Doğal ve indüklenmiş sikluslarda endokrin
farklılıklar
Dr.Enis ÖZKAYA
Dr.Sami Ulus Kadın Doğum,
Çocuk Hastalıları ve Sağlığı E.A.H.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Doğal Siklus IVF
Donörsüz sikluslarda hastanın folikül geliştirme amacı
ile herhangi bir medikasyon almadığı yardımcı üreme
tekniğine verilen isimdir. Over stimulasyonu için oral
ya da enjekte edilen herhangi bir ilaç kullanılmaz.
Doğal Siklus IVF
IVF te ilk denemeler, doğal sikluslarla oosit toplama
şeklinde yapılmıştır. Doğal siklus sonrası ilk başarılı
gebelik ve tekniğin kullanıldığı 1980 den sonra 10 yıl
içinde daha başarılı oosit toplama indüklenmiş
sikluslarla elde edilmiştir
Edwards et al 1980
Doğal Siklus IVF
Son 30 yılda IVF yapan merkezin ve prosedürün
başarısını artırmak için ovaryen stimulasyon ve çok
sayıda folikül toplama giderek gelişti. 1980 sonrası
doğal siklus IVF indeki umut verici raporlar sonrası
bile bu prosedür sadece birkaç merkezde sınırlı
kalmıştır.
Andersen et al 2006
Doğal Siklus IVF
Stimule sikluslarla karşılaştırıldığında doğal sikluslarda gebelik oranı daha düşüktür.
Stimulasyonun olmadığı sikluslarda sayılar hiçbir zaman fertil bir çiftin fekundite
hızına karşılık gelmemektedir. Çoğul gebelik oranının %25 ten fazla olmasına
rağmen stimule siklusların sağladığı gebelik oranının artışını sağlayan çok sayıda
embryo transfer avantajı son yıllarda ovaryen stimulasyonu tercih edilir metot
haline getirmiştir.
Daya et al 1995
Ubaldi et al 2004
Doğal Siklus IVF
Treatment Type
Procedure Frequency
IVF
>99%
GIFT
ZIFT
ICSI
66%
<1%
Unstimulated
1%
<1%
PGD
5%
Society Assisted Reproductive Technology
Doğal Siklus IVF
Özellikle zayıf cevaplı hastalarda stimulasyonla elde edilebilecek
oosit sayısı doğal siklusla aynı düzeyde olduğunda doğal
siklus ucuz ve hasta rahatlığı açısından daha uygun
olduğundan tercih edilebilir.
Daya et al 1995
Ubaldi et al 2004
Doğal Siklus IVF
Doğal siklus IVF canlanmasının nedeni IVF başarısı tanımının değişmesinden
kaynaklanmaktadır. Tek bir oosit elde etme sonucu başarı şansı düşebilir
fakat bu yöntemle her hasta için bir yılda yapılabilecek siklus sayısının
artması ile bu durum kompanze edilebilir. Metot basit, ucuz, hasta
yanlısıdır ve prosedür sırasında hastanın rahatsızlığı minimaldir ve çok
kolay ulaşılabilir bir metottur.
Philips et al 2007
LH Tetiği
Zamansız LH tetiği doğal siklusların monitorizasyonunda en çok problemin
yaşandığı durumdur. Sadece ultrasonografik folikül takibi prematür
ovulasyon sonucu yüksek oranda siklus iptali ile sonuçlanmaktadır. Siklus
iptal oranı sadece ultrason ile monitörizasyon varlığında %24 ile %40-50
oranında değişmektedir.
Bauman et al 2002
Aboulghar et al 2000
Doğal siklus frozen embryo: LH tetiği
Groenewoud et al 2011
LH tetiği ve NSAIDS
Kawachiya et al 2011
Oosit maturasyonu
HCG ile yapılacak son oosit maturasyonu için doğru zaman tam olarak
bilinmemektedir. Eldeki veriler HCG stimulasyonun dominant folikül >1620 mm ye ulaştığında yapılmasını önerir. Buna rağmen siklus iptal oranı
kabul edilemez düzeyler olan %20-30 lardadır.
Vlaisavljevic 2007
Oosit maturasyonu
Kriterleri daha kısıtlı hale getirmek ve spontan ovulasyona neden olabilecek
LH tetiğinin önüne geçmek için HCG stimulasyonun daha küçük folikül
varlığında yapılması önerilmis. Ultrason takibinde dominant folikül >15
mm olduğunda tatmin edici folikül gelişimi sağlanmis. İptal oranlarında
azalma aspirasyonun düşük östradiol düzeylerinde ve küçük folikül
varlığında yapıldığında elde edilmistir.
Vlaisavljevic 2007
Luteal Faz
Garcia et al 32 spontan siklusta ileri derece defektif luteal faz varlığını rapor
etti, bu bozukluk özellikle fazla sayıda aspirasyonun yapıldığı hastalarda
izlendi. Çok güçlü aspirasyonun yapıldığı sikluslarda aspirasyonun
yapılmadığı sikluslara oranla belirgin progesteron düşüklüğü de izlendi.
Östradiol düzeyleri benzer seyretti.
Luteal Faz
Doğal sikluslarda luteal faz desteği gerekliliği tam olarak
değerlendirilmemiştir. Embryo transferi sonrası yapılan HCG
gebelik oranını artırmıştır
Vlaisavljevic et al 2007
Ovaryen steroid serum konsantrasyonları
Gaast et al 2008
HCG DESTEĞİ
rFSH ile yapılan kontrollü ovaryen stimulasyon sırasında hcg desteğinin
endokrin etkileri araştırılmış ve hcg dozuna bağlı olarak progesteron, 17 OH
progesteron, androstenodion ve testosteron düzeylerinde artış gözlenirken,
AMH düzeyinde gruplar arası fark izlenmemiştir.
Theuesen et al 2013
Antagonist siklusta luteal hormonal profil
Beklendiği üzere luteal fazda antagonist sikluslarda LH düzeyi doğal siklusa
oranla belirgin düşük saptanmıştır.Diğer taraftan luteal faz uzunluğu da
doğal siklusta uzun bulunmuştur. Düşük LH düzeyi ve kısalmış luteal faz
antagonist protokollerde luteal faz desteğini gerektirmektedir.
Tavaniotou et al 2006
Weissman et al 2009
Foliküler AMH
Ortalama foliküler AMH konsantrasyonu dogal siklusta, stimule sikluslara
oranla anlamlı yüksek saptanmıştır (p<0.001). Aynı hasta populasyonunda
yüksek AMH düzeyi matür oositlerde yüksek bulunmuştur (p<0.001).
Bokal et al 2008
Foliküler AMH
Foliküler sıvı AMH implantasyon oranı ile korele iken
gebelik sonuçlarla ile ilgisi gözlenmemiştir.
Chen et al 2013
Foliküler AMH
Ovaryen stimulasyon folikuler AMH konsantrasyonunu azaltır, bu artmış
ekzojen FSH konsantrasyonuna bağlanmıştır.
Jancar et al 2008
AMH
Kontrollü ovaryen stimulasyon sikluslarında foliküler
AMH düzeyinin yüksekliği artmış fertilizasyon
oranları, yüksek gebelik ve yüksek implantasyon
oranları ile ilişkili bulunmuştur.
Fanchin 2007
Progesteron
HCG uygulama günündeki progesteron düzeyinin gebelik hızına
etkisi çok tartışılmış olmasına rağmen sonuçlar hala
çelişkilidir.
Venetis et al 2007
LH
Folikül stimulan hormon ve Luteinize edici hormon normal oosit
ve embryo gelişimi için gereklidir fakat uygun olmayan
yüksek dozdaki LH maruziyeti sonrası erken luteinizasyona
neden olarak normal oosit gelişimini bozabilmektedir.
Hillier et al 1994
Leptin
Serum leptin düzeyleri OPU gününde bazal değerlere oranla %66.4 artış
göstermiştir, leptin artışı ve beden kitle indeksi arasında pozitif korelasyon
izlenmiştir. E2 düzeyleri stimulasyon ile 34.5 kat artış göstermiştir, leptin
artışı ve E2 düzeyi arasında ve toplanan oosit sayısı arasında negatif
korelasyon görülmüştür.
Gürbüz et al 2005
Lipoprotein a
Stimüle sikluslarda luteal fazda lipoprotein a konsantrasyonu yüksek
saptanmıştır. Lipoprotein a düzeyleri progesteron düzeyleri ille korele iken
östrojen düzeyi ile korelasyon izlenmemiştir.
Ricci et al 2001
Ata et al 2008
Serum ve foliküler endokrin profil farklılıkları:Modifiye
doğal siklus vs. gonadotropin ve GnRH-a stimule
sikluslar
Yapılan çalışmada serum ve foliküler AMH, LH, FSH, E2 ve P
konsantrasyonları modifiye doğal ve stimule sikluslarda karşılaştırılmış.
Jancar et al 2009
Serum ve foliküler endokrin profil farklılıkları:Modifiye doğal
siklus vs. gonadotropin ve GnRH-a stimule sikluslar
Foliküler AMH, FSH, E2 ve P konsantrasyonlarının embryo kalitesi üzerinde
etkisi saptanmazken, yüksek foliküler ve serum LH oranlarınin
implantasyon üzerinde negatif etki oluşturabileceği rapor edilmiştir. Oosit
ve embryo kalitesi benzer bulunmuştur.
Jancar et al 2009
Doğal siklusta GnRH antagonist
Trokoudes et al 2005
Stimule vs. Doğal Siklus
Foliküler sıvı steroid ve hcg düzeyinin oosit maturitesi ve fertilizasyon üzerine
olan etkisi stimüle ve dogal sikluslarda karşılaştırılmış. Progesteron,
östradiol, testosteron ve hcg düzeyleri ölçülmüş. Stimüle sikluslarda hem
östradiol hem de testosteron konsantrasyonu doğal sikluslara oranla anlamlı
düşük saptanmıştır (p=0.032 ve p=0.034).
Enien et al 1995
Stimule vs. Doğal Siklus
Oosit fertilizasyonunun olduğu sikluslarda progesteron/östradiol oranı anlamlı
yüksek bulunmuştur (P=0.05). Çalışmada verilen karar bireysel hormon
farklılıklarından ziyade progesteron/östradiol oranı oositlerin fertilizasyon
kapasitesini öngörmede daha etkin olabilir şeklindedir.
Enien et al 1995
Stimule vs. Doğal Siklus endometriyum
Stimüle ve doğal siklus gruplarında yapılan endometriyal biyopsi
sonuçlarında Erα stimüle sikluslarda belirgin azaldığı
gösterilmiş.
Chai et al 2011
Stimule vs. Doğal Siklus endometriyum
Yüksek steroid maruziyeti sonrası endometriyumda halka yapışma oranı
azalmış bulunmuştur. Sonuçta artmış östradiol düzeyinin steroid resetörler
ekspresyonunu etkilediği ve halka yapışma (blastokist) oranın süprese ettiği
kararına varılmıştır.
Chai et al 2011
HMG vs. FSH
Serum androstenodion, total testosteron ve serbest androjen indeksi HMG
grubunda anlamlı yüksek görülmüştür. Stimulasyon sonunda serum
östradiol düzeyi HMG grubunda yüksek iken progesteron düzeyi daha
düşük saptanmıştır. Serum LH düzeyleri benzer saptanmıştır.
Sonuçta dışardan verilen LH ın endokrin etkileri oosit kantite ve kalitesinini
etkileyebileceği klinik farklılıklar oluşturabileceği kararına varılmıştır.
Smitz et al 2007
Konsepsiyon ve serum steroid düzeyleri
Serum serbest androstenodion, testosteron ve östradiol düzeyleri agonist
protokolde, konsepsiyonun sağlandığı sikluslarda sağlanmayanlara göre
anlamlı düşük saptanmıştır. Serbest ve total androstenedion düzeyleri
konsepsiyonun olmadığı sikluslarda menstruasyonun 2. gününden itibaren
artmaya başlarken anstimule ve konsepsiyonun olduğu sikluslarda bu artış
gözlenmemiştir.
Andersen et al 1992
Konsepsiyon ve serum steroid düzeyleri
Oosit toplama günündeki total androstenodion düzeyi konsepsiyon olmayan
sikluslarda, olan sikluslara ve anstimule siklusa oranla yüksek
görülmüştür. Sonuçta uygun miktardaki aktif androjen ve östradiol başarılı
konsepsiyon için gereklidir.
Andersen et al. 1992
Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006
Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006
Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006
Teşekkürler
Download

Enis Özkaya