyinde yapıldığında
istatistiksel anlamlı düzeyde etkili,
 Aerobik program çoğunlukla yaşam kalitesi ve ağrı
üzerinde etkili,
 Endurans üzerine olan olumlu etkileri günlük yaşamda
hasta mobilitesini artırmaktadır.
 Güçlü öneri düzeyi
Ottawa panel. Phys Ther 2008;857-71
Egzersiz
 FMS de dirençli egzersiz programının etkinliğinin kanıta
dayalı tıpta değerlendirildiği Cochrane derlemede;
 Çalışmalar düşük kaliteli bulunmuştur
 Orta ve orta-yüksek şiddet düzeyindeki dirençli
egzersizlerin FMS olan kadın hastalarda fonksiyon, ağrıda
düzelme ve kas gücünde artışa yol açmaktadır.
 12 haftalık düşük şiddetli dirençli egzersizin fleksibilite
egzersizlerinden üstün olduğunu gösteren kanıt düzeyi
düşüktür.
 Orta-yüksek şiddetli dirençli pogram etkinliği açısından
kanıt düzeyi yetersizdir.
Busch AJ et al. Cochrane 2013(12)
Egzersiz
 12 haftalık denge egzersizlerinin etkinliği
 12. ve 24.hafta ölçüm
 Tedavi sonrasında her iki egzersiz grubunda da klinik
ve dinamik denge parametrelerinde olumlu etkiler
bulunmuştur ancak gruplar arası farklılık tespit
edilmemiştir.
 Olumlu etkilerin kısa süreli devam ettiği bildirilmiştir.
Demir-Göçmen D et al. Rheumatol Int 2013;33:743-50
Akuaterapi
 Sistematik derleme,
 27 çalışma dahil ediliyor.3 çalışmada 20 hafta ve üzeri
tedavi mevcut.
 Çalışalar birbirinden oldukça farklı yöntem içeriyor.
Genelde ağrı, ve depresyon ölçülmüş.
 Akuaterapi (4-8 hafta, 9-20 hafta ve 20 hafta üzeri ve
karasal egzersizlerle karşılaştırma olmak üzere
ayrılıyorlar)
 Genelde yaşam kalitesi, fiziksel fonksiyon ve tutuklukta
düzelme bulunmuş ancak tüm FMS hastaları için etkili
demek için yeterli veri yok.
Lima TM et al. Clinical Rehabilitation 2013; 27: 892-908
Egzersizlerin karşılaştırılması
 Meta analiz çalışmada;
 Aerobik egzersiz ağrı, yorgunluk, depresyonu
azaltmakta , yaşam kalitesini arttırmaktadır.
 Egzersizler hafif-orta şiddette 2-3/hafta en az 4-6
hafta süreyle yapılmalıdır.
 Su içi-karasal egzersiz arasında belirgin farklılık
bulunmamış.
 Uyku üzerine istenilen etki görülmemekte,
farmakolojik yaklaşım eklenmeli
Hauser et al. Arthritis Research & Therapy 2010; 12
Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp(TAT)
egzersizleri
 Tai chi, yogaqigong, …..meta analiz çalışma
 Heterojen çalışma, 16 çalışma dahil edilmiş, toplam 832
hasta, %81 çalışmayı tamamlamış.
 Bu egzersizler uzak doğu kökenli olmakla birlikte
çalışmalar ABD ve Avrupa’dan yapılmış.
 Sonuçta egzersizler güvenli bulunmuş ve herhangi bir
yan etki gözlenmemiş.
 FMS semptomlarında ve fiziksel fonksiyonda iyileşme
gözlenmiştir. Özellikle ağrı azalmasında orta-yüksek
düzeyde etkin olduğu bildirilmiştir ancak çalışmaların
metodolojisi düşük kalitededir.
Mist David S et al. Journal of Pain research 2013: 6; 247-60
Yoga
Pilates
 Sistematik derlemede yoganın
etkinliğine bakılmış. ABD den
yapılan 8 haftalık bir
çalışmada ağrı, hassas nokta
sayısı ve dizabilitede düzelme.
 Brazilyadan yapılmış bir
çalışmada su içi yoga
uygulaması 4 hafta süreyle
uygulanmış ve ağrı ve yaşam
kalitesinde düzelmeler tespit
edilmiştir.
 Ancak çalışmaların metodolojik
kaliteleri yüksek değildir ve
öneri gücü zayıf olarak
bulunmuştur.
 Randomize çalışma,
 50 hasta, 2 grup
 Grup 1 pilates 1 saat/haftada
3 gün 12 hafta süreyle
 Grup 2 kontrol grup ev
programı
 Ağrı, FES, Yaşam kalitesi
 Kontrol grubuna göre pilates
grubunda 12. haftada tüm
parametrelerde, 24 haftada
FES de düzelme
 Pilates etkin ve güvenli
Cramer H et al. Rheumatology 2013; 52: 2025-30.
Altan L et al. Arch Phys Med Rehabil
2009;90;1983-8
Fizik Tedavi modaliteleri
 FMS da TENS semptomların rahatlamasında kısa süreli
etkili
Dailey DL et al. Pain 2013; 2554-2562
 6o hastada TENS ve TENS+egzersiz olarak ikiye ayrılıyor.
3 haftalık TENS toplam 12 hafta program. Egzersiz
programı etkin ve gruplar arası belirgin farklılık yok.
Mutlu B et al. Rheumatol Int 2013;33:649-55.
 FMS hastalarında kombine terapi (US; 1 mHZ ve
İnterferans) etkinliği değerlendirilmiş. Hastalar 3 ay
boyunca bir gruba haftada bir gün diğerine ise haftada iki
gün uygulanmış.
 Klinik ölçümlerde iyileşme var ancak gruplar arası fark yok.
Moretti FA et al. Physiother Res Int
2012;142-149
Akapunktur
 Cochrane derleme;
 Her beş FMS hastanın birisi akapunktur yöntemine
başvuruyor.
 9 çalışma ( 395) hasta katılımı var. 3 çalışmada
elektro akapunktur uygulanmış.
 Çalışmalarda plasebo akapunktur , antidepresantlar ve
egzersiz karşılaştırmaları var.
 Elektro akapunktur sonuçları ağrı üzerinde daha iyi
 Akapunktur güvenli ancak etkinliği için kanıt düzeyi
yetersiz ve düşük düzeyde.
Deare JC et al. Cochrane 2013
Kanada
Kanıt
düzeyi
AWMF
Öneri
düzeyi
Kanıt
düzeyi
EULAR
Öneri
düzeyi
Kanıt
düzeyi
Öneri
düzeyi
Amitriptilin
Ia
A
IIa
B
Ib
A
Antikonvülzan
Ia
A
Ia
C
Ib
A
SNRI
(duloksetin/milnacipr
an)
Ia
A
Ia
B/C**
Ib
A
SSRI
Ia
A
IIa
C
Ib
A
Tramadol
IIa
C
Öneri
Yok
Ib
A
Aerobik egzer.
Ia
A
Ia
A
IIb
C
Biliş. Dav. Ter
Ia
A
Ia
A*
IV
D
Balneoterapi
Öneri
Yok
Ia
B
IIa
B
Ia
A
Ia
A
IV
D
Multidisipliner tedavi
* Egzersizle birlikte, ** Komorbid depresyon veya generalize anksiyete,
Ablin J et al. Evidence based complementary and Alter Med 2013;
 Alman ve Kanada rehberlerinde nonfarmakolojik
yaklaşımlar da ön planda yer alıyor.
 Almanya da düşük-orta şiddette aerobik egzersizler
(yürüyüş, Nordic yürüyüşü, dans,akua jogging ve
bisiklet) güçlü öneri düzeyine sahip. Ayrıca düşük
şiddette kuvvetlendirici egzersizler de önerilmektedir.
 Relaksasyon teknikler, BDT yöntemleri güçlü öneriler
arasındadır.
 Biyofeedback öneriler arasına girmiştir.
 Balneoterapi Kanada rehberinde yer almazken,
EULAR ve Alman önerileri arasında yer almaktadır.
 Meditatif hareket tedavileri de Alman öneri grubunda
yer almaktadır.
 Akapunktur Amerikan Ağrı Derneğinin önerileri
arasında yer bulmakta ve bu konuda çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır.
Akapunktur
+
Masaj
0
Hiperbarik oksijen
0
Soğuk tedavi
0
Lazer tedavisi
0
Elektroterapi/US/TENS
±
Magnetik alan tedavisi
0
Transkranial stimülasyon
0
Chiropract girişimler
0
Eich W et al. Schmerz 2012
Kanıta dayalı Avrupa FTR uzmanlarının
görüşleri;
 FMS gibi yumuşak dokunun ağrılı sendromlarında
en önemli sorunlar arasında fonksiyonlarda
yetersizlik, iş ve sosyal katılımda , üretkinlikte
azalma, yaşam kalitesinin bozulması
 Bu durumda değerlendirme tanı tedavide FTR
hekimleri tek adres
 Semptomların takibinde egzersiz uygulamalarında
düzeyin belirlenmesi semptomların arttırılmaması…
 FTR multidisipliner çalışmaya açık farmakolojik, non
farmakolojik tedavileri bir arada yürütebilir.
Oral A et al. Eur J Phys Rehabil Med 2013;49:535-49
Sonuç
 Hasta eğitimi ve bilgilendirim
 Hastaya özel yaşam tarzı değişikliği, fiziksel aktivite
modifikasyonu yapılalı
 Çalışma-iş koşullarında ayarlama yapılabilmeli
 FDA onaylı ilaçlar yada geleneksel TCA gibi ilaçlara
semptomlara göre başlanıp devam edilebilir.
 Tekli yada kombinasyon?
 Multidisipliner yaklaşım.
 Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavilerin birlikte
yapılması
Bizlerde kendi ulusal
rehberimizi oluşturmalıyız!!!!
Teşekkürler…
[email protected]
Download

Fibromyalji tanı ve tedavisinde güncellemeler