İnfertilite ve Tekrarlayan
Gebelik Kaybında
Stres ve Depresyon
Dr. Serdar Dilbaz
Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim
ve Araştırma Hastanesi
STRES ???
"organizmanın bedensel ve
ruhsal sınırlarının tehdit
edilmesi ile ortaya çıkan
bir durum “
Psikolojik anlamda ise
"kişiye özgü ve biricik olan
bireysel bütünlüğünü zorlayan
ve bozucu etkiler“
olarak tanımlanmakta…
SEMPTOMLAR
BİREYSEL ETKİ
– Aşırı yeme
–
–
–
–
Çok uyuma
Diğer insanlara bağırma
Frustrasyon gibi duygusal tepkiler
Öfke
Depresyon
–
– İrritasyon
–
–
–
–
Kızgınlık
Nefret
Midede rahatsızlık
Boyunda gerginlik
During World War I it was widely noted
that there appeared to be an increased
incidence of amenorrhea
SONUÇ
Amenore nörohormonal fonksiyonlardaki
bozukluk olarak ortaya çıkar
SIKLIK - infertilite
• İnfertil çiftlerde psikiatrik problem %25-60.
• n=112 infertil kadın
• Genel insidans % 40.2
– Anksiete %28.6
– Mood bozukluğu %26.8
– Major depresyon %17
Chenet et al., Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive
technique clinic. Hum Reprod. 2004
.
• İnfertilite tanısı alan hastalarda mental
bozukluklar nedeniyle hospitalizasyon
•
Baldur-Felskov B. et al. Psychiatric disorders in women with fertility problems: results
from a large Danish register-based cohort study. Hum Reprod. 2013 Mar.
SIKLIK - infertilite
• İnfertilitenin tanısı ve tedavisi stres ile kuvvetli
birliktelik (+)
Greenfeld DA. et al. Does psychological support and counseling reduce the stress
experienced by couples involved in assisted reproductive technology? J Assist Reprod
Genet 1997
• Kadınlarda infertilite ve stres ilişkisi daha kuvvetli
Özkan, M. et al. Emotional distress of infertile woman in Turkey. Obstet Gyncol 2006
SIKLIK - infertilite
Stres infertilite tanısı olmayan çiftlerde bile
reproduktif fonksiyonları olumsuz etkilenir
Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi – IVF Kliniği
n: 220 infertil çift
• Beck Depression Inventory score
- kadın (16.3±10.4) > erkek (11.2±8.5)
(p<0.05)
- gebelik testi (+)
- gebelik testi (-)
14.28
17.36
(p<0.05)
SIKLIK – tekrarlayan gebelik kaybı
• Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) olan hastaların
%32’sinde depresyon ve anksiyete semptomları (+)
Klock, S.C. Et al. Psychological distress among women with recurrent spontaneous
abortion. Psychosomatics 1997.
• Stres konsepsiyon oranını
ve gebelik kaybı riskini
Louis, G.M.et al.. Stress reduces conception probabilities across the fertile window:
evidence in support of relaxation. Fertil. Steril. 2011
SIKLIK – tekrarlayan gebelik kaybı
• Mevcut gebelikte depressif semptomlar (+)
yeniden abort yapma riski
Craig M. Stress and recurrent miscarriage. Stress. 2001
• Açıklanamayan fetal kayıp olan hastalarda
stres ölçek değerleri
• Orta derece stresin gebelik sonuçları olumlu
etkileri olabileceği düşünülmektedir ???
Li W et al. Relationship between psychological stress and recurrent
miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012
İNFERTİLİTE
TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI
ve
STRES
patofizyoloji
Stres
Stresin algılanması
Strese yanıt
İmmun
Endokrin
Sinir sistemi
Stres…Kadın
• Sempatik sinir sistem aktivasyonu (+)
• Hipotalamo-hipofizer adrenal (HPA)
aksın feedback regulasyonunu inhibisyonu
• Dolaşımdaki stres mediatörlerinin
Parker, V.J.et al. 2010. Stress in early pregnancy:maternal neuro-endocrineimmune responses and effects. J.Reprod. Immunol.
Tilbrook, A.J. et al. 2006. Neuroendocrine mechanisms of innate states of
attenuated responsiveness of the hypothalamo–pituitary adrenal axis to stress.
Front. Neuroendocrinol
Stres mediatörleri; Etkiler - I
•
•
•
•
•
•
glucocorticoids,
CRH,
ACTH,
AVP,
opioid peptides,
Katekolaminler,
1.
2.
3.
GnRH inh.
Gonadal
steroidlerin
sekresyonunda
değişiklik
LH supresyonu
Li W et al. Relationship between psychological stress
and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012 Aug
Stres mediatörleri Etkiler - III
• Stress mediatörleri
sitokin profili üzerine
olumsuz etkiler (+)
• Maternal immun adaptasyonunda bozulma
• İmplantasyon ve trofoblastik invazyonuna
negatif etki
Louis, G.M. et al. Stress reduces conception probabilities across the fertile
window: evidence in support of relaxation. Fertil Steril. 2011
Stres mediatörleri Etkiler - IV
• NGF (Neurotrophin nerve growth factor)
sekresyonunda artış
– NGF
İnflamasyon
• SP (Neuropeptide subtance P)
sekresyonunda artış
– SP
İnflamasyon
•
Peters EM, et al. Neurogenic inflammation in stress-induced termination of murine hair growth is
promoted by nerve growth factor. Am J Pathol. 2004 Jul
•
Paus R. Et al. Neuroimmunoendocrine circuitry of the 'brain-skin connection. Trends Immunol.
2006 Jan
Stres mediatörleri; Etkiler - II
• Ovulatuar disfonksiyon ve luteal faz defekti
latent hiperprolaktinemi
• Uterus ve fallopian tüp
fonksiyonunda bozulma
– Katekolamin sekresyonunda
• İlaç kullanımı ve koital sorunların gelişmesi
Reading AE. et al. Attitudes and anxiety levels in women conceiving through
in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril. 1989 Jul.
• TGK hastalarında stres belirteci olan kortizol
Nepomnaschy, P.A. Et al. Cortisol levels and very early pregnancy loss in humans.
Proc. Natl. Acad. Sci. 2006.
• Periferal NK hücreleri TGK’da
• Stres etkisiyle artan Periferal NK hücreleri gebelik
kaybı öyküsü olan hastalarda yeni bir abort
riskini
Andalib, A. Et al. A study on stress, depression and NK cytotoxic potential in
women with recurrent spontaneous abortion. J. Allergy Asthma Immunol. 2006
Periferal NK hücreleri
In utero sitotoksik ortamın ortaya çıkması
Trofoblast proliferasyonu ve differansiasyonun bozulması
Uterin NK hücreleri NK hücreleri
Anormal vasküler gelişim ve kan akımı paternleri
TGK
Kwak-Kim J et al. A. İmmunological modes of pregnancy loss: inflammation, immune effectors,
and stres. Am J Reprod Immunol. 2014 Aug
• Stres belirteçleri yüksek olan TGK
hastalarında mevcut gebeliğin kaybı
• TGK olan hastalarda hem biyokimyasal
belirteçler hem sözel değerlendirme
skorları anlamlı
Li W et al. Relationship between psychological stress and
recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012 Aug
Stres dengesi erken gebelikte
bozulmamalıdır
• Parker VJ1, Douglas AJ.
Parker VJ, et al. Stress in early pregnancy: maternal neuro-endocrineimmune responses and effects. J Reprod Immunol. 2010
STRES
ve
ERKEK
İLİŞKİSİ
All Israeli soldiers donate a sperm sample that is immediately frozen in
liquid nitrogen and stored in a sperm bank at University Hospital in
Jerusalem. Recent professional analysis shows Israeli sperm
concentration has declined by 40 percent in less than 10 years.
Strese yanıt
• n=53 normal spermiogram saptanan
erkek
• 31 tıp öğrencisi
• 22 çalışan
• 9-22 ay takip, aylık sperm örneği
• Sınav stresinin sperm sayısı ve
motiliteyi negatif yönde etkilemekte
Poland ML, et al. Effect of stress on semen quality in semen donors. Int J Fertil. 1986 Jul-Aug.
Stres ve bileşenleri
• Çevre ve iş baskısı
• Stresle birlikte değişen
yaşam tarzı
• Sigara
• Uyuşturucu madde
• Alkol
• Kafein tüketimi
Sharma R et al. Lifestyle factors and reproductive health:
taking control of your fertility. Rep. Biol. Endoc. 2013 Jul
Stres’e yanıt
Stres
Direkt etki
GnRH pulsalitede
değişiklik
PRL
Testosteron
İndirekt etki
Sigara
Alkol
İlaç kullanımı
Gerhard 1992, Hum Reprod
• stres ile birlikte uygun gelişim göstermeyen
spermatoza sayısı
• normozoospermik erkeklerde stres faktörü
fertiliteyi
• Hayvan deneylerinde akut stres ile semen
kalitesinin etkilendiği gösterilmiştir
Ren L, et al. 2010 Effects of acute restraint stress on sperm motility and secretion of
pituitary, adrenocortical and gonadal hormones in adult male rats. J Vet Med Sci.
Venkatesh S. Et al.2011 Clinical implications of oxidative stress & sperm DNA damage in
normozoospermic infertile men. Indian J Med Res
Stres’in spermiogram
üzerine etkisi
– Vardır
De Gennaro 2003,Fertil Steril
Clarke 1999, Hum Reprod
Pook 2004, Hum Reprod
Auger J 2001, Hum Reprod
Morelli 2000 Biol Psycholo.
– Güçlü değildir
– Yoktur
Hellhammer 1985 Psychosom. Med.
Hubert 1985 J Psyc.
Hammond 1990 Fertil Steril
Kentenich 1992 Hum. Reprod.
STRES
ve
IVF
“Psychological burden”
Re ason
E motio n al d is tres s & co p ing failu re
S tres sful organ isat ional care
 A sse mbly -lin e trea tm ent
 Ne ve r th e sam e sta ff
 C lini c di sorga n is ed
Poo r pati en t-cen ter ed c are
 Ins u ffi cien t care of th e m an
 L ac k o f empa thy
 Poo r lis te ning sk ills
 U nk ind t rea tm ent by sta ff
P erc en tag e
17%
64 .3%
48%
IVF ve Stres İlişkisi
• IUI ve stres ile ilişkili literatürde çalışma yok.
• IVF’de tekrarlayan implantasyon başarısızlığı
olan hastalarda pozitif ve negatif affekt skorları
anlamlı
Coughlan C. Et al. Comparison of psychological stress among women with and
without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet. 2014
• Partnerlerdeki psikolojik stres IVF’de
fertilizasyon oranlarını
Quant HS et al.Reproductive implications of psychological distress for couples
undergoing IVF. J Assist Reprod Genet. 2013
• Stresi azaltma teknikleri verilen
hastalarda IVF başarısı
Domar AD.et al. Impact of a group mind/body intervention on pregnancy
rates in IVF patients. Fertil Steril. 2011
• Oosit toplanması öncesindeki gün stres
ve anksiyete düzeyleri düşük olan
kadınlarda klinik gebelik oranları
Turner K. Et al. Stress and anxiety scores in first and repeat IVF cycles: a
pilot study. PLoS One. 2013 May
• Çiftlerin depresyon skorları
- klinik gebelik oranlarını
• ‘stresli çiftlerde’ KOH süresi daha uzun
Quant HS.et al. Reproductive implications of psychological
distress for couples undergoing IVF. J Assist Reprod Genet. 2013 Nov.
• Sınırlı sayıda araştırmada ‘hafif stres
faktörünün’ IVF başarısını arttırabileceği iddia
edilmekte ???
Cooper BC. Et al. Perceived infertility-related stress correlates with in
vitro fertilization outcome.Fertil Steril. 2007
• Tekrarlayan implantasyon başarsızlığında stres
önemli bir etken
Coughlan C. Et al. A comparison of psychological stress among women
with and without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Feb.
• Stres çiftlerin tedaviyi bırakmasında tedavi
başarısızlığından sonraki önemli bir faktör
Rajkhowa M. Et al. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a
questionnaire study. Hum Reprod 2006
• Bu hastalarda stresin ortadan kaldırılmasının
her zaman başarıyı getireceği
düşünülmemelidir
Boivin J. Et al. Emotional distress in infertile women and failure of
assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective
psychosocial studies. BMJ 2011
Artan Stres ile ilişkili faktörler
•
•
•
•
İleri yaş
Uzun infertilite süresi
Altta yatan nedenin kompleksliği
Tedavi süresi ve başarısız denemeler
Klonoff-Cohen H.et al. A prospective study of stress among women
undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001
Barzilai-Pesach Vç et al. The effect of women’s occupational psychological stress on
outcome of fertility treatments. J Occup Environ Med 2006
SCREEN IVF
• IVF tedavisi öncesinde başarısız IVF
sonuçlarına neden olan emosyononel
olumsuzlukları öngörmek için oluşturulmuş
ölçek
– Tedavi öncesi anksiyete
– Tedavi öncesi depresyon
– Yardımsızlık hissi
– Fertilite problemlerini kabullenme azlığı
– Sosyal destek azlığı…vb risk faktörleri
Verhaak CM. et al. Who is at risk of emotional problems and how do you know?
Screening of women going for IVF treatment. Hum Reprod. 2010 May.
• Değerlendirme formu; 34 soru
• Öncelikle kadınlar için hazırlanmış
• Kullanımı sınırlı etkinliği tartışmalı
•
Lopes V, Canavarro MC, Verhaak CM, Boivin J, Gameiro S.Are patients at risk for psychological maladjustment during fertility
treatment less willing to comply with treatment? Results from the Portuguese validation of the SCREENIVF. Hum Reprod.
2014 Feb;29(2):293-302.
Sonuç-I
• İnfertil kadınlarda psikiatrik problemler
daha sık ortaya çıkmaktadır
• Stres kadında ovulasyon, implantasyon ve
tuba fonksiyonlarını bozmaktadır
• Stres sperm parametreleri üzerine negatif
etkilidir
Sonuç-II
• Stres infertilite tedavisinin
negatif yönde etkilemektedir
sonuçlarını
• Stres IVF tedavisinde tedaviyi bırakma
oranını arttırabilir
• Stres ve TGK ile ilgili net kanıtlar ortaya
konabilmesi için daha fazla sayıda
çalışmalara gereksinim vardır.
Sonuç-III
TGK, Tekrarlayan implantasyon
başarısızlığı ve ilk siklus IVF
hastalarında çiftlere yapılan
psikolojik destek gebelik oranlarını
olumlu yönde etkilese de her
zaman başarının tek anahtarı
olduğu düşünülmemelidir
Download

STRES ve IVF