Nádory oka a okolitých štruktúr
u dospelých
Brožúrka Ligy proti rakovine SR
Obsah
Anatómia oka
3
Nádorové ochorenie oka
Vnútroočné nádory
4
5
Nádory očnice (orbity)
20
Nádorové ochorenia oka – príloha
26
Preventívne onkologické prehliadky
LIGA PROTI RAKOVINE SR
30
31
Pobočky a kluby Ligy proti rakovine SR
33
Zoznam skratiek
MR – magnetic resonance - magnetická rezonancia
CT – computed tomography - komputerová tomografia
UZV – ultrazvukové vyšetrenie
MM – melanoma malignum - malígny melanóm
MMU – melanoma malignum uveae – malígny melanóm uvey
OCT – optical coherence tomography – optická koherentná tomografia
HRT – Heidelber retinal tomography – sietnicový tomograf
PET – positron emission tomography – pozitrónová emisná tomografia
2
Anatómia oka:
Oko je zmyslový orgán, ktorý zachytáva intenzitu a farbu vonkajšieho svetla
a vysiela správu o videnom obraze do mozgu, tak aby si tento obraz uvedomil. Jeho základné štruktúry sú:
– očná guľa (bulbus oculi),
– očnica (orbita),
– vedľajšie (adnexálne) štruktúry oka (napr. mihalnice, okohybné svaly, slzná
žľaza).
Vonkajšiu vrstvu oka tvorí očné bielko (skléra), strednú vrstvu uvea a vnútornú
vrstvu sietnica (retina). V oku sa nachádza aj šošovka a dutina bulbu je vyplnená
sklovcom. Očné bielko je vonkajšia tuhá väzivová stena očnej gule.
Vnútri v oku sa vyskytujú nádory, ktoré vychádzajú zo strednej časti (uvey) alebo zo sietnice (retiny).
Stredná vrstva očnej gule je
zložená z dúhovky – iris, ciliárneho telesa - corpus ciliare a
cievovky – choroidea. Dúhovka (iris) - ide o farebnú časť oka,
ktorá riadi množstvo svetla
prichádzajúceho do oka zmenou veľkosti zrenice. Vráskovec
(corpus ciliare) –ide o svalové
tkanivo, ktoré produkuje vodnatú komorovú tekutinu v oku
a pomáha tiež oku zaostriť
prostredníctvom šošovky.
Cievovka (choroidea) - je vrstva tkaniva pod sietnicou, ktorá
obsahuje spojivové tkanivo,
melanocyty a vyživuje vnúObr. 1 Anatómia oka
torné štruktúry oka.
Sietnica je tenká vrstva, ktorá vystiela očnú guľu z vnútornej plochy, obsahuje
receptory citlivé na svetlo a vysiela informácie z oka prostredníctvom zrakového
nervu do mozgu. Je najbežnejším miestom vzniku nádoru.
3
Nádorové ochorenie oka
Nádor sa môže vyskytnúť aj v oblasti oka alebo v jeho tesnej blízkosti. Mnohí z
nás sa s týmto prípadom rakoviny vo svojom okolí nikdy nestretli. Na takúto možnosť
ani nepomyslíme a keď sa dozvieme od lekára informáciu, že máme nádorové
ochorenie v oblasti oka alebo v štruktúrach v jeho tesnej blízkosti, táto informácia
nás zaskočí a nevieme, čo to pre nás bude znamenať.
V letných mesiacoch sa mnohí z nás dlhodobo vystavujú intenzívnemu slnečnému žiareniu - v súvislosti s nadmerným opaľovaním sa dnes v tlači často pripomína zhubný nádor kože - melanóm. Mnohí ale nevedia, že tento veľmi zhubný nádor sa môže vyskytnúť aj v iných orgánoch ľudského organizmu, či už primárne
(prvotné), alebo metastaticky, t.j. rozsevom nádorových buniek z prvotného ložiska.
Okrem malígneho melanómu môžu na povrchu oka aj v jeho vnútorných štruktúrach i v jeho okolí vzniknúť aj iné typy nádorov.
K nim zaraďujeme mnoho rôznych typov nádorov, ktoré môžu vyrastať z jednotlivých častí oka. Zdrojom pre zhubný rast nádoru môžu byť samotné bunky
očných štruktúr, alebo bunky okolitého tkaniva očnice, ktoré rastú abnormálne
a svojím nekontrolovateľným množením vytvárajú nádor.
Niektoré rastúce nádory môžu byť svojou povahou benígne (nezhubné) a iné
malígne (zhubné). Pod pojmom malígny nádor rozumieme taký, ktorého zhubné
bunky rýchlo rastú, infiltrujú svoje okolie a dokážu vytvárať vzdialené ložiská
v iných orgánoch - metastázy. Nádor, ktorý rastie v očnej guli, sa nazýva intraokulárny
(vnútroočný) nádor, ale nádory môže prerastať na povrch oka aj z okolitých štruktúr a v oku sa môžu vyskytnúť aj metastázy iných zhubných ochoreni.
Primárne malígne (zhubné) nádory oka tvoria asi 3% všetkých zhubných nádorov
vyskytujúcich sa v ľudskej populácii. Podľa štatistiky sa vyskytuje asi 1 prípad očného
nádoru na 100 000 obyvateľov. V porovnaní s výskytom rakoviny prsníka je to menej,
ide o pomerne zriedkavé ochorenia. Z celého spektra všetkých očných ochorení
tvoria nádory síce len malé percento, ale v konečnom dôsledku majú pre pacientov veľmi vážne následky.
Podľa údajov Národného onkologického registra na Slovensku v posledných
rokoch nie je zaznamenaný výrazný vzostup incidencie – výskytu vnútroočných
nádorov. Najčastejšie sa vyskytujúci zhubný vnútroočný nádor u detí je retinoblastóm
a u dospelých malígny melanóm uvey (MMU).
Štatistické údaje o úmrtnosti na nádory všeobecne treba interpretovať veľmi
opatrne, a to najmä pri vnútroočných nádoroch, kde sú relatívne malé počty sledovaných pacientov (napríklad oproti výskytu rakoviny prsníka). Nie je možné
presne určiť u konkrétneho pacienta, ako dlho bude s nádorom žiť, a prezradiť mu
priemerné prežívanie obdobných prípadov bez toho, aby vedel, že uvedený údaj
4
je len priemerné štatistické číslo získané monitorovaním veľkého súboru pacientov. Keďže sa štatistiky prežitia vyhodnocujú vo viacročných intervaloch, nemusia
zohľadňovať všetky aspekty daného ochorenia a takisto nemusia zachytávať najnovšie pokroky dosiahnuté v liečbe či diagnostike tohto typu rakoviny.
Vnútroočné nádory
Malígny melanóm
Zhubný melanóm tvorí väčšinu - asi 80-90% všetkých vyskytujúcich sa nádorov
oka u dospelých. Kým počet nových prípadov úmrtia na malígny melanóm kože
za posledných 30 rokov stúpa, počet pacientov s vnútroočným melanómom zostáva približne rovnaký. Päťročné relatívne prežívanie závisí od veľkosti a lokalizácie
nádoru.
Prvé údaje o malígnom melanóme pochádzajú už od Hippokrata, ale až v 19.
storočí sa presne opísal priebeh tohoto ochorenia v ľudskom oku. Ide o jeden z najmalígnejších nádorov ľudského organizmu. Okrem príznakov svedčiacich pre nádorové malígne bujnenie, akým je prerastanie do susedných štruktúr, krvných a
lymfatických ciev, vznik metastáz, vyznačuje sa tvorbou pigmentu - melanínu.
„Spúšťací mechanizmus“ vzniku tohoto vážneho ochorenia ešte nebol dokázaný.
V ľudskom oku je zhubný melanóm viazaný na tzv. uveálny trakt. Uveálny trakt
je stredná vrstva oka, silne prerastená cievami, ktorá sa skladá z 3 častí. V prednej
časti ju vytvára dúhovka, v strednej vráskovec a v zadnej časti cievovka. Malígny
melanóm vyrastá asi v 3/4 prípadov zo zadnej časti uvey - z cievovky. Vyskytuje sa
najčastejšie u ľudí po 50. roku života.
Melanóm dúhovky (iris) je zriedkavý a obyčajne sa nešíri do ďalších častí tela.
Päťročné relatívne prežívanie u ľudí s melanómom dúhovky je približne 95 %.
Melanóm vráskovca (corpus ciliare) je menej častý než melanóm na cievovke,
ale má horšiu prognózu. Niektoré sledovania uvádzajú 80 % päťročné prežívanie
takýchto pacientov.
Melanóm cievovky (choroidea) je najčastejší typ vnútroočného melanómu.
Päťročné relatívne prežívanie u ľudí so stredne pokročilým melanómom cievovky
je asi 82 %. Päťročné relatívne prežívanie u ľudí s veľmi pokročilým melanómom
cievovky je asi 62 %. U 25% až 50 % chorých sa vnútroočný melanóm rozšíri do
pečene vo forme metastáz. V takomto prípade je doba prežívania oveľa nižšia.
Malígny melanóm oka môže podľa odborníkov skryte rásť aj viacero rokov.
Nebezpečenstvo zhubného melanómu oka je v tom, že v skorých štádiách nebolí
5
a nemá žiadne príznaky. V rozvinutom stave sa pacientovi
postupne alebo náhle zhorší videnie. Lekári ho obyčajne objavia náhodne. Ku vzniku melanómu oka prispievajú napríklad genetické faktory, ale aj
škodlivé vplyvy vonkajšieho
prostredia – najmä agresívne
slnečné žiarenie.
Objaviť sa môže nielen na
povrchu oka, kde je ho, samozrejme, možné aj skôr odhaliť,
ale aj vnútri oka. V takom prípade je jeho diagnostikovanie
oveľa obťažnejšie a nezriedka
lekár melanóm odhalí až v neskoršom štádiu, čo je z hľadiska
Obr.2 Výskyt malígneho melanómu uvey v súbore
pacientov Kliniky oftalmológie LF UK Bratislava.
liečby i prognózy oveľa proNajmenej prípadov vychádza z dúhovky, viac
blematickejšie. Melanóm môže
ako ¾ z cievovky (podľa Furdová, Oláh, 2010)
teda nepozorovane rásť aj dlhý
čas, najmä ak zanedbávame pravidelné očné prehliadky, ktoré by sme mali podľa
odporúčaní odborníkov absolvovať aspoň raz za dva roky, lepšie každý rok. Ak
v dôsledku zanedbávania pravidelnej kontroly zraku lekár objaví nádor v neskorom
štádiu, často možno pozorovať už metastázy v mozgu, pľúcach, pečeni či kostiach.
Najtypickejší rast nádoru býva plošný alebo hríbovitý.
Rizikové faktory
Za rizikový faktor považujeme všetko, čo zvyšuje šancu vzniku akejkoľvek choroby u človeka vrátane nádorov. Existujú rizikové faktory, ktoré sa dajú eliminovať, napr. fajčenie, a sú aj také rizikové faktory, ktorých vplyvom sa nie je
možné vyhnúť, ako napr. vek pacienta alebo pozitívna rodinná anamnéza (výskyt
takejto choroby u pokrvných príbuzných). Hoci rizikové faktory môžu ovplyvniť
vznik choroby, pri mnohých rizikových faktoroch nie je doteraz jasné, či skutočne priamo zapríčiňujú jej vznik. U niektorých ľudí aj napriek pretrvávajúcemu pôsobeniu rizikových faktorov nikdy nevznikne nádorové ochorenie, kým
u iných ľudí sa objaví aj bez vplyvu rizikových faktorov. Primárny vnútroočný
melanóm sa častejšie vyskytuje u bielych než u farebných rás. Poznanie rizikových faktorov a komunikácia s lekárom vám môžu pomôcť pri rozpoznaní
6
Rohovka
Dúhovka
Šošovka
Ciliárne teleso
Nádor (melanóm)
vychádzajúci z cievovky
Zrakový nerv
Obr.3 Malígny melanóm vychádzajúci z cievovky na zadnom póle oka
prvých príznakov nádorového ochorenia v oblasti oka a pri výbere adekvátnej
zdravotnej starostlivosti.
Pohlavie
Melanóm oka rovnako často postihuje mužov aj ženy.
Ľudia postihnutí určitými chorobnými stavmi predstavujú väčšie riziko vzniku
primárneho vnútroočného melanómu. Predispozíciu môžu mať ľudia s inými kožnými
melanózami, početnými pigmentovými škvrnami v okolí oka alebo celkovo na koži
a podobne. Niektoré výskumy naznačujú, že slnečné žiarenie a isté chemikálie môžu
byť rizikovými faktormi pre vznik aj vnútroočného melanómu, ale tieto správy nie
sú ešte konečné a je nutné podrobnejšie a dlhšie sledovanie. Ľudia, u ktorých sa
vyskytuje kombinácia vplyvu viacerých rizikových faktorov, by mali aspoň raz za
rok navštíviť oftalmológa a mali by si tiež chrániť oči pred ultrafialovým žiarením
nosením kvalitných slnečných okuliarov. Melanóm sa môže objaviť aj na povrchu
oka (spojovke) alebo na mihalniciach. Každý, u koho sa objavia nezvyčajné škvrny
alebo pigmentové výrastky v okolí očí alebo kdekoľvek na pokožke tvárovej časti
tela, by mal navštíviť dermatológa (lekára špecializujúceho sa na kožné choroby),
ale aj oftalmológa, najmä ak má pozitívnu rodinnú anamnézu na prítomnosť malígneho melanómu (ak sa podobná choroba vyskytla u priameho
príbuzného – rodiča, starých rodičov).
7
Príznaky
Pacienti s vnútroočným melanómom nemusia mať žiadne príznaky choroby. Mnohokrát očný lekár zistí melanóm počas kontrolného očného vyšetrenia. Najčastejším
príznakom je nebolestivá strata zraku. Na rozdiel od malígneho melanómu cievovky a vráskovca melanóm dúhovky možno zbadať, pretože sa objaví ako tmavá škvrna
v blízkosti zrenice oka. Pacienti postihnutí nádormi oka často pociťujú určité ťažkosti, niektorí však nemajú žiadne príznaky. Nie vždy musia spomenuté symptómy znamenať prítomnosť nádoru oka a môžu sa vyskytnúť aj pri iných očných chorobách.
Preto ľudia by mali vyhľadať očného lekára a podrobiť sa očnému vyšetreniu s príznakmi ako sú problémy so zrakom, zhoršovanie stavu aj napriek správne zvolenej
dioptrickej korecii, čiastočná strata zraku – výpadky videnia v určitej časti zorného
poľa, záblesky svetla, rôzne škvrny v zornom poli, nejasné obrysy alebo plávajúce
škvrny, tmavé škvrny na dúhovke, ktoré menia svoj charakter.
Subjektívne príznaky môžu byť rôzne - postihnutý môže mať pocit zhoršeného
videnia, od určitého času na jednom oku mu nepomáhajú okuliare na čítanie a pri
vyšetrení u lekára sa môže zistiť nádorové ložisko. Pacient môže mať aj pocit cudzieho telesa, akoby mu „pred okom niečo zavadzalo“ a podobne. Ale nádorový
proces môže často dlhý čas prebiehať aj skryte, bez akýchkoľvek príznakov, preto
sa pacient často dostaví k očnému lekárovi až v pokročilom štádiu choroby.
V dúhovke sa melanóm prejaví ako malý hnedý uzlík, dobre viditeľný aj v zrkadle najmä u modrookých ľudí, a rastie veľmi pomaly. Niektorí však majú od narodenia na dúhovke miesto odlišného sfarbenia, tzv. névus, ktorý ale nie je nebezpečný.
Preto odlíšiť tieto dva nálezy v prípade pochybností môže len očný lekár špeciálnymi prístrojmi. V strednej časti uvey – vo vráskovci - môže nádorový proces prebiehať aj dlhšie nepozorovane, často sa zbadá, až keď prerastá do prednej očnej
komory, ale môže spôsobiť aj iné ťažkosti (sekundárne zelený zákal, t.j zvýšený vnútroočný tlak a iné). Najvážnejší stav je v prípade, ak malígny melanóm vyrastá zo
zadnej časti – z cievovky. Tu môže prebiehať dlho nepozorovane; ak vyrastá od
okraja, nie v blízkosti miesta najostrejšieho videnia, nemusí spôsobovať v prvom
štádiu ani poruchy zraku. Pacient príde najčastejšie s neurčitými ťažkosťami k lekárovi – napr. zahmlievaním zraku. Ale môže nastať aj situácia, že pacient náhle
„stratil“ zrak – v tejto situcácii došlo k zakrvácaniu do priestoru dutiny sklovca alebo k sekundárnemu odlúpeniu sietnice.
Riziko, že vás postihne toto závažné ochorenie, sa stupňuje s vekom. Lekári udávajú nárast výskytu melanómu oka po 45. roku veku a vo väčšom ohrození sú ľudia
bielej rasy, s modrými očami a slabou pigmentáciou kože. Ešte raz pripomíname,
že v rámci prevencie je okrem pravidelných prehliadok u očného lekára dôležité
chrániť si oči pred škodlivým slnečným žiarením slnečnými okuliarmi s kvalitným
UV filtrom.
8
Štádiá choroby
Poznanie štádia nádoru pomáha lekárovi zvoliť najvhodnejší spôsob liečby, stanoviť prognózu pacienta, a tým aj šance jeho uzdravenia. Rôzne typy nádorov majú odlišné postupy a kritériá pre zaradenie do jednotlivých štádií. V určitých prípadoch je možné, že pacienti s menšími nádormi nebudú potrebovať natoľko radikálny chirurgický zákrok ako chorí s väčším nádorom, ktorý prerastá do okolitých
štruktúr.
Poznáme štyri štádia vnútroočných nádorov: I, II, III a IV, ktoré opisujú pokročilosť
nádorovej choroby. Štádium I alebo II predstavuje malý až stredne veľký nádor,
ktorý sa nerozšíril mimo oka. Štádium III znamená väčší nádor, ktorý sa nerozšíril
do lymfatických uzlín alebo ďalších častí tela. Štádium IV je akokoľvek veľký nádor,
ktorý sa rozšíril do lymfatických uzlín alebo do ďalších častí tela vo forme metastatických ložísk.
TNM systém na určovanie štádií nádorov
Klasifikačný systém určený na opis štádií nádorov sa volá systém TNM.
TNM je skratka: nádor - T, uzlina (po latinsky nodus) - N a metastáza - M.
Pri určovaní štádia nádorov prihliadajú lekári na tieto tri faktory:
– aký veľký je primárny nádor (T - nádor),
– nádor sa rozšíril do lymfatických uzlín (N - nodus),
– nádor sa rozšíril (metastázoval)do ďalších častí tela (M - metastáza).
Pri rozhodovaní o liečebnom pláne rozhoduje veľkosť nádoru a stupeň poškodenia zraku.
Regionálne lymfatické uzliny - N. Písmeno N v skratke TNM označuje regionálne lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny sú drobné uzlíky fazuľovitého tvaru
umiestnené po celom tele, ktoré za normálnych okolností pomáhajú v boji proti infekciám a nádorovému bujneniu ako súčasť imunitného systému ľudského tela. Uzliny v blízkosti očí sa nazývajú regionálne lymfatické uzliny pre uvedenú oblasť. Lymfatické uzliny v ostatných častiach tela sú pre postihnuté oko vzdialené
lymfatické uzliny.
Vzdialené metastázy - M. Symbol M v systéme TNM opisuje, či sa nádor rozšíril
z oka do ostatných častí tela vo forme vzdialených ložísk - metastáz. Pri určovaní
M platia rovnaké pravidlá pre melanóm dúhovky, vráskovca i melanóm cievovky.
Recidíva: Opätovné zjavenie nádoru po ukončenej terapii, nazývame recidívou
nádorovej choroby. Môže sa zjaviť opäť v oku (lokálna recidíva), alebo v inej časti
tela (vzdialená recidíva - metastázy).
9
Histopatológia a jej stupne diferenciácie (histologický grading) – G
Ak sa z nádoru vykoná biopsia alebo je postihnuté oko operačne odstránené, lekári patológovia vždy vyšetria vzorky nádorového tkaniva a všetky druhy buniek
prítomné v nádore. Takéto vyšetrenie určí histopatológiu nádorovej choroby. Pri
malígnom melanóme sa môžu nájsť tieto tri typy buniek:
– melanóm z vretenovitých melanocytov (bunky sú podlhovasté a zašpicatené na
koncoch),
– melanóm z epiteloidných melanocytov (bunky sú oválného tvaru),
– melanóm zo zmiešaných buniek (prítomné sú bunky vretenovité i epiteloidné).
Vyšetrenia
Každý pacient musí svojmu lekárovi podrobne opísať svoje ťažkosti. Anamnéza
je neoddeliteľnou diagnostickou súčasťou a vždy by mala byť odobraná ešte pred
začiatkom klinického vyšetrenia. U pacienta s podozrením na malígny melanóm
uvey začíname otázkou na podrobný opis príznakov (pokles videnia, bolesť, pocit
tlaku v oku, blesky, deformácia obrazu, plávajúce škvrny, clona) a na ich dobu trvania. Dôležitý je údaj o poklese hmotnosti a nechutenstve pacienta.
Pri vyšetrení oftalmológ podrobne vyšetrí postavenie a hybnosť očí, všíma si
zvýšenú náplň ciev a prípadné pigmentácie na povrchu oka. Údaj o zrakovej ostrosti – naturálnej aj s korekciou je významným faktorom aj neskôr pri výbere terapeutického postupu. Biomikroskopické vyšetrenie na štrbinovej lampe je najdôležitejším vyšetrením pri diagnostike nádorov predného segmentu oka. Malígny
melanóm riasnatého telesa sa môže spočiatku prejaviť poklesom vnútroočného
tlaku oproti druhému oku. Pri prerastaní do komorového uhla alebo pri jeho uzavretí môže, naopak, spôsobovať sekundárny glaukóm, čiže zvýšenie vnútroočného tlaku. Nepriama oftalmoskopia je najvýznamnejším klinickým vyšetrením pri
diagnostike melanómu cievovky a riasnatého telesa. Pacientov vyšetrujeme v maximálnej arteficiálnej mydriáze (rozšírení zrenice), preto pri vyšetrení dostane pacient kvapky na rozšírenie zrenice.
Oftalmoskopické vyšetrenie oka. Väčšina prípadov melanómu sa zistí pri
bežnom vyšetrení očí. Očný lekár vyšetrí postihnuté oko pomocou svetelného prístroja nazvaného oftalmoskop a pomocou očnej lampy, čo je zväčšovací prístroj
s pripojeným svetelným zdrojom.
Ultrazvuk. Ultrasonografia oka je vyšetrenie, ktoré využíva odrazené ultrazvukové vlny na vytvorenie obrazu vnútra oka. Môže sa použiť na potvrdenie diagnózy vnútroočného melanómu. Ultrazvukové vyšetrenie má v diagnostike malígneho melanómu uvey nezastupiteľnú úlohu. Ultrazvukové vyšetrenie je jednoznačne indikované u pacientov s nepriehľadnými očnými médiami (skalená
rohovka, šošovka, keď lekár “nevidí” do vnútra oka ). Diagnózu však môže pomôcť
10
stanoviť i u pacientov s priehľadnými očnými médiami s nejasným nálezom na
očnom pozadí. Ultrasonograficky možno dokumentovať rast alebo regresiu nádoru, ale aj jeho prerastanie do okolia. Významnú úlohu má pri monitorovaní postradiačných zmien u pacientov, ktorí absolvovali radiačnú liečbu malígneho melanómu choroidey.
V niektorých prípadoch lekár odporučí aj kontrastné vyšetrenie - fluorescenčnú angiografiu (FAG). Zmeny na cievach môžu upozorniť na prítomnosť nádoru.
Fluorescenčnú angiografiu možno využiť aj pri iných očných chorobách. Diafanoskopia (transiluminácia, presvietenie bulbu silným zdrojom svetla) je jednou z
najstarších, ale stále používaných vyšetrovacích metód.
Medzi najmodernejšie metódy zobrazenia zmien na očnom pozadí patrí optická koherentná tomografia (OCT) a Heidelbergský retinálny tomograf (HRTG).
Sú to zobrazovacie metódy, ktoré môžu prispieť k diferenciálnej diagnostike nejasných nálezov na očnom pozadí. Obe umožňujú zobrazenie štruktúr sietnice a
pod ňou ležiacich vrstiev s vysokou mierou rozlíšenia. Využívajú sa aj u pacientov
v sledovaní zmien na očnom pozadí po liečbe žiarením.
Biopsia pomocou tenkej ihly. Tento postup sa niekedy používa na odobratie
časti nádorových buniek a následné vyšetrenie. Lekár - špecialista vyšetrí morfológiu odobratých buniek pod mikroskopom a zistí, či sú nádorového pôvodu. Takýto postup nie je však u mnohých ľudí ani potrebný, pretože lekári dokážu správne diagnostikovať viac než 95 % vnútroočných melanómov aj bez biopsie.
Vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) je indikované pri nádoroch na presnejšie stanovenie rozsahu lézie pred chirurgickou liečbou.
Magnetická rezonancia (MR) má význam pri znázornení šírenia nádoru do optického nervu alebo cez skléru. Je základnou vyšetrovacou metódou pri rozhodovaní o liečbe rádiochirurgickými postupmi.
Pozitrónová emisná tomografia (PET) je doplnková metóda a má význam aj
pri vyhľadávaní metastáz.
V úplnej väčšine prípadov je možné diagnózu malígneho melanómu uvey stanoviť na základe neinvazívnych vyšetrovacích metód. Len vzácne pri diferenciálne diagnosticky nejasných prípadoch, keď nie je možné diagnózu stanoviť bez
cytologického alebo histologického vyšetrenia, je indikovaná biopsia.
Malígny melanóm uvey sa takmer vždy vyskytuje jednostranne, je veľmi malá
pravdepodobnosť, že by sa objavil paralelne v oboch očiach.
Liečba
Terapeutický postup pri vnútroočnom melanóme závisí od veľkosti a miesta uloženia nádoru, od pokročilosti ochorenia, prítomnosti metastáz a tiež od celkového zdravotného stavu pacienta. Hlavné ciele liečby vnútroočného melanómu sú
11
zamedziť riziku rozšírenia nádoru do ďalších oblastí tela a zachovať, pokiaľ je to
možné, zrak pacienta. Na to, aby sa stanovil optimálny liečebný plán, je v mnohých
prípadoch nutná spolupráca celého tímu špecialistov.
Pozorovanie (sledovanie počas pravidelných lekárskych kontrol)
Tento postup možno použiť pri malých a pomaly rastúcich nádoroch u ľudí bez
symptómov, starších pacientov alebo u ľudí trpiacich na ďalšie početné závažné
choroby, resp. u ľudí s nádorom už iba v jednom funkčnom oku. Ak nádor narastie
na viac než 10 mm v najvačšom priemere alebo do hrúbky 2 až 3mm, potom lekár
aj pacient sa môžu rozhodnúť pokračovať v liečbe.
Chirurgický zákrok je bežným postupom pri liečbe vnútroočného melanómu.
Počas chirurgického zákroku očný lekár pri operácii odstráni časti napadnutého
oka alebo v niektorých prípadoch celé oko, podľa toho, aký veľký je nádor a či prerastá do okolitých tkanív. Chirurgický postup možno využiť aj na umiestnenie rádioaktívneho disku pri vnútornej rádioterapii (brachyterapii). Viac informácii o rádioterapii nájdete ďalej.
Potenciálne vedľajšie účinky očného chirurgického zákroku sú obdobné
ako pri ktoromkoľvek inom chirurgickom výkone. Je prítomné riziko infekcie,
nežiaducich účinkov anestézie a bolestivosť operovanej oblasti po výkone.
Zistenie rozvoja primárneho MMU v oku ešte aj začiatkom 60. rokoch 20.storočia
znamenalo v liečbe takmer výlučne enukleáciu bulbu (odstránenie očnej gule), prípadne až exenteráciu orbity (odstránenie očnej gule aj obsahu očnice). Oba postupy znamenali stratu orgánu zraku. Súčasné moderné technické možnosti aplikované v liečbe malígneho melanómu uvey (MMU), niektoré diagnostické postupy aj terapia ionizujúcim žiarením z externých zdrojov vyžadujú širokú interdisciplinárnu spoluprácu odborníkov rôznych medicínskych disciplín.
V niektorých zanedbaných prípadoch nádor môže vyplniť celý obsah očnej gule,
dokonca prerastať aj cez oko von; vtedy oko vystúpi z priestoru očnice, je „krvavé“,
bolestivé. Ale v dnešnej dobe by sa už nemalo stať, že by pacienti v takomto
pokročilom štádiu po prvýkrát navštívili lekára!
V prístupe k liečbe MMU došlo v poslednej štvrtine 20. storočia k zásadnej zmene.
V súvislosti s nepresnosťou alebo neúplnosťou diagnostických postupov (často
však aj pre podceňovanie prvých príznakov) aj v súčasnosti často vzniká situácia,
že pre rozsiahlosť MMU treba postihnutý bulbus v čase diagnózy ešte aj dnes enukleovať (odstrániť celú očnú guľu).
Výber vhodného optimálneho postupu liečby (po spresnenení diagnózy MMU)
patrí medzi vážne problémy oftalmoonkológie. Využívaním moderných technických možností sa liečba MMU v súčasnosti rozšírila a spočíva:
a/ v snahe o deštrukciu (ionizujúcim žiarením lokálnym alebo externým zdrojom, kryo-, laserokoaguláciou, termoterapiou),
12
b/ v lokálnej resekcii nádoru (iridocyklektómia, “bloková” excízia),
c/ v kombinácií postupov a+ b ( brachyterapia + blokexcízia, brachyterapia+
laserterapia+ termoterapia),
d/ v radikálnej operácii (enukleácia, exenterácia orbity).
Klinické skúsenosti ukazujú, že v súčasnosti prístupná a realizovateľná včasná a
adekvátna liečba MMU poskytuje nielen možnosť zachovať bulbus morfologicky,
ale umožňuje udržať aj funkčné výsledky. Pri úvahe o výbere liečebného postupu
po klinickom zistení MMU použitím moderných postupov možno v súčasnosti
vyliečiť asi 40 % pacientov postihnutých MMU. Prístup k liečbe nádorov z 3. skupiny,
t. j. pri veľkých (rozsiahlych) primárnych MMU, je aj dnes jednoznačný: bezprostredne
po ukončení diagnostických postupov (najmä ak už ide o 2. štádium, t.j. štádium
sekundárneho glaukómu alebo o slepý bulbus) sa prikročí k enukleácii bulbu (odstránenie oka) . V prípade prerastania nádoru aj do očnice sa musí pristúpiť k exenterácii očnice.
Pre výber postupu liečby cielenej len na postihnutú oblasť rozvoja MMU má
zásadný význam okrem rozmerov aj lokalizácia nádorového procesu v oku.
Dispenzarizácia je v prvých štádiách choroby veľmi dôležitá – ide o klinické sledovanie, pravidelné špeciálne vyšetrenia u pacientov s malým či zdanlivo „spiaco“
vyzerajúcim nádorom, alebo ak je celkový stav pacienta zlý.
Pri MMU malých rozmeroch (príp. stredných) je podstatne širšia možnosť výberu
terapeutických postupov so zachovaním očnej gule a súčasne aj s lepšou prognózou pre život pacienta. V liečbe sa v súčasnosti zásadne využívajú postupy zasahujúce, resp. cielené len na MMU, prípadne na postihnutú oblasť tkanivových
štruktúr oka.
Pri návrhu liečby MMU treba brať do úvahy osobitosti lokalizácie nádoru v jednotlivých úsekoch uveálneho traktu oka. V súčasnosti práve zavedením nových
technických postupov nastala pri aplikovaní ionizujúceho žiarenia v liečbe MMU
zmena. Ionizujúce žiarenie možno použiť:
a/ ako lokálnu aplikáciu žiarenia, postupom tzv. brachyterapia,
b/ ako aplikáciu zo zdroja žiarenia mimo oka (cielene na nádor) tzv. teleterapia.
Brachyterapia
Pri lokálnej aplikácii ionizujúceho žiarenia – brachyterapii sa používajú β a γ (X)
žiariče uzavreté v špeciálnych aplikátoroch, ktoré sa na určitý čas našívajú priamo
na povrch oka.
Teleterapia
Externe (bezkontaktovo) aplikované ionizujúce žiarenie využíva ako zdroj urýchlené protóny, resp. ióny hélia.
13
V špeciálnych onkologických centrách) na liečbu MMU sa využíva rádiochirurgická metóda (Leksellov „gama nôž“), resp. stereotaxia (stereotaktická rádiochirurgia) aplikácia ionizujúceho žiarenia. Cieľom liečby je dosiahnuť deštrukciu malígneho nádorou, pri benígnych nádoroch je táto liečba preventívna. Jednorazovým ožiarením sa dosiahnu zmeny na genetickom materiáli nádorových
buniek a bunky už nie sú schopné ďalej sa rozmnožovať a rásť. Metóda stereotaktickej rádiochirurgie, pri ktorej nie je potrebná celková anestézia, umožňuje liečiť
aj pacientov, u ktorých by klasická operácia bola spojená s rizikom. Touto metódou je možné liečiť aj chorých s viacerými nádormi súčasne a liečebné postupy rádiochirurgie, mikrochirurgie alebo endovaskulárne výkony sa dajú kombinovať
a dopĺňať.
Ak vám lekár navrhne niektorý z možných postupov v závislosti od štádia, v ktorom
bola choroba diagnostikovaná, každý sa opýta, čo bude nasledovať?
Ak po zvážení všetkých faktorov lekár odporučí stereotaktickú rádiochirurgickú
liečbu, budete hospitalizovaný. Na očnom klinickom pracovisku sa v lokálnej
anestéze jeden deň pred samotným ožiarením našijú pod okohybné svaly špeciálne
stehy. V deň zákroku sa pacientovi upevní v lokálnej anestéze „stereotaktický
rám“(kruh), na ktorý sa stehmi fixuje očný bulbus, aby sa znehybnil počas zákroku
(ožiarenia). Po zameriavacom vyšetrení CT a MR výsledky spracuje počítač a na
monitore sa zobrazí nádor, ktorý chceme terapeuticky ovplyvniť. Počítačový systém spracuje údaje. Na operácii stereotaktickou aplikáciou ionizujúceho žiarenia
sa zúčastňujú odborníci z viacerých medicínskych odborov
(neurochirurg so skúsenosťou v stereotaxii,
rádiodiagnostik, rádioterapeut, radiačný
fyzik a počítačový analytik, oftalmológ).
Samotný proces ožiarenia trvá podľa veľkosti, objemu MMU
a vypočítanej dávky
žiarenia od 30 minút
do 1 hodiny.
Obr.4 Pacient pred stereotaktickou rádiochirurgickou operáciou
absolvuje aj CT a MR vyšetrenie s naloženým “stereotaktickým
Po tomto výkone sa
rámom – kruhom”; počas stereotaktickej rádiochirurgickej operápacient dispenzárne
cie leží a ožarované oko pacienta je fixované špeciálnymi stehmi.
sleduje (s opako14
vaním základných vyšetrení vrátane zmien na očnom pozadí). V pravidelných intervaloch sa robí ultrazvukové vyšetrenie, vyšetrenie MR.
Zavedenie stereotaktickej liečby malígneho melanómu choroidey a corpus
ciliare ukázalo nové možnosti v terapii vnútroočných nádorov, pri ktorých pre ich
lokalizáciu alebo objem nie je vhodný iný spôsob liečby.
Pacient žije bez ďalšieho obmedzenia v práci a bežnom živote.
Iný spôsob liečby malých melanómov choroidey je napríklad laserová koagulácia. Indikuje sa aj ako doplnok brachyterapie, resp. na zvládnutie recidív nádoru.
Fotodynamická terapia patrí medzi nové postupy liečby laserom. Termoterapia
patrí medzi postupy liečby MMU, jej princípom je snaha o priamu deštrukciu nádoru.
Modernými mikrochirurgickými operáciami možno resekciou odstrániť novotvar po otvorení fibrózneho obalu oka. Osobitný mikrochirurgický postup je nutný
pri lokalizácii MMU v prednej uvei a osobitný v zadnej uvei.
Enukleácia (odstránenie očnej gule)
Pri lokalizácii MMU v choroidei sa dlhý čas enukleácia považovala za jedinú úspešnú
a možnú terapiu. Indikovala sa aj v prípadoch očí s ešte zachovanou funkciou videnia. Aj napriek skorej liečbe 75% pacientov zomieralo v priebehu 5 rokov na
metastázy. Po enukleácii po zahojení rany dostane pacient od oftalmológa poukaz
na vyrobenie individuálnej očnej protézky. Očná protéza sa vyrába individálne pre
každého pacienta a prispôsobí sa farbe druhého oka. O spôsobe aplikácie a hygiene
vás poučí váš očný lekár a odborník, ktorý vám bude protézku vyrábať. Je dobré na
noc protézku vybrať a vyčistiť. Kozmetický efekt je veľmi dobrý.
Exenterácia orbity (odstránenie obsahu očnice aj s očnou guľou)
Pri veľmi rozsiahlych procesoch, kde je potrebné okrem očnej gule odstránenie
aj okolitých mäkkých tkanív, pacient dostane po niekoľkých týždňoch až mesiacoch tzv.epitézu, teda kozmetickú náhradu defektu vzniknutého v oblasti očnice.
Pri vytvorení epitézy sa musia vymodelovať aj mihalnice a samotný bulbus. Je viacero spôsobov upevnenia takejto epitézy (na okuliarový rám, špeciálnym lepidlom a iné). O možnostiach, časovom intervale, kedy bude možné začať aplikovať
epitézu, vás bude informovať očný lekár.
Na zosilnenie účinku, resp. v snahe úplne deštruovať nádor vnútri oka sa zvyčajne indikujú kombinované postupy. Ich cieľom je zvýšiť mieru a lokálnu regresiu
nádoru a súčasne znížiť možnosť lokálnej recidívy MMU.
Kľúčovým problémom je v každom prípade stanovenie klinickej diagnózy rozvoja
MMU vo včasnom štádiu s malým rozmerom nádoru. Vtedy ešte postup liečby so zachovaním bulbu možno úspešne realizovať a súčasne očakávať aj priaznivú prognózu.
15
Nádory pomocných orgánov oka a okolitých štruktúr
Málokto si uvedomí, že aj v blízkosti oka sa môže vyskytnúť zhubné nádorové
bujnenie. Problematika nádorov v okolitých štruktúrach oka je veľmi rôznorodá. V
zásade ich môžeme, tak ako pri nádoroch vnútroočných, rozdeliť na nádory vychádzajúce z melanocytárnych buniek (pigmentové) a nádory nemelanocytárne
(nepigmentové).
Ako pri všetkých nádoroch kože, pri nádoroch v okolí oka je riziko vyššie u ľudí
so svetlou pokožkou, svetlými alebo ryšavými vlasmi. Ale u každého, kto trávi veľa
času na slnku, nepoužíva okuliare s UV filtrom, môže rakovina v oblasti oka vzniknúť.
Najlepšia ochrana je prevencia a včasné zistenie ochorenia. Treba nosiť kvalitné
slnečné okuliare so 100% UV fitrom, pokrývku hlavy a používať emulzie s vysokým
ochranným faktorom na kožu v okolí oka. Pri každom podozrení treba sa poradiť
s lekárom a nečakať, až ložisko začne nekontrolovane rásť!
Treba si všímať aj tzv. prekancerózy. Takéto zmeny môžu vzniknúť aj na koži mihalníc alebo bezprostredne v blízkosti oka. Ide o stavy so zvýšeným rizikom vzniku
karcinómu alebo priamo o zmeny, ktoré sú vlastne morfologickým predstupňom nádorového bujnenia a priamo smerujú k vývoju karcinómu. Patrí sem aktinická – solárna keratóza, Bowenova choroba a rôzne stupne dysplastických intraepitelových zmien.
Pigmentové (melanocytové) nádory mihalníc a spojovky
Rozdeľujeme ich na benígne (pigmentové névy) a nádory malígne (melanómy)
tak ako aj na iných častiach kože tela. Tieto nádory sa v spojovke či na mihalnici
vyskytujú vo väčšine prípadov u jedincov bielej rasy.
Pigmentový névus
Pigmentové “znamienka” sa najčastejšie zjavujú v dorasteneckom alebo mladšom
dospelom veku. Typické kožné pigmentové névy sa môžu zjavovať aj na kožnej
strane mihalnice alebo jej okraji. Tak ako pri vnútroočných nádoroch, veľká väčšina malígnych pigmentových nádorov vychádza práve z už existujúceho névu. Medzi
kožnými melanocytárnymi névami tváre sa vyskytujú mihalnicové najčastejšie, čo
zrejme súvisí s expozíciou tváre slnečnému žiareniu.
Na spojovke oka sa môže v priebehu života vytvoriť tmavý fliačik, tzv.primárna
akvirovaná melanóza (PAM); odporúča sa sledovať toto ložisko očným lekárom
pravidelne biomikroskopicky, či nemení charakter.
Malígny melanóm mihalníc a spojovky
Melanómy spojovky a mihalníc patria k najmalígnejším a prognosticky najnevyspytateľnejším malignitám vôbec. Výskyt je 10 – 20 krát nižší ako pri
vnútroočných melanómoch.
16
Rozlišujeme 2 základné bunkové formy: vretenobunkový typ a epiteloidný typ.
Na rozdiel od vnútroočných melanómov nepreukázal sa prognostický význam jednotlivých typov.
Melanómy, ktoré rastú hneď od svojho začiatku smerom vertikálnym a vytvárajú tak skoro nodulárne ložisko, sú nazývané nodulárne typy melanómu. Logicky je
nodulárny typ prognosticky menej priaznivý.
Za prognosticky najpriaznivejšiu lokalizáciu sa považuje lokalizácia na tzv.bulbárnej časti spojovky (vidíme ju voľným okom na povrchu očnej gule v “bielej”
oblasti oka).
Malígny melanóm môže rýchlo prerastať do okolitých tkanív a v pokročilých
štádiách môže viesť až k exenterácii očnice.
Nepigmentované (nemelanocytové) nádory mihalníc a spojovky
Na mihalniciach a spojovke ide o pomerne časté afekcie. Sú dobre prístupné pre
diagnostiku aj samotný chirurgický výkon, ktorý však pri rozsiahlych nádoroch v
pokročilých štádiách môže byť zložitý a vyžaduje až interdisciplinárnu spoluprácu
oftalmológa s plastickým chirurgom či krčným lekárom - otorinolaryngológom.
Z histogenetického hľadiska sú najčastejšou skupinou nemelanocytárne nádory spojovky a mihalníc nádory epitelové, ale stretávame sa aj s nádormi mezenchýmovými.
Pravé lymfómy sa vyskytujú veľmi zriedkavo, častejšie nachádzame pseudolymfómy či nádory nepravé.
Benígne nádory mihalníc a spojovky
Najčastejším nádorom epitelu je papilóm. Je to nádor dosahujúci zväčša veľkosť
niekoľko milimetrov tvorený nariasneným dobre diferencovaným povrchovým
epitelom spojovky, v ktorom býva v rôznej miere zachovaná aj prímes hlienotvorných
pohárikovitých buniek, ktoré odrážajú dobrú diferenciáciu nádorového epitelu.
Papilómy sa môžu vyskytovať na spojovke oka aj v ryhe zvnútra mihalnice, dokonca aj na tzv. karunkule (“jahôdka”, ružová bodka vo vnútornom kútiku oka). Na
vzniku papilómov sa často podieľa ľudský papillomavirus (HPV), ktorý môžeme
dokázať imunohistochemicky alebo genetickou analýzou. Malignizácia papilómov
je možná, ale ide o ojedinelé kazuistiky.
Problematiku iných epitelových nádorov kože mihalníc (keratoakantómy, sebaceózny adenóm, pilomatrixóm a iné) rieši oftalmológ často aj v spolupráci s dermatológmi.
Z mezenchýmových nádorov sa na mihalnici alebo na spojovke najčastejšie vyskytuje hemangióm, najčastejšie kapilárny (výnimočne vo forme kavernóznej). Pyogénny granulóm je útvar štrukturálne veľmi blízky kapilárnemu hemangiómu, ide
17
však o hyperplastické nešpecifické granulačné tkanivo po predchádzajúcom lokálnom zápale mihalníc a spojovky.
V detskom veku pozorujeme ostrovčeky „zablúdeného“ tkaniva, ktoré ostáva
v priebehu ontogenetického vývoja nezapojené do kontextu so svojím okolím
(hamartómy, choristómy). U dospelých nachádzame lipómy, dermoid. Dermoid
môže v solídnej forme vyrastať ako plakovitý útvar episklerálnej alebo cystickejformy. Epibulbárne lipómy sú časté po 60. roku života.
Vzhľadom na dobre viditeľnú a klinicky prístupnú lokalizáciu lézií, ktoré sú exponované škodlivinám (slnečné žiarenie), malignita sa zachytáva v počiatočných
štádiách. V praxi sa málokedy stretávame so zdrojmi metastatického rozsevu z týchto lokalizácií. Malignita týchto lézií sa pri včasnej diagnostike prejavuje skôr lokálnou agresivitou a invazivitou do okolia, čo pri snahe o kompletné odstránenie
v pokročilejšom štádiu môže viesť ku komplikovaným plastickým výkonom až
výkonom mutilujúcim (zohavujúcim).
Najčastejšie sa vyskytujúce nemelanocytárne nádory mihalníc sú: bazalióm,
mukoepidermoidný karcinóm, sebaceózny karcinóm, karcinóm z Merkelových
buniek. Nádory, ktoré súčasne postihujú mihalnice aj spojovku, sú: dlaždicovobunkový karcinóm, lymfómy, leukemické infiltráty.
Najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor mihalníc u dospelých je bazocelulárny
karcinóm (bazalióm).
Bazocelulárny karcinóm (bazalióm)
Ide o epitelový malígny nádor, ktorý vzniká z bazálnych buniek epidermy kože
a vlasových folikulov. Vyznačuje sa invazívnym rastom, nízkou mortalitou a nízkou
tendenciou k tvorbe metastáz. Bazalióm je najčastejším malígnym nádorom
mihalníc, zodpovedá za 90% malignít v tejto oblasti. Jeho incidencia v ostatných
desaťročiach rastie.
Najdôležitejšími etiologickými faktormi sú žiarenie, genetické vplyvy, karcinogény,
jazvy a chronické poškodenia kože.
Makroskopický vzhľad nádoru je pestrý. Začína zvyčajne ako drobný uzlík alebo
ložisko s perleťovým, voskovitým alebo priesvitným charakterom, s malými cievkami na okrajoch. Krvácanie a tvorba chrasty je už varovný príznak. Definitívnu
diagnózu možno stanoviť len na základe histologického vyšetrenia.
V rámci oftalmológie sa problematike bazaliómov venuje zvýšená pozornosť, pretože neliečený nádor môže prerastaním do očnice spôsobiť až stratu oka. Liečba
a rekonštrukčná chirurgia pokročilých štádií predstavuje neraz závažný estetický zásah.
Vzhľadom na dobre klinicky prístupnú lokalizáciu lézií, ktoré sú exponované noxám
- škodlivinám (slnečné žiarenie), malignita sa zachytáva v počiatočných štádiách.
18
Histopatologicky ide o nádor pripomínajúci bazálne vrstvy dlaždicového epitelu,
makroskopicky je veľmi pestrý, začína sa ako drobná rezistencia mihalnice alebo
vnútorného kútika, neskôr exulceruje a infiltruje do okolia. Incidencia je najmä
u osôb vyššieho veku zvýšená. Svojou biologickou povahou sa radí k priaznivejším
nádorom, môže rásť lokálne síce invazívne, ale metastázovanie patrí k úplným
výnimkám.
Diferenciálne diagnosticky je možná zámena s adnexálnymi epiteliómami, prítomnosť melanínu nesmie viesť k zámene.
Rozonávame základné 4 stupne (štádium G1 – G4).
Terapia je zásadne chirurgická, hoci v súčasnosti sa už začína aplikovať aj lokálna liečba kožných bazaliómov (Imiquimod) v oblasti mihalníc, nakoľko sa ložisko
nachádza v blízkosti očnej gule, táto liečba sa ešte veľmi nevyužíva. V minulosti,
najmä v 70. rokoch 20. storočia používaná rádioterapia je už prekonaná kvôli postradiačným komplikáciám a jazvovitým zmenám okolia. Široká excízia ložiska je
primárnym riešením, vzhľadom na lokalizáciu je v 80 % prípadov nutné pokračovať plastikou. Niektoré rozsiahle lézie vyžadujú rozsiahle výkony, kedy je nutné
pristúpiť aj k mutilujúcim výkonom (exenterácia orbity). V pokročilých štádiách
pristupujeme aj k špeciálnej rádioterapii ako prevencii šírenia nádoru do okolia.
Dlaždicovobunkový karcinóm
Po basalióme je druhým najčastejšie sa vyskytujúcim nádorom mihalníc. Incidencia je zriedkavejšia a oproti bazaliómu môže postihovať nielen kožnú stenu a
okraj mihalnice, ale aj spojovkový vak. Vychádza z terénu predchádzajúcich dysplastických prekanceróznych zmien (aktinická keratóza, morbus Bowen) vo vyšších
vekových skupinách. Častejšie pozorujeme metastázovanie ako pri bazalióme. Je
to však veľmi zriedkavé, hlavne pri nedostatočne terapeuticky zvládnutých, nekompletne excidovaných léziách. V pokročilých štádiách prerastania na povrch bulbu
je niekedy nutné pristúpiť až k enukleácii, resp. k exenterácii orbity v prípadoch infiltrácie extraokulárnych tkanív.
Makroskopický vzhľad je rôzny, má navalité okraje, podobne ako bazalióm, niekedy
môže v prvých štádiách prevládať exofytický rast pripomínajúci papilóm, niekedy sa
na povrchu vyskytuje hyperkeratotická krusta. Dlaždicovobunkový karcinóm je svojou povahou agresívnejší ako bazalióm, pretože preniká do mäkkých tkanív orbity.
Využívajú sa rôzne typy liečby vrátane rádio- a kryoterapie, najlepšie výsledky
však vykazuje liečba chirurgická.
Najdôležitejšie je ale pri každej pochybnosti navštíviť lekára. Ak znamienko alebo výrastok na koži mihalníc alebo v blízkosti oka mení svoj charakter, v počiatočných štádiách je možné ich veľmi jednoducho a s dobrým kozmetickým efektom vyliečiť.
19
Neskoro rozpoznané, pokročilé štádiá vedú až k mutilujúcim (zohavujúcim)
zmenám – defektom a jazvám.
Malígny melanóm kože mihalníc
Nález melanómu vychádzajúceho z oblasti mihalníc je raritný, ale môže viesť v
pokročilých štádiách až k exenterácii očnice a metastázovať.
Metastatické a sekundárne nádory
Metastatické nádory vznikajú ako následok šírenia zhubných nádorov z iných
lokalizácií – ide o veľmi vzácne, zriedkavé prípady metastáz karcinómov (pľúc, žalúdka, hrubého čreva) či melanómov alebo iných nádorov.
Nádory očnice (orbity)
Očnica je kostená schránka skladajúca sa zo siedmich kostí a obsahuje očnú guľu
a ďalšie štruktúry - obr. 5.
Nádory očnice (orbity) sú zriedkavé, ale veľmi závažné stavy postihujúce tkanivá očnice. Tvoria veľmi heterogénnu (rôznorodú) skupinu s rôznymi možnosťami
chirurgického riešenia.
Vyskytujú sa nádory zhubné aj nezhubné.
Z benígnych nádorov sú typické dermoidné cysty. Z vrodených benígnych nádorov sa môžu v orbite vyskytnúť angiómy, často kavernózny hemangióm. Osteómy vyrastajú prevažne z čelovej kosti a spôsobujú viac deviáciu bulbu (vychýlenie z osi) ako
protrúziu (vystúpenie
dopredu). Vzácne sa
vyskytujú orbitálne
cysty, fibrómy, lipómy,
meningeómy a gliofibromatóza zrakového
nervu. Sporadicky boli zaznamenané echinokokové a cysticerku
cysty.
Lymfangióm očnice
je raritné ochorenie,
jeho výskyt sa uvádza
Obr.5 Kosti očnice.
20
1 – 5 % všetkých orbitálnych nádorov. Ide o benígne ochorenie. Jeho klinické prejavy sú veľmí rôznorodé a na rozdiel od infantilného hemangiómu nemá tendenciu k spontánnej involúcii. Ide spravidla o jednostranné ochorenie. Jeho rast sa stabilizuje až v dospelosti. Klinický obraz závisí od lokalizácie nádoru. Komplikáciou
môže byť masívne krvácanie do nádoru, ktoré vzniká spontánne alebo posttraumaticky, resp. počas operácie. Diferenciálne diagnostické problémy nastávajú pri
krvácaní doposiaľ nezisteného nádoru.
Cievne malformácie v orbite
Z klinického hľadiska ich odlišujeme ako samostatnú skupinu. Najčastejší výskyt
je v 2. a 3. decéniu, prvým príznakom býva postupne sa vyvíjajúca protrúzia oka
(vystúpenie oka dopredu) s typickou dislokáciou temporálne nadol (očná guľa
smeruje dolu navonok). Vnútorná polovica hornej mihalnice býva vyklenutá a deformovaná, pod ňou je hmatná mäkká rezistencia dobre stačiteľná do hĺbky očnice.
Z malígnych nádorov sa najčastejšie vyskytujú sarkómy a karcinómy v oblasti
očnice.
Sarkómy vznikajú v rôznych väzivových tkanivách očnice a ich rast je veľmi rýchly.
Výskyt je veľmi raritný, ale prognóza je závažná.
V diagnostike kladieme dôraz na rtg vyšetrenie, CT, MRI vyšetrenie s kontrastom,
eventuálne dopplerovskú sonografiu orbity.
Malígne nádory očnice
Malígne lymfómy patria k najčastejšie sa vyskytujúcim orbitálnym nádorom – tvoria okolo 10 – 12 % všetkých nádorov orbity. Charakterisktické sú 2 hlavné skupiny:
1. lymfómy Hodgkinovho typu – malígny lymfogranulóm (M. Hodgkin),
2. lymfómy non-Hodgkinovho typu – malígne lymfómy v užšom zmysle slova.
Malignita stúpa od lymfocytického a zmiešaného malígneho lymfómu k najmalígnejšej forme – histiocytárnemu a nediferencovanému malígnemu lymfómu.
Histopatologicky sa jednotlivé typy môžu vyskytnúť vo forme nodulárnej (folikulárnej), ktorá je prognosticky priaznivejšia, a vo forme difúznej (nefolikulárnej),
ktorá je prognosticky závažnejšia. V jednotlivých častiach nádoru sa môžu vyskytovať aj viaceré formy nádoru (stupne).
Klinický obraz. Väčšina orbitálnych lymfómov je prvým a dlho jediným príznakom systémového ochorenia. Tieto nádory sú terapeuticky zvládnuteľné, niekedy
dokonca úplne, alebo je možné aspoň oddialiť recidívu či prejavy generalizácie
ochorenia. Charakteristickým obrazom je pomaly sa vyvíjajúca neveľká protrúzia
bulbu (vystúpenie očnej gule dopredu) spojená s jeho výraznou dislokáciou (zmenou polohy vo zvislej osi). Môžu byť hmatné nádorové masy vo vchode očnice,
najčastejšie v horných kvadrantoch.
21
Rhabdomyosarkóm orbity
Vyskytuje sa asi v 1 – 2 % všetkých nádorov orbity, napriek tomu je klinicky veľmi
významný. Ide o najčastejší primárny malígny nádor v detskom veku, v dospelosti
je veľmi zriedkavý. Jeho priebeh a prognóza závisí v značnej miere od včasnej diagnostiky.
Slzná žľaza a jej nádory
Epitelové nádory slznej žľazy
Slzná žľaza je uložená v jamke slznej žľazy, nalieha na očnú guľu. Jej postihnutie
tvorí okolo 10% všetkých očných lézií, snahou je odlíšiť benígne od malígnych lézií.
Epitelové nádory tvoria asi 5 % všetkých orbitálnych novotvarov a sú najčastejšími
nádormi slznej žľazy. Klinicky sú veľmi významné pre časté recidívy a mortalitu.
Pleomorfný adenóm je benígny, z epitelových nádorov sa najčastejšie vyskytuje – tvorí asi 2/3 všetkých adenómov. Makroskopicky je nádor opúzdrený, mäkký,
niekedy laločnatý. Výskyt sa zaznamenáva v každej vekovej skupine, najčastejšie
v strednom veku. Vedúcim príznakom je veľmi pomalý a nebolestivý vývoj vystúpenia očnej gule dopredu a zmena polohy oka nadol, spočiatku bez poruchy hybnosti a zrakových funkcií. Neskôr môže centrálna ostrosť zraku klesnúť napríklad
pre astigmatizmus (refračnú chybu) z kompresie očnej gule.
Ak je postihnutá mihalnicová časť žľazy, objavuje sa vyklenutie vonkajšej polovice hornej mihalnice s náznakom esovitej deformácie mihalnicovej štrbiny. Za
okrajom očnice bývajú hmatné hladké, nie príliš tuhé, nebolestivé masy, zväčša
fixované k okoliu, a očná guľa býva dislokovaná nadol a dovnútra.
Terapia je chirurgická a snahou je úplná resekcia nádoru v neporušenom puzdre. Nádor je rádiorezistentný. Riziko recidívy pri totálne odstránenej lézii je minimálne, len asi v 3%. Pri narušení puzdra peroperačne toto riziko stúpa až na 30 %.
Boli opísané aj neskoré recidívy po viac ako 10 rokoch. Prognóza v značnej miere
závisí od kvality prvého chirurgického ošetrenia.
Pleomorfný adenokarcinóm je malígny variant pleomorfného adenómu. Jeho
výskyt je 10-krát nižší ako pri benígnom pleomorfnom adenóme. Vzácne vzniká
v normálnej slznej žľaze, častejšie je jeho vznik na báze pleomorfného adenómu
alebo v recidíve pleomorfného adenómu. Klinicky je z malígneho zvratu podozrivý
každý nádor slznej žľazy, ktorého pomalý rast sa náhle zrýchli alebo v jeho symptomatológii sa dostáva do popredia fenomén spontánnej alebo palpačnej bolesti.
Podozrivá je aj včasná a rýchlo rastúca recidíva pleomorfného adenómu. Adenokarcinóm býva pevnejšie fixovaný k okoliu, čo je spôsobené jeho invazívnym
a deštrukčným rastom. Metastázuje do regionálnych uzlín, ale najväčšie riziko vyplýva
z mohutného lokálneho rastu v orbite. Adenokarcinóm má rýchlu progresiu rastu.
22
V chirurgickej liečbe sa kladie dôraz na radikalitu výkonu, hlavne resekciu priľahlých
štruktúr. Pri recidíve sa odporúča exenterácia očnice alebo aktinoterapia. Mortalita je vysoká, takmer 40 %.
Sekundárne (metastatické) nádory očnice
Aj v čase výrazných posunov k zlepšeniu diagnostiky a hlavne prevencie stále
tvoria okolo 20 – 30 % nádorov orbity. Ide o procesy vyžadujúce multidisciplinárnu spoluprácu pri diagnostike aj pri liečbe.
Pacienti často vyhľadajú oftalmológa ako prvého, pretože mnoho z týchto nádorov sa zreteľne klinicky prejaví až vtedy, keď aspoň sčasti preniknú do očnice.
Nádory prestupujú do očnice z dutiny lebky, z paranazálnych dutín a z nazofaryngu, zo spojovky a kože mihalníc, z vnútroočných štruktúr – sietnice a z uvey.
Z malígnych nádorov je najčastejší a zároveň aj najzhubnejší vretenobunkový
karcinóm čeľustnej dutiny.
Do orbity prerastajú karcinómy mihalníc, bazaliómy a spinaliómy, zväčša po
neúspešnej liečbe niekoľkých recidív, po chirurgických zásahoch aj po radiačnej
terapii. Tieto nádory sú aj najčastejšou príčinou exenterácie orbity.
Vnútroočné nádory v pokročilých štádiách sa tiež môžu šíriť do očnice - v detskom veku je to predovšetkým retinoblastóm, u dospelých malígny melanóm.
Literatúra
Baráková, D. a kol: Nádory oka, Grada Avicenum, Praha, 2002, 152 s.
Furdová, A., Strmeň, P., Oláh, Z.: Použitie TNM-klasifikácie v oftalmológii. Choroby
hlavy a krku, Head and Neck Diseases, 2 (9), 2000:17 – 25.
Furdová, A., Oláh, Z.: Malígny melanóm v uveálnom trakte. Asklepios, Bratislava,
2002, 176 s.
Furdová, A., Oláh, Z.: Nádory oka a okolitých štruktúr. CERM, Brno, 2010, 151 s.
Gerinec, A.: Detská oftalmológia. Osveta, Martin, 2005, 592 s.
Lommatzsch, P.K.: Intraoculare Tumoren. Enke Verlag, Stuttgart, 1989, 161 s.
Otradovec, J.: Choroby očnice. Avicenum, Praha, 1986, 306 s.
23
Pravidelná komunikácia pacienta s lekárom je dôležitá pre možnosť informovaného rozhodovania a spolupodieľania sa na liečbe.
Najčastejšie otázky, ktoré bude pacient klásť svojmu lekárovi po zistení nádoru v oblasti oka:
Je moja diagnóza závažná? Bude mať vplyv na môj ďalší život?
Aký vplyv bude mať na funkciu postihnutého oka, ale aj druhého oka?
Je to choroba, ktorá môže ohroziť aj život pacienta?
Potrebujem liečbu a aký jej typ?
Čo je cieľom tejto liečby a aké budú vedľajšie účinky?
Pacient, ktorému lekár odporučí určitý typ chirurgického zákraku, sa zaujíma:
Aký bude operačný postup a aké sú nežiaduce účinky chirurgického zákroku?
Bude potrebná aj hospitalizácia a aká dlhá?
Budem mať po operácii špeciálne očné kvapky a masťa ako dlho ich budem musieť používať?
Budem mať po operácii problémy so zrakom a ako sa budú dať riešiť?
Otázky pacienta, ktorý potrebuje rádioterapiu:
Aký spôsob rádioterapie na tento konkrétny typ nádoru odporúčate?
Aká je pravdepodobnosť poškodenia zraku pri ožarovaní, zhorší sa videnie ožarovaného oka?
Aké vedľajšie účinky môžem očakávať pri tejto liečbe na oku, ale aj napríklad
v okolitých štruktúrach - na koži tváre v blízkosti ožarovaného oka?
Čo môžem urobiť, aby som zvládol vedľajšie účinky?
Otázky pacienta, ktorý sa má podrobiť operačnému odstráneniu oka:
Ako si zvyknem na videnie jedným okom?
Ako dlho bude trvať rekonvalescencia? Budem môcť nastúpiť po liečbe ešte do
práce?
Ako skoro môžem dostať očnú protézu po enukleácii?
Kto a kde mi protézku vyrobí?
Je potrebné očnú protézu na noc vyberaťz dutiny?
Akú starostlivosť, čistenie vyžaduje očná protéza?
24
Otázky po ukončení liečby:
Aká je pravdepodobnosť, že sa mi nádorové ochorenie vráti?
Môže sa po enukleácii (odstránenie chorého oka s nádorom) ešte nádor po určitom čase znovu objaviť?
Môže sa stať, že aj keď bude postihnuté oko s nádorom ožiarené, po určitom čase bude potrebné urobiť enukleáciu a prečo?
Aké kontrolné vyšetrenia budem potrebovať (napríklad. rtg, krvné testy), ako
často ich treba robiť po operácii? Budem môcť tieto kontroly absolvovať u svojho praktického lekára alebo onkológa v mieste bydliska?
Ako často budem chodiť na kontrolné očné vyšetrenie – bude sa sledovať a vyšetrovať aj druhé oko, ktoré nebolo postihnuté chorobou?
Budem chodiť na vyšetrenie aj k onkológovi a bude potrebná aj chemoterapia?
Po chirurgickom odstránení nádoru alebo celého oka bude ešte potrebné ožiarenie?
25
Nádorové ochorenia oka – príloha
Foto1. Rozsiahly malígny proces (bazalióm) dolnej mihalnice, ktorý prerastá až do očnice
Foto 2. Štádium malígneho procesu na dolnej mihalnici , ktoré je ešte možné chirurgicky
vyriešiť s uspokojivým výsledkom a zachovať pacientovi oko
26
Foto 3. Malígny proces vnútorného kútika v blízkosti koreňa nosa
Foto 4. Rozsiahly malígny proces, ktorý sa pred viac ako 5 rokmi začal na dolnej mihalnici, ale
pacient nešiel k lekárovi; nádor prerástol do očnice a pacient prišiel o zrak
27
Foto 5. Pigmentový névus na spojovke oka, ktorý môžeme v podstate pokladať za „materské
znamienko“, stačí ho pravidelne vyšetriť špeciálnymi prístrojmi a ak sa nemení, nie je nebezpečné
Foto 6. Takého pigmentové znamienko na povrchu oka – na spojovke tiež stačí pravidelne
sledovať u očného lekára
28
Foto 7a. Stav po exenterácii očnice, teda pacient je po odstránení oka (enukleácii) aj po
odstránení okolitých štruktúr (exenterácie) a vzniknutý defekt je prekrytý kožou
Foto 7b. Pacient dostal epitézu, teda individuálnu očnú protézu aj s vyformovaním okolia oka,
aby sa prekryl defekt tváre po odstránení nádoru
29
Preventívne onkologické prehliadky
Orgán
Druh vyšetrenia
Vek
Intervaly vyšetrení
Krčok
maternice
gynekologické vyšetrenie,
cytológia
od 20*
23-64**
raz do roka
2x v ročnom intervale; ak je
cytológia negatívna, nasledujúca
kontrola
v 3-ročných intervaloch
Prsník
samovyšetrovanie,
vyšetrovanie lekárom,
mamografia,
prípadne sonografia
od 2020 – 40
40 – 50
raz mesačne
každé dva roky
základné vyšetrenie, potom
každé tri roky
raz do roka
po 50
Hrubé
črevo
vyšetrenie cez konečník,
hemokult, endoskopia***
po 40
po 50
po 50
raz do roka
raz do roka
ročne do dvoch normálnych
nálezov, potom každé dva roky
Koža
samovyšetrovanie kože,
od 20
prezretie celej kože lekárom 20 - 40
u osôb s mnohopočetnými
materskými znamienkami
raz mesačne
každé tri roky
raz do roka
Prostata
Vyšetrenie prostaty cez
konečník, PSA****
od 40
prispôsobiť bazálnej hodnote
PSA
Ústna
dutina
samovyšetrovanie
od 20
raz mesačne
Hltan, hrtan vyšetrenie lekárom vrátane po 40
laryngoskopie, najmä
u fajčiarov
raz do roka
Semenníky samovyšetrovanie
raz mesačne
*
**
***
****
od 15
prípadne už od dosiahnutia pohlavnej zrelosti
cytológia do 64. roku, ak sú posledné 3 cytológie negatívne
odporúča sa pre rizikové skupiny
prostatický špecifický antigén
30
LIGA PROTI RAKOVINE SR
člen Európskej asociácie líg proti rakovine (ECL)
a člen Medzinárodnej únie proti rakovine (UICC)
Liga proti rakovine je nezisková, celoslovenská, charitatívna organizácia, ktorej
cieľom je predchádzať rakovine prevenciou, výchovou a informovanosťou,
podporovať klinické a výskumné projekty, pomáhať onkologickým pacientom a
ich rodinám. Pre pacientov, ich blízkých i širokú verejnosť otvorila aj vďaka vašej
podpore Centrá pomoci v Bratislave, Košiciach a Martine.
CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE BRATISLAVA
PONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:
• Poradenská a informačná služba na t.č. 02/52965148.
• Zlepšenie fyzického a psychického stavu rehabilitáciou a relaxáciou pod dohľadom
diplomovaného fyzioterapeuta.
• Voľnočasové aktivity v podobe cvičenia, krúžkov šikovných rúk,knižnice apod.,pri
ktorých stretnete pacientov s identickými diagnózami,máte možnosť nájsť si priateľov.
• Vzdelávacie kurzy, semináre, workshopy na rôzne témy.
• Spoločenské podujatia v podobe besied, stretávania s umelcami a zaujímavými
osobnosťami.
KONTAKT:
Centrum pomoci Ligy proti rakovine
Brestová 6, 821 02 Bratislava-Ružinov
Tel.: 02/52 92 17 35
LPR SR
31
CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE KOŠICE
PONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:
• Odborné poradenstvo lekárov-onkológov na t.č. 055/62 56 234 každý pondelok
od 15.30 h. do 17.30 h.
• Vzdelávacie aktivity v podobe prednášok, besied, seminárov pre pacientov
i rodinných príslušníkov.
• Klubový program, ktorý zahŕňa poskytovanie informačních materiálov, kurzy zdravého
stravovania, cvičenia s fyzioterapeutkou, rehabilitačné procedúry,
pohybové aktivity, kultúrne
a spoločenské akcie, rekondičné
pobyty a výlety, knižnicu.
KONTAKT:
Centrum pomoci Ligy proti
rakovine
Paulínyho 63, 040 01 Košice
Tel. 055/68 53 546
LPR SR
CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE MARTIN
PONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:
• Odborné poradenstvo vo forme Linky pomoci na t.č. 043/32 40 506
• Zlepšenie fyzického i psychického stavu rehabilitáciou a relaxáciou za asistencie
fyzioterapeuta a psychológa.
• Voľnočasové aktivity v podobe kreatívnych, pohybových kurzov a kultúrnych podujatí.
• Vzdelávacie kurzy, semináre, workshopy.
KONTAKT:
Centrum pomoci Ligy proti
rakovine
Kukučínova 2, 036 01 Martin
Tel. 043/32 40 487
LPR SR
32
Pobočky a kluby Ligy proti rakovine SR
Okrem Centier pomoci sú pacientom a ich blízkym plne k dispozícii aj naše pobočky,
kluby a kolektívni členovia LPR SR, kde je možné nájsť poradenstvo i pomoc.
Liga proti rakovine pobočka Banská Bystrica
Mgr. Soňa Prandlová
Tel.: 0903 236 356
Liga proti rakovine –
pobočka Bardejov
Helena Kuzmišinová
Tel.: 054/4788 314
0949 323 083
[email protected]
Liga proti rakovine –
klub Venuša Bratislava
RNDr. Marta Vozárová
Tel: 02/207 00669
0903 919 610
[email protected]
Liga proti rakovine –
pobočka Michalovce
MUDr. Gabriela Hermanová
Tel.: 056/641 6400
0907 921 081
[email protected]
Liga proti rakovine –
klub Venuša Prešov
Magdaléna Mihaľová
Tel.: 051/77 22 326
0907 667 845
[email protected]
Liga proti rakovine - pobočka
Nitra
MUDr. Daniela Krošláková
Tel.: 037/6425454
0905 860 005
Irena Kollárová
Tel: 0908 843 362
[email protected]
Liga proti rakovine –
klub Lýdia Skalica
Ing. Eleonóra Bernhauserová
Tel.: 034/664 9180
0905 681 074
[email protected]
Liga proti rakovine –
klub Nezábudka
Partizánske
Margita Ondrejková
Liga proti rakovine –
0917 547 571
klub Viktória Košice
Doc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc. [email protected]
Tel.: 055/625 6234
Liga proti rakovine –
0905 943 962
klub Venuša Pezinok
[email protected]
Anna Štilhammerová
Tel.: 033/640 2461
Liga proti rakovine - klub
0908 792 382
Venuša
[email protected]
Liptovský Mikuláš
Danka Dudášová
Liga proti rakovine –
Tel.: 044/553 1804
pobočka Piešťany
0902 178 170
Irena Michnová
[email protected]
Tel.: 033/7725 636
0908 582 483
Liga proti rakovine [email protected]
pobočka Lučenec
MUDr. Jaroslava
Liga proti rakovine –
Machanová
klub Žirana Poprad
Tel.: 047/ 4311 427
Helena Krausová
[email protected]
Tel.: 0907 175 608
[email protected]
33
Liga proti rakovine –
pobočka Topoľčany
RNDr. Oľga Krivošíková
Tel.: 038/ 5326 948
0908 785 254
[email protected]
Liga proti rakovine –
pobočka Trebišov
MUDr. Alica Malá
Tel.: 0902 206 599
[email protected]
Liga proti rakovine –
pobočka Trnava
Mária Valentová
Tel.: 033/550 3850
0904 689 828
[email protected]
Liga proti rakovine –
pobočka Žilina
PhDr. Gabriela Tvrdá
Tel.: 0905 839 279
[email protected]
Kolektívni členova Ligy proti
rakovine SR
KLINČEK
Združenie pacientov
s onkol. a ŤZP, Čadca
Mária Balážová
Tel.: 0910 795 629
Liga proti rakovine Turčianske
Venuše Martin
PhDr. Želmíra Brozmannová
Tel.: 043/4131 200, 0908 891 081
[email protected]
Slovenské
združenie stomikov
SLOVILCO Martin
Ján Čačko
Tel.: 0905 319 978
[email protected]
Liga proti rakovine –
Klub IRIS Nové Zámky
Eva Košíková
Tel.: 0908 038 131
Občianske združenie NARCIS
Vranov nad Topľou
Elena Cvejkušová
Tel: 0907 147 211
Organizácia postihnutých
chronickými chorobami
Božena Kováčiková
Tel.: 0903 724 975
NA ZÁVER
Výskyt rakoviny neprestajne stúpa:
• môže sa vyskytnúť v každom veku,
• veľa ľudí na ňu zomiera zbytočne
Mnohých by bolo možné zachrániť, keby:
• boli dostatočne informovaní o rizikových faktoroch, ktoré sa podieľajú na vzniku rakoviny,
• sa im vedeli účinne brániť,
• sa zúčastňovali na pravidelných preventívnych prehliadkach,poznali včasné príznaky rakoviny,
• vyhľadali lekársku pomoc včas, aby sa mohli liečiť účinnými prostriedkami podľa najnovších lekárskych poznatkov.
34
PRIHLÁŠKA PRE ZÁUJEMCOV
o služby Centra pomoci Ligy proti rakovine
Meno, priezvisko, titul:
.......................................................
Dátum narodenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontaktná adresa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefónne číslo:
..............................................................
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktivity, o ktoré mám záujem:
................................................
O Centrum pomoci som prejavil/a záujem ako:
pacient
príbuzný
verejnosť
Svojím podpisom vyjadrujem súhlas Lige proti rakovine SR so spracovaním mojich
osobných údajov výlučne za účelom evidencie pre programy Centra pomoci LPR.
..............................
podpis
PRIHLÁŠKU zašlite na adresu Centra pomoci, ktoré chcete navštevovať:
Centrum pomoci LPR SR
Brestová 6
821 02 Bratislava
[email protected]
Centrum pomoci LPR SR
Paulínyho 63
040 01 Košice
[email protected]
35
Centrum pomoci LPR SR
Kukučínova 2
036 01 Martin
[email protected]
Hľadáte odpovede na rôzne otázky,
ktoré súvisia so vznikom nádorov?
Obráťte sa na
Linku pomoci a poradenskú službu
Tel. 02/52 96 51 48
kde Vás skúsení lekári – onkológovia vypočujú
a dajú odpovede na otázky prevencie,
včasných príznakov, možností diagnostiky a liečby,
psychologické rady, adresy svojpomocných klubov,
rôznych inštitúcií a pod.
Okrem toho je Vám k dispozícii internetová poradňa
Ligy proti rakovine SR, ktorú nájdete na stránke www.lpr.sk.
Download

zobraziť v PDF - letakyPreZdravie.sk