3
2 0 1 1 III. r o č n í k
štvrťročník
CENA 1,90 €
JA CHCEM, TY NIE...
W
E
N
Zákerné zrasty
HPV?
VARÍME PRE ZDRAVIE
S DR. IGOROM BUKOVSKÝM
Klimaktérium nie je choroba
PREDMENŠTRUAČNÝ SYNDRÓM
NIE JE ŽENSKÝ MÝTUS
Bojíme sa rodiť ako naše mamy
ZRASTY
ZRASTY
Text: Tatiana Šušková
„AKO TRINÁSŤROČNÁ SOM ABSOLVOVALA OPERÁCIU SLEPÉHO
ČREVA, PRI KTOREJ MI VŠAK LEKÁRI ODSTRÁNILI AJ JEDEN POŠKODENÝ
VAJEČNÍK A VAJÍČKOVOD. PRED DVOMI ROKMI SOM ZAČALA MAŤ
V PODBRUŠKU VEĽKÉ BOLESTI. PRI NÁSLEDNEJ LAPAROSKOPII LEKÁRI ZISTILI MASÍVNE ZRASTY NA VAJEČNÍKU, KTORÝ MI ZOSTAL. ĎALŠIU
OPERÁCIU VYLÚČILI PRE RIZIKÁ VZNIKU NEPLODNOSTI, TVORBY ĎALŠÍCH ZRASTOV A MOŽNOSTI PORUŠENIA TENKÉHO ČREVA. ICH ODPORÚČANIE ZNELO: „NAUČTE SA S TÝM ŽIŤ.“ LENŽE STÁLE POCIŤUJEM
VEĽKÉ PROBLÉMY, MÁVAM BOLESTI V POKOJI AJ PRI POHYBE, POHLAVNÝ STYK JE BOLESTIVÝ A NIEKEDY MÁM AJ ZVÝŠENÉ TEPLOTY.“
P
rípad Márie je ukážkový príklad toho,
ako môžu operácie a vytvorené zrasty komplikovať zdravie. Aj keď môžu byť zrasty vrodené
alebo získané, až u 70-95% sa vytvárajú u pacientok, ktoré absolvovali veľkú gynekologickú operáciu. Klinické štúdie opakovane
potvrdili, že pacientky, ktoré podstúpili
otvorené chirurgické zákroky na hrubom
čreve a konečníku, vajcovodoch, vaječníkoch
a maternici sú vystavené najväčšiemu riziku
opakovaných hospitalizácií z dôvodu pooperačných zrastov. O príčinách, ale aj prevencii
zrastov sa Gynekomagazím zhovára
s PharmDr. Danielou Minárikovou, PhD.
ktorá je pre organizmus viac traumatizujúcejšia
ako laparoskopia je možné, že pacientka skončí
s vytvorenými zrastami. V zmysle tvorby zrastov sú vysokorizikové veľké operácie endometriózy, operácie na vaječníkoch a vajcovodoch.
V KOĽKÝCH PERCENTÁCH ZASA DOKÁŽU
BYŤ ZRASTY PRIMÁRNOU PRÍČINOU NEPLODNOSTI ALEBO OBMEDZENEJ PLODNOSTI?
Zrasty sa udávajú ako príčina poruchy plodnosti v 15-20%-tách. Ide teda o dosť vysoké
číslo.
Zákerné
zrasty
AKO VZNIKAJÚ ZRASTY ?
Zrasty sú vlastne abnormálne spojenia medzi
tkanivami a najčastejšie vznikajú ako následok
operácie, čo je pochopiteľné, pretože akákoľvek manipulácia s tkanivom počas operácie
spúšťa proces, ktorý vedie k zrastom. Tzv. peritoneum, čo je membrána, ktorá pokrýva
vnútro brušnej dutiny a povrch brušných orgánov je pri operáciách narušená, v dôsledku
čoho sa spúšťa zápalová kaskáda, ktorá má za
následok vznik pooperačných zrastov. Zrasty
však môžu byť aj vrodené, ale môžu byť aj následkom zápalových ochorení alebo sa vyskytovať v súvislosti s ochorením endometrióza.
EXISTUJÚ ŠTATISTIKY, KTORÉ BY HOVORILI
O PERCENTE VÝSKYTU ZRASTOV V POPULÁCII?
V prípade pooperačných zrastov sa udáva, že
až v 95%-tách všetkých operácií, najmä tých,
ktoré sú robené klasickou otvorenou cestou,
8
KAŽDÝ ČLOVEK MÁ INDIVIDUÁLNU MIERU
HOJENIA RÁN. ZÁVISÍ VZNIK POOPERAČNÝCH
ZRASTOV AJ OD TOHTO FAKTORU?
Určite je to individuálna záležitosť. Každý
operačný zákrok zanecháva jazvy. Telo sa snaží
vyliečiť samé, no ak to nedokáže prirodzenou
reakciou na rušivé elementy reaguje zápalom.
Tak vznikajú zrasty. Niekto má veľké zrasty aj
po malom operačnom zákroku, niekto zasa
prekoná operáciu aj opakovane bez toho, aby
mal akékoľvek ťažkosti so zrastami. Dôležitá je
však otázka, že ak zrasty vzniknú aké ťažkosti
dokážu spôsobiť. Patria sem poruchy plodnosti,
nepriechodnosť, bolesti v malej panve a podobne. Po klasických operáciách však zrasty
pravdepodobne vzniknú vždy, len nemusia
spôsobovať žiadne ťažkosti. Hovorím však
zatiaľ, pretože je tu ešte jedna komplikácia,
ktorú pacient nemusí cítiť hneď. To sú následné
komplikácie, ktoré pacient následne v živote
podstúpi, pri ktorých môžu zrasty významne
komplikovať samotnú operáciu. Predlžujú
ju a môže nastať riziko nechceného poškodenia organizmu, pretože zrasty operatérovi
komplikujú prevedenie operačného výkonu.
Zrasty môžu byť teda celkom bez príznakov,
ale na druhej strane môžu spôsobovať celý
rad chronických klinických ťažkostí. Jedná
sa predovšetkým o riziko črevnej obštrukcie,
chronickú panvovú bolesť a neplodnosť.
DÁ SA POOPERAČNÝM ZRASTOM ZABRÁNIŤ?
V prevencii zrastov majú význam predovšetkým prostriedky, ktoré zostávajú v peritoneálnej dutine alebo na povrchu orgánov viac
dní. Oddelením traumatizovaného operačného okolia od ostatných orgánov umožnia jeho
zahojenie. V súčasnosti sa využívajú najmä
rôzne roztoky a bariérové opatrenia vo forme
gélu. Nazývame ich antiadhezívne prostriedky.
PRI AKÝCH OPERÁCIÁCH JE MOŽNÉ ICH
POUŽITIE?
Ich použitie je možné pri celom spektre klasických gynekologických operácií – od rozrušenia už existujúcich zrastov v brušnej dutine,
myomektómiu, čo je odstránenie myómov,
pri operácii endometriózy, ale aj pri všetkých
endoskopických rekonštrukčných operáciách
na maternici, vajcovodoch a vaječníkoch.
Antiadhezívne prostriedky je možné používať
aj pri vnútromaternicových – hysteroskopických resekčných výkonoch u žien s poruchou
plodnosti.
ANTIADHEZÍVNE PROSTRIEDKY SI PRED
OPERÁCIOU HRADÍ PACIENT SÁM. ICH
PONUKA NA TRHU JE ŠIROKÁ. AKO SI MÁ
VYBRAŤ?
Protizrastové prostriedky prekonali v posledných rokoch veľký vývoj. Na trhu ich je
veľa, ale nie sú v rovnakej škále dostupné vo
všetkých krajinách. U tých, ktoré sa používali
pred desiatimi rokmi sa nepotvrdila dostatočná klinická účinnosť. V súčasnosti majú
z hľadiska účinnosti a bezpečnosti najväčší
efekt prostriedky, ktoré sú mechanickými
bariérami. Existujú vo forme roztokov, filmov alebo gélov. Jednoducho povedané, ich
poslaním je oddeliť od seba traumatizované
plochy - napríklad peritoneum a maternicu,
črevá medzi sebou. Tieto prostriedky vytvoria
po aplikácii medzi orgánmi bariéru a zabránia
ich vzájomnému kontaktu, čím sa zabraňuje
vzniku zrastov. Na Slovensku sa najčastejšie
používa antiadhezívny gél, ktorý operatér
nanáša v tenkej vrstve na operované miesta.
Kyselina hyalurónová, ktorú obsahuje, je telu
prirodzená látka, tým je pre pacienta veľmi
dobre tolerovaná a bezpečná. Gél zotrváva
na daných miestach minimálne päť dní, čo je
dostatočne dlhá doba na zabránenie vzniku
zrastov. Kritická doba, počas ktorej sa zrasty tvoria je totiž tri až päť dní po operácii.
Produkty, ktoré majú kratšiu trvanlivosť sú
neúčinné. O najvhodnejšom prostriedku sa
pacient dozvie najviac informácií pri konzultácii s lekárom.
ČO HOVORIA KLINICKÉ ŠTÚDIE O POUŽÍVANÍ ANTIADHEZÍVNEHO GÉLU?
Výsledky vedeckých štúdií v prípade tohto gélu poukázali na štatisticky významné zníženie
tvorby zrastov u pacientok, ktoré podstúpili
myomektómiu, teda odstránenie myómov,
čo je jedna z najčastejších operácií u žien vo
fertilnom veku. Ďalšie štúdie dokumentovali
použitie gélu pri zrastoch pri vnútromaternicových operáciách.
ZÍSKANÉ ZRASTY MÔŽU VZNIKNÚŤ AJ AKO
DÔSLEDOK POZÁPALOVÝCH ZMIEN V ORGANIZME ŽENY. V TOMTO SMERE BY TEDA
MALA EXISTOVAŤ ÚČINNÁ PREVENCIA.
V mladšom veku to určite bude predchádzanie pozápalovým zrastom, kde jedným
z dôvodov zápalov vnútorných rodidiel sú
chronické dlhodobé podchladenia organizmu,
pri ktorých vzniká dobrý predpoklad na rozvoj zrastov. Tu je dôležitá prevencia v podobe
správneho obliekania a zdravej životosprávy.
V prípade endometriózy by mohlo byť istou
prevenciou včasné otehotnenie, resp. neodsúvanie tehotnosti do vyššieho veku. Dĺžka
trvania endometriózy ako zápalového ochorenia totiž významne ovplyvňuje vznik zrastov.
Najväčší priestor na prevenciu a účinnú pomoc majú práve zrasty súvisiace s operáciami.
Tento typ prevencie si ale vyžaduje úzku
spoluprácu lekára s pacientom. Lekár by mal
pacienta o možnostiach prevencie informovať
a pacient by mal byť ochotný urobiť všetko pre
to, aby budúcim ťažkostiam spojeným s možným vznikom zrastov včas zabránil.
VIEME DNES DOSŤ VEĽA O ZRASTOCH ALEBO ICH PODCEŇUJEME?
Myslím, že podceňovanie je na oboch stranách. Aj zo strany pacientov, aj lekárov. Zo
strany pacientov skôr z nedostatku informácií;
zo strany lekárov z dôvodu, že systém je nastavený tak, že prevencia nie je povinná a operácia sa dá vykonať aj bez nej. Pacientky po operáciách s problémami v podobe pooperačných
bolestí, ktoré súvisia so vzniknutými zrastami
svojich operatérov málokedy kontaktujú. Za
vzniknutý stav teda nie je nikto zodpovedný.
Ide však o naše zdravie a aj v prevencii pooperačných zrastov by mal byť rozhodujúci
a aktívny najmä pacient, ktorý o použitie
antiadhezívneho prostriedku pri operácii požiada. Pacienti však často neveria, že to môže
pomáhať, neveria, že zrasty po operácii môžu
vzniknúť aj u nich. Ochotnejšie k použitiu
prevencie v podobe antiadhezívneho gélu sú
pacientky, ktoré už zrasty majú a podstupujú
operáciu opakovane.
9
ZRASTY
ZRASTY
Medzi základné antiadhezívne opatrenia, teda opatrenia, ktoré dokážu
účinne zabrániť vzniku zrastov patrí podľa gynekológa Michala Lovíška
šetrná operačná technika, uprednostňovanie laparoskopických operačných prístupov a používanie antiadhezívnych prípravkov pri operáciách.
ŠETRNÁ OPERAČNÁ TECHNIKA
Aj keď tvorba zrastov nezávisí od šikovnosti a zručnosti operatéra uplatňovanie šetrnej chirurgickej techniky a pravidiel mikrochirurgie tak, aby
bolo poškodenie tkanív čo najmenšie je na prvom mieste. Podľa gynekológa Lovíška patrí medzi zásady šetrnej operačnej techniky napríklad
šetrné zaobchádzanie s tkanivami počas operácie, dôkladné zastavenie
krvácania, obmedzenie vysušovania tkaniva, používanie nedráždivých
šicích materiálov, obmedzenie používania suchých osušiek, používanie
rukavíc bez latexu a škrobu.
UPREDNOSTŇOVANIE LAPAROSKOPICKÝCH
OPERAČNÝCH PRÍSTUPOV
Komplikácie
spojené s adhéziami
Laparoskopia je považovaná v porovnaní s klasickou otvorenou metódou operácie za menej adheziogénnu a riziko vytvorenia zrastov je pri
tomto type operácií nižšie ako pri otvorenom type operácií.
poruchy priechodnosti predovšetkým
tenkého čreva (74% prípadov súvisí so
zrastami)
neplodnosť (0–20 % prípadov je spôsobených zrastami)
chronické panvové bolesti
zrasty po predchádzajúcej operácii
pri ďalšom chirurgickom zákroku výrazne predlžujú trvanie ďalšej operácie
POUŽÍVANIE ANTIADHEZÍVNYCH PRÍPRAVKOV PRI OPERÁCIÁCH
Zrasty a sterilita (neplodnosť)
TROMI ZÁKLADNÝMI PILIERMI MINIMALIZÁCIE ZRASTOV JE VYHÝBANIE SA VZNIKU ZÁPALOV VNÚTORNÉHO GENITÁLU ŽENY,
PLÁNOVANIE GRAVIDITY V SKORŠOM VEKU A NUTNOSŤ SPOLUPRÁCE LEKÁRA A PACIENTA PRED OPERAČNÝM ZÁKROKOM
S PRÍSNYM DODRŽIAVANÍM LIEČEBNÉHO REŽIMU.
Zrastom sa dnes dá
účinne vyhnúť
–prevencia pred vznikom zrastov
Ú
činnou, ale zanedbávanou prevenciou proti vzniku zrastov je minimalizovanie
rizika vzniku zápalov. „Móda je móda. Ak však
vidíme v zime mladé dievčatá s holými chrbtami, aj keď ich dnes nič nebolí alebo bolí len
málo, časom problémy v podobe zrastov určite
prídu. Práve v týchto prípadoch nachádzame
nálezy ťažkých adhézií, ktoré sa už vo vyššom
10
veku dajú riešiť len ťažko,“ uviedol pre
Gynekomagazín gynekológ MUDr. Michal
Lovíšek. Podľa neho sa zrastom najlepšie preventívne vyhneme ak zostaneme zdravé,
v mladosti neprekonáme žiadny gynekologický zápal a neabsolvujeme žiadny chirurgický
operačný zákrok. Operačným zákrokom sa
však dá v niektorých prípadoch len ťažko
vyhnúť. Aj najprecíznejšia operačná technika
môže viesť k tvorbe pooperačných zrastov.
Získané zrasty sú najčastejšou komplikáciou
po operácii v oblasti brucha a malej panvy.
Preto treba aj pri chirurgických operačných
zákrokoch spraviť opatrenia na minimalizovanie rizika vzniku pooperačných zrastov.
Zrasty negatívne ovplyvňujú plodnosť až u 15–20%
žien. Narušujú adnexálnu anatómiu (oblasť vaječníkov
a vajcovodov) a bránia prenosu zárodočných buniek
a embrya (zárodok). Aj keď je neplodnosť často zapríčinená viacerými faktormi, je jasná súvislosť medzi
zrastami v malej panve a neplodnosťou. V prípade
ženskej neplodnosti spôsobenej adnexálnymi zrastami po ich odstránení otehotnelo 32%, resp. 45% žien
v období 12 a 24 mesiacov, zatiaľ čo u neliečených
žien v tom istom období otehotnelo 11% resp. 16%
žien.
Samostatnou kapitolou sú vnútro maternicové zrasty, ktoré môžu spôsobovať neplodnosť a opakované
potraty. Tieto môžu byť dôsledkom rôznych vnútro
maternicových chirurgických výkonov (napr. revízia
dutiny maternice, odstránenie myómov (nezhubný
nádor zo svalového tkaniva) alebo operácie vrodených chýb maternice).
Hyalobarrier gel® je sterilný a vysoko viskózny gél, ktorý sa
získava kondenzáciou kyseliny hyalurónovej, jednej z hlavných zložiek ľudského spojivového tkaniva a epiteliálnych a mezoteliálnych
tkanív. Je zložený zo 100% čistej kyseliny hyalurónovej bez prímesí
akýchkoľvek cudzorodých látok. Vďaka svojej viskozite je schopný
vynikajúcim spôsobom priľnúť ku tkanivovému povrchu a k brušnej
stene. Tak vytvára bariéru proti zrastom, ktorá udržuje priliehajúce
tkanivá od seba počas fázy hojenia, nasledujúcej po chirurgickom
výkone. Preto je indikovaný na prevenciu alebo zníženie tvorby pooperačných zrastov v oblasti brucha, panvy a dutiny maternice
(napr. odstránenie myómov, endometrióza, cysty na vaječníku, operácia vajcovodov, zrasty v dutine maternice). Gél sa úplne odbúra
do 4 týždňov od aplikácie cestou prirodzeného metabolizmu kyseliny hyalurónovej.
Zníženie rizika tvorby zrastov dnes predstavujú aj antiadhezívne prostriedky, ktorých použitie môže znamenať zlepšenie operačných výsledkov a odstránenie možných pooperačných komplikácií. V súčasnosti
majú najväčší efekt prostriedky, ktoré sú tzv. mechanickými bariérami.
Sú vo forme roztokov, filmov alebo gélov. Ich základným poslaním je od-
Prevencia tvorby pooperačných zrastov
... zrasty môžu spôsobovať neplodnosť,
chronické bolesti brucha, nepriechodnosť čriev
a ďalšie komplikácie po operáciách ...
Urobte niečo pre seba
pred gynekologickou operáciou
www.zrasty.sk
Poraďte sa so svojim lekárom
ZRASTY
deliť od seba traumatizované plochy
– napríklad peritoneum, črevá a maternicu
medzi sebou. Po aplikácii vytvoria medzi plochami v organizme bariéru, zabránia ich vzájomnému kontaktu a tým aj vzniku zrastov.
Na Slovensku sa najčastejšie používa antiadhezívny gél. Antiadhezívne, protizrastové
prostriedky vo forme gélov sa na záver operácie nanášajú na miesta, kde hrozí riziko, že sa
zrasty objavia. Napríklad prípravok
Hyalobarrier gel, ktorý je biologicky absorbovateľný, priehľadný a vysoko viskózny obsahuje 100% čistú kyselinu hyalurónovú. Tá je
prirodzenou súčasťou ľudských spojivových
tkanív. A pretože sa zrasty vzniknú vytvárať
3-5 dní po operačnom zákroku sedemdňové
pôsobenie gélu je dostatočne dlhou dobou,
aby mechanická bariéra zabránila poškodeniu
tkanív. Všetky súčasti protizrastového prí-
ZRASTY
Výsledky troch rozsiahlych štúdií prebiehajúcich
vo Veľkej Británii o výskyte a vplyve zrastov na
zdravie pacientov tzv. SCAR štúdia (Surgical
and Clinical Adhaesion Research) ukázali na rad
dôležitých skutočností. Najväčšie riziko opakovaného prijatia po operáciách brušnej dutiny je
v prvom roku po operácii (25%). Podľa údajov
National Health System (NHS) je riziko opakovaného prijatia u pacientov s predchádzajúcou
panvovou alebo brušnou operáciou 2x vyššie.
Ukazuje sa tiež, že ženy mladšie ako 60 rokov
majú v priebehu 5 rokov od operácie riziko spôsobené zrastami približne 10%. Reoperácia sa
v dôsledku predchádzajúcej operácie predlžuje
až o 20 – 24 minút .
pravku sa po siedmych dňoch vstrebú.
Gél je vhodný ako prevencia zrastov po operáciách v oblasti malej panvy, brucha a maternice, napríklad pri operácii myómov maternice, endometriózy, operácie vaječníkov a vajcovodov, pri rozrušovaní už existujúcich zrastov,
pri operáciách slepého čreva, ale aj pri cisárskom reze. MUDr.Michal Lovíšek uviedol:
„Aj keď nevieme na sto percent zaručiť, že pri
použití antiadhezívneho prostriedku sa zrasty
nevytvoria, vieme povedať, že sme spravili všetko preto, aby sa nevytvorili.“
„Už každý z nás počul o prevencii onkologických alebo kardiologických ochorení. V informovanosti o prevencii pooperačných zrastov
doposiaľ zaostávame a drvivá väčšina pacientok o nich nevie absolútne nič. Pacienti často
Obštrukcie
tenkého čreva
Klinické štúdie ukázali, že medzi
najčastejšie príčiny zrastov spôsobujúcich obštrukciu tenkého
čreva patria predchádzajúce
gynekologické operácie s klasickým brušným prístupom,
predovšetkým abdominálna
hysterektómia, teda odstránenie
maternice.
Chronická
bolesť v panve
Analýza 11 štúdií zahrňujúcich
celkom takmer 1 000 pacientok
trpiacich na panvové bolesti ukázala, že najčastejšou súvisiacou
patológiou boli v 40% prípadov
adhézie. Klinické štúdie potvrdili
zlepšenie v 50–90% prípadov po
laparoskopickej adheziolýze (rozrušenie zrastov).
nedostanú pred operáciou od lekára informácie
o možnosti prevencie v tejto oblasti,“ ilustrovala situáciu Daniela Mináriková.
MUDr.Michal Lovíšek odporúča pacientkam
pred operačným zákrokom, aby sa informovali u lekára na riziko zrastov a na možnosti ako
im zabrániť. Pacientkam, ktoré zrasty majú,
odporúča podstúpiť ich operačné rozrušenie,
aby nespôsobovali problémy v budúcnosti.
Ženy, ktoré doposiaľ nerodili a chystajú sa
na nejaký operačný výkon by mali so svojim
lekárom konzultovať možnosti aplikácie antiadhezívnych prípravkov, ktoré dokážu minimalizovať riziko vytvorenia zrastov, ktoré sa
môžu stať aj prekážkou v plodnosti ženy.
MÔŽEM MAŤ ZRASTY ?
Na túto otázku si môžete skúsiť odpovedať
aj sama. Ak na viac ako 5 otázok z dotazníka
odpoviete kladne, bolo by vhodné, aby ste sa
poradili so svojim gynekológom. Ak ste aj na
uvedené otázky odpovedali negatívne, netreba
zabúdať na prevenciu najmä v prípade možnosti absolvovania operácie v oblasti malej
panvy a brušnej dutiny.
Myslieť na riziko vytvorenia zrastov dopredu
a podniknúť preventívne opatrenia je účinnejšie, jednoduchšie, menej bolestivejšie
a k nášmu organizmu šetrnejšie ako už riešenie samotných negatívnych dôsledkov vzniku
zrastov.
„Tromi základnými piliermi minimalizácie
zrastov je vyhýbanie sa vzniku zápalov vnútorného genitálu ženy, plánovanie gravidity
v skoršom veku a nutnosť spolupráce lekára
a pacienta pred operačným zákrokom s prísnym dodržiavaním liečebného režimu,“ uzatvoril tému MUDr. Michal Lovíšek.
SAMOVYŠETRENIE:
Boli ste niekedy na gynekologickej operácii : operácia maternice, odstránenie myómov, operácia na vaječníku, operácia na vajcovodoch a pod.?
áno – nie
Pokiaľ áno, bola Vám prevedená laparotomicky = klasický otvorený prístup rezom?
áno – nie
Boli ste niekedy na revízii maternice – kyretáži – po pôrode alebo potrate ?
áno – nie
Boli ste niekedy na operácii v oblasti brucha : operácia žlčníka, čriev, slepého čreva a pod.?
áno – nie
Pokiaľ áno, bola vám prevedená laparotomicky – klasický otvorený prístup rezom?
áno – nie
Mali ste niekedy prevedenú diagnostickú laparoskopiu ?
áno – nie
Liečili ste sa alebo sa liečite na endometriózu ?
áno – nie
Mali ste niekedy zápal vaječníkov?
áno – nie
Rodili ste cisárskym rezom?
áno – nie
Máte chronické bolesti brucha?
áno – nie
Máte ťažkosti s otehotnením?
áno – nie
Máte bolestivý pohlavný styk?
áno – nie
Máte bolestivú menštruáciu?
áno – nie
Trpíte zápchou alebo plynatosťou, po vylúčení patológie vo vnútri čreva pomocou kolonoskopie?
áno – nie
Mala ste už niekedy rozrušované zrasty v oblasti malej panvy pri gynekologickej problematike?
áno – nie
zdroj: zrasty.sk
12
13
Download

PDF k stiahnutiu