PCOS’da İnfertilite Tedavisinde
Hayat Tarzı Değişiklikleri
Dr. Mehmet YILMAZER
AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
PCOS
Üreme çağındaki kadınlarda görülen en önemli endokrin bozukluktur
Kompleks, heterojen bir endokrin hastalıktır
Prevelans
%3-7 (Üreme çağındaki kadınlar)
Prevelans
≈%20 (İnfertil kadınlar)
Asuncion et al.,2000; Knochenhauer et al., 1998; Dunaif et al.,1997
PCOS
Üreme çağında en sık ovaryen disfonksiyon
nedeni
Hiperandrojenizm ve kronik anovulasyonun en
sık nedeni
Etiyoloji ? multifaktöryel:
Genetik predispozisyon
Çevresel etkenler
?
Franks et al., 1989: Galluzo A, et al., 2008
PCOS & İNFERTİLİTE
İnsidans: %42
Neden: Oligo-Anovulasyon
• Çok sayıda follikül olması nedenli follikül seçiminde oto-inhibitör etki
• Follikül seçiminde granüloza hücreleri üzerine prematür LH etkisi
• İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemiye bağlı folliküler cevapsızlık
• Granüloza hücrelerinde katekol-o-metil transferaz aktivitesinin
artması
• Oosit anormallikleri
• Artmış AMH ve follüküler arreste neden olması
Panidas D et al., 2013
PCOS & İNFERTİLİTE
 Zayıf Oosit Kalitesi,
 Düşük Fertilizasyon Oranı
 Düşük İmplantasyon Oranı
 Artmış düşük Oranı
 Anormal endokrin parakrin ve metabolik faktörlere bağlı oosit
maturasyon ve embriyo gelişim bozuklukları
Panidas D et al., 2013
Obezite
PCOS’lu kadınlarda obezite önemli bir komponenttir.
Bu centripetal obezitedir, Bel/kalça oranı
BMI normal olan PCOS’lu kadınlarda abdominal obezite
daha fazladır
Hiperandrojenemi ve insülin rezistansı, LH artışı
genellikle bu tip obezite ile bağlantılıdır
Abdominal obesite ve insülin rezistansı arasında lineer
korelasyon vardır
Tip 2 diabet ve kardiovasküler hastalıklar için bağımsız
risk faktörüdür
Lakhani K et al., 2004;Norman RJ et al., 2002
Obezite
(%35-63)
Norman RJ et al., 2002
Obezitenin H-P-O Aksis ve Üreme Potansiyeli Üzerine Etkisi
Brewer C J , and Balen A H Reproduction 2010;140:347-364
Obezitenin Üreme Fonksiyonları Üzerine Etkisi
 Androjen seviyeleri
 SHBG düşer
 Menstrüel düzensizlikler (Oligomenore, amenore, menoraji)
 Oligo-Anovulasyon
 Düşük Riski artar
 İnsülin rezistansı artar, DM riski artar
 İnfertilite tedavisinde CC ve Gonadotropin ihtiyacı artar
 ART tedavisinde başarısızlık oranları artar
 Gebelikte Preaklampsi, GDM, C/S oranları artar
PCOS & Obezite
PCOS
İnfertilite
ob
te
ezi
Rausch et al, JCEM, 2009
Optimal Yaklaşım
Nedir?
Kanıta Dayalı Tedavi Şeması Henüz Yok
Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77 and Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):505-22
First Line Tedavi Seçenekleri
İnfertil PCOS
Obez
Hayat Tarzı
Değişiklikleri
Klomifen
Non-Obez
Klomifen
Hayat Tarzı Değişikleri
ve
Kilo Vermekle
Fertilite Sonuçlarını
Düzeltebilir miyiz?
Kilo Vermekle
İnsülin sensitivitesi
düzelir
Hiperlipidemi
Sitokrom P450 aktivitesi
Lipolizde düzelme
Metabolik endokrin
parametrelerde düzelme
Uzun dönem metabolik
etkiler
Menstrüel düzen
Ovulasyon
Fertilite
Abdominal
Obesite
Androjenler
•İnfertil, kilolu, anovulatuar kadınlar
•6 aylık egzersiz, diyet programı
•Ortalama 6.3 kg kilo kaybı
•13 hastanın 12 sinde ovulasyon
•11 tanesinde gebelik
•5 spontan
• Metabolik ve hormonal parametrelerde düzelme
Calark et al., 1995
•33 Obez PCOS lu hasta
•6 ay egzersiz diyet (1200 cal)
•%5-10 kilo kaybı
Regüler mens %55
Ovulasyon %45
Gebelik %30
Crosignani PG 2003
Cochrane Review 2011
Cochrane Review 2011
Cochrane Review 2011
PCOS lu hastalarda hayat tarzı değişiklikleri (diet,
egzersiz, davranışsal değişiklikler tek başına yada
birlikte) kilo vermek için yada kilo alımını engellemek
için, genel sağlıktaki yararları nedeniyle PCOS lu
hastalara önerilmeli
B
PCOS lu kadınlarda;
– BMI>25 kg/m2 (kilolu) ise kilo vermek için,
– BMI<25kg/m2 ise kilo alımını engellemek için
diyet ve egzersiz tedavileri ilk seçenek olmalıdır
Diet ve egzersizi içeren hayat tarzı değişiklikleri,
hayat boyunca genel sağlığı optimize etmek için ve
infertilitenin ciddiyetini azaltmak için önerilmeli
C
BMI30 kg/m2 olan infertil PCOS lu kadınlara,
yoğun (multidisipliner) 3-6 aylık hayat tarzı
modifikasyonu (ilaç tedavisi olmaksızın) ovulasyonu
sağlamak için ilk seçenek olmalıdır
C
Morbid obez PCOS lu kadınlarda diyet, egzersiz,
yada uygun bir yöntemle yeterli kilo kaybı
oluşmadan farmakolojik ovulasyon indüksiyonu
ilk seçenek tedavi olarak önerilmemelidir
Farmakolojik ovulasyon indüksiyonu, hayat
tarzı modifikasyonu yapıldıktan sonra ikinci
seçenek olmalıdır
C
C
Kilo vermek için
farmakolojik ajanlardan
faydalanabilir miyiz?
PCOS ta Hayat Tarzı Değişimi İle BMI Değişimi
(+/- Metformin)
WHR
Tang et al, Hum Reprod 2006
Hayat Tarzı Değişikliği vs Tıbbi Tedavi (?6 ay)
(RCT, N=343 kadın)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Lifestyle: 500 Kcal
gün diyet, 3-5x hafta
egzersiz x 30 dk,
Pregnancy Rate
%5 kilo kaybı
P = 0.56
CC
Met
CC + Met
Lifestyle
Karimzedah, Fertil Steril, 2010
Hayat Tarzı Değişikliği+Metformin
FERTİLİTY TREATMENT REVİEW 2007
Farmakolojik Ajanlar
Sibutramin:
– Santral etkili, açlığı azaltıcı, tokluk hissini uyarıcı ajan
– Diyetten daha etkili
– İnsülin sensitivitesini arttırır, androjen seviyesini azaltır
– Kardiak etkileri mevcut
Orlistat:
– Periferik etkili, yağ absorbsiyonunu azaltır
– İnsülin sensitivitesini arttırır, androjen seviyesini azaltır
Farmakolojik ajanlar, BMI>30 yada >27+metabolik hastalık
olanlarda %5-10 kilo kaybı sağlanıncaya kadar verilebilir
Hayat Tarzı Değişiklikleri
Diyet
Egzersiz
Sigara içiminin kesilmesi, kahve içiminin
azaltılması
Aşırı alkol tüketiminin azaltılması
Psikolojik destek
Kilo Verme (Diyet)
 Çok değişik diyet uygulamaları mevcut
 Diyet dengeli olmalı, %50 karbonhidrat, %20 protein, %30 yağ
 Haftalık kilo kaybı 0.5-1 kg (3500-7000 kalori kısıtlaması) olacak şekilde en
uygunudur
 Kalori alımı günlük 5,6 ya bölünebilir. Sıvı alımı önemli
 Çok ağır karbonhidrat kısıtlamasına gidilmemeli (asidoz, su kaybı, dehidratasyon,
elektrolit inbalansı, aritmi ani ölüme neden olabilir)
 1200 kalori altında enerji içeren diyetler önerilmez, çünkü bu tür diyetlerde hızlı
kilo verilip sonra tekrar hızla alınır. Hasta uyumu da zordur.
 Diyet bireyselleştirilebilir (yaş, boy, kilo, fiziksel aktivite vb)
Panidas D et al., 2013
Kilo Verme (Diyet)
Hangi diyet daha etkilidir???
 Uyum problem
 Profesyonel diyetisyenlerden destek,
 Bireyselleştirme,
 Yüz yüze görüşmelerle diyet kompozisyonları hakkında bilgi,
 Yiyecek tipleri, sağlıklı yeme yöntemleri konusunda eğitim
Egzersiz
 Egzersiz kilo vermek için diyetle birlikte önerilen en önemli
yöntem
 Kalp atımını bazal seviyelerden daha fazlaya çıkaran düzenli
her aktivite önerilebilir
 Yürüyüş, koşu, bisiklet, tırmanma, aerobik, yüzme vb gibi
aktiviteler yapılabilir
 Grup sporları devamlılık için tercih edilebilir
Egzersiz
ACSM & AHA (2007)
 Orta-yoğun aerobik minumum 30 dk/gün, 3-5 gün/hafta
 Şiddetli-yoğun aerobik minumum 20 dk/gün, 3 gün/hafta
 İkisinin karışımı
WHO
 Orta-yoğun fiziksel egzersiz (yürüme, yüzme, ev işleri, bahçe işleri)
 Haftada 3-5 gün yada her gün
 30-45 Dk/gün
 Günlük 150 kalori tüketim sağlar
PCOS lu hastalarda
hayat tarzı
değişikliklerinde
problem erken pes
etme !!!
50%
Thomson, R. L. et al. 2008
Zayıflama Cerrahisi
 Diyet, Egzersiz, Farmakolojik ajanlarla kilo veremeyen kadınlarda
bir seçenek
 ABD de 2003-2005 yıllarında 18-45 yaş arası 50.000 kadın
 Gastrik kapasiteyi azaltmak, yada anatomik modifikasyonla
absorbsiyonu azaltmak yoluyla etkili
 BMI>40 kg/m2 yada BMI>35 kg/m2+ciddi medikal problem
(PCOS)
 Kilo kaybının büyük kısmı ilk yıl içinde hızlı
 Bu dönemde gebe kalmaktan kaçınılmalı
Brewe CJ &Balen AH 2010
20 Morbid Obez kadın
Cerrahi öncesi ve
sonrası biyokimyasal ve
hormonal parametreler
Escobar-Morreale, H. F. et al. JCEM 2005
Zayıflama Cerrahisi
Obesite cerrahisi sonrası gebelik oranları dramatik şekilde
artar
Gebelik komplikasyonları azalır (GDM, HT, Makrozomi)
Gebelikte beslenme bozuklukları ve element eksiklikleri
görülebilir
Hızlı kilo kaybı döneminde gebe kalınmamalı
Suplementasyon yapılmalı
Sonuç
 Obezite üreme fonksiyonlarını ve gebelik sonuçlarını, ve infertilite
tedavi başarısını olumsuz etkiler
 PCOS ta kilo kaybı ovulasyon oranlarını artırır, ancak fekundite ve
gebelik sonuçlarına etkisi konusunda araştırmalar yeterli değil,
 Hayat tarzı değişiklikleri obez PCOS lu hastalarda ilk seçenek
olmalıdır
 İdeal diyet ve egzersiz net değil, ancak kalori kısıtlaması ve düzenli
egzersiz önerilmeli
 Verilmesi gereken ideal kilo net değil ancak %5 üzeri kilo kaybı
klinik olarak anlamlı
Sonuç
PCOS lu Obez Kadınlarda Hayat Tarzı Değişiklikleri;
– Orta derecede egzersiz (30 dk/gün)
– Diyet, kalori kısıtlaması (500-1000 kal/gün)
– Psikososyal stresin azaltılması
– Sigaranın bırakılması
– Alkol tüketiminin azaltılması,
– Motivasyon amaçlı grup çalışmaları/profesyonel desteği
TEŞEKKÜRLER
Download

Mehmet Yılmazel