ORAL
KONTRASEPTİFLERİN
TEDAVİDE KULLANIMI
Doç. Dr. Zehra Kurdoğlu
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, ANKARA
11-15.Mayıs.2015, Antalya
O.K & TEDAVİDEKİ YERİ
Anormal uterin kanama
Hirsutismus
Akne
Endometriozis
PMS/PMDD
Primer dismenore
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
Menstrual kanamanın anormal
miktar,süre ve paternde olması
%10-35 Kadında (+)
2011’de FIGO terminoloji revizyonu
PALM-COEIN
Öncelikle etyoloji belirlenmeli,premalign ve
malign lezyonlar ekarte edilmelidir
Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
MEDİKAL TEDAVİ
Kombine O.K./LNG IUD ilk seçenek
Yüksek doz oral veya enj.sadece progestin
tedavisi/Etonogestrel implant
Siklik oral progestin tedavisi (MPA 10 mg,1-14
gün/ay)
NSAID, Traneksamik asit
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
Östrojen-progestin O.K. ilk seçenek
Düzenli siklus
Dismenorede azalma
Kontrasepsiyon
Randomize çalışmalar, mens.kanamayı %35-69
7 gün hormonsuz prep. & daha kısa hormonsuz
intervali olan O.K. ile daha az kanama
Nakajima ST, Archer DF, Ellman H. Efficacy and safety of a new 24-day oral contraceptive regimen of norethindrone acetate 1 mg/ethinyl estradiol 20 micro g
(Loestrin 24 Fe). Contraception 2007; 75:16.
Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review.Obstet Gynecol 2013; 121:632.
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
FDA, HMB için Natazia® onay(+).(2-3 mg
estradiol valerat=1.5-2.25 mg mikronize
oral estradiol= <20 mcg etinil estradiol+
2-3 mg dienogest
Diğer O.K.larla karşılaştırmalı çalışma
yok.
 Siklik, uzatılmış(extended)=3 ayda bir
çekilme kanaması,kontinue kullanım.
 Uzatılmış ve kontinue kullanım daha
fazla mens. kanamayı
1.
Anderson FD, Hait H. A multicenter, randomized study of an extended cyc le oral contraceptive.
Contraception 2003; 68:89.
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
 Daha yaşlı+obez, HT, DM olan K’da
daha düşük E içeren prep. seçilebilir.
Etinil estradiol 5 mcg+1 mg
noretindron asetat (Jinteli®)
DMPA: E yan etkilerinden kaçınılıyorsa
tercih edilebilir.
K’ların yaklaşık ½’si 1 yıl sonunda, ¾’ü 2 yıl
sonunda amenoreik olur.
Ovulatuar disfonk./HMB nedeniyle DMPA
kullanan kadınlarda 2 ay sonunda mens.
kanama miktarı %49
1.
Küçük T, Ertan K. Continuous oral or intramuscular medroxyprogesterone acetate versus the
levonorgestrel releasing intrauterine system in the treatment of perimenopausal menorrhagia: a
randomized, prospective, controlled clinical trial in female smokers. Clin Exp Obstet Gynecol 2008;
35:57.
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
 Yüksek Doz Oral Progestin:
 Noretindron asetat 5 mg 1-3 tb/gün
 MPA 5-30 mg/gün
Yan etki: Şişkinlik,iştah artışı...Doz
azaltılabilir
 Noretindron asetat >MPA endometrial
supresyonda daha potent
 Megestrol
asetat ve progestin-only
pill
Ovulatuar
disfonk./HMB
nedeniyle DMPA
(0.35 mgkadınlarda
noretindron
asetat)
ile çalışma
kullanan
2 ay
sonunda
mens.
yok
kanama miktarı
%49
Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, et al. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and
norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1.
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
 Siklik & devamlı kullanımı
karşılaştıran yüksek kalitede veri yok.
 Ancak devamlı kullanım daha kolay ve
mens. kanama miktarını azaltmada
daha efektif
 6 randomize çalışmayı içeren review;
her ay 7-11 gün oral progestin
kullanımının ovulatuar HMB K’da
etkili olmadığını göstermiştir
Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001016
O.K. & ANORMAL UTERİN KANAMA
 Randomize çalışmalarda; HMB olan
K’da NETA’ın 5 mg (1-3 tb/gün) 21 gün/ay
kullanımı efektif (+).
Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, et al. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and
norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:592.
Abu Hashim H, Alsherbini W, Bazeed M. Contraceptive vaginal ring treatment of heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial
with norethisterone. Contraception 2012; 85:246.
 Ovulatuar disfonksiyonla birlikte HMB
olanlarda MPA 5-10 mg/gün, 10-14
gün/ay, orta derecede ve öngörülebilir
kanama (+).
O.K. & HİRSUTİSMUS
 LH sekresyon inhib. ile ovarian
androjen üretimini
 KC’de SHBG sentezini serbest
androjen düzeyini
 Adrenal androjen sekresyonunda hafif
 Androjenlerin reseptörlerine
bağlanmasında hafif
O.K. & HİRSUTİSMUS
 Ferriman-Gallwey skoru >8 hafif
hirsutism. >15 şiddetli idi.
 Endokrin Society guideline alternatif
yaklaşım “patient-important hirsutism”
 O.K. Tedavisi genellikle 30-35 mcg etinil
estradiol ile başlar.
 20 mcg etinil estradiol aknede etkin
olmasına karşın kontinue kullanılmazsa
serum androjen supresyonu daha az.
O.K. & HİRSUTİSMUS
HANGİ PROGESTERON ?
 Yeni progestinler (LNG derivesi)
 Desogestrel,gestoden,norgestimate
 Daha az androjenik aktivite ancak daha
çok tromboemboli riski
Darney PD. The androgenicity of progestins. Am J Med 1995; 98:104S.
 Antiandrojenik
 siproteron asetat/klormadinon asetat
 drospirenon
 Mevcut kıl folikülllerinin ömrü: 6 ay
olduğu için O.K.’larda en az 6 ay
kullanılmalı.
O.K. & HİRSUTİSMUS
 O.K.+ antiandrojen etkin tedavi
seçeneği
(spironolakton,flutamid,siproteron
asetat,finasterid).
 O.K.+antiandrojen
(spironolakton/finasterid) & O.K;
kombinasyon bir miktar daha efektif
(ort.hirsutism skoru farkı -1.7)
Swiglo BA, Cosma M, Flynn DN, et al. Clinical review: Antiandrogens for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of
randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1153.
O.K. & HİRSUTİSMUS
 6 ay sonra serbest testosteronda azalma.
 O.K. Kullanımında çekilme kanaması,
bulantı, baş ağrısı vb.
 PCOS’lularda glukoz toleransının
kötüleşmesi riskinde hafif artış.
 Sonuç olarak, hiperandrojenik K’da O.K.
başlamadan önce açlık glukoz, hatta OGT
yapılması faydalı olacaktır.
 O.K. Serum TG HDL
 Desogestrel,drospirenon,noretindron ile en
uygun lipid profili sağlanır.
O.K. & AKNE VULGARİS
 Testosteron ve DHT sebase glandlarda
resep.’ e bağlanarak sebum yapımını
 Androjenler, foliküler
hiperkeratinizasyonu da indükler.
O.K. & AKNE VULGARİS
 LH ve testosteron azalır.
 Östrojen, SHBG artırır, serbest testosteron
azalır.
 5 alfa redüktaz (-) ile DHT azalır.
 Androjen reseptörlerini bloke eder.
O.K. & AKNE VULGARİS
 Cochrane 2012; 31 çalışma, 12579 hasta, 17
farklı KOK
 KOK’lar farklı tip progestin
içermekte,dozlar farklı.
 Klormadinon asetat veya siproteron
asetat içerenler > LNG içeren KOK
 Siproteron asetat >Drospirenon
KOK>norgestimate/nomegestrol
asetat+17 ß estradiol
O.K. & AKNE VULGARİS
 Yeni eklenen 6 çalışma sonucu
değiştirmemekte.
 KOK’ları birbiriyle karşılaştıran daha
kaliteli çalışmalara ihtiyaç var.
 FDA; Ortho Tri-Cyclen®(norgestimate),
Yazz®(drospirenon),
Estrostep®(noretindron asetat) akne için
onay (+).
Arrington EA1, Patel NS, Gerancher K, Feldman SR. Combined oral contraceptives for the treatment of acne: a practical
guide. Cutis.2012 Aug;90(2):83-90.
O.K. & ENDOMETRİOZİS-AĞRI
 OK, hafif/minimal pelvik ağrıda iyi
seçenek.
 Desidualizasyon, endometrial dokuda ve
ektopik odaklarda atrofi.
 Siklik OK, GnRHagonistleri kadar etkili
değil. (1 randomize çalışma, goserelin
&düşük doz OK)
 Kontinue OK kullanımının
karşılaştırmalı etkisi tutarsız.
Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database
Syst Rev 2007; :CD001019.
Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29:400
O.K. & ENDOMETRİOZİS
 Ovarian endometrioma kistektomi
sonrasında gebelik istemi yoksa
klinisyenler, endometriomadan
sekonder korunma için kombine
hormonal kontraseptif
önermektedirler(Vercellini et al. 2010). A
 Endometriozis nedeniyle opere
olanlarda; endometriozis ilişkili
dismenoreden korunmak için
(disparoni,non-mens.pelvik ağrı değil)
en az 18-24 ay LNG-IUD veya kombine
hormonal kontraseptif önerilir. A
O.K. & ENDOMETRİOZİS-İNFERTİLİTE
 Endometriozis tanısı almış infertil K’da
ovarian fonksiyon supresyonu için
hormonal tedavi, fertiliteyi
iyileştirmediğinden önerilmemektedir
Hughes et al.2007). A
 Endometriozisten primer korunmada
O.K.’lerin yeri belirsiz.(Vercellini et
al,2011). C
PREMENSTRÜEL SENDROM (PMS)
TANIM
Hemen her adet döneminden önceki
günler içinde ortaya çıkan,
Yaşam tarzı veya iş hayatını olumsuz
etkileyen,
Fiziksel ve davranışsal semptomların
siklik görülmesi,
Bunu tamamen semptomsuz bir sürecin
izlemesi.
Premenstrual Dysphoric Disorder
(PMDD); belirgin sinirlilik, öfke, içsel
gerilim, disfori ve ruh hali değişkenlikleri
ile karakterize, PMS’nin daha ağır
formudur.
Fritz MA, Speroff L, eds., 8th ed. 2011
O.K. &PMS/PMDD
Drospirenon, antimineralokortikoid etki
FDA 2006’ da drospirenon + 20 µg EE içeren
OK. PMDD tedavisinde onay (+)
5 çalışma, 1920 kadın (toplam)
2 çalışma Yazz ® & placebo, 3 ay
Drospirenon & diğer O.K
Drospirenone 3 mg+ EE 30 µg & LNG 150 µg/
Desogestrel 150 µg+ EE 30 µg
Drospirenon grubunda daha fazla
semptomlarda iyileşme (+) (6 ayın sonunda).
2 yıl sonunda semp. ve yan etkiler açısından
gruplar benzer.
O.K. & PMS/PMDD
 PMDD tedavisinde drospirenone 3 mg+etinil
estradiol 20 mcg etkin. Plasebonun da geniş
etkisi var.
 3 siklus sonrasında çalışıp çalışmayacağı ????
 Daha hafif semptomlu hastalarda ????
 Diğer O.K.’lara göre daha iyi mi ????
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD006586. doi:
10.1002/14651858.CD006586.pub4.
Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome.
Lopez LM1, Kaptein AA, Helmerhorst FM.
O.K. & PRİMER DİSMENORE
 Medikal tedavide ilk seçenek NSAID
 2. olarak E+P ve sadece progestinler
etkili.
OK
• Ovulasyonun supresyonu
• Endometriumun incelmesi
OK
• Endometriumda araşidonik asit ve PG azalma
• Uterin kontraksiyonlarda azalma
OK
• Dismenore
O.K. & PRİMER DİSMENORE
Farklı O.K. preparatları arasında (<35 mcg
& >35 mcg estrojen) fark yok.
3. jenerasyon progestinler (desogestrel
and gestodene) > 1. ve 2. jenerasyon
progestinler (norgestrel, levonorgestrel,
norethisterone, norethindrone).
Gözlemsel ve diğer randomize çalışmalar;
20 mcg E içeren O.K’ların da etkin (+).
Sonuç olarak her OK kullanılabilir.
O.K. & PRİMER DİSMENORE
Nasıl Kullanalım?
Aylık?
Uzatılmış (extended)?
Devamlı?
Extended ve kontinue >>> aylık
Sadece progestin içerenler:
DMPA, LNG-IUD kullanılabilir.
O.K. & FONKSİYONEL KİST
 Cochrane 2014; 8 çalışma, 686 hasta.
 KOK’lar fonksiyonel over kistlerinin
rezolüsyonunu hızlandırmıyorlar.
 2-3 siklus izlem.
 Persiste eden kistlerde cerrahi.
Grimes DA, Jones LB., Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian cysts.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD006134. DOI:
10.1002/14651858.CD006134.pub5
EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR
O.K.,
Anormal uterin kanama,
Hirsutismus
PMS/PMDD
Akne
Dismenore
Menstrüel siklus regülasyonu
Endometriozise bağlı pelvik ağrı tedavisinde
kullanılır.
TEŞEKKÜRLER
Download

Zehra Kurdoğlu