Ön ve arka kompartman defektlerinde semptomatoloji ve
yönetimi
Prof Dr Gülnur ÖZAKŞİT
Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Pelvik Organ Prolapsusu(POP))
• Pelvik organların ürogenital
hiatustan herniasyonu
– Multifaktöryel etyolojiye bağlı
pelvik taban ve destek doku
yetmezliği
POP)
Hayat boyu görülme riski
%30-50
(Subak et al. Obstet Gynecol 2001 )
80 yaşına kadar kadınların %11-19 POP cerrahisi
geçirmekte ve 1/3’ünde rekürrens olmaktadır
(Olsen et al. Obstet Gynecol 1997)
Doğurganlığını korumak isteyen 30-39 yaş
%30 POP
(Samuelsson et al Am J Obstet Gynecol 1999)
RİSK FAKTÖRLERİ
Modifiye edilemez
Modifiye edilebilir
Yaş
Vajinal doğum
20-39 yaş: %20
≥ 80 yaş % 50
Irk
Menopozal durum
Obezite, konstipasyon,
İAB ↑
Sigara
Kronik Akciğer hast.
Kronik zorlanma
Bağ doku hast.
İri bebek doğurma
Kafkas>Hispanik>Afriko-Amerikan
Nöropati
Rogo-Gupta L. Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25:395-398
Chov D et al Curr Opin Urol 2013, 23:293–298
POP Klinik Sınıflaması
• Ön kompartman defektleri:
Sistosel
Üretrosel ,sistoüretrosel
Paravajinal defekt
• Orta Kompartman defektleri:
Uterovajinal kaf prolapsusu
Vajinal kaf prolapsusu
Enterosel
• Arka kompartman defektleri:
Rektosel
Enterosel
Perineal düşme
Temel Hasta Değerlendirmesi
«MUTLAK ÖNERİ»
• Anamnez
• Fizik Muayene
– Genel durum, Nörolojik,
– Pelvik, Rektal; POP, Fistül, Sfinkterler
– STRESS TEST
• TİT ve İdrar kültürü
• Değerlendirme ve tedavi öncesi testler
– Hasta anketleri
– PVR ölçümü (Pelvik USG)
• Eğer PVR ↑ ise IVP, Renal USG
ANAMNEZ
• Medikal öykü prolapsusa bağlı semptomları
ortaya koymak için önemli
– Cerrahi tedavi sadece semptomatik hastalara
uygulanmalı
• Anamnezde hastanın cerrahiye aday olup
olmadığını belirlemek için medikal
komorbiditeler de ortaya konulmalıdır
Muayene Nasıl Yapılmalı ?
• Mesane dolu olmalı
• Dorsolitotomide
• Sims retraktörü kullanılmalı
– Sistosel/yan duvar defekti ayrımı
•
•
•
•
•
•
•
Ikındırılmalı
Gerekirse ayakta tekrar
İdrar/gaita kaçırma var mı?
Ön, arka ve apikal segmentler
Enterosel: rektovajinal muayene
Nörolojik muayene
Perine kas gücü değerlendirilmeli
Pelvik Taban Kas Gücü
• İnspeksiyon
– PTK bütünlük, simetri açısından
– Skar dokusu kasılmayı nasıl etkiliyor
• Palpasyon
– PTK gücü değerlendirmesi
– ICS Guidelines
•
•
•
•
Normal PTK; isteğe bağlı kasılan ve gevşeyen,
Overaktif PTK; gevşemeyen,
Underaktif PTK; isteğe bağlı kasılamayan,
Fonksiyonsuz PTK; kas aktivitesi hiç yok
ÖN DUVAR DEFEKTLERİ
Pubovesikoservikal fasyada yırtıklar vajen ön
duvarda prolapsusa neden olur
Ön Kompartman Defektleri
• Vajen ön duvarı,vajenin en çok prolabe olduğu bölge
olup cerrahi sonrası uzun dönem nüks riski de
yüksektir.
• Ön kompartman defektleri klinik olarak üçe ayrılır.
1-Sistosel
2-Üretrosel
3-Paravajinal defektler
Ön Duvar Defektleri
• 1976 da Richardson ön
duvar defektlerini
sınıflamıştır.
– Midline defekt
– Transvers defekt
– Paravajinal defekt
Sistosel – Orta Hat Defektleri
Lateral sulkuslar ve vajinal apeks forceps ile
desteklendiğinde midvajinal sarkma görülür
Rugalar silinmiş
Mesane boynu
hipermobildir
YÜKSEK SİSTOSEL
Puboservikal
fasyanın servikal
halkadan kopması
sonucu ortaya
çıkar
Yan Duvar Defektleri
Orta hatta vajinal
rugalar vardır
ATFP ile puboservikal fasya
bağlantısının kopması sonucu oluşur
• Lateral sulkuslar ve vajinal
apeks forceple desteklendiğinde
anterior vajinal sarkma görülmez
Vajen "topographic" haritası
Aa : mesane boynu
Ap : internal anal sfinter veya
perine apeksi
Ba : sistosel
Bp : rektosel
C : Serviks
D : Douglas
tvl: Total vaginal uzunluk
gh : Genital açıklık
pb : Perineal cisim
Aa
Ba
C
gh
pb
tvl
Ap
Bp
D
Hasta ıkındırılarak her segmentteki prolapsus değerlendirilir
Referans nokta hymendir
Hymen 0 noktası olarak alındığında
distaldeki noktalar hymenden uzaklığına göre + cm, proksimaldeki
noktalar ise – cm olarak belirtilmektedir
Anterior destek kaybı
Posterior destek kaybı
Sistosel
Semptomlar
• Vajende ele gelen kitle
• İdrarını tam boşaltamama
• Sık idrara çıkma
Tedavi
• Pesser ve pelvik taban kas
egzersizleri gibi konservatif
yöntemler olsa da, çoğu
kadın cerrahi tedaviyi tercih
etmektedir.
Hagen et al.Cochrane 2011
• Acil işeme hissi
Neuman et al.Int Uro J 2007
• Baskı tipinde idrar kaçırma
Pelvik Taban Kas Egzersizi
• PTE basit bir kas güçlenme hareketi değil
Pelvik taban aktivitesinin
Sfinkter otomatizasyonunun
yeniden öğrenilmesidir
• Kısa dönem etki için veriler sınırlıdır
• Uzun dönem etkinlik ve cost efektivite için
veriler yetersizdir
Hagen Et at. Cochrane database Syst Rev 2011;12:CD003882
Vajen Ön Duvar Defekt Cerrahisi
1) Orta Hat Defekti
Kolporafi Anterior
2) Yan Duvar Defekti
Paravajinal onarım(vajinal/abdominal)
3) Meş Cerrahisi (Parça/4 kollu)
Kolporafi Anterior
• 1913 yılında Kelly tarafından tanımlanmıştır
• Mesane ve üretrayı destekleyen
pubovesikoservikal fasyayı güçlendirmek
amacıyla uygulanır.
Kolporafi Anterior-I
Orta hatta vajen ön duvarına insizyon yapılır ve makasla insizyon
uzatılır.Keskin diseksiyon mesane superior pubik ramusun lateraline doğru
yapılmalıdır.
Kolporafi Anterior-II
Mesane vajenden tamamen diseke edilir.Mesanenin fibromusküler
tabakasına plikasyon yapılır.Daha sonra vajenin muskularis tabakasını
da içeren ikinci kat plikasyon yapılır.
Kolporafi Anterior-III
İkinci kat plikasyondan sonra fazla vajen dokusu çıkarılır ve vajen mukozası
kapatılır.
Meş ile Sistosel Onarımı
Orta hat plikasyonundan sonra,sol paravajinal alana girilip beyaz çizgi
görülür ve meş dikilir.Sonra meş bilateral yerleştirilip mesaneyi
desteklemek için sütürler bağlanır.
Meş ve Klasik Kolporafi Anterior Karşılaştırma
Bütün gruplarda,meş ile onarımın başarısı daha iyi olmakla beraber,meş
komplikasyonları dezavantajıdır.
Kolp Ant Vs Nonabsorbable
Sentetik Meş
Ön kompartman polipropilen
mesh desteği
• serbest yerleştirme
• transobtrator mesh
• endüstriel kit
Erozyon % 11.6
Total reop % 10 vs % 5
Anatomik başarı 
Rekürrens oranı 
Disparoni benzer
Operasyon süresi 
Kan kaybı 
De novo SUI 
Apikal/post komp pop 
Maher et al. 2013 Cochrane Colboration
Kolp Ant Vs Meş
• Absorbable polyglactine
• Porcin dermis (pelvicol)
• Polypropilen mesh
Objektif
başarısızlık 
Hasta memnuniyeti, QoL ve
Rekürrens için operasyon azalması ?
Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,4.NoCD004014
Paravajinal Onarım
• Obturator internus ve levator ani kaslarının
fasyalarının birleşme yerindeki ‘’White
line’’,paravajinal onarımda çok önemlidir.
• Operasyona aday sistoseli olanların % 94’ünde
paravajinal defekt bulunmuştur
DeLancey . Am J Obstet Gynecol. 2002
• 3 yoldan yapılabilir
1-Vajinal paravajinal onarım
2-Abdominal paravajinal onarım
3-Laparoskopik paravajinal onarım
Vajinal Paravajinal Onarım
White line
Midline plikasyonu sonrası lateral defekt gözlenir ve yeterli sayıda sutur Beyaz
çizgiye konulur.
White line dan geçirilen sutur daha sonra puboservikal fasyadan ve takiben iç
vaginal duvardan geçirilerek 3 nokta kapatma tekniği uygulanır
Abdominal Paravajinal Onarım
Transvers bir insizyonla retropubik alana girilir.Mesane, ürethra ve
paravaginal dokular mobilize edilir.
ATFP, mesane ve ürethra mediale çekilirse obturator internus kası
boyunca pubik kemikten iskial spine doğru uzandığı görülür.
Paravajinal defekt hat boyunca tek tek geç emilen sütürler ile onarılır.
Arka Kompartman Defektleri
• Rektovajinal ve perirektal
fasyadaki defektlere bağlı
oluşur.
• Klinik olarak rektosel,
enterosel ve perineal düşme
olarak sınıflanabilir.
• Vajenin 3 seviyedeki
desteği,arka kompartman
cerrahisinde ayrı ayrı
değerlendirilmelidir
Semptomlar
• Defekasyon problemleri (%75’i tam
boşaltamama)
• Vajinal bulge
• Bası hissi
• Rektal/ alt kadran ağrısı
• Kanama
• Disparoni
• Çoğu Asemptomatik
Rektosel
Rektumun rektovajinal
septum zayıflığı nedeni ile
öne, vajinaya fıtıklaşması
Şikayeti olmayan
kadınlarda da % 80
oranında mevcuttur.
(Zbar AP. 2003)
Rektosel Patofizyolojisi
A. Normal vajen arka duvarınının levator kasları ile desteklenmesi
B. Levator ani artık vajeni kapalı tutamazsa,bağ dokusu defektinde
rektosel gelişebilir.
C. Perineal cisimde hasar varsa, artmış karın içi basınç şiddetli rektosel
ve perineal kayma oluşturabilir.
Alçak Transvers
Rektosel
Yüksek Rektosel
Yüksek rektovaginal septal defekt
Rektovajinal septum genelde
perineal cisimden ve arcus tendineus
fasya pelvisten kopmuş
Vajen Arka Duvar Defekt Cerrahisi
1) Rektosel
Kolporafi posterior
Defekte Yönelik Onarım (Site Spesifik)
2) Meş Cerrahisi (Parça/4 kollu)
3) Enterosel
Kolporafi Posterior
• Vajen mukozası,rektovajinal fasyadan diseke edilir.
• Spinalar palpe edilebiliyor ise diseksiyon yeterlidir. Perineal kaslara kadar
ulaşılmalı.
• Rektovajinal fasya tek tek onarılır. Levator süturları yapılabilir
Kolporafi Posteriorun Tedavi
Etkinliği
Perineorrafi
• Rektosel onarımını
takiben perineal cismin
onarılması gerekebilir.
• Bulbospongioz ve
süperfisyal transvers
perineal kaslar orta
hatta emilebilen
sütürlerle plike edilir.
Meş ile rektosel onarımı
• Greft fibromuskularis
plikasyonu veya taraf
spesifik onarım yapıldıktan
sonra, bilateral levator
fasyasına tespit edilir
• Geç absorbe olan sütür
materyali kullanılır
• Greft üzerinde gerilim
oluşturulmaz
ARKA KOMPARTMAN
CERRAHİ
• Transvajinal onarım transanal onarıma göre
objektif başarı 
• Posterior kompartman için meş kullanımını
destekleyecek kanıt yok
Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,4.NoCD004014
Defekte Yönelik Onarım
(Site Specific)
Amaç; 1) Anatomiyi normale yaklaştırmak
2) Disparoni,defekasyon sorunlarını azaltmak
RV septum vagen epitelinden disseke edilir.
Bimanuel-bidigital muayene ile defektlerin yeri saptanır
Defekte Yönelik Onarım
(Site Specific)
Anatomik başarı
%82-93
Culligan PJ et al 2005
Defekte Yönelik Rektosel
Onarımının Tedavi Etkinliği
Enterosel
• Bağırsakların vajina
duvarından fıtıklaşması
• Genellikle apikal prolapsus
ile birliktedir
• Semptomlar
– perinede şişlik
– vajinada baskı hissi
– defekasyon bozuklukları
– seksüel fonksiyon bozuklukları
– pelvik ağrı, bel ağrısı
Enterosel tanı
• Hasta ayakta iken
ıkındırılır.
• İşaret parmak
rektumda, başparmak
vajende iken ince
bağırsağın palpe
edilmesi tanı ile konur.
A.Enterosel kesesi vajen duvarından diseke edilir.Parmak yardımı faydalıdır.
B.Enterosel kesesi açılır
C. Peritoneal içerik ıslak monte veya Deaver ekartör ile ittirilir
D.2 kat 1 veya 0 poliglikolik asit sütür ile purse string şeklinde dikilir ve
kesenin fazla dokusu eksize edilir.
FDA – POP cerrahi Meş
• FDA Temmuz 2011
–
–
–
–
–
POP cerrahisinde transvajinal meş için ciddi komplikasyonlar
POP tamirinin meşle daha efektif olduğu net değil
Daha riskli
Anatomik başarı iyi olsada subjektif başarı ve QoL benzer
Böylece meş kullanımının açık ve net bir yararı olmadığı
kararına varılmış
– FDA hastaların komplikasyonlar konusunda, bu komplikasyonlar
için tekrar cerrahi gerekebileceği ve tedavi edilemeyebileceği
konusunda bilgilendirilmelerini önermektedir
• FDA Ocak 2012
– POP için cerrahi meşler için üretici firmalardan aletlerin güvenliği
konusunda doğal doku ile tamirden aşağı kalmayacağını bildiren
çalışmalar istemiştir
– POP için transvajinal meşleri yeniden klasifiye ederek class II
den class III’e almıştır
TRANSVAJİNAL MESH & POP
• Multiorgan prolapslarında total, anterior
ve posterior mesh kullanımını
desteklememektedir
• Anatomik başarı daha iyi
• QoL fark yok
• Mesh exposure % 18
– ½ si opere
• Total reoperasyon % 11
Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,4.NoCD004014
SONUÇ
Ön kompartman Defektleri
• Doğal doku tamiri,meşlere
göre daha çok önerilir
(Grade 2b)
• Rekürrens riski olan ,obez ve
geniş ön duvar defekti
olanlarda meş tercih edilebilir
(Grade 2b)
Arka kompartman Defektleri
• Standart kolporafi posterior
ve defekte yönelik onarım
meşlere göre daha üstündür
(Grade 1b)
TEŞEKKÜRLER
Download

Gülnur Özakşit