İntrauterin Adezyonlarda
Histeroskopi
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D
Prof Dr Ümit Özekici
İntrauterin adezyon (IUA) ya da Asherman
Sendromu (AS)
• İntrauterin adezyon (IUA) ilk olarak 1894’te
Fritsch tarafından tanımlanmıştır.
• 1948’de ise Asherman tarafından yeniden
gündeme gelmiştir = Asherman sendromu
(AS).
Tanım
• Uterin kavitenin, menstrüel
anormalliklere, infertilite ve tekrarlayan
gebelik kayıplarına neden olan, kısmi
veya komplet obliterasyonudur.
IUA ya da Asherman Sendromu
• AS, amenore ile prezente olan ve uterusun
tamamen oblitere olduğu, skarların ise gravid
ya da yakın zamanda doğum yapmış
uteruslarda görüldüğü durumlar için kullanılır.
• IUA daha açık bir ifade olmakla birlikte, fibröz
bantlar dışındaki endometrial yüzey
defektlerini tanımlamakta yetersiz
kalmaktadır.
• Temelde, uterus endometriumunun bazal
tabakasındaki hasarı ifade eder.
AS’nun eşlik ettiği çeşitli durumların
prevalansı
(CM March, Reprod Biomed Online, 2011)
Etyoloji
ENDOMETRİAL TRAVMA
%90 vakada, neden, gebeliğe bağlı küretajdır (Schenker et al,
Fertil Steril, 1982).
• Postpartum 2-4. haftalarda yapılan küretaj (EN YÜKSEK
RİSK).(Fedele et al, Clin Obst Gynecol, 2006; Butram et al,
Int J Fertil, 1977)
• Spontan abortus sonrası D&C
• Molar gebelik boşaltımı
• C/S (düşük riskli, yaklaşık %2 oranında-Schenker et al, Fertil
Steril, 1982)
• Diagnostik küretaj
• Myomektomi
• Metroplasti
• Radyasyon
• Enfeksiyon, özellikle genital tüberkülozun neden olduğu
kronik endometrit (Postpartum endometritle artış olmaz).
Epidemiyoloji
• IUA teşhisi konan vaka sayısında, son üç
dekatta artış görülmektedir.
• Görüntüleme yöntemleri ile birlikte artan
farkındalık?
• Artan uterin müdahalelere sekonder gerçek
bir artış?
Patoloji
• Üç tipi vardır:
1.Uterin duvarlar arasında avasküler fibröz
bantlar
2.Muscular adezyon (daha kalın ve kötü
prognoz)
3.Sklerotik, atrofik endometrium (en kötü
prognoz)
Semptomları
• Uterin cerrahi sonrası hipomenore veya amenore
şikayeti adezyon varlığını düşündürür.
• Menstrüel disfonksiyon vakanın ağırlığı ile korele
değildir.
• %6,8 hastada normal siklik mensler.
• Progestin ya da östrojen-progestin sonrası
çekilme kanaması olmaması tanı koydurur.
• İnfertilite (en sık prezentasyon) (Schenker, Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996)
• Tekrarlayan abortus
• Siklik ağrı
Teşhis
•
•
•
•
•
Sonografi;
Histeroskopi (ALTIN STANDART)
Histerosalpingografi (HSG)
Salin infüzyon sonografi (SIS)
Magnetik rezonans (MR; kullanımı sınırlı)
Sonografi
• Yoğun adezyonların olduğu
kalsifikasyon ve hiperekojen
odakları gösterir
• Hematometra görülebilir
• Endometrial kalınlık
Histeroskopi (HS)
• Altın standart
• Sonografiden başarı
sağlanamadığı durumlarda.
• HSG veya SIS öncesi
Histerosalpingografi (HSG)
• Fallop tüpleri hakkında da bilgi verir.
• Daha ucuz
• Yüksek sensitivite
• Yanlış pozitif
• Normal bir HSG, IUA tanımını ekarte
ettirir, ancak endometrial sklerozisi
göstermez.
Salin infüzyon sonografi (SIS)
•
•
•
•
Uterin yapı
Endometrial gelişim
Yüksek sensitivite
Yanlış pozitif
Asherman Sendromunun
Sınıflandırılması
• İlk olarak 1978’de March tarafından hafif, orta
ve şiddetli olarak sınıflandırılmıştır.
• Sonraki yıllarda pek çok sınıflandırma yöntemi
kullanılmıştır.
• Terminoloji karışık, ortak dil kullanımını
engellemekte.
March Sınıflandırması
HAFİF
Uterin kavitenin ¼ ünden azında film adezyonlar,
Ostium civarı ve fundus temiz.
ORTA
Uterin kavitede, ¼ ile ¾ oranında adezyon varlığı,
Ostiumlar ve fundus kısmi yapışık.
AĞIR
Uterusun ¾ ten fazlası aglitüne,
Ostiumlar ve fundus tıkalı.
The American Fertility Society
Sınıflandırması
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
European Society of Gynecological
Endoscopy Sınıflandırması
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
Asherman Sendromunda Yaklaşım
• March tarafından 2011 yılında önerilen:
PRACTICE
PRevention
Anticipation
Comprehensive therapy
Timely surveillance of subsequent pregnancies
Investigation
Continuing Education
İlk Adım: Önlenmesi
• İntrauterin fetal ölüm sonrası (IUFD), ölüm ile
uterusun boşaltılması arasında geçen zaman
uzadıkça,
Medikal tedavi şansı azalır
Cerrahi tedavi yapılması durumunda IUA riski artar
• Bekle gör ya da medikal tedavi, IUFD
durumunda kabul edilir olup küretaj kadar
etkilidirler.
• Missed abortus sonrası uterusta kalan
plasenta artıkları fibroblastik aktiviteyi uyarır.
Önlenmesi
• Doğumdan sonraki 2-4 hafta içerisinde
geçekleştirilen D&C’nin IUA ile sonlanma riski
en yüksektir.
• Midtrimesterde, gebeliğin terminasyonu
sonrası rutin D&C işlemi uygulananlarda
sineşilerin arttığı gösterilmiştir (Lurie et al,
1991).
• Emziren kadınlarda IUA olma olasılığı daha
yüksektir (östrojen eksikliğine bağlı).
Önlem alınması gereken yüksek riskli
grup belirlenmeli
• En yüksek risk altındaki grup, doğumdan 2-4 hafta
sonra küretaj uygulanan gruptur.
• Missed abortus sonrası yapılan D&C ile IUA gelişme
oranı inkomplet abortus sonrası yapılana göre daha
risklidir (Schenker et al, Fertil Steril, 1982).
• Fetal ölüm ile D&C arasındaki sürenin uzaması
• Tekrarlayan gebelik kayıpları nedeniyle yapılan
küretajlar;
 Tek cerrahi terminasyon sonrası %16, 3 ve daha fazla
terminasyon sonrası %32 (Friedler et al, Hum Reprod,
1993).
• Östrojen defekti varken ameliyat olanlar
TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
Bekle-gör
Kör dilatasyon ve küretaj
Histerotomi
Histeroskopik adezyolizis
Laparatomi
Uterusun internal os seviyesine kadar
longitüdinal transeksiyonu
HS ile Tedavi
• 1970’lerden itibaren, uterusun direkt
görüntülenerek düzeltilmesi gold-standart
olarak kabul edilmekte.
• İleri derecede yapışıklığı bulunan vakalarda
dahi, HS ile adezyolizis sağlanır. Bu durumda,
hastaya birkaç seansın gerekebileceği
belirtilmelidir.
• Amaç normal uterusun normal anatomisini
sağlamaktır.
• Siklusun proliferatif fazında uygulanır.
HS ile Tedavi Modaliteleri
• Adezyolizisin sağlanmasında;
Semi-rijit makaslarla keskin lizisi
Elektrokoterizasyon; monopolar veya bipolar
Lazer ablasyon
Daha evvel de vurgulandığı gibi, ileri derecede
etkilenmiş vakalarda, hastaya anatominin
düzeltilmesi için birkaç seansın gerekebileceği
anlatılmalıdır.
Operasyon öncesi ve operasyon
sırasında alınacak tedbirler:
Preop GnRH agonist kullanımının en az 7-8
hafta öncesinde kesilmesi
Uterin septum varlığında, elektrik ya da lazer
ile değil makasla kesilmesi.
Histeroskopik myomektomi sırasında mümkün
olan en düşük enerjiyi kullanmak.
HS ile eşzamanlı abdominal USG yapılması
HS ile eşzamanlı L/S yapılması
Postoperatif önlemler
• Cerrahi sonrası, düzgün bir uterin kavite
oluşturulabilinir. Ancak uterin kavitenin devamlılığının
sağlanması ve fonksiyonel bir endometriuma sahip
olmak öncelikli olarak amaçlanır.
• Ağır vakaların %50’sinde, orta vakaların ise %22’sinde
yeniden adezyon oluştuğu izlenmiştir (Valle et al, Am J
Obstet Gynecol, 1988).
• Uterin duvarların temasının mekanik olarak önlenmesi;
• İntravenöz antibiyotik kullanımı;
• Östrojen kullanımı (endometrial gelişimi uyarmak
amacıyla)
Yeniden Adezyon Oluşumunun
Önlenmesi
• Adezyonlara cerrahi müdahele sonrasında
uterus duvarlarının mekanik olarak ayrılması,
yeniden oluşumunu önlemek açısından
değerlidir.
• Bu amaçla rahim içi araç kullanılabilinir.
• COOK balon stenti, sahip olduğu üçgen şekil
sayesinde uterin kavite için kullanılabilecek en
uygun gereçtir.
• Endoservikal ya da internal os ile sınırlı
adezyonlarda foley katater yeterli olacaktır.
Yeniden Adezyon Oluşumunun Önlenmesi2
• Adezyon bariyerlerinin kullanımı
• 2002 yılında, Tsapanos tarafından Seprafilm
kulanımı önerilmiştir. Absorbable bir
materyalden yapılan Seprafilm kullanımı
gebelik oranlarında artış ve IUA oluşumunda
azalmaya neden olmuştur.
• Guida ve grubu ise aynı amaçla hyaluronik jel
kullanmışlardır (Guida et al, Hum Reprod,
2004).
Tedavi Sonrası Prognoz
• Kabul edilebilir anatomik yapı %63,8-97 vakada
sağlanmaktadır (Sugimoto et al, Am J Obstet Gynecol,
1978; March et al, Fertil, Steril, 1981).
• Menstrüel siklusların düzelmesi %75-100 civarında
bildirilmiştir (Capella-Allouc et al, Hum Reprod, 1999).
Amenoreli olgularda outcome daha iyi bildirilmiştir.
• 800 hastanın dahil olduğu bir çalışmada gebelik oranı
%60, canlı doğum oranı ise %38,9’dur (Siegler et al,
Fertil Steril, 1988).
• Adezyonların yoğunluğu, tedavi sonrası doğum oranını
etkilemektedir (Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988;
Goldenberg et al, Hum Reprod, 1995).
AS Nedeniyle Tedavi Edilen Vakalarda
Görülebilen Gestasyonel Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Prematür doğum
Ölü doğum
Servikal yetmezlik
Spontan ya da terapötik abortus
Ektopik gebelik
IUGR
Plasenta accreata ya da previa
AS’da genel yaklaşım
• Kaviteyi onar: Makasla ve direkt vizüalize
ederek
• Tekrar skar oluşumunu önle: İntrauterin stent
kullanımı
• İyileşmeyi uyar: Yüksek doz östrojen
• Takip et:
Anatomik yapıyı; HS ya da HSG ile
Fonksiyonu; mid-siklusta endometrial USG
Ağır AS’da Yaklaşım
PREOPERATİF
 HSG, SIS ve/veya HS ile teşhisin doğrulanması ve adezyonların belirlenmesi,
 TV-USG ile endometrial kalınlığın ve pelvik anatominin değerlendirilmesi,
 Endometrial gelişimi uyarmak amacıyla operasyon öncesi 2-8 hafta östrojen
kullanımı,
 Operasyon öncesi, endometrial gelişimi değerlendirmek amacıyla TV-USG’nin
tekrarı.
INTRAOPERATİF
 Abdominal USG eşliğinde servikal ve uterin dilatasyon,
 USG eşliğinde uterin sineşilerin lizisi,
 USG eşliğinde, uterin fundusa uzanan, intrauterin üçgen şekilli balon kateterin
yerleştirilmesi.
POSTOPERATİF
 Cerrahi sonrası 4-10 hafta kadar östrojen tedavisinin devamı,
 Balon kataterin 1 hafta içerisinde çıkarılıp yerine bakır RİA yerleştirilmesi,
 Kavitenin HSG, SİS veya HS ile yeniden değerlendirilmesi ve menstrüel
fonksiyonların değerlendirilmesi
Download

Ümit Özekici