TÉMA ČÍSLA
OPERAČNÁ LIEČBA MYÓMOV MATERNICE
Tibor Bielik
V práci je uvedený prehľad literárnych údajov o možnostiach operačnej liečby myómov. Uvedené sú radikálne aj konzervatívne
spôsoby riešenia, analyzované sú indikácie, operačné postupy, techniky, možné komplikácie, výhody a nevýhody jednotlivých
operačných prístupov.
Kľúčové slová: myóm, myomektómia, hysterektómia, rekurencia, adhézie, laparoskopia
A SURGICAL TREATMENT OF UTERINE MYOMAS
The review of literature reported on possibilities of surgical treatment of myomas is presented in the article. Radical and conservative methods are presented, indications, surgical procedures, techniques, likely complications, advantages and disadvantages of particular surgical approaches are analyzed.
Key words: myoma, myomectomia, metrectomia, recurrence, adhesion, laparoscopy
Gynekol. prax 2010; 8 (1): xx-xx
Úvod
Väčšina myómov je asymptomatických a môžu byť sledované s odstupom 6-12 mesiacov. Progresia rastu alebo
manifestácia symptómov vedie k liečbe. Pravdepodobnosť
malígnej transformácie myómu je veľmi nízka a odhaduje
sa na menej ako 0,1 % zo všetkých myómov.
Spôsob liečby delíme na medikamentózny, chirurgický
a rádiologický. Prístup závisí od prítomných symptómov,
veľkosti, počtu a lokalizácie myómov, veku a reprodukčných želaní pacientky a v neposlednom rade od chirurgových skúseností. Chirurgická liečba rozlišuje dva základné
spôsoby riešenia: radikálny (hysterektómia) a konzervatívny (myomektómia). V poslednom období sa v liečbe symptomatických myómov uplatňujú alternatívne chirurgické
techniky deštrukcie tkaniva alebo redukcie cievneho zásobenia maternice a myómov, realizované chirurgicky (oklú-
zia, myolýza) alebo rádiologicky (embolizácia, MRI navigácia deštrukčných techník).
Hysterektómia
Hysterektómia predstavuje radikálny prístup k riešeniu
symptomatických myómov u pacientok, ktoré ukončili svoju reprodukciu a netrvajú na zachovaní maternice. Hysterektómia jasne eliminuje symptómy a rekurenciu myómov
a patrí do kategórie vysokoefektívnych kuratívnych výkonov. U premenopauzálnych pacientok zostávajú vaječníky väčšinou zachované. U postmenopauzálnych pacientok
sa vedú diskusie o hormonálnej aktivite ovárií a o význame
ich zachovania. Myomatóza je najčastejšou indikáciou pre
hysterektómiu s kumulatívnym rizikom 7 % pre všetky ženy
vo veku 25 až 45 rokov. Tradične je hysterektómia realizovaná abdominálnym alebo vaginálnym prístupom. Pri abObrázok 2. Myoma nascens – preparát
Obrázok 1. Vaginálna hysterektómia – myoma nascens
32
Gynekológia pre prax
1/2010
TÉMA ČÍSLA
dominálnom prístupe, v snahe pozitívne ovplyvniť funkciu
panvového dna a minimalizovať vplyv na sexuálne funkcie,
niektorí autori preferovali supracervikálnu hysterektómiu,
ktorú niektorí nazývajú tiež supracervikálna amputácia maternice. Početné štúdie však jednoznačne nepotvrdili dôvody, pre ktoré bola vytvorená táto modifikácia. V 80. rokoch
dvadsiateho storočia po zavedení laparoskopie do gynekologickej praxe boli rozpracované rôzne modifikácie laparoskopickej hysterektómie: totálna laparoskopická hysterektómia, laparoskopicky asistovaná vaginálna a supracervikálna
laparoskopická hysterektómia (1). Výber operačnej techniky
závisí od chirurgickej školy pracoviska, zručnosti operatéra a v poslednom období aj od preferencie pacientky. Spomínané prístupy s rôznou časovou náročnosťou, dĺžkou rekonvalescencie a hospitalizácie a s rôznou pooperačnou
morbiditou a ekonomickou náročnosťou riešia základnú
indikáciu - myomatózu maternice (2) (obrázok 1, 2).
Myomektómia
Selektívne odstránenie myómov (myomektómia) je chirurgická alternatíva umožňujúca zachovať maternicu, a teObrázok 3. Technika sutúry bejzbolovej loptičky
da aj fertilitu pacientky. Myomektómia môže byť realizovaná viacerými prístupmi: laparotomická (abdominálna),
minilaparotomická, laparoskopická, laparoskopicky asistovaná, roboticky asistovaná, hysteroskopická a vaginálna.
Medzi základné indikácie pre myomektómiu patria (3):
1. infertilita po vylúčení iných príčin, hlavne pri intramurálnych a submukóznych myómoch
2. opakované tehotenské straty a pôrodnícke komplikácie
3. symptomatológia myómov zaťažujúca pacientku
4. progresia rastu myómu a riziko hysterektómie v budúcnosti
Rozhodnutie pre určitý operačný prístup závisí od počtu a lokalizácie myómov, od indikácie pre myomektómiu
a od chirurgickej zručnosti operatéra.
Technika myomektómie a všeobecné pravidlá pre všetky typy myómov
Pre požadovaný terapeutický efekt myomektómie treba
zabezpečiť nasledujúce podmienky:
1. vhodné vedenie incízie z hľadiska vykonania hemostázy a kvality sutúry
2. enukleácia myómu
3. hemostáza a sutúra lôžka po myomektómii
4. prevencia pooperačných adhézií
Incízia a hemostáza: Anatómia cievneho zásobenia myometria podmieňuje samotnú techniku myomektómie a veObrázok 5. Laparoskopická sutúra „baseball style“
Obrázok 4. Laparotomická sutúra „baseball style“
Obrázok 6. Laparoskopická intramyometriálna sutúra
1/2010
Gynekológia pre prax
33
TÉMA ČÍSLA
Obrázok 7. Intraabdominálna laparoskopická morcelácia
Obrázok 8. Intraabdominálna laparoskopická morcelácia
denie incízie v perimetriu. Prvým predpokladom pre minimalizáciu krvných strát je lokalizácia a smerovanie incízie.
V oblasti fundu sa odporúča sagitálna (vertikálna) incízia,
ktorá bráni rozšíreniu k rohom maternice a uterinným artériám. Na prednej a zadnej stene maternice je pri subseróznych a intramurálnych myómoch vhodná vertikálna incízia.
Incízia je vedená paralelne s priebehom aa.arcuatae artérií,
ktoré nepretína a pri enukleácii sú iba odtláčané. Využívame mechanickú (nožnice), elektrickú (monopolárny a bipolárny rez) alebo ultrazvukovú energiu. Ďalšou podmienkou minimalizácie krvných strát je dostatočná hĺbka incízie a preparácia myómu v avaskulárnej vrstve pod tzv. pseudokapsulou myómu. Požitie mechanických hemostatických
techník, ako sú klemy alebo turnikety na uterinné artérie
alebo ich ascendentné vetvy, je spojené so signifikantným
znížením krvných strát(4). Od používania chemických turniketov (vazopresín) sa pre vedľajšie systémové účinky upustilo. Všeobecne sa snažíme minimalizovať počet incízií.
Enukleácia myómu: Technika je založená na princípe
ťahu a protiťahu. Ťah dosiahneme použitím úchopových
klieští alebo vrtáka. Protiťah vytvára operatér alebo asistent odsúvaním okrajov incízie a sledovaním disekčnej
línie pod pseudokapsulou. Disekciu realizujeme mecha-
Obrázok 11. Abdominálna myomektómia - kroky
Obrázok 9. Intraabdominálna laparoskopická morcelácia
Obrázok 12. Abdominálna myomektómia – kroky
Obrázok 10. Intraabdominálna laparoskopická morcelácia
34
Gynekológia pre prax
1/2010
TÉMA ČÍSLA
nickou alebo elektrickou energiou a snažíme sa rozrušiť
trabekuly premosťujúce myóm a pseudokapsulu.
Hemostáza a sutúra lôžka: Hemostázu zabezpečujeme
rozumnou bipolárnou koaguláciou. Masívna koagulácia
vytvára nekrózu a negatívne ovplyvňuje hojenie a pevnosť
jazvy. Najdôležitejším prvkom hemostázy je dokonalá sutúra. Často sa uprednostňuje pokračujúca viacvrstvová
resorbovateľná sutúra z pleteného vlákna. Kvalitná sutúra má aproximačný a hemostatický efekt na myometrium
a serózu a zabezpečuje uterinnú integritu a pevnosť jazvy.
Viacvrstvová sutúra minimalizuje formovanie hematómov
v incízii. Významným antiadhezívnym prvkom je sutúra serózy. Používame techniku šitia „baseball style“ alebo subserózny pokračujúci steh (obrázky 3-6).
Pri laparoskopickom prístupe je potrebná extrakcia myómu z brušnej dutiny. Používa sa viacero techník na odstránenie enukleovaných myómov. Priama extrakcia
pri myómoch < 3 cm, štandardná intraabdominálna morcelácia pomocou nožníc alebo skalpelu pri myómoch veľkosti do 4-5 cm alebo elektrická morcelácia pri myómoch
nad 5 cm. Na našom pracovisku s výhodou používame
techniku intraabdominálnej morcelácie skalpelom v kombinácii s technikou „corringu“ pri extrakcii myómu incíziou rozšírenou na 2-3 cm. V iných situáciách možno použiť zadnú kolpotómiu alebo minilaparotómiu. Technika
laparoskopickej myomektónie bola v našej literatúre opísaná v roku 2002(5) (obrázky 7-10).
Spôsoby myomektómie
Abdominálna myomektómia (AM) je voľbou pre veľké
a početné myómy. Rozhodnutie je ovplyvnené dĺžkou operačného výkonu, ale aj rozsahom a počtom incízií a následnou kvalitou sutúry. Vo všeobecnosti sa myomektómia
považuje za výkon s väčšou krvnou stratou. Pri abdominálnom prístupe sa uplatňujú rôzne turniketové techniky(4) (obrázky 11-14).
Myomektómia počas tehotnosti a pri cisárskom reze (cesarean myomectomy). Myómy sa vyskytujú približne u 2 % tehotných a 10-30 % z nich má komplikácie. Myómy nad 3 cm
pri retroplacentárnej lokalizácii môžu spôsobiť predčasný
odtok plodovej vody, predčasnú pôrodnú činnosť a abrupObrázky 15. Myomektómia pri cisárskom reze (cesarean myomectomy)
Obrázok 13. Abdominálna myomektómia – kroky
Obrázky 16. Myomektómia pri cisárskom reze (cesarean myomectomy)
Obrázok 14. Abdominálna myomektómia – kroky
1/2010
Gynekológia pre prax
35
TÉMA ČÍSLA
ciu placenty. Častejšou komplikáciou je abdominálna bolesť spôsobená degeneratívnymi zmenami v rastúcom
myóme. Pri výrazných subjektívnych ťažkostiach, pri neúspechu medikamentóznej liečby je indikovaná myomektómia aj počas tehotnosti. Enukleácia submukózneho a intramurálneho myómu býva spojená s väčším krvácaním
a s vyšším rizikom spontánneho abortu (6). Symptomatické torkvované stopkaté a degeneratívne zmenené subserózne myómy možno riešiť konvenčnou alebo izobarickou
(gasless) laparoskopickou myomektómiou (7).
Cisársky rez pri myomatóznej maternici je indikovaný
primárne z dôvodov vyplývajúcich zo samotného myómu
(pôrodná prekážka, malprezentácia plodu) alebo pre komplikácie spôsobené myomatózou sekundárne (abrupcia placenty, predčasný odtok plodovej vody).
Myomektómia pri cisárskom reze je spojená s vyšším
intraoperačným krvácaním a s rizikom jeho riešenia hysterektómiou (obrázky 15-18).
Laparoskopická myomektómia (LM) je akceptovaná pri stopkatých myómoch, subseróznych myómoch
veľkosti 4-10 cm, pri intramurálnych myómoch < 6 cm
Obrázok 19. Laparoskopická myomektómia – kroky
Obrázok 20. Laparoskopická myomektómia – kroky
Obrázok 17. Hysterektómia pri cisárskom reze pre myomatózu (cesarean hysterectomy)
Obrázok 21. Laparoskopická myomektómia – kroky
Obrázky 18. Hysterektómia pri cisárskom reze pre myomatózu (cesarean hysterectomy)
Obrázok 22. Laparoskopická myomektómia – kroky
36
Gynekológia pre prax
1/2010
TÉMA ČÍSLA
a pri viacpočetných myómoch (< 3 cm). Technika je spojená s potrebou zvládnutia endoskopickej sutúry a rôznych
morselačných techník pri odstraňovaní myómov(8). Pri LM
boli využívané rôzne vazopresorické látky ako tzv. chemické turnikety. Odporúča sa intramyometriálna aplikácia
Remestypu do suturovanej incízie (obrázky 19-22).
Roboticky asistovaná myomektómia. Endoskopické riešenie myómov sa pokladá za jednu z najvýznamnejších
zmien v minimálne invazívnom prístupe v gynekologickej operatíve. Robotická chirurgia zjednodušuje enukleáciu myómu a hlavne viacvrstvovú sutúru. Senapati a Advincula opísali techniku robotom asistovanej laparoskopickej
myomektómie (9). Onkologické indikácie predstavujú 60 %
robotických výkonov. Zostávajúcich 40 % predstavujú benígne ochorenia, pri ktorých prebiehajú diskusie typu
cost-benefit. V súčasnej literatúre nie sú jednoznačné dôkazy o výhodách robotiky oproti konvenčnej laparoskopii
pri liečbe benígnych ochorení (10).
Laparoskopicky asistovaná myomektómia (LAM). Predstavuje prechod medzi laparoskopickou a abdominálnou myomektómiou. Ide o kombináciu laparoskopie
a 2-4 cm abdominálnej incízie. Je vhodná pre veľké myómy nad 10 cm lokalizované na funde a prednej stene maternice, pre viacpočetné myómy s nepriaznivou lokalizáciou
Obrázok 23. Enukleácia myómu cez miniincíziu
a v situáciách vyžadujúcich dokonalú sutúru (infertilita)
(obrázok 23, 24).
Vaginálna myomektómia (VM) a laparoskopicky asistovaná transvaginálna myomektómia (LAVM). Pri VM je výkon
realizovaný z prednej alebo zadnej kolpotómie a je indikovaná u pacientok s mobilnou maternicou (multipary) a vhodne lokalizovanými myómami s veľkosťou do 4 cm. Laparoskopická asistencia umožňuje aplikáciu vazopresorických
látok, vhodné vedenie incízie perimetria a po vykonaní
vaginálnej časti operácie kontrolu hemostázy a laváž (11).
Hoci vaginálna myomektómia nie je široko akceptovaná,
predstavuje bezpečnú techniku s nízkou morbiditou a validnú alternatívu u vhodne vyberaných pacientok(12).
Alternatívne chirurgické techniky
Laparoskopická oklúzia uterinných artérií (LUAO). Je to
alternatívna technika rádiologickej embolizácie uterinných
artérií. Technika dosahuje 93,2 % úspešnosť v odstránení
symptómov myomatózy a 39,1-57,8 % redukciu dominantného myómu. Efektivitu zvyšuje prerušenie ovariálneho
zásobenia maternice (13). Na oklúziu artérií možno použiť
elektrickú energiu (bipolárnu), kinetickú energiu a mechanický uzáver (klipy, stehy). Výhodou oproti laparoskopickej
myomektómii je menšia technická a chirurgická náročnosť
a možnosť realizácie v režime „outpatient“ procedúry. Metóda vykazuje 9 % rekurenciu myómov(14) (obrázky 25-28).
Obrázok 25. Disekciovaná a.uterinna a ureter
Obrázok 24. Dokončenie enukleácie a sutúry konvenčnou technikou
Obrázok 26. Oklúzia a.uterinna bipolárnou koaguláciou
1/2010
Gynekológia pre prax
37
TÉMA ČÍSLA
Laparoskopická myolýza a kryomyolýza. Základom myolýzy je pomocou rôznych energetických zdrojov spôsobiť zvýšenie teploty v tkanive myómu s následnou denaturáciou proteínov s koaguláciou, nekrózou a zvraštením
myómu. V literatúre sa referuje o použití lasera, monopolárnych a bipolárnych ihiel. Kryomyolýza dosahuje v opakovaných cykloch abláciu tkaniva teplotou 180 °C. Technika je však spojená s uvoľnením myoglobínu a rizikom
renálneho zlyhania. Aplikácia energetických sond je realizovaná pod laparoskopickou, hysteroskopickou alebo sonografickou kontrolou a v poslednom období býva vedená magnetickou rezonanciou (15). K týmto technikám patrí
MRI vedená perkutánna termoablácia myómov. Na rozdiel
od laparoskopickej laserovej termoablácie výkon nevyžaduje narkózu a je realizovaný v „outpatient“ režime. Zatiaľ nie je jasne determinovaný vplyv na nasledujúcu tehotnosť.
Hysteroskopická myomektómia. Hysteroskopická myomektómia je minimálne invazívna technika riešenia submukóznych myómov, ktorú možno realizovať v „outpatient“ režime. Submukózne myómy tvoria 5-18 % všetkých
myómov a sú často symptomatické. V závislosti od intramurálneho komponentu sa používa ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) klasifikácia submukóznych myómov. Typ 0: 0 %, typ I: < 50 % a typ II: > 50 %.
K základným limitáciám hysteroskopickej myomektómie
Obrázok 27. Pripojená oklúzia ovariálneho zásobenia
Obrázok 30. Hysteroskopická resekcia submukózneho myómu typ 0 – kroky
Obrázok 28. Ischemizácia maternice po výkone
Obrázok 31. Hysteroskopická resekcia submukózneho myómu typ 0 – kroky
Obrázok 29. Hysteroskopická resekcia submukózneho myómu typ 0 – kroky
Obrázok 32. Hysteroskopická resekcia submukózneho myómu typ 0 – kroky
38
Gynekológia pre prax
1/2010
TÉMA ČÍSLA
patrí: veľkosť myómu (< 4 cm), lokalizácia (fundus, istmus)
a typ myómu (typ II).
Základné techniky hysteroskopickej myomektómie sú
mechanická a elektrochirurgická. Mechanická je určená pre myómy < 1 cm, pri ktorých nožnicami disekujeme
pseudokapsulu myómu, ktorý následne enukleujeme a extrahujeme z dutiny maternice.
Elektrochirurgická je zlatým štandardom riešenia submukóznych myómov typu 0 a I. Monopolárne resektoskopické systémy vyžadujú nevodivé distenčné médiá (Purisol,
Hyskon). Revolučnú zmenu z aspektu bezpečnosti predstavujú bipolárne systémy. Pracujú vo vodivom prostredí a najčastejšie používaným médiom je fyziologický roztok.
Hysteroskopická myomektómia je bezpečná, efektívna
a relatívne jednoduchá metóda odstránenia symptómov súvisiacich s myómami a obnovenia fertility. Vykazuje 55 %
pomer koncepcie a 80 % pomer živonarodeného dieťaťa.
Komplikácie resekcie myómov predstavujú: krvácanie,
infekcia, perforácia maternice, cervikálna trauma. K najvážnejším komplikáciám patrí fluid overload syndróm
a vzduchová embólia. Môže k nim dôjsť pri časovo náročných výkonoch (> 20 min.) a pri vyššom distenčnom tlaku
(> 100 mmHg), čo predstavuje resekcia väčších myómov.
Pri izotonickom vodivom médiu (fyziologický roztok) je tolerovaná strata média 1000-1500 ml.
Zdrojom embolizácie pri bipolárnych systémoch sú bubliny, ktoré sú sprievodným javom vaporizácie tkaniva, alebo vzduch z okolia. K preventívnym opatreniam patria:
pracovať s najnižším efektívnym distenčným tlakom, vyhnúť sa strmému Trendelenburgu, vyhnúť sa over-dilatácii
cervikálneho kanála alebo okludovať voľný cervix, pri výmene vakov používať trojcestný konektor a minimalizovať
počet inzercií hysteroskopu (16) (obrázky 29-32).
Laparoskopická verzus abdominálna myomektómia
Bonney v roku 1931 rozpracoval techniku abdominálnej myomektómie a Semm a Mettlerová v roku 1980 popísali techniku laparoskopickej myomektómie (17). Laparoskopickú myomektómiu charakterizuje minimálne invazívny
prístup, rýchlejšia pooperačná rekonvalescencia, menšia
pooperačná morbidita a menšia tvorba pooperačných adhézií. LM pri myómoch nad 8 cm nesie vyššie riziko predĺženia operačného času, peroperačného krvácania a riziko konverzie na laparotómiu. Percento konverzie sa udáva
Obrázok 35. Peroperačná aplikácia metylénovej modrej
Obrázok 33. Laparotomická myomektómia submukózneho myómu typ II
Obrázok 34. Rekonštrukcia dutiny pomocou IUD
Obrázok 36. Intraoperačné ozrejmenie disekčnej hranice
1/2010
Gynekológia pre prax
39
TÉMA ČÍSLA
v rozsahu 0-41 %(18). Vyššia pravdepodobnosť konverzie
na laparotómiu je pri viacpočetnej myomatóze s myómami nad 5 cm, pri predoperačnej liečbe GnRH analógmi
a pri lokalizácii myómu v prednej stene maternice s väčším intramurálnym komponentom. Aplikácia analógov
zhoršuje identifikáciu disekčnej vrstvy a sťažuje enukleáciu. LM je spojená s nižšou krvnou stratou, čo sa pripisuje
vplyvu pneumoperitonea a zväčšeniu obrazu umožňujúceho identifikáciu malých ciev.
Terapia analógmi pred operáciou
Hlavný prínos predoperačnej aplikácie analógov je redukcia objemu myómu a maternice. Maximálny efekt sa dosahuje po trojmesačnej aplikácii. Liečba negatívne ovplyvňuje techniku myomektómie a maskuje malé myómy,
čo je príčinou vyššieho percenta rekurencií.
Za výhodu sa pokladá korekcia existujúcej anémie, častejšia možnosť vaginálneho a laparoskopického prístupu
a možnosť transverzálnej incízie oproti vertikálnej pri abdominálnom prístupe (19).
Intramurálne myómy s intrakavitárnym komponentom
Submukózne a intramurálne myómy deformujúce dutinu maternice sú indikáciou pre intervenciu u infertilných
žien. Transvaginálna sonografia umožňuje odhadnúť pravdepodobnosť otvorenia dutiny maternice. Intraoperačná
aplikácia metylénovej modrej prispieva k určeniu správnej disekčnej hranice, a teda minimalizácii rizika otvorenia dutiny. Rekonštrukcia incízie je vždy viacvrstvová
s primárnou submukóznou adaptáciou. Prevenciou vzniku
intrauterinných synechií je inzercia IUD alebo balónikového katétra (obrázky 33-36).
gickú intervenciu. Neskoršie štúdie Doridota a spol. referujú iba 22,9 % rekurencií s pomerom reoperácií 4,08 %(20).
Pri laparoskopickej myomektómii je vykazovaný o niečo
vyšší pomer rekurencií v porovnaní s laparotomickým prístupom. Podieľa sa na tom strata možnosti palpovania intramurálne lokalizovaných myómov hlavne pri mnohopočetnom výskyte. Preto sa pri laparoskopickej myomektómii
odporúča predoperačná sonografická lokalizácia myómov.
Predoperačná aplikácia analógov znemožňuje identifikáciu
malých myómov pri výkone a zvyšuje výskyt rekurencie.
Ruptúra maternice
Kvalita sutúry sa posudzuje z aspektu možnej ruptúry
maternice počas tehotnosti a pri pôrode. Všeobecne sa udáva incidencia 0,002 %. Po laparoskopickej myomektómii sa
odhaduje na 1 %. Ruptúra maternice po cisárskom reze
pri vaginálnom pôrode sa udáva v 0,4-2,2 %(3). Prevenciou
tohto stavu je dodržiavanie niektorých odporúčaní. Minimalizovať použitie elektrickej energie pri reze aj koagulácii,
a tak minimalizovať rozsah nekróz. Aplikovať viacvrstvovú sutúru najlepšie zahnutou ihlou, a tak zabrániť vzniku
hematómov v sutúre. V minulosti odporúčaná second look
laparoskopia (4-8 týždňov) s intrauterinnou aplikáciou metylénovej modrej mala za úlohu odhaliť možný výskyt uterinných fistúl v jazve po myomektómii. V súčasnosti je táto
technika opustená a nahradila ju v indikovaných prípadoch
magnetická rezonancia. Všeobecne sa odporúča tehotenstvo po myomektómii najskôr o 6 mesiacov, ale zohľadniť
by sa mala hĺbka incízie a veľkosť myómu (21).
Rekurencia myómov
Hodnotenie rekurencie po laparostomickej alebo laparoskopickej myomektómii je náročné najmä z pohľadu použitých kritérií. Rozhodujúcim klinickým kritériom je palpovateľnosť myómu, sonografická detekcia a opakovaná
chirurgia. Niektoré prvotné práce hodnotiace pomer rekurencie vykazovali vysoké percento. Päť rokov po myomektómii malo 46-51 % pacientok transvaginálnou sonografiou
potvrdený myóm a 25 % z nich si vyžadovalo ďalšiu chirur-
Pooperačné adhézie
Pri výkonoch v malej panve sa všeobecne stretávame
s tvorbou adhézií. Myomektómia je sprevádzaná tvorbou
adhézií v mieste myómu, ale aj v oblasti adnex. Myomektómia je výkon zachovávajúci fertilitu a redukcia a minimalizácia vzniku adhézií je veľmi významná. Viaceré animálne a humánne štúdie potvrdili výhody laparoskopického
prístupu pred laparotómiou. K faktorom, ktoré ovplyvňujú tvorbu pooperačných adhézií, patrí veľkosť incízie, lokalizácia myómu na zadnej stene a kvalita sutúry serózy.
Napriek princípom mikrochirurgie a laparoskopickej techniky minimalizácie traumy chirurgická technika nie je
Obrázok 37. Mnohopočetná myomatóza u nulipary
Obrázok 38. Pokrytie defektu gélom Hyalobarrier
40
Gynekológia pre prax
1/2010
TÉMA ČÍSLA
schopná úplne eliminovať tvorbu adhézií. Preto pri myomektómii v spojení s infertilitou majú významné miesto
rôzne antiadhezívne prostriedky(22) (obrázok 37, 38).
Záver
Myomektómia je výkon zachovávajúci orgán, ktorý
okrem odstránenia symptómov pozitívne ovplyvňuje spontánnu aj asistovanú reprodukciu. Minimálne invazívna
chirurgia a kvalitný „folow up“ umožňujú determinovať
efektivitu, bezpečnosť a vzťah jednotlivých techník k nasledujúcej fertilite a tehotnosti. Správna indikácia a zvládnutie chirurgickej techniky minimalizuje počet komplikácií
a konverzií. Veľké myómy s výrazným intramurálnym komponentom, s vysokým rizikom otvorenia dutiny a myómy
atypickej lokalizácie (intraligamentózne a istmické),
sú technicky náročné a zaslúžia si úvahu o centralizácii na pracoviská s preukázanými skúsenosťami. Moderné rádiologické techniky berú riešenie z rúk gynekológa
s nejasným vplyvom na fertilitu a tehotnosť. Po realizácii nie optimálne indikovaných postupov sa vracajú paLiteratúra
1. Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L. Laparoscopic hysterectomy. Curr Opin Obstet Gynecol
2002; 14: 417-422.
2. Falcone T, Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uteri fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 401-407.
3. Ostrzenski A. A new laparoscopic myomectomy technique for intramural fibroids penetrating the uterine cavity. Eur J Obstet Gynecol 1997; 74: 189-193.
4. Taylor A, Shama M, Tsirkas P, et al. Reducing blood loss at open myomectomy using triple Tourniquets: a randomised controlled trial. BJOG 2005; 112: 340-345.
5. Bielik T, Švantner J, Dubíny I. a spol. Laparoskopická myomektómia: technika a výsledky. Slov Gynek Pôrod 2002; 9: 163-169.
6. Tulandi T. Uterine fibroids - embolization and other treatments. Cambridge University
Press, Camdridge, 2003, p. 62.
7. Melgarti L, Damiani A, Franzoni G, et al. Isobaric (gasless) laparoscopic myomectomy
during pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 379-381.
8. Dubuisson JB, Fauconnier A, Babki-Fard K, et al. Laparoscopic myomectomy: a current
view. Hum Reprod Update 2000; 6: 588-594.
9. Senaparti S, Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system. J Robotic Surg 2007; 1: 69-74.
10. Advincula AP, Songt A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 331-336.
11. Wang CHJ, Yen CHF, Lee, CHL, et al. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy. J Am
Assoc Ggynecol Laparosc 2000; 7: 510-514.
1/2010
cientky do starostlivosti gynekológa. Jednotlivé techniky
by mal indikovať gynekológ, nielen preto, že pacientka je
v jeho ďalšej starostlivosti, ale aj rieši prípadné komplikácie po rádiologických intervenciách (expulzia nekrotického myómu, sepsa a iné).
Predkladaný prehľad predstavuje sumár literárnych údajov doplnený osobnými skúsenosťami autora zo súboru 358 pacientok s laparoskopickou myomektómiou, 35 laparotomických a 32 laparoskopicky asitovaných myomektómií v období
rokov 1999-2010.
Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Tibor Bielik, PhD.
II. gynekologicko-pôrodnícka klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta
Nám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská Bystrica
e-mail: [email protected]
12. Plotti G, Plotti F, DiGiovani A. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: A prospective pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 166-171.
13. Miller ChE. Unmet therapeutic needs for uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol
2009; 16: 11-21.
14. Holub Z, Eim J, Jabor A, et al. Complications and myoma recurrence after laparoscopic
uterine artery occlusion for symptomatic myomas. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32: 55-62.
15. Law P, Regan L. Interstitial thermo-ablation under MRI guidance for the treatment of fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 277-282.
16. Clark TJ, Gupta JK. Handbook of outpatient hysteroscopy. Hodder Arnold, Oxford 2005,
p. 193-204.
17. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Am J
Obstet Gynecol 1980; 138: 121-127.
18. Fedele L, Pazzarini F, Luchini L, et al. Recurrence of fibroid after myomectomy in sterility
patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 10: 1795-1796.
19. Gutmann JN, Corson SL. GnRH agonist therapy before myomectomy or hysterectomy.
J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 529-537.
20. Doridot V, Dubuisson JB, Chapron C, et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 495-500.
21. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV. Et al. Pregnancy outcom and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 869-873.
22. Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, et al. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients
undergoing myomectomy. Fertil Steril 2004; 82: 398-404.
Gynekológia pre prax
41
Download

OPERAČNÁ LIEČBA MYÓMOV MATERNICE