Myoma Uteri
ve
İnfertilite
ART de
Myomektominin yeri var mı?
Doç.Dr.Şahin ZETEROĞLU
ACIBADEM BURSA HASTANESİ
Üreme Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi
• Subserozal myomu olan kadınların,
myomu olmayanlara benzer fertilite
sonuçları olmaktadır.
• Myomektomi yapılması sonuçları
değiştirmemektedir.
• Intramural myomu olanlarda fertilite
sonuçları düşmektedir,
– ancak bu konudaki çalışmalar çok güçlü
değildir.
• Myomektomi sonuçları anlamlı olarak
değiştirmemektedir.
• Submükozal myomu olan kadınlarda
klinik gebelik ve implantasyon oranları
düşmektedir.
• Submükozal myomların çıkarılması,
fertilite sonuçları üzerine olumlu etki
yapmaktadır.
• Uterusun düz kas hücrelerinden
kaynaklanan benign tümörü
• Reproduktif dönemdeki kadınlarda
%20-30
Klinik
• Genellikle asemptomatik
• %35- 50 oranında semptomatik
–
–
–
–
Anormal vajinal kanama %30
Ağrı
Bası etkisi
İnfertilite
Steward E, Lancet 2001; 357:293-8
Ubaldi F, Hum reprod update 1995;1:81-90
Myom tipleri
•
1.-Submüköz (SM): Myom uterin kavitenin yapısını
bozmakta.
Type 0: Pedunküle, intramural uzanım yok
Type I: Sessile, intramural bölümü <%50
Type II: Sessile, intramural bölümü >%50
•
2.- Intramural (IM): Myomun uterin kaviteye bası
etkisi yok, serozal yüzeye %50 den daha az
protrüze
•
3. Subserozal (SS): Myom serozal yüzeye %50 den
daha fazla protrüze
The European Society of Hysteroscopy, 1993)
Myom ve İnfertilite
– Olguların %5- 10 undan sorumlu
– Tüm diğer nedenler ekarte edildiğinde tek
başına infertilitenin % 2- 3 nedeni.
– IVF uygulanan hastalarda %12.6
» Klatsky, Hum Reprod 2007
İnfertilite nedeni;
• 1.- Sperm ve ovum transportunun
bozulması
–
–
–
–
Uterin kavitenin yapısının bozulması
Uterin kontraksiyon
Serviksin distorsiyonu
Tubal ostiumun distorsiyonu veya
obstruksiyonu
(Vollenhoven et al, 1990).
2.- İmplantasyon bozukluğu
–
–
–
–
–
•
Endometriumun yapısının bozulması
İntrauterin kanama ve pıhtılaşma
Fokal endometriyal vasküler bozukluk
Endometriyal inflamasyon
Vazoaktif ürünlerin sekresyonu
Ancak, bu faktörlerin hiçbiri net olarak
etiyolojide rol oynamamaktadır.
»
Buttram & Reiter, 1981
• Myomların infertilite üzerine etkisini gösteren
güçlü randomize çalışmalar bulunmamaktadır.
• Retrospektif ve vaka kontrol çalışmalar,
submukozal ve endometriyal kaviteye bası
yapan myomların gerek spontan gerekse IVF
uygulamalarında
– Gebelik oranı
– İmplantasyon oranı
düşürdüğünü göstermektedir.
» Bernard G, Eur J Obstet Gynecol 2000
Histeroskopik myomektomi
• Son 20 yılda endoskopik aletlerin çok
hızlı gelişmesi ile minimal invaziv
yöntem olarak submüköz myom
tedavisinde
– gold standart
» Takeda 2004
• Submüköz myom > 5 cm
• Serozaya yakınlık < 5mm
– Histeroskopik rezeksiyon KE
• Submüköz myom nedeniyle
Histeroskopik myomektomi yapılan 119
hasta
• 31 infertil (%26)
– Myom rezeksiyonu sonrası tüm hastalara
sekond look histeroskopi
Intramural myom varlığı
• Histeroskopik myomektomi sonrası normal
uterin kavitenin sağlanmasına rağmen
intramural myomların olması doğum oranını
etkilemektedir.
• Ancak, intramural myomektomiyi savunacak
yeterli delil yoktur.
• Bernard 2000
Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise
unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched
control study
Tarek Shokeir, Fertil Steril
• 204 infertil, submüköz myom
• Grup 1: 101 hasta histeroskopik
myomektomi
• Grup 2: 103 hasta, diagnostik
histeroskopi ve biyopsi
• Gebelik oranları
– Grup 1 64/101 %63.4
– Grup 2 29/103 %28.2
• Histeroskopik myomektomi
uygulananlarda gebelik oranları daha
yüksek
– RR 2.1 (%95, 1.5- 2.9)
Sonuç:
Submüköz myomu olan infertil
olgularda histeroskopik myomektomi
efektif olup, gebelik oranlarını
artırmaktadır.
İntramural myomlar
• Endometriyal kaviteyi etkilemeyen
intramural myomların spontan gebelik
ve IVF üzerine etkisi
tartışmalıdır.
•
•
•
•
•
Elder Geva Fertil Steril 1998
Stovall Hum Reprod 1998
Bulletti J Am Gyn Laparos 1999
Oliveira Fertil Steril 2004
Feinberg Fertil Steril 2006
•
•
•
•
Jun SH J Assist Reprod 2001
Yarali H Arch Gyn Obs 2002
Wang W Clin Exp Obstet Gyn 2004
Klatsky Hum Reprod 2007
Check et al, Hum Reprod 2002
• 61 vaka IM myom – IVF siklus
• 61 kontrol – myom yok
Abd vs L/S Myomektomi
• Intramural myomu olan infertil hastalarda
Myomektomiden kaçınmak için oldukça geçerli
gerekçeler mevcuttur.
– Abdominal veya laparoskopik myomektomi morbiditesi yüksek
• Enfeksiyon, İç organ yaralanması, kanama ve kan ürünleri
transfüzyonuna bağlı riskler
• Yüksek oranda postoperatif adhezyon formasyonu (özellikle posterior
uterin insizyon ile beraber)
» Fauconner Hum Reprod 2000
• Bu risklere gebelik sonrasında artmış uterin rüptür
riski, yüksek sezaryen oranını eklemek gerekli.
• Endikasyon net değilse, tekrar düşünmek gerekir.
• En iyi sonuçlar genç hastalarda alınmaktadır.
• İnfertilite süresinin kısa olması, genç yaş
grubu, ek infertilite nedenlerinin olmaması
postoperatif başarı şansını artırmaktadır.
• Fertilite isteği olan ve başka herhangi bir
infertilite nedeni saptanamayan kadınlarda
myomektomi planlanabilir.
Mukhopadhaya, Obstet Gynaecol Reprod Med, 2007
• Operasyonun zamanının saptanması oldukça
önemlidir. Çünkü gebelik için en yüksek şans
operasyon sonrası ilk bir yılda olmaktadır.
• Operasyon mikrocerrahi kuralları dahilinde
yapılmalı, oldukça az vertikal insizyon
yapılmalı ve olabildiğince posterior
insizyondan kaçınılmalıdır.
Mukhopadhaya, Obstet Gynaecol Reprod Med, 2007
• Tedavi tamamen bireyselleştirilmeli
• Hasta ile net olarak muhtemel yararları
ve zararları tartışılmalı
– Myomun infertilite üzerine olan etkisi
– Gebelik sırasında myomdan
kaynaklanabilecek olumsuz etkiler
– Cerrahinin getireceği olumsuz etkiler
tartışılmalıdır
Somigliana Hum Reprod 2007
• Pubmed, Ovid, Cochrane
– Fibroid, leiomyomata, leiomyoma, infertility,
ART, IVF
• 347 çalışmadan, 23 ü analiz için uygun
saptanarak değerlendirmeye alınmış.
Sonuç
• Özellikle endometriyal kaviteyi etkileyen
myomu olan infertil kadınlarda myomu
olmayan kadınlara göre daha zayıf reproduktif
sonuçlar olmaktadır.
•Genel olarak subserozal myomların fertilite
üzerine etkisi olmadığı görülmektedir.
• Kaviteyi etkileyen myomların çıkarılması yararlı
görülmektedir. Intramural myomlar ile ilgili
belirsizlik devam etmektedir.
• Submüköz myomların fertiliteyi
azalttığı konusunda fikir birliği vardır.
•Submüköz myomların çıkarılması gebelik
ve canlı doğum oranlarını artırmaktadır.
• 5 cm den küçük submükoz myomlarda
izlenmesi gereken yol histeroskopik
myomektomidir.
Teşekkürler...
Download

Myoma Uteri ve İnfertilite