SEZARYEN SONRASI
VAJİNAL DOĞUM
Prof. Dr. Metin İngeç
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
BİR SEZARYEN
HEP SEZARYEN
Dr Edwin Cragin 1916
ARTAN CS ORANLARI
SSVD
1990 %19.9
1996 %28.3
2002 %12
2003 %10
2006 %8
CS
1990 %22.7
1996 %20.7
1998 %24
2007 %32.8
CS Oranı Ne Olmalı?
• WHO: “%10-15’ den yüksek CS sağlık
parametrelerinde daha fazla artışa yol
açmıyor”
• Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı,
hem de SSVD arttırılmalı.
Analiz Güçlüğü
• RKÇ yok
• Maternal ve perinatal
kötü sonuçlar için
geniş populasyonlu
çalışmalar gerekmekte
• Hasta seçiminde bias
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL)
KISA DÖNEM
NIH 2010
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL)
KISA DÖNEM
NIH 2010
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL)
UZUN DÖNEM
•
•
•
•
AVANTAJLARI
Plasenta previa CS sayısı ile
orantılı, 1 CS varsa %0.9, 2 CS
%1.7, 3 CS %3 (OKD)
Pl accreta 1CS varsa %0.3,
2CS %0.5, 3 veya CS %2.4
(OKD)
Dekolman plasenta (OKD)
Kronik ağrı, ektopik, ölü
doğum, infertilite, sonraki
cerrahide barsak ureter
yaralanması, adhezyon, perop
komp (yetersiz kanıt)
DEZAVANTAJLARI
• Pelvik taban fonksiyonu
(yetersiz kanıt)
NIH 2010
Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi
Silver RM Obstet Gynecol 2006
Fineberg AE, Clin Obstet Gynecol 2012
SSVD seçim kriterleri
•
•
•
•
1 veya 2 kez alt segment transvers CS
Klinik olarak uygun pelvis
Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı
Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için
aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı,
• Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı
ACOG , 2004
SSVD Kontrendikasyonları
• Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş
transfundal cerrahi geçirme
• Uterus rüptürü hikayesi
• Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik
komplikasyon
• Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS
yapılamaması
• İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması
ACOG Practice Bulletin, 2004
• Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi
• Hastanın SSVD’ yi istememesi
SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005
ACOG 2004-2010
SSVD BAŞARI
Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005
• Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.
SSVD BAŞARI
ACOG 2010 Bulletin
Uterin Rüptür
İ.Tipi
Rüptür riski (%)
Klasik uterin skar
4-9
T insizyon
4-9
Alt vertikal
0.8-1.1
Alt seg transvers
0.5-1
Landon MB Clin Perinatol 2008
Rüptür skarı yeri
UR tekrarlama oranı
Alt segmente sınırlı
%6
Uterusun üst bölümü
%32
• Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS
Uterin Rüptür
%14-33 histerektomi gerekliliği
%6 perinatal ölüm
NIH Consensus 19.3.2010
Uterin Rüptür Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
Sezaryen sayısı
Önceki vajinal doğum
Doğumlar arası süre
Uterusu kapama tekniği
İndüksiyon
Sezaryen Sayısı 2
• 2 CS SSVD başarı %62-75
• UR riski
%1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79)
Miller DA Obstet Gynecol 1994
• %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5)
Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999
• Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine
inmekte
• 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum
yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir
• 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS
önerilmekte
Tahseen S, BJOG 2009
Sezaryen Sayısı 3 ise!
Cahill AG BJOG 2010;117:422-8
Önceki Vajinal Doğum
• Vajinal doğum yapmamışsa %63
• 1 vajinal doğum %83
• 1 SSVD %94
NIH 2010
Tek&Çift Tabaka Kapatma
• Tartışmalı
• Fark yok
• 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5)
UR riski fazla (p<.001) iddiası
Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002
Doğumlar Arası Süre
• Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta,
< 6 ay  %17.4
<12 ay  %4.8
13-24 ay  %2.7
25-36 ay  %0.9
> 36 ay  %0.9
Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002
• <18 ay %2.3, >18 ay %1.1
Shipp TD Obstet Gynecol 2001
İndüksiyon
 İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95
CI 1.75-4.67) Landon MB 2004
 UR 1000’ de
 Spontan doğum 5.2
 PG’ siz indüksiyon 7.71
 PG indüksiyon 24.5
ACOG, 2002
 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ±
oksitosin ile ilişkili
Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010
 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’
lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir.
ACOG Practice Bulletin, 2010
Oksitosin Desteği
• UR oranları %0.4 -8
• Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total
oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki
olmadığı yönünde.
Landon MB 2004
Makrozomi
• Vajinal doğum şansı <4000 gr’ a göre
azalmakla beraber (%60) denenebilir. UR
%1  %1.6. 1
• Fetus >4000 gr’ da başarı şansı <%50. UR
%3.6. 2
• UR riski artışı (RR 2.3) 3
• Sonuçta makrozomi şüphesi
kontrendikasyon oluşturmamakta, ancak
başarı şansı düşük.
1
Zelop CM Am J Obstet Gynecol 2001
2 Elkousy MA. Am J Obstet Gynecol 2003
3 Peaceman AM Am J Obstet Gynecol 2006
İkiz Gebelik
• Sınırlı bilgi
• %69-84’ e varan başarılı doğum oranları
• 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada;
SSVD’ de başarısızlık oranı, UR ve major
maternal morbidite fark yok
Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005
Makat Geliş
• Tartışmalı
• Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal
ve neonatal sonuçlara sahip
SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005
Beklenen Doğum Gününü Geçen
Gebelikler
40 hft’yı geçen gebeliklerde
• SSVD başarısızlık artış; (%31.3  %22.2, OR 1.36, CI
%95 1.24-1.50)
• UR riski (%1.1  %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7 
%2.1) artmamakta.
41 hft’yı geçen gebeliklerde
• SSVD başarısızlık artış; (%35.4  %24.3, OR 1.35, CI
%95 1.20-1.53)
• UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta
40 hft’yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla
beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69).
Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005
Preterm Gebeler
• 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe,
retrospektif
• SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9)
%82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74
(p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86)
• UR riski  (p=.08) (OR 0.28, CI
%95:0.077-1.17)
Quinones, Obstet Gynecol, 2005
Önceki CS Endikasyonu
Önceki Endikasyon
SSVD Başarı (%)
BPU, ilerlemede yetersizlik
63.5
Fetal distres
72.6
Malprezantasyon
83.8
Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005
Başvuru Sırasında
Servikal açıklık ≥4 cm SSVD %86
<4 cm SSVD %67
Shipp TD Obstet Gynecol 2000
Anestezi
• Rejyonal anestezi;
– Vajinal doğuma cesaretlendirebilir
– UR şüphesinde acil müdahale imkanı
Torri DM, Clin Obstet Gynecol, 2012
Diğer Faktörler
• Obesite; <200 (90.8 kg) pound olanlarda 200-300
pound (90.8-136.2 kg) olanlara göre vajinal
doğum oranı daha yüksek (OR 3.37, CI %95 1.0610.76)
• Önceki CS’ de postpartum ateş (UR 4 kat fazla)
• Anne yaşı (>30 yaş %1.4, <30 yaş %0.5)
UR riskini etkileyebilir.
• Ancak yeterli sayıda çalışma yok.
İzlem
• Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli
• Epidural analjezi kontrendike değil
• Sürekli fetal monitorizasyon (UR’ ün ilk bulgusu
fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi).
İntrauterin basınç kateterinin üstünlüğüne dair veri
yok.
• CS skarının digital olarak postpartum kontrolü
gerekli değil (UR semptom ve bulguları yok ise)
Vajinal Doğum Tahmin Edilebilir
mi?
• Flamm 5 faktörü değerlendirerek (yaş, vajinal doğum
hikayesi, önceki CS endikasyonu, başvuruda servikal
dilatasyon ve silinme) 10 puanlı skor sistemi geliştirdi.
• Başarı 0-2 puanda %49, 8-10 puanda %95
Flamm B, Obstet Gynecol 1997
• Troyer 4 değişkeni (önceki disfonksiyonel doğum, vajinal
doğum sayısı, başvuruda FHR trasesi, indüksiyon)
Troyer LR, Am J Obstet Gynecol 1992
• Ancak her 2 skor sisteminin de doğumun başarısızlığını
tahmin etmede yeterli sensitiviteleri olmadığı belirlendi.
Dinsmoor MJ, Obstet Gynecol 2004
Grobman WA, Obstet Gynecol. 2007
Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi
Primer elektif CS tercihi
• Danimarka %38
• ABD %59
• İsrail %50
• İngiltere %69
Kendileri için ise;
• Danimarka’ da %1
• ABD’ de %17
• Londradaki kadın
obstetrisyenlerin üçte
biri
Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi
• Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta
• Dava riskine karşı defansif tıp
CS
• 2003-2006 arasında önceden SSVD denemesi
öneren hekimlerin %26’ sı vazgeçti (ACOG
2004 bülteni??)
NIH 2010
• 1 CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23’ ü 2
CS sonrası SSVD önermekte (Fransa)
Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010
ARTAN CS ORANLARI
SSVD
1996 %28
2002 %12
2003 %10
2006 %8
CS
1996 %21
1998 %24
2007 %32
TÜRKİYE SEZARYEN ORANI
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN
EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010
• SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren
kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek
ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede
kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır.
• Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için
herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar
anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir.
• Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde
oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını
önermektedir.
• Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır.
• Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine
nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN
EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010
SSVD Koşulları
• Önceki CS alt segment transvers
• CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması
• Pelvik darlık olmaması
• Fetüsün < 4000 gram
• Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil
CS yapılabilme koşulları
• 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması
• Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane
koşullarının bulunması
• Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların
bulunması
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN
EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010
SSVD Kontrendikasyonları
• Klasik veya ters T insizyonu olanlar
• Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları
• Geçirilmiş uterus rüptürü
• Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi
eylemin kontrendike olduğu durumlar
• Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon)
sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa,
uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt
segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu
açıklanmalıdır.
•
1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC
geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu
1. SSVD’ a aday grup (n= 285)
- Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192)
- CS’ a dönülenler (n=93)
2. Elektif CS grubu (n=476)
•
•
Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı
SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4
Elektif CS’ a aldıklarımız
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1’den fazla CS
Klasik insizyon,
T insizyonu olduğu tespit edilenler
Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb)
Pelvik darlık
Malprezentasyon
Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar
Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler
Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma
bırakılmadı
Onam Formu
Uterin Rüptür
1- SSVD grubunda;
4 (%1.4)
- Başarılı Vajinal Doğum:
0
- Başarısız grup (CS yapılan): 4
2- Elektif CS grubu:
7 (%1.4)
SSVD grubunda
2 inkomplet (bebekler canlı)
2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex)
Elektif grupta
7 inkomplet (bebekler canlı)
• Histerektomi gerekliliği olmadı.
• Tüm hastalara primer tamir uygulandı.
SONUÇ
•
•
•
•
SSVD başarı oranı yüksek
Acil sezaryene geçme imkanının olması gerekli
Bilgilendirilmiş onam formu ve kayıtlar
Risk faktörleri bireysel belirlenmeli ve minimuma
indirilmeye çalışılmalı
• Hasta bilgilendirmesinde hekim tarafsız
kalabilmeli!!
• Hasta istemeli, hekim de istemeli
• Türkiye’ de ??????
Download

Metin İngeç Antalya 2013