NON-TUBAL EKTOPİK
GEBELİKLERE YAKLAŞIM
Dr. Emek Doğer
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.
GİRİŞ
Non-tubal ektopik
gebelik;
Fallop tüpleri dışında
implante olmuş
ektopik gebelikler
GİRİŞ
Nadir ama geç tanı konulduğunda önemli
maternal morbidite, mortalite ve fertilitenin kaybı
riski
Görülme sıklığı giderek artmakta;
– Artan YÜT uygulamaları
– Artan sezaryen hızı
– Ultrasonografi teknolojisindeki gelişim
– Daha hassas β-hCG ölçüm yöntemleri
GİRİŞ
Sorunlar;
Tanı koymada güçlük (deneyim eksikliği –
şüphe)
Tedavi yöntemlerinin etkinliği ?
Yol gösterecek rehberler yok (sınırlı sayıdaki
olgu)
Tedavi sonrası takip ve yeni bir gebeliğin
sonuçları hakkında yeterli bilgimiz yok
GİRİŞ
Olumlu yönler;
Teknolojideki gelişim ile daha erken haftalarda
tanı
İnvaziv cerrahiden ziyade konservatif medikal
tedaviler ve minimal invaziv cerrahi yöntemler
Fertilite koruyucu önlemler
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ ve İNTRAMURAL
EKTOPİK GEBELİKLER
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Eski sezaryen skar yerine yerleşmiş intramural
gebeliklerdir
İlk olgu 1978
İnsidansı giderek artmakta, 1/1800-2216
Eski C/S’li kadınların %0.15
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Risk Faktörleri ve Etiyoloji;
Eski sezaryen skarı
Alt segment oluşmadan C/S
Preterm, makat prezentasyonu
Koryoamniyonit
Tek kat inverte etmeyen sürekli sütür ??
C/S sayısı ?? %52’si bir C/S sonrası
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Gebelik skar yeri
içerisine;
mikroskobik fistüller,
dehissanslar yolu ile
ilerler
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Eski C/S insizyonlarının %6.9 - 69’ında defekt
%65’i fokal divertiküller
%35’i linear defektler
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Diğer Risk Faktörleri;
Plasentanın elle halası, plasental patoloji
anamnezi,
Geçirilmiş myomektomi, dilatasyon küretaj (D/C)
ve histeroskopiler (H/S)
Adenomyozis, ektopik gebelik anamnezi
YÜT uygulamaları
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
2 farklı tip (Vial et al);
1. tip: skar yerine tutunmuş gestasyonel sak
(GS) kaviteye - servikoisthmik alana doğru
büyüyor
- plasenta akkreata riski x 3-5 kat
2. tip: tam kat derin implante olmuş, serozal
yüzeylere doğru büyümekte
- rüptür ve intraabdominal kanama riski belirgin
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Tanı
Ağrısız kanama
-%38.6
Asemptomatik
-%36.8
Abdominal ağrı
-%24.6
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Ultrasonografik tanı
kriterleri (Jurkovic et al Vial et al),
Boş uterin kavite ve
servikal kanal
GS anterior internal os
seviyesinde
Mesane ile anterior uterin
duvar arasında gebelik
dokusu, sagittal planda
arada myometriyal
devamlılık kaybolmalı
(olguların 2/3’ünde 5
mm’den az myometriyum
var)
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Kayan sak bulgusu negatif
Fonksiyonel
trofoblastik/plasental
dolaşımı düşündüren
doppler çalışması (yüksek
velositeli > 20 cm/sn, ve
düşük impedanslı akım PI
<1).
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Klinik + USG
2D - 3D - Doppler
beraber %86.4 duyarlı
MR (Mesane?),
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Hastalığın Seyri ve Tedavi;
Skara parsiyel tutunma – term gebelik?
20. ve 35. gebelik haftasında uterin rüptür
Tanı konulunca terminasyon önerilir
Gebeliğin devamı istenirse iyi bilgilendirme yakın takip
28 - 30.GH antenatal steroid – doğum
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Tedavi yöntemleri;
1. Ekspektan
2. Sistemik MTX
3. Lokal: KCL, MTX, PgF2α, Hiperosmolar
glukoz, etoposid, vasopressin, krisitallin
trikosantin,
4. Cerrahi: L/S injeksiyon, rezeksiyon, H/S, L/T,
UA Ligasyonu, Histerektomi,
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Acil şartlarda (hemoperitoneum ve şiddetli
kanama) L/S, L/T, histerektomi
Erken Tanı Sağlanabilir ise;
Ekspektan yaklaşım
Kendiliğinden rezolüsyon?
Başarı %20 -33 ama %29 Histerektomi
5 olgu; 2 MTX tedavisi – 2 acil Histerektomi
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Sistemik MTX
Tüm protokollerin başarısı %41 ama %11 Histerektomi
Sadece sistemik MTX, β-hCG <5000 ise (< 8
GH) başarılı, β-hCG >6000 ek girişim
Fibröz doku – yetersiz vaskülarizasyon - MTX’in
kısa yarı ömrü (10 st) ilacın terapötik dozlarda
ulaşımını engelliyor - tekrarlayan doz
gereksinimi, artmış toksisite
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
İntrakaviter MTX, ve/veya
KCL (FKA+ olan olgularda),
MTX 25 mg - Sak’a 10 mg,
skar dokusuna 10 mg – 50
veya 60 mg
Başarısı %54 - 80, Sistemik
tedavi ile birlikte %74 - 90
FKA (+) olgularda lokal KCL
+ MTX ile başarılı sonuç,
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
D/C – Evakuasyon
İlk tedavi yöntemi olarak önerilmiyor, foley
balonu?
<7 GH, myometriyal kalınlık >3.5 mm - %89
başarı
Başarısı %20-46, ama %8 Histerektomi
D/C yapılmaz ise β-hCG 4-16 hafta - rezidüel
kitle 1 yıla kadar sebat edebiliyor - haftalık takip
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
H/S
12 olgu (Wang et al) %100 başarı,
komplikasyon ve kan
transfüzyonu yok,
β-hCG düzeylerinin
daha erken düşmesi
mesane invazyonu?
L/S gözlem ve
sistoskopi.
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
L/S - L/T – Vaginal
yoldan onarım
C/S skar yeri gebeliği
medikal tedavi edilmiş
73 olgu - 15 rekürrens
D/C ile tedavi edilen 1
hasta, bir sonraki
gebeliğin 38 gebelik
haftasında ex.
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
L/S uterin arter
ligasyonu,
vasopressin
Lokalizasyonu zor
olabilir – koter
kullanımı mesane
fistülü?
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)
Lokal MTX + UAE - başarısı %89.5
Sistemik MTX sonrası 24-48. saatte D/C yapılan
olgularda UAE kanama için başarı ile kullanılmış
UAE sonrası rekanalizasyon olduğunda (10-14
gün) vaginal kanama
SEZARYEN SKAR YERİ
GEBELİKLERİ
Takip
Olgu serilerindeki hastaların %50’ye varan
oranında ortalama 13.3 ay sonra yeni gebelik.
SİS ile skar - uterin duvar integritesinin
değerlendirmesi.
Anekojenik üçgen alan - skar defekti
Optimal C/S skar onarım tekniği?
KOCAELİ DENEYİMİ
Son 5 yılda 12 hasta;
1 olgu 2 olgu 2 olgu 7 olgu -
Histeroskopik eksizyon
İntrakaviter MTX - takip
İntrakaviter MTX - aspirasyon
Sistemik MTX - aspirasyon
İNTRAMURAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Myometriyum içerisine implante olmuş gebelik
Gebelik uterus duvarında, myometriyum ile
sarılıdır, endometriyal kavite, fallop tüpleri veya
ligamentler ile ilişkisiz
50’den az olgu bildirildi
İNTRAMURAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Risk faktörleri ve Etiyoloji;
Konjenital ya da iatrojenik false pasajlar
Geçirilmiş uterin travma, C/S
Adenomyozis ile ilişkili mikroskobik sinüs
traktları
YÜT uygulamaları
İmplantasyonda defektif migrasyon
İNTRAMURAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Tanı;
Vaginal kanama, pelvik ağrı
Ultrasonografi, myometriyum gebeliği tamamen
sarar - endometriyal kavite ile ilişkisi yok
3D USG - MR
Kornual, intersitisyel gebelikler, kistik intramural
myom gebelikleri, sakkülasyon, divertiküller veya
konjenital uterin anomaliler ile ayırıcı tanı
İNTRAMURAL EKTOPİK
GEBELİKLER
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Blastokistin endometriyal kaviteyi aşıp
endoservikal kanal mukozasına implante olması
ile ortaya çıkarlar
Tüm ektopik gebeliklerin %1’inden azı
Tahmini insidansı 1/2400 – 18000 gebelik
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Risk faktörleri ve Etiyoloji;
Servikal kanala enstrümental müdahaleler,
(Daha önceki D/C’ler olguların %69’unda)
Eski C/S’ler (olguların %35’inde)
Anatomik anomaliler (sineşi ve myomlar)
İntrauterin araçlar
YÜT uygulamaları
DES maruziyeti
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Tanı;
Genellikle ağrısız vaginal kanama - %79
Genişlemiş, dilate olmuş servikal kanal
Tanıda karmaşa:
Servikal gebelik mi?
Düşükle sonuçlanacak servikse kadar gelmiş
gebelik mi?
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Ultrasonografik tanı
kriterleri;
Uterin arter seviyesinin
altında GS veya amorf
görünüm ve kum saati
görüntüsü
Boş uterus, internal os
kapalı
Sak etrafında doppler
USG’de belirgin kanlanma
Sliding sak görünümü
negatif
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Geçmişte ileri haftalarda anlamlı kanama ile başvuran bu
hastalar histerektomi ile tedavi edilirlerdi (1979’dan önce)
Servikal ektopik gebelik tedavi yöntemleri;
Sistemik – lokal MTX
Lokal prostaglandin injeksiyonu ve D/C
Shirodkar serkilaj
Selektif uterin arter embolizasyonu
UAE + Foley balon uygulaması
L/S uterin arter ligasyonu ve H/S endoservikal
rezeksiyon
En iyi yöntemin ne olduğu halen belli değil
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Yoğun kanama ile acil olarak başvurmuş ise;
Uterin arterin desendan dallarının vaginal
bağlanması
Küretaj
Servikse hemostatik sütürler
Shirodkar sütürü
Tamponad
Gereğinde cerrahi (servikal amputasyon,
histerektomi)
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Acil olmayan olgularda (fertilitesini tamamlamış
2.-3. trimester olgularda histerektomi),
Sistemik MTX
MTX içim optimal doz ve uygulama yolu ?
50-75 mg/m2, 100-200 mg/m2 IV, Ardışık
42 olgu (Hung et al) ≥9 haftadan büyük gebelik,
β-hCG ≥10.000 üzerinde, CRL 10 mm büyük,
FKA (+) - primer MTX tedavisinin başarısızlığı.
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Sistemik MTX tedavisinden sonra;
Küretaj - H/S rezeksiyon - Drenaj ve Lokal MTX Mifepriston ardından hemostatik teknik (balon
tamponad - uterin arter embolizasyonu)
62 olgu (Kung et al) MTX tedavisinin bu ek
yöntemler ile birlikte başarısı %91
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
MTX uygulanan hastalarda;
β-hCG %15’den fazla düşmez ise
Kanama devam eder ise
Gestasyonel kitle genişler ise ek MTX dozları
uygulanabilir
6-7 kür MTX uygulaması ama 9 hastadan
3’ünde TAH gerekmiş (Kim et al)
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Lokal tedaviler;
MTX, Etoposid, Aktinomisin-D, Siklofosfamid
FKA (+) ise MTX, KCL, hiperosmolar glukoz,
Sistemik MTX tekrarlayan dozlarına olan
gereksinimi dolayısı ile toksisiteyi azalır
İntraamniyotik PgE2 ve PgF2α - 3 olgu.
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
D/C;
İlk yaklaşım olarak D/C + takiben vasopressin /
serkilaj / foley balonu / servikal sütürler / uterin
arter embolizasyonu yüksek başarısızlık hızı histerektomi gereksinimi %22
Serviks ampütasyonu
Meterjin ve prostaglandinlerin lokal enjeksiyonu
faydasız
D/C + Shirodkar sütürü - 2 hastada kan
transfüzyonu (Jurkovich et al).
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Uterin Arter Embolizasyonu;
Jelatin sponge ile geçici (2-6 hafta), nonreabsorbable microsphere ile kalıcı
devaskülarizasyon
Algoritma (Zakaria et al)
β-hCG <34.000 sistemik MTX/Leu
>34000 FKA (-) ise MTX/Leu + UAE
FKA (+) ise MTX/Leu + KCL + UAE
SERVİKAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Takip;
Rekürrens riski bilinmiyor
Literatür’de 2 olgu var
120 olguda 34 yeni gebelik, servikal yetmezlik
nedeniyle serkilaj
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
İntersitisyal gebelik tubanın uterus
içerisinde
myometriyum
tarafından sarılı
kısmında
Ektopik gebeliklerin
%2-2.5’ini oluşturur.
1/2500-5000
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Gerçek kornual
gebelik - bikornuat unikornuat uterin
anomalilerde
rudimanter haldeki
kavite de (hatta septat
uteruslarda bile).
Ektopik gebeliklerin
%0.27’si
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Angular gebelik;
Uterotubal bileşkenin
medialine yerleşir,
Round ligamentin
medialinde taşma
vardır
İntersitisyel gebelik
round ligamentin
lateralinde (L/S
görünümü)
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Angular gebelikler;
Kaviteyi asimetrik genişletir
%38 abortus ile sonuçlanır
Persisten pelvik ağrı, kanama, plasenta
retansiyonu çok nadiren rüptür nedeni olabilir
Yakınmalar tamamen düzelebilir
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Risk Faktörleri ve Etiyoloji;
Geçirilmiş ektopik gebeliğe bağlı tubal hasar
(%40.6 - 54)
Geçirilmiş salpenjektomi ve salpingotomi (%37.5
- 54)
Uterin anomaliler
YÜT (%29.7 – 34.4)
CYBH (%25)
PİH (%12.5)
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Tanı;
Ağrı
-%48
Vaginal kanama
-%29
Asemptomatik
-%33
Asimetrik büyümüş uterin fundus
1953 - %71’i şok ile, 2007 - %22.2’si şok ile
başvurmuş
Ortalama tanı haftası 6.9-8 hafta, rüptürlerin
çoğu 12 haftadan önce
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Ultrasonografi;
(TimorTritsch
Ackerman et al);
Sagittal aksta eksentirik
yerleşmiş GS
Sak uterin kavitenin lateral
açısından en az 1 cm veya
daha uzak (angular
gebelikte <1 cm),
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
İnce bir myometriyal hat
ile sarılı (<5mm, AG>5mm),
İntersistisyal hat, (%80
duyarlı - %98 özgül)
Çift kat desidual sak
işareti yok,
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
USG ile doğru tanı %56,1-71,4
3D USG, MRI ve L/S
Rudimanter Horn gebeliklerinde;
Gestasyonel sak
uterustan ayrı
mobil
Vasküler pedikül
gestasyonel saka bitişik
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Tedavi;
Ekspektan yaklaşım; 3 olgu
Cerrahi tedavi amaçları;
Rezidü kitle bırakmamak
Kanamayı kontrol edebilmek
Tekrarlayan kornual ektopiklere engel olmak
Sonraki gebeliklerde rüptür olasılığını
azaltmak
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Cerrahi tedavi;
Kornual rezeksiyon
Kornual kama rezeksiyon
Kornuostomi, salpingostomi
Mini kornual eksizyon
Rudimanter horn eksizyonu
H/S
Transrektal USG eşliğinde evakuasyon (L/S
gözlem)
Histerektomi
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
>3-4 cm kornual rezeksiyon - kama rezeksiyon
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
<3 cm mini kornual eksizyon - lineer kornuostomi (başvuruda ort. kitle 3.6 cm)
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Kanama durdurucu
önlemler;
İntramyometriyal
vasopressin injeksiyonu
(1/40 – 1/100)
Sirkumferensiyal
intramyometriyal turnike
sütürleri, square sütürler
Elektrokoterizasyon
Asendan uterin arter
ligasyonu
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Harmonik
Endoloop
EndoGia stapler
Fibrin yapıştırıcı
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Cerrahi sonrası;
β-hCG %15 düşmez ise MTX
Başarılı cerrahi ile po1. günde %50.6 – 4. günde
%87.9
Hastaların %17’sinde adjuvan MTX
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Sonraki gebelikler
Rekürrens %8 (Kornuostomiler).
Uterin rüptür?
Bir seride cerrahi geçirmiş olgular - %50 vaginal
doğum.
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Medikal Tedavi;
Sistemik MTX tedavisinin başarısı başlangıç βhCG seviyeleri ile ilişkili gözükmekte
42 olgunun derlemesinde ise başlangıc β-hCG
seviyesi <9000 – Başarılı (%80)
<5000 %94 Başarı (Jermy et al)
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Tek doz rejimleri - çoklu doz rejimleri OD: 4,74
Multidoz MTX gereksinimi yüksek, hastanede
yatış süresi uzun, hasta takibe gelebilir mi?
2. MTX dozu - UAE eklemekte fayda var
10. günde β-hCG hala yüksek ise intrakaviter
MTX veya cerrahi
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Lokal MTX;
Sistemik MTX’ten
daha başarılı
(%86-100)
Teknik olarak zor,
TVUSG ? – L/S?
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
Lokal MTX + H/S
Lokal MTX + D/C
başarılı olgu sunumları
mevcut
İNTERSİTİSYAL / KORNUAL
EKTOPİK GEBELİKLER
KOCAELİ DENEYİMİ
Son 5 yılda 5 hasta;
4 olgu 1 olgu 1 olgu -
Laparatomik acil cerrahi
Rudimater horn eksizyonu
Sistemik MTX sonrası USG eşliğinde
evakuasyon
OVARİAN EKTOPİK
GEBELİKLER
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Tüm ektopik gebeliklerin %1-3.6’sı
YÜT sikluslarında ortaya çıkan ektopiklerin ise
%6’sı ovarian
İnsidansı 1/2100 – 7000
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Embriyonun sekonder implantasyonu ile mi?
(sekonder ovarian)
Folikül atılımındaki bir başarısızlığın sonucunda
mı ? (primer ovarian)
(intrafoliküler - ekstrafoliküler)
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Risk Faktörleri ve Etiyoloji;
RİA kullanımı (%19.3 - 23.6)
Geçirilmiş PID anamnezi (?)
Endometriyozis (?)
YÜT (%10.9 – 18.1’inde)
(IUI %83.3 - IVF/ICSI-ET %16.6)
Olguların %5.8’i primigravid
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
ICSI-ET siklusları sonrası ovarian gebelikler;
Blastokist transferi, uzamış in vitro kültür
Multiple ET
Yüksek volüm ile baş-aşağı pozisyonda transfer
Salpenjektomize hastalarda kornual fistüllerden
olan kaçak
Yüksek estrojen düzeyleri ve zorlu ET - reverse
migrasyon
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Tanı;
İntermittan alt abdominal ağrı
Vaginal lekelenme
Palpable adneksiyal kitle
Omuz ağrısı
Şok
Asemptomatik
- %89.1
- %47.3
- %38.2
- %26.4
- %11.8
- %8.2
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Ultrasonografik tanı;
1. Overin içinde geniş
ekojenik halkanın
görünümü
2. Boş uterus
3. Kayan sak bulgusu
negatif
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Ayırıcı tanıda
Korpus luteum kistleri
- duvar ekojenitesi
daha az
Dopplerde
RI < 0,39 gebelik
lehine
RI > 0,39 CL lehine
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
L/S en kesin tanı aracı?
Cerrahi sırasında doğru
tanı %28
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Cerrahi tedavi
L/S (%70.9 ) - L/T (%29.1)
Ooforektomi (%6.4)
Ovarian kama rezeksiyon (%93.6)
Künt ve keskin disseksiyonlar ile enükleasyon
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Medikal tedavi;
Ovarian ektopik gebeliğin tanısı L/S ile
konulduğu için
Cerrahi sonrası persistans - MTX
Hemodinamik açından stabil hasta
Pelviste kan yok
<3,5 cm, FKA (-), hCG <3500 ise MTX
denenebilir
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Primer tedavi olarak MTX başarılı olarak
kullanılmış (Nicholas et al).
Deneyim nadir. Masif kanama riski.
7 olgu – primer MTX tedavisi;
4 olgu - kurtarma cerrahisi
3 olgu - sadece MTX ile başarılı tedavi (Su et al).
OVARİAN EKTOPİK GEBELİKLER
Sonraki gebeliklerde komplikasyon olduğuna
dair veri yok
Rekürren ovarian ektopik gebelik bildirilmemiş
KOCAELİ DENEYİMİ
Son 5 yılda;
1 olgu -
L/S sırasında tanı aldı
Parsiyel ooforektomi
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Tüm ektopik gebeliklerin % 1.3-1.4’ü
İnsidansı 1/10000
9.2/1000 ektopik gebelik
Tubal abort sonrası - Sekonder
Abdomende fertilizasyon - Primer
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Yerleşim yerleri;
En sık Douglas poşu ve uterus posterioru ve
Broad ligament
Omentum, sigmoid kolon, dalak, karaciğer,
diafragma, obturator foramen, pankreas, büyük
damarlar ve retroperitoneal
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Risk Faktörleri ve Etiyoloji;
Tubal hasar
PİH anamnezi
Endometriyozis
RİA
YÜT (ET transfer kataterleri perforasyonu)
Multiparite
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Tanı;
Yakınmalar abdominal ağrı, bulantı, kusma,
ağrılı fetal hareketler - nadiren vaginal kanama.
Plasenta implantasyon bölgesindeki anatomik
distorsiyonun derecesi ile ilgili
<18-20 GH
erken
>18-20 GH
geç peritoneal gebelik
Persistan transvers veya oblik duruş, fetal
kısımların palpe edilmesi, başarısız indüksiyon
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Ultrasonografi kriterleri
(Gerli et al);
Boş uterin kavite
Dilate salpenksler ve
kompleks adneksiyal
kitle yok
Gestasyonel kavite
barsak loopları ile sarılı
halde periton tarafından
ayrılmış
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Fluktuasyona benzer
biçimde transvaginal USG
ile bastırıldığında geniş bir
mobiliteye sahip
Fetüs ile mesane arasında
uterin doku yok
Maternal abdominal duvar ile
fetus arasında yakın ilişki
Plasenta lokalizasyonu uterusun
dışında
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
α-FP düzeyleri
MRI L/S
Bazı olgular L/T
sırasında tanı alır
Klinik bulgular + USG
tanı koyma başarısı
%10 - 50
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Seyir;
Maternal mortalite %20
%5
Diğer ektopiklerden 7.7 kat ve tüm
gebeliklerden 90 kat fazla
İlerlemiş bir abdominal gebelik, hemoraji,
DİK, barsak obstrüksiyonu ve fistüller
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Yaşayan bir bebek doğurtulabilir,
bu implantasyon bölgesi ve
vasküler beslenme ile ilişkilidir
AC matürasyonunu beklemek çok
riskli, fetal mortalite %40-95
Fetal anormallikler konjenital
malformasyonlar sık (%21)
Facial ve kranial asimetri, eklem
anormallikleri, SSS
malformasyonları,
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Erken dönemde L/S ile
vasküler desteği zayıf
bölgede implantasyon
var ise tam eksizyon
sağlanabilir,
Vasopressin, UAE ve MTX
uygulanabilir
Primer MTX ile yönetim –
minimal başarı
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Tanı sezaryen
sırasında konulursa;
Bebeği doğurtalım mı?
Plasentayı çıkaralım mı?
Plasentayı çıkarmak
katastrofik hemoraji ve
komşu organ ve damar
yaralanmaları,
Kan tx ve yoğun bakım imkanı
yok ise plasenta yerinde
bırakılmalı (bebek?)
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Plasentayı yerinde bırakmak
Sekonder hemoraji
Abse formasyonu
Adezyonlar
DİK
Devam eden preeklampsi
(99 gün)
Laktogenez başarısızlığı
Tekrar cerrahi
Uzun süreli takip gerektirir.
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİKLER
Plasenta yerinde bırakılan ve ardından MTX
verilen 5 olgu;
Tamamında intraabdominal infeksiyon ve
2 maternal ölüm
MTX vermektense yavaş rezorbsiyon?
İleri tedavi gebeliğin implante olduğu bölge,
organ ve vasküler yapıların özelliklerine göre
belirlenir
SONUÇLAR
Erken tanıda şüphe etmek çok önemli
Erken tanı konabilirse tedaviler başarılı, konulamazsa
ciddi komplikasyonlar ile karşılaşma olasılığı artıyor
Halen geniş seriler ve rehberlere sahip değiliz
Tek bir ideal tedavi yöntemini önermek için yeterli kanıt
yok
SONUÇLAR
Acil / elektif
Küçük hafta / büyük hafta
β-hCG düşük / yüksek
Fetal kardiyak aktivite var / yok
Cerrahın deneyimi az / çok
Merkezin imkanları dar / geniş
Hastanın sabrı az / çok
Fertilite istemi var / yok
SONUÇLAR
Servikal gebelikler ve C/S skar yeri gebelikleri için
sistemik ve lokal MTX uygulamaları ile kombine tedaviler
ideal gözüküyor
İntersitisyel gebeliklerde başlangıc β-hCG <9000 ise
konservatif tedaviler denenebilir
Daha büyük gebeliklerde L/S ve/veya adjuvan terapiler
ve hemostatik işlemler makul
Cerrahi ovarian ve abdominal ektopik gebeliklerde ön
planda ancak minimal invaziv teknikler düşünülmeli
SONUÇLAR
Non-tubal gebeliklerin takip ve tedavisinin olanakları
geniş, kan ve kan ürünlerine ulaşımın hızlı olduğu, 3.
merkezlerde yapılmasında fayda var
Bu konuda farkındalığın ve bilgi birikiminin artması ve bu
hastaların özelleşmiş merkezlerde deneyimli ekiplerce
yönetimi non-tubal ektopik gebeliklerin tedavisinde
rehberlerin hazırlanmasında yardımcı olacaktır.
19 Mayıs Atatürk’ü anma, Gençlik ve Spor
Bayramınız Kutlu olsun
Dinlediğiniz için Teşekkürler..
Download

Emek Döğer