❙ farmakoterapeutické postupy
Výživa pacientov
s pokročilým nádorovým
ochorením
MUDr. Andrea Škripeková ❙ Národný onkologický ústav, Bratislava
Súhrn
Škripeková A. Výživa pacientov s pokročilým
nádorovým ochorením. Farmakoterapia 2013;3(1):55–59.
Paliatívna medicína má za cieľ zmierňovať utrpenie
chorých, predchádzať mu a zlepšovať kvalitu života pacien­
tov a ich rodín. Problém arteficiálnej výživy pri paliatívnej
liečbe pacientov s pokročilým nádorovým ochorením je
hlavne v zmysluplnosti jej indikácie, stanovení si terapeutic­
kých cieľov a schopnosti ju ukončiť pri nedosiahnutí ich
naplnenia. Funkčnosť gastrointestinálneho traktu pri pro­
gresívnom nádorovom ochorení a schopnosť utilizácie
substrátov pri nádorovej kachexii sú hlavnými opornými
bodmi, ktoré nám pomáhajú v rozhodovaní sa o indikácii/
neindikácii arteficiálnej výživy u pacientov s nevyliečiteľným
nádorovým ochorením.
Kľúčové slová
paliatívna medicína, nádorová kachexia, arteficiálna výživa
Summary
Škripeková A. Nutrition in patients with advanced
cancer. Farmakoterapia 2013;3(1):55–59.
Palliative medicine aims at relieving and preventing
patient suffering, and at improving quality of life of the
patients as well as their families. The challenges of artificial
nutrition as part of palliative treatment of patients with
advanced cancer include mainly meaningful indications,
setting of therapeutic targets, and the ability to discontinue
nutrition when the targets are not met. The main guiding
points informing our decision making regarding indication/
non-indication of artificial nutrition in patients with
incurable cancer include the functionality of gastrointestinal
tract in progressive cancer and the ability to utilize the
administered substrates in cancer-related cachexia.
Key words
palliative medicine, cancer-related cachexia,
artificial nutrition
2013;3(1):1–64
Úvod
Na začiatok uveďme prípad z ambulancie: žena narode­
ná v roku 1943, liečená pre iniciálne generalizovaný karci­
nóm hrubého čreva s metastázami v pečeni. Pacientka bola
liečená 19 mesiacov troma líniami paliatívnej chemoterapie
v onkologickom ústave. Mala kruté bolesti, zväčšovalo sa
jej brucho, ubúdalo svalov a síl. Fyzikálnym vyšetrením sme
zistili tenzný ascites pri zlyhávaní pečene a pri karcinomató­
ze peritonea s hmatnými nádorovými masami v bruchu
(po punkcii ascitu). Pacientka mala znížený perorálny prí­
jem, vracala raz za dva dni a sčasti znášala perorálne nut­
ričné suplementy, ktoré jej kúpila dcéra v lekárni. Ďalších
6 mesiacov bola bez aktívnej chemoterapie. Štyri mesiace
nebola u svojej onkologičky, lebo „pani doktorka jej pove­
dala, že už vyčerpala protinádorovú liečbu a už nie je onko­
logický pacient“.
Vďaka zavedeniu nových protinádorových liečiv a mo­
noklonových protilátok (oxaliplatina, irinotekán, bevacizu­
mab, cetuximab a panitumumab) sa za posledných 15 ro­
kov celkové prežívanie pacientov s metastatickým
kolorektálnym karcinómom zlepšilo zo 6 mesiacov na
24 mesiacov.1 Na základe medicínskych úspechov a vízií
za posledné roky je lekár vnímaný ako ten, kto zachraňuje
a predlžuje život. Je to potešiteľné a správne. Napriek tomu
však smrť stále zostáva súčasťou života a nie všetky choroby
a chorobné stavy sa dajú vyliečiť. V priebehu nevyliečiteľnej
choroby prichádza k stavu, kedy nie je možné zvrátiť prie­
beh choroby a neodvratne príde k zhoršovaniu klinického
stavu pacienta a k jeho smrti. Má byť pacient v tejto fáze
života opustený medicínou, lebo je jasné, že sa nedosiahne
vyliečenie a predĺženie života? Čo môže byť pre lekára vý­
zvou v tomto štádiu pacientovho ochorenia a čo môže
prispieť k tomu, aby mal pacient prospech z dosiahnutých
medicínskych pokrokov aj v poslednej fáze svojho života?
Pre lekára môže byť výzvou kvalita života pacienta, de­
finovaná dobrou kontrolou symptómov a zachovaním fun­
govania. Pre nevyliečiteľne chorého pacienta je tu paliatívna
medicína, systém medicínskeho „know-how”, na základe
ktorého vieme zmierňovať utrpenie chorých alebo mu aj
55
farmakoterapeutické postupy ❙
predchádzať tým, že včas rozpoznáme a neodkladne lieči­
me bolesti a iné problémy pri pokročilom ochorení, a tým
zlepšujeme kvalitu života pacientov aj ich rodín.
Na výročnej konferencii ASCO (American Association of
Clinical Oncology) v júni 2010 bola prezentovaná a v au­
guste 2010 v New England Journal of Medicine aj publiko­
vaná štúdia so zaujímavým dizajnom. Bola to randomizova­
ná štúdia, v ktorej sa pacientom s generalizovaným
nemalobunkovým karcinómom pľúc podávala v kontrol­
nom ramene štandardná onkologická starostlivosť a v in­
tervenčnom ramene bola do starostlivosti zahrnutá včasná
a pravidelná intervencia lekárov paliatívneho tímu. V inter­
venčnej skupine sa okrem lepšej kvality života zaznamenal
aj predĺžený stredný čas prežívania u pacientov, ktorým
bola poskytnutá včasná paliatívna starostlivosť (11,6 mesia­
ca vs. 8,9 mesiaca, p = 0,02), hoci to nebol primárny cieľ
tejto štúdie. Paliatívna starostlivosť by mala byť súčasťou
multidisciplinárnej starostlivosti o onkologického pacienta,
a onkologický pacient, ak nie priebežne, tak plynule, by
mal využívať jej výhody.2
Jednou z otázok v paliatívnej medicíne je aj otázka vý­
živy pacientov s pokročilým nádorovým ochorením pri po­
ruche príjmu stravy, pri malnutrícii a v prevencii malnutrície.
Na naliehavé otázky „Kedy ju začať?“, „Kedy nezačať?“,
„Možno ju začať a ukončiť?“, „Akou formou?“ si nedovo­
lím dať úplnú a vyčerpávajúcu odpoveď. Chcem však na­
značiť spôsob, akým premýšľame, aké si kladieme otázky,
čo považujeme za cieľ pri arteficiálnej výžive u pacientov
na paliatívnej liečbe, a ukázať možnosti riešenia.
Dopady malnutrície u pacientov
s onkologickým ochorením a jej
patofyziológia
Malnutrícia sa u onkologických pacientov všeobecne
považuje za rizikový faktor. V práci Hauserovej a spol.,
publikovanej v časopise Supportive Care in Cancer v roku
2006, autori vyhodnocovali prognostické faktory, ktoré
súviseli s kratším prežívaním u pacientov s pokročilým ná­
dorovým ochorením. Analyzovali články publikované v da­
tabáze Medline, ktoré skúmali súvislosti medzi klinickými
alebo laboratórnymi premennými a dĺžkou prežívania pa­
cientov s pokročilým nádorovým ochorením. Syndróm
anorexie-kachexie, ktorý odráža komplexnú interakciu me­
dzi nádorom a hostiteľom, a symptómy asociované s týmto
syndrómom, akými sú samotná anorexia, nauzea, slabosť
a strata hmotnosti, boli vždy spojené s kratším prežívaním.3
Laboratórnymi premennými, ktoré mali súvislosť s kratším
prežívaním, boli zvýšený C-reaktívny proteín (CRP) a zníže­
né koncentrácie albumínu. Alterácia týchto laboratórnych
parametrov bola pozorovaná u pacientov, ktorí udávali
stratu hmotnosti.
Logickým by sa tak javilo zlepšiť prežívanie pacientov
s pokročilým nádorovým ochorením zlepšením stavu výživy.
Baldwinová a spol. v metaanalýze štúdií, ktorú publikovali
v Journal of the National Cancer Institute, však spochybňu­
jú účinok nutričných intervencií (v štúdiách išlo hlavne
56
o nutričné poradenstvo a podávanie perorálnych nutričných
suplementov) v zmysle zlepšenia celkového prežívania. Po­
tvrdil sa však vplyv nutričného poradenstva a podávania
perorálnych nutričných suplementov na určité (dôležité)
aspekty kvality života, akými sú zvýšenie energetického
príjmu, zvýšenie hmotnosti, zmiernenie dýchavice, zlepše­
nie chuti na jedlo, emočného stavu a parametrov celkovej
kvality života.4
Malnutrícia pacientov s pokročilým onkologickým
ochorením môže byť priamo spojená s lokalizáciou nádoro­
vého ochorenia a spôsobom metastázovania, môže byť
v súvislosti s liečbou malígneho ochorenia (chirurgická
liečba, systémová chemoterapia, rádioterapia) a jej dôsled­
kami na organizmus a môže byť dôsledkom metabolických
zmien, ktoré sú vyvolané cytokínmi tvorenými nádorom
alebo odpoveďou organizmu na prítomnosť nádorového
ochorenia.
Môže ísť o jednoduchú energetickú depléciu, alebo
proteíno-kalorickú malnutríciu (PKM), niekedy označovanú
ako malnutrícia typu kwashiorkor. PKM sa vyskytuje pri
akútnych alebo chronických zápalových stavoch v organiz­
me, kedy dominujú katabolické procesy nad anabolickými
(opačne ako u zdravého jedinca).
U pacientov s pokročilým nádorovým ochorením sa vy­
skytuje popri jednoduchej malnutrícii aj syndróm nádorovej
kachexie s aberantným metabolizmom, definovaný ako
multifaktoriálne podmienený syndróm s progresívnou stra­
tou svalovej hmoty (so stratou tukovej hmoty alebo bez
nej), ktorú nie je možné zvrátiť konvenčnou nutričnou
podporou a ktorá vedie k progredujúcemu funkčnému
zhoršovaniu.6
Do patofyziológie metabolických zmien pri syndróme
nádorovej kachexie sú v rôznej miere zahrnuté:
– proinflamatórne cytokíny hostiteľa – interleukín-1 (IL-1),
interleukín-6 (IL-6), interferón-γ (IFN-γ), tumor necrosis
factor-α (TNF-α);
– faktory špecifické pre nádor – proteolysis inducing factor
(PIF), lipid mobilising factor (LMF);
– metabolické zmeny;
– neuroendokrinné faktory.
Pre nádorovú kachexiu sú typické zmeny hlavne
na úrovni metabolizmu glukózy a bielkovín. Pri nádorovom
ochorení je ľudský organizmus hostiteľom autonómnych
nádorových buniek, produkujúcich metabolicky aktívne
látky na zabezpečenie svojich energetických potrieb (LMF,
PIF). Organizmus sa snaží brániť metabolickým (aj iným)
nárokom nádorových buniek a vytvára cytokíny, ktoré spus­
tia kaskádu produkcie hormónov ako pri chronickom stre­
se. Výsledkom je chronický proinflamatórny stav a v labora­
tórnych parametroch sú elevované proteíny akútnej fázy
ako CRP a fibrinogén (FBG). Za normálnych okolností sú
syntéza a odbúravanie proteínov v rovnováhe. Syntetizujú
sa hlavne stavebné, väzbové proteíny, svaly. Pri chronickom
proinflamatórnom stave pri zvýšenej syntéze proteínov
akútnej fázy a pri reparácii tkanív poškodených nádorovými
bunkami sú nároky na syntézu proteínov zvýšené. Metabo­
lické nároky nádorovej bunky, ktoré prednostne utilizujú
www.farmakoterapia.sk
❙ farmakoterapeutické postupy
glukózu, spôsobujú, že proteolýza sa zvyšuje aj pri aktivácii
glukoneogenézy s následným katabolizmom svalových aj
viscerálnych proteínov. Na úrovni CNS dochádza k prevažo­
vaniu anorexigénnych (znižujúcich príjem stravy) signálnych
podnetov (spracovaných hlavne v hypotalame) nad orexi­
génnymi (zvyšujúcimi príjem stravy), vyúsťujúcemu do ano­
rexie ako klinického obrazu kachexie pri pokročilom ná­
dorovom ochorení.6
Anorexia, pocit rýchlej sýtosti, strata svalovej sily a úby­
tok na hmotnosti sú u pacientov s pokročilým nádorovým
ochorením so syndrómom kachexie vyjadrené v rôznej
miere aj pri zachovanom funkčnom gastrointestinálnom
trakte.
Aberantný metabolizmus s aktivovanou glukoneogené­
zou a vystupňovanou proteolýzou sú napríklad príčinou,
prečo nefunguje alternatívnymi liečiteľmi odporúčané „vy­
hladovanie nádoru“ tým, že mu odoprieme glukózu vo
forme jednoduchých cukrov alebo aj polysacharidov. Akti­
vácia glukoneogenézy (pričom sa glukóza syntetizuje
z aminokyselín, ktoré vzniknú hlavne štiepením svalových
vlákien) a aktivácia tzv. futile cyklov, akým je napr. Coriho
cyklus (glukóza sa energeticky náročne vyrába z laktátu),
zabezpečia nádorovej bunke dodávku glukózy aj pri jej
zníženom exogénnom prísune.
Arteficiálna enterálna výživa –
perorálne nutričné suplementy
a enterálna výživa nutričnou sondou
V posledných odporúčaniach Európskej spoločnosti pre
enterálnu a parenterálnu výživu (ESPEN) z roku 2006 sa
hovorí, že enterálnu nutričnú intervenciu (nutričné pora­
denstvo, perorálne nutričné suplementy, prípadne sondovú
enterálnu výživu) u onkologických pacientov treba začať pri
preexistujúcej malnutrícii vtedy, keď predpokladáme, že
pacient nebude môcť jesť viac ako 7 dní, alebo keď je
inadekvátny príjem stravy viac ako 10 dní. U pacientov,
u ktorých sa pozoruje strata na hmotnosti, je potrebná
nutričná intervencia na zachovanie nutričného stavu. Potvr­
dil sa prínos nutričnej intervencie u onkologických pacien­
tov v perioperačnom období a u pacientov v priebehu
chemo-rádioterapie. Rutinné podávanie enterálnej výživy
(bez potvrdenia nutričného deficitu alebo rizika malnutrície)
nepotvrdilo prínos v zmysle zníženia morbidity v priebehu
chemoterapie alebo počas transplantácie kostnej drene.5
Dostupné sú perorálne nutričné suplementy (PNS)
na báze mliečnej bielkoviny, sójovej bielkoviny, jogurtu
alebo šťavy. Dodávajú sa vo viacerých príchutiach; najviac je
ich v tekutom stave, ale sú dostupné aj ako pudingy.
Najviac PNS obsahuje 1–1,5 kcal/ml, ale sú aj koncentrova­
nejšie, do 2 kcal/ml. Obsah proteínov sa pohybuje od
4 g/100 ml do 10 g/100 ml. Malé balenia sú použiteľné
na spôsob konzumácie vo forme tzv. sippingu, čiže po­
píjania po malých množstvách medzi hlavnými jedlami.
Často sú prípravky obohatené o arginín, glutamín alebo
o ω3-nenasýtené mastné kyseliny.
2013;3(1):1–64
Dosiahnuť optimálne účinky PNS sa podarí najmä vtedy,
ak ich pacientom podáva školený odborník (napríklad nut­
ričný poradca). Prospech pre onkologického pacienta je
najmä v zvýšení telesnej hmotnosti zvýšeným energetickým
príjmom, v zlepšení funkčného stavu, čo vyjadrujeme ako
pocit celkovej fyzickej kondície, a v zlepšení kvality života.7
Ak pacient nemôže prijímať stravu prirodzeným spôso­
bom, využívame možnosť enterálnej výživy nutričnými
sondami (EVNS). Najznámejšou je perkutánna gastrostó­
mia, ktorá je pre pacienta optimálnou voľbou, ak zlyhá
prirodzený prívod stravy. Zavedenie nazogastrickej alebo
nazojejunálnej nutričnej sondy je pre pacienta psychickou
záťažou a bez adekvátnej podpory zo strany lekárov, zdra­
votných sestier a tiež rodiny je väčšinou neprekonateľnou
prekážkou.
Gastrostómia alebo jejunostómia môže byť zavedená
endoskopicky alebo peroperačne. Výhodou gastrostómie
oproti jejunostómii je, že do žalúdka môžeme aj arteficiálne
podávať bolusové dávky stravy, ktorá nemusí byť sterilná.
Môže byť pripravená rozmixovaním bežnej stravy, ale v sú­
časných podmienkach sa využívajú preformované PNS.
Strava do jejunostómie, na rozdiel od stravy do gastrostó­
mie, sa nesmie podávať v bolusoch, ale kontinuálne a musí
byť sterilná na zabránenie vzniku gastroenteritídy, ktorá pri
ďalších komplikáciách môže byť pre pacienta fatálna. Za­
bezpečiť compliance pacientov s takto podávanou stravou
je náročné a je znovu nutná výrazná podpora členov lekár­
skeho tímu a rodiny, ktorá väčšinou zabezpečuje bez­
prostrednú starostlivosť o pacienta.
U pacientov s pokročilým nádorovým ochorením
a v terminálnej fáze života je potrebné nutričné intervencie
zvážiť individuálne s prihliadnutím na predpokladanú dĺžku
života a zmysluplnosť intervencie. Aj pacient s pokročilým
nádorovým ochorením, ktorý nemôže prijímať stravu per­
orálne, môže mať prospech zo sondovej stravy aj v zmysle
predĺženia života, ale hlavne v zmysle zlepšenia funkčného
stavu. V praxi pri indikácii EVNS vždy prihliadame na stav
základného ochorenia, tým aj na podiel nádorovej kachexie
s alteráciou metabolizmu, a v neposlednom rade aj na so­
ciálne zázemie pacienta. Nie je možné indikovať sondovú
výživu a nezabezpečiť následnú starostlivosť – kto bude
pacientovi pomáhať 5–7 raz denne aplikovať sondovú
stravu, kto zavolá lekára, ak príde ku komplikácii? Prakticky
si vždy overíme sociálnu zdatnosť pacienta a jeho rodiny,
napríklad tým, ako dodržiavajú termíny ambulantných
návštev.
Podávanie stravy do tenkého čreva sa riadi prísnymi
pravidlami:
– kontinuálne podávanie, nie bolusové;
– strava musí byť sterilná;
– podávajú sa hydrolyzáty proteínov.
Prospech z EVNS pre individuálneho pacienta môžeme
predpokladať, ak:
– pacient EVNS/PNS znáša (neobjavia sa hnačky);
– je prítomný prírastok na hmotnosti (nie v zmysle retencie
tekutín lebo zvýraznenia opuchov);
– je zlepšený funkčný stav pacienta.
57
farmakoterapeutické postupy ❙
Indikácie parenterálnej výživy
u onkologických pacientov
s pokročilým nádorovým ochorením
Pri funkčnej poruche tráviaceho traktu sa parente­
rálna výživa (PV) podáva na prechodné obdobie, na konci
ktorého predpokladáme obnovenie jeho funkcie. Názory
na začatie PV pri nemožnosti prijímať potravu perorálne sa
u európskych a amerických autorov líšia. V odporúčaniach
Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus
(ESPEN) konsenzus expertov navrhuje začať PV u pacientov,
ktorí nie sú schopní prijímať stravu počas 7 dní alebo ktorí
majú inadekvátny príjem (menej ako 60 % požadovaného
denného príjmu) počas 10 dní.8 V poslednom čase sa tiež
mení nazeranie na začatie PV u kriticky chorých. Štúdie
na jednotkách intenzívnej starostlivosti v Európe dospeli
k záverom, ktoré hovoria, že je lepšie začať PV s dobrou
kontrolou glykémií hneď v prvý deň po stabilizácii pacienta.
Avšak v nedávno publikovanej štúdii EPaNIC sa ukázalo, že
hoci sa pri včasnom začatí PV zlepšia nutričné parametre,
klinický prospech je u pacientov, ktorí začali s PV neskôr,
rovnaký ako pri včasnom začatí PV.9
Poruchy funkčnosti gastrointestinálneho traktu u onko­
logického pacienta sa môžu vyskytnúť pri:
– syndróme krátkeho čreva;
– ťažkej poruche exokrinnej funkcie pankreasu;
– malígnej črevnej obštrukcii.
U pacientov s pokročilým nádorovým ochorením môže
dochádzať k stavu, kedy paušálne indikované chirurgické
riešenie črevnej obštrukcie nemusí byť pre pacienta príno­
som. Pri faktoroch, akými sú hmatné nádorové masy
v brušnej dutine, prítomnosť črevnej obštrukcie na via­
cerých miestach, masívny ascites, geriatrická krehkosť, ka­
chexia či predchádzajúca rádioterapia na brucho a/alebo
na malú panvu, je možné zvažovať konzervatívny postup
s inhibítormi sekrécie črevných štiav (butylskopolamín,
oktreotid) a s parenterálnou hydratáciou alebo výživou.10
Parenterálnu výživu nepodávame u pacientov, ktorí
majú gastrointestinálny trakt ireverzibilne poškodený
a súčasne sú v štádiu refraktérnej kachexie (ireverzibilného
katabolizmu).
Pri syndróme nádorovej kachexie sa PV podáva len
v štádiu, kedy nie je prítomný excesívny katabolizmus a je
predpoklad, že existuje modalita liečby, ktorá by pacientovi
mohla predĺžiť život, ale je kontraindikovaná práve pre ka­
chexiu (podanie chemoterapie, chirurgický výkon).
U pacienta s pokročilým nádorovým ochorením však
treba riešiť problém nielen indikácie PV, ale aj jej ukončenia
alebo nezačatia. Faktor, na základe ktorého sa vieme roz­
hodnúť o ne/indikácii alebo ukončení PV, je utilizácia sub­
strátov PV. Ak teda pacient pri podaní roztoku aminokyselín
syntetizuje nielen proteíny akútnej fázy, ale aj väzbové
proteíny alebo svaly, čiže v laboratórnom obraze stúpa al­
bumín, substráty PV utilizuje a vieme, že bude mať z PV
prospech. Ak však koncentrácia albumínu pri podávaní PV
nestúpa alebo ak klesá a u pacienta sa vytvárajú edémy a/
alebo anasarka, vieme, že substráty PV neutilizuje a nebu­
58
de z nich funkčne profitovať. Ďalším faktorom, ktorý rozho­
duje o ne/indikácii PV, resp. o ne/pokračovaní v PV, je
funkčnosť – ak pacient nebude používať nasyntetizované
svalové vlákna, nejde prakticky o klinický prospech.
Ako teda prakticky rozhodneme o indikácii PV, prípad­
ne domácej PV (DPV)?
V praxi sa to dá len tak, že vykonáme terapeutický po­
kus. U pacienta so zníženým albumínom a normálnou ale­
bo ľahko zníženou cholínesterázou podáme vysokokoncen­
trovaný roztok bielkovín a sledujeme syntézu albumínu. Ak
je pacient schopný anabolizmu, zvážime reálnosť našich
terapeutické cieľov:
Nutričná podpora ako premostenie (bridgeing) sa po­
užíva, ak je zlý nutričný stav kontraindikáciou pre aktívnu
protinádorovú liečbu. Je ale dôležité definovať si aj stav,
kedy nemáme „druhý breh“ – vtedy môže byť terapeutic­
kým cieľom aj nutričná podpora ako možnosť predĺženia
funkčnosti pacienta, hlavne formou DPV.
Švédski autori publikovali v časopise Palliative Medicine
prácu, v ktorej skúmali, ako pacienti samotní nutričnú
podporu vnímajú a aký z nej majú subjektívny prospech.
Dáta sa zberali na základe štruktúrovaného telefonického
rozhovoru s pacientom, ktorý bol v starostlivosti jedného
z 21 domácich paliatívnych tímov v Štokholme a okolí. Po­
čas polroka uskutočnili rozhovory s 1 121 chorými, z kto­
rých nakoniec analyzovali 620. Parenterálnu výživu dostá­
valo 68 pacientov, z nich 26 chorých ju dostávalo denne
a ostatným sa nepodávala každý deň, arteficiálnu EVNS
dostávalo 16 pacientov. Bez arteficiálnej výživy bolo 536
chorých. Pacienti s PV prežívali od štruktúrovaného telefo­
nického rozhovoru dlhšie než chorí, ktorým sa podávala
EVNS – 10 týždňov vs. 18 týždňov. Dve tretiny pacientov
s domácou PV prežívali dlhšie než 4 mesiace od jej začatia.
Podľa chorých bolo príčinou začatia podávania PV hlavne
zabezpečenie nutrície (2/3 pacientov), prípadne obavy zo
straty hmotnosti (1/3 pacientov). Len 11 chorých uviedlo
ako príčinu problém týkajúci sa tráviacej sústavy a len traja
pacienti uviedli obštrukciu tráviaceho traktu. V skupine
pacientov, ktorí dostávali EVNS, uvádzali chorí ako najčas­
tejšiu príčinu jej podávania poruchy prehĺtania (11 zo 16
pacientov). 9 chorých ako dôvod uviedlo zabezpečenie
adekvátnej nutrície. 10 pacientov uviedlo, že to, čo ich
najviac motivuje v pokračovaní v domácej PV, je pocit cel­
kovej dobrej kondície.
Keď sa analyzovali indikácie DPV, najčastejšie ju dostá­
vali pacienti s nádormi tráviaceho traktu a s gynekologický­
mi malignitami. Ukázalo sa, že napriek doterajším odporú­
čaniam je DPV indikovaná skôr, než je nefunkčný tráviaci
trakt, a častejšie ako EVNS a že bola indikovaná lekárom
domáceho paliatívneho tímu, zatiaľ čo EVNS bola indikova­
ná počas hospitalizácie. Zaujímavé bolo, že väčšina pacien­
tov s DPV mala zachovaný aj perorálny príjem, pričom im
bolo pravidelne poskytované nutričné poradenstvo. Podá­
vanie DPV za účelom zlepšenia funkčnosti sa javilo ako
bezpečné a pacientom dobre hodnotené.11 Nie je možné
posudzovať rozdiel v prežívaní pacientov s DPV a EVNS,
pretože nešlo o porovnávaciu štúdiu a dizajn nebol takto
www.farmakoterapia.sk
❙ farmakoterapeutické postupy
nastavený. Autori sa snažili opísať prax a spokojnosť pacien­
tov s praxou. Pri zabezpečení systému zdravotníckej sta­
rostlivosti a hlavne dostupnosti zdravotníckej starostlivosti
pri dodržiavaní pravidiel naznačených vyššie by mohlo zais­
te viac pacientov mať prospech z arteficiálne podávanej
výživy alebo z perorálnych nutričných suplementov aj
u nás.
Závery
Kedy teda môžeme očakávať prínos arteficiálnej výživy
u pacienta dostávajúceho paliatívnu liečbu?
Literatúra
1M
ayer RJ. Gastrointestinal tract cancer. In: Longo DL, Kasper
DL, Jameson J, et al, eds. Harrison´s principles of internal
medicine. Volume 1. 18th edition. New York: McGraw Hill,
2012:764–77.
2 Temel J, Greer J, Muzikansky A, et al. Early palliative care for
patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J
Med 2010;363:733–42.
3 Hauser CA, Stockler MR, Tttersall MHN. Prognostic factors in
patients with recently diagnosed incurable cancer: a systematic
review. Support Care Cancer 2006;14:999–1011.
4 Baldwin C, Spiro A, AhercI R, et al. Oral nutritional
interventions in malnourished patients with cancer. J Natl
Cancer Inst 2012;104:371–85.
1. Pri perorálnych nutričných suplementoch, ak ich indi­
kujeme u pacientov, ktorí nie sú v štádiu refraktérnej ka­
chexie, a podáme ich nielen s receptom na vyzdvihnutie
z lekárne, ale aj s edukáciou.
2. Pri arterficiálnom podávaní enterálnej výživy, ak bu­
deme mať bezpečné sociálne zázemie u pacienta.
3. Pri arteficiálnom podávaní parenterálnej výživy, ak
budeme z terapeutického pokusu vedieť, že utilizuje sub­
stráty a výsledkom je zlepšená funkčnosť, a tiež len ak bu­
deme schopní liečbu ukončiť pri neutilizovaní substrátov
a nezlepšovaní funkčnosti.
5A
rends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al ESPEN Guidelines on
enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinl Nutrition
2006;25:245–59.
6 Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and
classification of cancer cachexia: an international consensus.
Lancet Oncol 2011;12:489–95.
7 Del Fabbro E, Baracos V, Denmark-Wahnefried W, et al.
Nutrition and the cancer patient. Oxford: Oxford University
Press, 2010.
8 Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on
parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutrition
2009;28:445–54.
9 Casaer MP, Mesotten D, Hermns G, et al. Early versus late
parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;
365:506–17.
10 R
ipamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical-practice
recommendations for the management of bowel obstruction
in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer
2001;9:2–3.
11 Orrevall Y, Tishelmann C, Permert J, et al. The use of artefical
nutrition among cancer patients enrolled in palliative home
care services. Palliative Med 2009;556–64.
❙ klinické štúdie
Dasatinib v liečbe skvamocelulárneho
karcinómu hrtana
Úloha pyruvátdehydrogenázy
vo viabilite nádorových buniek
Dasatinib je známy účinný perorálne podávaný duálny inhibí­
tor kinázy Src/Abl s účinnosťou doteraz popisovanou predo­
všetkým v prípade hematoonkologických ochorení, najmä pri
chronickej myeloidnej leukémii (CML). Z predklinických štúdií
je však zrejmý aj jeho možný prínos pri karcinóme prostaty,
prsníka, pankreasu, pľúc či hlavy a krku. Či je účinný aj v prí­
pade bunkových línií skvamocelulárneho karcinómu hrtana
Hep-2, bolo predmetom záujmu recentnej štúdie vykonanej
in vitro. Dasatinib v závislosti od veľkosti podanej dávky
a doby expozície signifikantne obmedzoval rast týchto bu­
niek, navodzoval zastavenie bunkového cyklu vo fáze G0/G1
a stimuloval apoptózu. V pozorovaní in vivo sa zistila vyššia
účinnosť kombinácie dasatinibu s cisplatinou oproti cisplatine
samotnej.
Súčasný výskum v oblasti nových cytostatík sa zameriava
predovšetkým na ovplyvnenie proliferácie a prežívania bu­
niek. Pre nádorové bunky je pritom typická zvýšená úroveň
anaeróbnej glykolýzy a potlačená oxidácia glukózy v mito­
chondriách, čo zaisťuje ich lepšie prežívanie pri menej priaz­
nivých podmienkach. Zaujímavé by preto mohlo byť ovplyv­
nenie metabolických pochodov takto zmenených buniek,
kde sľubné je napr. ovplyvnenie kinázy pyruvátdehydrogená­
zy. Inhibícia tohto enzýmu napr. dichlóracetátom posúva
metabolizmus naspäť od glykolýzy a okrem iného tak podpo­
ruje aj obnovenie potlačenej mitochondriálnej cesty apoptó­
zy. Navyše sa tak zvyšuje koncentrácia difuzibilných medzi­
produktov citrátového cyklu a reaktívnych foriem kyslíka
a dochádza k aktivácii p53 a inhibícii proproliferačne a pro­
angiogénne pôsobiacich transkripčných faktorov.
Literatúra
Song Y, Sun X, Bai WL, Ji WY. Antitumor effects of dasatinib on Laryngeal squamous cell
carcinoma in vivo and in vitro. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1397–404.
2013;3(1):1–64
Literatúra
Sutendra G, Michelakis ED. Pyruvate dehydrogenázy kinase as a novel therapeutic target in
Oncology. Front Oncol 2013;3:38.
59
Download

Výživa pacientov s pokročilým nádorovým ochorením