PUBERTE
(ERGENLİK)
Prof.Dr.İbrahim Erkul
Doç.Dr.M.Emre Atabek
Uzm.Dr.Özgür Pirgon
Dr.Barış İlhan
Adölesans-Ergenlik?
*Adölesans bazen ergenlikle
eş anlamda kullanılmakla birlikte
yaşamın bu döneminde
vücutta oluşan biyolojik
değişikliklere eşlik eden
ruhsal gelişme ve
psikososyal değişiklikleri de
kapsayan bir terimdir.
*Adolesan dönemi
fiziksel,hormonal, ruhsal ve
sosyal olarak çocukluktan
yetişkinliğe geçiş sürecidir.
*Puberte terimi ise
çocuğun giderek fertil bir yetişkin
durumuna geldiği nöroendokrin
ve fiziksel değişiklikleri kapsayan
bir süreçtir.
*Pubertede oluşan
major fiziksel değişiklikler
sekonder cinsel özelliklerin
belirginleşmesi,
vücut yağ dağılımının değişimi,
iskelet gelişiminde hızlanma ve
boy uzamasında sıçrama,
giderek epifizlerin kapanması ve
final yetişkin boya ulaşma,
erkeklerde spermotogenezisin
kızlarda ovulasyonun başlamasıdır.
HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-GONAD
(HHG) EKSENİNDE
HORMONAL ETKİLEŞİM
*Hipotalamik Gonadotropin Salgılatıcı
Hormon (GnRH)
*Hipofizer Gonadotropinler
*Seks Steroidleri
*İnhibin
*Antimüllerien Hormon (AMH)
*Leptin
*Büyüme hormonları ve insülin benzeri
büyüme faktörleri
HİPOTALAMİK GONADOTROPİN
SALGILATICI HORMON
*Gn-RH hipotalamustan salgılanan
hipofizer gonodotropinlerin salımına
sağlayan 10 aminoasitten oluşan
peptid yapısında bir hormondur.
*GnRH hipotalamo-hipofizer portal
sisteme episodik boluslar halinde
salgılanmaktadır.
*Episodik salınım hipotalamik
nöronların içsel özelliğidir.
*GnRH hipofizer gonodotroplardan
luteinize hormon (LH) ve
follikül stimule
eden hormon (FSH)
yapım ve salınımını uyarmaktadır.
*Episodik GnRH salınımı
gonodotropin yapımını uyarırken,
sürekli uyarı
hipofizer GnRH reseptörlerinde
Down regulasyonla
gonodotropin yapımını
baskılamaktadır.
*Bu özellik gerçek erken puberte
tedavisinde LHRH-agonistlerinin
kullanılmasına olanarak sağlamıştır.
*GnRH salınımı inhibitör ve stimulator
nörotransmitterlerin, astroglial büyüme
faktörlerinin etkisi altındadır.
*Yenidoğanda puberte düzeyinde aktif
olan HHG ekseni,çocukluk döneminde
inhibitör sistemlerin etkinliğini
artırması ile suskun kalmakta,
puberte başlangıcında uyarıcı
sistemlerin ön plana çıkması ile yeniden
aktifleşmektedir.
HİPOFİZER GONADOTROPİNLER
*Follikül stimule eden hormon (FSH)
and luteinize hormon (LH)
2 subuniti olan
(alfa-subunit ve beta-subunit)
glikoprotein yapısında hormonlardır.
*Gonadotropinlerin salınımını
GnRH uyarmakta,
gonad hormonları ise
negatif ya da negatif / pozitif
(östrogen) geri denetim
mekanizmaları ile bu salınımı
denetlemektedir.
SEKS STEROİDLERİ
*Erkeklerde testesteron ve bunun
ürünü olan dihidrotestesteron (DHT),
kızlarda östrojen ve progesteron
önemli seks steroidleridir.
*Ayrıca sürrenal kökenli
dihidroepiandrostenodion (DHEA) ve
bunun sülfat formu (DHEA/S) ve
androstenodion androjenik
steroidlerdir.
İNHİBİN
*İnhibin erkeklerde sertoli,
kızlarda overin granülosa
hücrelerinden ve plesentadan
salgılanan heterodimerik bir
glikoproteindir .
*İnhibin hipofizer FSH salınımını
inhibe eder.
ANTİMÜLLERİEN HORMON (AMH)
*Antimüllerien hormon,
fötal testis sertoli hücrelerinden
salgılanan TGF-beta glikoprotein
yapısında bir hormondur.
*Fötal yaşamda,erkek fötüsde
müller yapıların regresyonu sağlayan
AMH’un yaşamın daha sonraki
evrelerinde fonksiyonunun olup
olmadığı bilinmemektedir.
LEPTİN
*Yağ dokusundan salgılanıp
hipotalamus düzeyinde iştah azaltıcı
etkisi olan bir hormondur.
*Ancak gözlemler leptinin salt besin
alımının ve enerji dengesinin
düzenlenmesinde değil
başka metabolik ve nöroendokrin
etkilerinin de olduğunu da
göstermektedir.
BÜYÜME HORMONLARI VE
İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME
FAKTÖRLERİ
*Pubertede gerek GnRH,
gerekse seks steroidleri hipofizden
büyüme hormonun salgılanma amptitudünü
ve bunun sonucu IGF-I düzeylerini
arttırmaktadır.
*Puberte gecikmesi durumunda büyüme
hormonu salınımı BH eksikliğini andırır ve
eksojen seks hormonlarının uygulanması ile
bu durum düzelmektedir.
*Pubertede BH salınımını
uyarıcı etkiyi primer olarak
östrojen yapmaktadır.
*Östrojene aromatize
olabilen androjenlerle de
benzer etki
sağlanabilmektedir.
HİPOTALAMUS
GnRH
Progesteron
(-)
HİPOFİZ
(-)
İnhibin FSH
(+) Estrogen
(-)
LH
OVER
Kızlarda Hipotalamus – Hipofiz - Gonad ekseninin çalışması
HİPOTALAMUS
(-)
GnRH
(-)
İnhibin
HİPOFİZ
FSH
(-) Testesteron
LH
TESTİS
Erkeklerde Hipotalamus – Hipofiz - Gonad
ekseninin çalışması.
ÇOCUKLUK
DÖNEMİ
PUBERTAL
BAŞLANGIÇ
İnhibitör
uyarılar
İnhibitör
uyarılar
LHRH NÖRON
LHRH NÖRON
stimulan
uyarılar
stimulan
uyarılar
Pubertal uyanmada nöroendokrin değişiklikler
Glutaminerjik
nöronlar
GABA’erjik
nöronlar
+
Astroglial
hücreler
+
NRGs
TGFa
EGF
LHRH
NÖRONLARI
Opiatlar
+
NPY , NE
Güçlü
Etkisi azalıyor
_+
Güçlü
Negatif geri denetim
Duyarlı
Duyarlılık azalıyor
Gonad steroidleri
Düşük
Artıyor
Gonadotropinler
Düşük
Artıyor
Santral inhibitör sistemler
Santral uyarıcı sistemler
Prepubertal
ve pubertal
dönemde
gonadotropin
salınımı
GnRH
LH ve
FSH
PREPUBERTAL
GnRH
LH ve FSH
PUBERTE BAŞLANGICI
PUBERTEDE BOY
BÜYÜMESİ
*İlk 4 yaştan sonra büyüme hızı
her iki cinste yılda 5-7cm arası
seyreder ve adrenarşın
başladığı 6-8 yaşları arasında
boy eğrisinde mini bir boy
sıçraması dikkati çeker.
*Puberte ile birlikte boy uzaması
hızlanır ve bu hızlanmanın
en yüksek kısmı kızlarda
erken pubertede (Tanner Evre 2)
erkeklerde ise orta pubertede
(Tanner Evre 3) gözlenir.
*Boy uzamasındaki hızlanma
kızlarda 1,5-2 yıl kadar daha erken
olmakla beraber, erkeklere göre
daha önce sonlanmaktadır.
*Ergenlik başlangıcında erişkin boyun
yaklaşık %80’i olan boy uzunluğu
2-4 yıl içinde artarak
epifizlerin kapanmasıyla birlikte
hedef boyun %99’una ulaşır.
*Boy büyümesi ergenliğin son
evrelerinde giderek yavaşlar.
*Kızlarda 15-16,erkeklerde 17-18
yaşlarında durur.
*Ancak vertebraların büyümesi
ergenlikten sonra da devam ettiği
için 18-30 yaşları arasında
3-4 mm.’lik minimal bir artış
gözlenebilir.
*Pubertal boy sıçramasında
seks hormonlarının ve
onların uyardığı
büyüme hormonu (BH)
önem göstermektedir.
*Gonadal seks hormonları bir
yandan büyüme plağını direkt
etkilemekte, öte yandan
hipofizer büyüme hormonu
salınımını uyarmaktadırlar.
IGF - I
HİPOTALAMUS
BÜYÜME
PLAĞI
+
+
GnRH
+
HİPOFİZ
+
+
BÜYÜME
HORMONU
Gonadotropin
+
+
Gonad
Steroidleri
GONAD
Pubertede boy uzamasındaki hızlanmayı
sağlayan mekanizma
PUBERTEDE İSKELET BÜYÜMESİ
*Ergenlik döneminde baş kemikleri
dışında tüm iskelet sisteminde belirli
bir sıra düzen içinde büyüme
hızlanması görülür.
*İlk önce el ve ayakların
büyümesi hızlanır;
bunu izleyerek önkol ve bacaklar,
daha sonra
üstkol ve uyluklar uzar.
*Uzunlamasına büyümeyi
vücudun enine büyümesinde
hızlanma takip eder.
*Kalçalar,göğüs ve bunları
izleyerek omuzlar genişler.
PUBERTEDE TARTI ARTMASI
*Ergenlik süresince vücut ağırlığı artışı
kızlarda yaklaşık 16 kg.
erkeklerde 20 kg. kadardır.
*İç organların hızla büyümesi,
iskeletin büyümesi
ve kitlesinin artması,
kas dokusunda gelişme ve
yağ dokusunda artma
ergenlikte vücut ağırlığında gözlenen
belirgin artışın sebepleridir.
PUBERTEDE FİZİKSEL
DEĞİŞİKLER
I-KIZLARDA SEKONDER CİNSEL
ÖZELLİKLER
*Kızlarda normal olarak pubertal
değişiklikler meme tomurcuklanması ile
başlamakta, bunu pubik ve aksiller
kıllanma ve menarş izlemektedir.
*Türk kızlarında
meme gelişimi ortalama 9.8 yıl,
pubik kıllanma 10,8 yıl,
menarş ortalama 12.4 yılda olmaktadır.
*Meme gelişiminin (telarş)
erken evresi olan meme
tomurcuklanmasında areola çapı
artmakta ve meme başı hafifçe
yükselmektedir.
*Olguların bir kesiminde telarş
tek yanlı olabilmekte, yaklaşık 6 ay
içinde diğer meme de gelişime
katılmaktadır.
*Nadir olarak ilk bulgu
pubik kullanma da olabilmektedir.
*Meme gelişimi primer olarak
overden östrojen salınımı ile,
pubik kıllanma ise sürrenal
androjenlerle kontrol edilmektedir.
*Kızlarda aksiller kıllanma
12,5 – 13. yaşlarında başlamakta ve
yaklaşık 15 ay içinde yetişkin tipi
dağılım tamamlanmaktadır.
*Pubertede ayrıca vücut
yağ dağılımı değişir,
yağ kütlesi artar.
*Mons ve labialar belirginleşir,
vulva ve vajina nemli bir özellik
kazanır.
*Vajinal derinlik artmaya başlar
ve bu artış
menarşın başlangıcına
ya da daha sonraya dek devam eder.
KIZLARDA MEME GELİŞİMİNİN
EVRELERİ(TELARŞ)
EVRE 1
Meme gelişimi başlamamıştır.(preadölesan)
EVRE 2
Areola altında tomurcuklanma şeklinde büyüme başlar.
EVRE 3
Areola ve meme dokusu büyür,göğüs duvarından ayrılmamış
EVRE 4
Areola ve meme başı meme dokusunun üzerinde ikinci bir
çıkıntı oluşturur,göğüs duvarından ayrılmıştır.
EVRE 5
Areola geri çekilir ve meme dokusuna katılır,meme dokusu
daha büyümüştür,erişkin tiptedir
KIZLARDA PUBİK KILLANMANIN
EVRELERİ(PUBARŞ)
EVRE 1
Kıllanma yoktur(preadölesan)
EVRE 2
Labialar üzerinde seyrek düz veya hafif
pigmente kıllar vardır.
EVRE 3
Labialar üzerinden mons pubise doğru yayılan
daha sık,daha koyu ve kıvrık kıllar vardır.
EVRE 4
Ters üçgen şeklinde kıllar vardır.Üçgenin
tabanı mons pubis üzerinde horizantal bir hat
oluşturur.Erişkin tip kıllanmaya yakındır.
EVRE 5
Erişkin tip kıllanmadır.Evre4’e ilaveten kıllar
bacakların iç kısmına da yayılmıştır.
*Menarşdan yaklaşık 1 yıl önce
vajinal florada oluşan
laktobasillerin etkisi ile ortamın
pH’sı asidleşir.
*Dökülen epitel hücreleri ve
servikal mukusun oluşturduğu
fizyolojik beyaz renkli bir akıntı
oluşur.
*Periodik vaginal kanama olan
menarş genellikle
meme tomurcuklanmasından
yaklaşık iki yıl sonra
ve boy uzamasındaki sıçramayı
takiben görülür.
*Başlangıçta periodların
anovulatuvar özellik göstermesi ve
düzensiz oluşu sık rastlanan bir
bulgudur.
*Kızlarda bu pubertal değişiklikler
gözlenirken uterus ve gonadlarda
pelvik ultrasonografi ile belirlenebilen
önemli morfolojik değişiklikler oluşur
*Çocukluk döneminde göz yaşı
şeklinde olan prepubertal uterus
armut şeklini alır.
*Prepubertal uterusun yüksekliği
3,5 cm’in altında iken,
pubertal uterus yüksekliği
5-8 cm’e ulaşır.
*Benzer şekilde pubertal bulgu
olarak over boyutları da artar ve
iki yaşında yaklaşık
1 ml olan over volümü,
12 yaşındaki bir kızda
2-2,5 ml’ye ulaşır.
II-ERKEKLERDE SEKONDER CİNSEL
ÖZELLİKLER
*Erkeklerde testis boyutlarındaki büyüme
pubertenin ilk bulgusudur.
*Prader orşidometresine göre yapılan bu
değerlendirmede testis volümünün
4 ml’nin üzerine çıkması
pubertenin 2. Evresi olarak kabul edilir.
*Uzun çapı 2,5 cm’e ulaştığında
testis volümü 4 ml dir
*Testis boyutlarındaki büyümeyi
leyding hücrelerinden çok
sertoli hücrelerindeki gelişim
oluşturmaktadır.
*Pubertede giderek
skrotal deri incelir.
*Genellikle sağ testis sola göre
biraz daha büyük,
sol testis ise skrotumda daha aşağı
yerleşimli olmak eğilimindedir.
*Evre 2 pubertede
testis volümü 4-9 ml,
evre 3 pubertede 10-14 ml,
evre 4 pubertede 15-19 ml ve
evre 5 pubertede ise  20 ml dir.
*Penil boyutlardaki artış testis
volümündeki artışdan yaklaşık
12-18 ay sonra gözlenmektedir.
*Evre 3 pubertede penisin boy ve
çevresinde belirgin bir artış
dikkati çeker.
*Evre 4’de büyüme devam eder ayrıca
skrotal derinin rengi koyulaşır.
*Evre 5’de genital yapı yetişkin boyut
ve biçime ulaşır.
*Erkeklerde pubik kıllanma
genital gelişimle hemen yakın
zamanlı olarak başlar.
*Prepubertal evre 1’de pubik
kıllanma yoktur.
*Spermatogenez ve sabah
ejakulasyon yaklaşık 13,5 yaş
civarında görülürse de testis volümü,
penil ölçüler ve pubik kıllanmanın
derecesi ile yakın ilişki gösterir.
*Spermlerde adult düzeyinde
yoğunluk ve motilite
kemik yaşı 17 yıla ulaşıncaya kadar
oluşmamakla beraber, yine de bu
dönemde de fertilite
gerçekleşebilmektedir.
*Erkek pubertesinde ses kalınlaşması
vokal kortların uzaması,
larinks ve krikotrioid kartilajın
gelişmesi ile ilgilidir.
*Ses kalınlaşması 13,9 yaş civarında
başlamakta pubertal evre 3-4’de
tamamlanmaktadır.
*Yüz kılları yaklaşık 15 yaş civarında
dudak köşelerinden ve zigomatik
çıkıntılar üzerinden çıkmaya başlar.
ERKEKLERDE CİNSEL GELİŞME
EVRELERİ
EVRE 1
Testislerde ve peniste büyüme yoktur,
pubik kıllanma yok.(preadelosan)Testis volümü 4ml altındadır.
EVRE 2
Skrotum ve testislerde büyüme başlar,4ml üzerindedir.
Peniste büyüme yoktur ya da çok azdır.Penis kaidesinde
seyrek,düz ve hafif pigmente kıllanma görülür.
EVRE 3
Skrotum ve testislerde daha belirgin büyüme vardır.
Penis daha ziyade boyca büyüme tarzında büyür.Kıllar daha
kalın ve koyu renktedir.Penis kaidesinden etrafa yayılarak
genişlemiştir.
EVRE 4
Skrotum derisi koyu renk almıştır.Skrotum ve testislerdeki
büyüme belirgindir.Peniste uzama yanında kalınlaşma
vardır.Kıllanma erişkindeki gibi koyu,kalın kıvrımlı kıllardan
oluşmuştur.Bu evrede koltuk altı kıllanması,sakal ve bıyık
oluşumu başlamıştır.
EVRE 5
Erişkin tipte boyutta ve şekilde büyüme vardır.Kıllanmada
erişkin tiptedir.
Seminerimiz sona ermiştir.
İlgi ve sabrınız için teşekkür
ediyoruz.
Slaytların hazırlanmasında
emeği geçen
Dr.Berkay Ekici’ye
yürekten sevgiler…
Bir sonraki seminerimiz:
Erken Puberte...
Download

puberte