Gestasyonel Trofoblastik
Neoplaziler: Tanı, Tedavi ve İzlem
11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi
5. Akdeniz Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik
Federasyonu Kongresi
15-19 Mayıs 2013,
Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı
Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı
Histolojik Sınıflama
 Hidatidiform mol (HM)
 Komplet (KHM)
 Parsiyel (PHM)
 İnvaziv mol
 Koryokarsinom
 Plasental yerleşim bölgesinden gelişen
trofoblastik tümör (Placental site
trophoblstic tumor - PSTT)
Tanımlar
 GTH
 GTT, GTN gelişimi
 KHM ve PHM sonrası
 Term gebelik
 Düşük
 Ektopik gebelik
HM’de malign değişim
 KHM’de %16
 PHM’de %0.5
 Ngan, S, Seckl, MJ: Gestational trophoblastic neoplasia management: an
update, 2007; 19(5):486
Türkiye’de
koryokarsinom
(KoKa) insidansı
Türkiye’de KoKa insidansı
(264 yayın içinde CoCa insidansı veren 15
çalışma)
Kaynak
Doğumda
Pekin ve ark, 1969
İnanç ve ark, 1970
Yavuz ve ark, 1972
Pekin ve ark, 1974
Erdoğan, 1976
Günhan ve ark, 1979
Ayhan ve ark, 1981
Tükel, 1983
Erman ve ark, 1985
Yavuz ve ark, 1989
Büyükören ve ark. 1993
Gül ve ark, 1997
Çelik ve ark, 2001
Hanhan ve ark, 2002
Harma ve ark, 2005
1000 Gebelikte
0.9
0.6
2.0
0.9
0.6
0.4
0.2
-
1000
1.2
0.8
0.4
0.8
1.3
0.6
1.9
2.4
0.1
0.8
Türkiye’de KoKa insidansı
(264 yayın içinde KoKa insidansı veren 15 çalışma)
2,5
 1000 gebelik için
0.2-2.0
 1000 doğum için
0.1-2.4
Gebelikler
Doğumlar
2,1
2
2
1,5
1
0,5
0
0,2
0,1
Malign değişimin araştırılmasında önemli
noktalar
 En sık yayılım, lokal yayılım
 Uterus
 En sık uzak yayılım
 Akciğer
 En ciddi
 Karaciğer, beyin
 Diğer bölgeler
GTN’nin saptanmasında laboratuar
yöntemler
 Uterin ve pelvik
 US (Uterin tümörün saptanması,
fetus olmaksızın vasküler uterin kitle,
adneksiyel tutulumun saptanması),
CT, MR, renkli Doppler (pulsatilite
indeksi)
 Patoloji:Uterus fundusunda lokalize 3x2.5x2.5
cm ölçüsünde 2x0.4 cm lik geniş bir taban ile
fundusa oturan myometriuma 0.2 cm invaze
koryokarsinom, tümor myometriuma %10
invazyon gösteriyor
Kaynak: Prof. Sinan Berkman
GTN’nin saptanmasında laboratuar
yöntemler
 Akciğer
 Direkt grafi, kar fırtınası görünümü,
yuvarlak dansiteler, plevral efüzyon,
pulmoner arteriyal oklüzyona bağlı
embolik patern
 CT, metastazların %20’si ancak
tomografi ile saptanabilir
Akciğer değerlendirilmesi
Olgu sunumu – akciğer metastazı
Olgu sunumu - akciğer metastazı
GTN’nin saptanmasında laboratuar
yöntemler
 Beyin
 MR veya CT
 Karaciğer
 US, CT, sintigrafi
 Genel değerlendirme
 Rezidüel veya relapsın saptanmasında
PET (tümörü lokalize ederek küratif tümör
rezeksiyonu)
Olgu sunumu – akciğer + beyin metastazı
Prognostik faktörler ve sınıflama
FIGO Evre Sistemi
 Evre I : GTT sadece uterusta sınırlı
 Evre II : GTT adnekslere veya vajene
yayılmış fakat genital yapılarda sınırlı
 Evre III : Genital sistem tutulumu
olsun veya olmasın akciğer tutulumu
 Evre IV : Diğer metastaz bölgeleri
FIGO (DSÖ) Risk Faktör Skorlaması
Skor Sistemi
_______________________________________________________________
0
1
2
4
Yaş
<40
≥40
Önceki gebelik
MH
düşük
term
Son gebelikten sonra <4
4-6
7-12
>12
geçen süre(ay)
Tedavi öncesi hCG
<103
103-104
>104-105 >105 (mİÜ/ml)
Uterus dahil, en
3-4
≥5
büyük tümör (cm)
Uterus dahil
Akciğer
böbrek
GİS
beyin, karaciğer
metastaz sahası
Dalak
Saptanan metastaz
1-4
5-8
>8
sayısı
Önceden başarısız
tek ilaç
>1 ilaç
kemoterapi
GTN’lerde tedavi seçim kriterleri
 KLİNİK
 FIGO
 DSÖ
 FIGO + DSÖ
 Temel yaklaşım kemoterapi seçimi
 FIGO + DSÖ’ye göre
 Evre I-III ve Skor 7’nin altı, tek ajan ile
tedavi
 Evre IV ve Skor 7 ve üzeri, çoklu ajanlarla
tedavi
Tek ajan kemoterapisi – düşük riskli hastalar
 Metotraksat : 20-25 mg IM, 1., 2., 3., 4.
ve 5. günler, her 7-10 günde bir tekrar
edilir.
 Aktinomisin - D: 10-12 mikrog/kg IV 1., 2.,
3., 4. ve 5. günler, her 7-10 günde bir tekrar
edilir
 Metotraksat: 30-50 mg/m2 IM haftada bir
 Metotraksat rescue protokolu
Düşük riskli hastalar - tek ajan kemoterapisi
 Metotraksat rescue protokolu
Metotraksat : 1mg/kg IM 1., 3, 5. ve 7.
günler
Folinik asit 0.1 mg/kg IM 2., 4., 6. ve 8.
günler
Her 7-10 günde bir tekrar edilir
 HCG negatif olduktan sonra 3 kez daha
kemoterapi uygulanır
Düşük riskli GTN’de en iyi kemoterapi
 39 çalışma, mevcut veriler pulse akt – D’nin
en iyi seçenek olduğunu gösteriyor
 Osborne R, Gerulath A. What is the best regimen for low-risk gestational
trophoblastic neoplasia? A review. J Reprod Med. 2004;49(8):602
Düşük riskli GTN’de kemoterapi
Kanıta dayalı çalışmalar
 Pulsu Akt-D, toksisiteyi artırmadan primer
kür sağlamada haftalık Mtx’den üstün
 Önerilen pulsu AKT-D’nin 8 günlük MTX +
folinik asit ile karşılaştırılması sonuçlarını
beklemek
 Cochrane Database Syst Rev. 2009, 21;(1):CD007102. First line chemotherapy in low risk
gestational trophoblastic neoplasia. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R.
Düşük riskli hastalarda alternatif tedaviler
 Tedavi başarısızlığı
 5. kemoterapide negatif hCG değerlerine
ulaşamama
 Ciddi yan etkiler
 Dirençli hastaların çoğu diğer tek ajana
yanıt verecektir
 Nadiren tedaviyi sağlamada histerektomi
gibi cerrahi gerekebilecektir
 Nadiren tedaviyi sağlamada çoklu ajanla
tedavi gerekecektr
 Sonuçta %100’e yaklaşan tedavi
Düşük riskli GTN tedavisine yanıtsız olgularda pulse
akt D tedavisinin etkinliği
 Önceki tedavi Mtx
 Akt D, 1.25 mg/m2 IV iki haftada bir
 Tam yanıt %74, median kemoterapi sayısı 4
(2-10)
 Ciddi toksisite minimal
 Akt D’ye yanıtsız tüm olgularda daha
sonraki kemoterapi ile kür sağlanıyor
 3 olguda ayrıca histerektomi
 Covens A, et al, Phase II trial of pulse dactinomycin as salvage therapy for failed low-risk
gestational trophoblastic neoplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer.
2006;107(6):1280
Yüksek riskli hastalar - çoklu ajan
kemoterapisi / EMA-CO protokolü
Resistan veya rekürren GTN’de kemoterapi
Cochrane Database, 2012
 Yüksek riskli GTN grubunda genellikle ilk
seçenek EMA-CO, direnç geliştiğinde EP-EMA
 EMA-CO’nun etkinliğini gösteren sadece
retrospektif çalışma mevcut
 En etkin çoklu ajan tedavi için RKÇ gerekli
 Alazzam M, Tidy J, Osborne R, Coleman R, Hancock BW, Lawrie TA. Chemotherapy for resistant or
recurrent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Databasof Systematic Reviews 2012
Yüksek riskli hastalar - çoklu ajan
kemoterapisi / EMA-CO protokolü
 EMA
 1. Gün
Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe
Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30 dakikada
Metotraksat 100 mg/m2 intravenöz
Metotraksat 200 mg/m2 12 saatte infüzyon
 2. Gün
 Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe
Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30 dakikada
Folinik asit 15 mg oral veya intramüsküler
metotraksat başlamasından 24 saat sonra başlanarak
her 12 saate bir olmak üzere 4 kez
2. küre başlamadan önce ilaçsız 5 gün ara.
 CO
 1. Gün
 Vinkristin (Oncovin) 1mg/m2 intravenöz puşe (maksimum 2 mg)
 Siklofosfamid 600 mg/m2 20 dakika süre içinde infüzyon.
 Bunu takip eden 6 gün ilaçsız dönem.
EMA-CO protokolü
 Yan etkiler
 Geçici alopesi, mukosit, kemik iliği süpresyonu,
vinkristine bağlı periferal nöropati
 İkincil tümörler için düşük risk, akut myeloid
lösemi (RR 17), kolon kanseri (RR 4.6), meme
kanseri (RR 5.8)
 Rustin GJ, Newlands ES, Lutz JM, et al. Combination but not single-agent methotrexate
chemotherapy for gestational trophoblastic tumors increases the incidence of second
tumors. J Clin Oncol 1996; 14:2769–2773
 Menstruasyonun geri dönmesi tedavi bitiminden
2-6 ay sonra
 Yaşlı hastalarda, menopoz 3 yıl erken
olacağından, menstruasyon geri dönmeyebilir
 Bower M, Rustin GJ, Newlands ES, et al. Chemotherapy for gestational
trophoblastic tumours hastens menopause by 3 years. Eur J Cancer 1998;
34:1204–1207
Yüksek riskli GTN – Kombinasyon kemoterapi
 EMA/CO’ya yanıt yoksa, EP içeren örneğin
EP-EMA geçiş
 EP-EMA’ya yanıt 80%’nin üzerinde
 SSS tutulumunda intratekal MTX veya tüm
kranial ışınlama
 Karaciğer tutulumunda radyoterapi
 Negatif hCG değerleri sağlandıktan sonra 2
siklus daha kemoterapi uygulanmalıdır
Relaps veya rekürren yüksek riskli
hastalarda yaklaşım - EP/EMA protokolü
 EP
1. Gün
Etoposid 100 mg/m2 250 ml salin içinde 30
dakikada
Sisplatin 75 mg/m2 IV 12 saatte
EMA
1. Gün
Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30
dakikada Metotraksat 300 mg/m2 intravenöz 12
saatte
Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe
2. Gün
Folinik asit 15 mg oral veya intramüsküler
metotraksat başlamasından 24 saat sonra
başlanarak her 12 saate bir olmak üzere 4 kez
Haftalık aralarla tedaviye devam
Yüksek riskli GTN’de EMA/CO’nun etkinliği
 33 hasta, 23 hastada primer tedavi, 10
hastada tek ajan veya MAC sonrası
başarısızlık
 Yaşam %90.9, primer tedavide %91.3,
sekonder tedavide %90
 Yaşam ve tam yanıtı etkileyen faktörler KC
metastazı, gebelik sonrası gelişmesi ve
histolojik koryokanser tanısı
 Turan T et al, Results with EMA/CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D,
cyclophosphamide, vincristine) chemotherapy in gestational trophoblastic
neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(3):1432
GTN’de tedavi sonrası izlem
 HCG izlemi, süre hayat boyu (1-2 yıl)
 Relaps oranı %3 ve sıklıkla 1 yıl içinde
 1 yıl gebe kalınmaması
 Kemoterapinin teratojenik etkisinden
koruma
 HCG yüksekliği
 Yeni gebelik
 Relaps
GTN’de cerrahi
 Histerektomi ile kemoterapi sayısı azalır
 Histerektomi ile ilaca dirençli odak
çıkarılmış olur
 Kraniotomi serebral ödem ve akut
kanamaya bağlı nörolojik dekompresyon
sağlar
 Kraniotomi uygun olgularda tümör
rezeksiyonu için kullanılabilir
 Torokotomi ile pulmoner wedge rezeksiyon
ile ilaca dirençli odak çıkarılmış olur
GTT’de vajinal metastazlar
 51 olgu, insidans koryokarsinomda
%8.6, invasiv molde 54.1
 Tümör genelikle alt, anterior vajende
 Tümünde kemoterapi, vajinal tampon ile
kanama kontrolü 16 olguda bunlardan
3’ünde selektif arterial embolizasyon
 44 olguda komplet remisyon
• Yingna S, Yang X, Xiuyu Y et al. Clinical characteristics and treatment of
gestational trophoblastic tumor with vaginal metastasis. Gynecol Oncol. 2002;
84:416
Koryokarsinom vagen metastazı
KC metastazı
 Yaşam sınırlı
 Özellikle ilk kemoterapide hepatik kanama
olasılığı var
 Kemoterapi ile birlikte tüm KC ışınlaması
ciddi kanama riskini azaltacağı ileri
sürülüyor ancak bu tedavinin etkisi
tartışmalı
 Selektif hepatik arter oklüzyonu
koryokarsinomda akut kanamada etkin
 Kanamayı kontrolde ve rezistan odağın
çıkarılmasında hepatik rezeksiyon
GTN’de acil cerrahi yaklaşımlar
 Aşırı vajinal kanama ve uterin perforasyon
endikasyonu ile histerektomi 134 olguya
uygulanmıştır. Bu çalışmada ayrıca 2 olguda
karaciğer, 3 olguda ise akciğer metastazları
çıkarılmıştır
 Cagayan MS, Magallanes MS. The role of adjuvant surgery in the management of gestational
trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008;53(7):513-8
GTN’de histerektominin yeri
 Kemoterapiye dirençli lokalize
hastalık
 Primer tedavi
 Aşırı kanama
 Kemoterapi dozunun azaltılması
GTH için histerektomi, insidans, endikasyon,
sonuçlar
 8,860 HM olgusu, %7.1’inde kemoterapi,
%0.71’inde histerektomi
 En sık nedenler kemoterapiye direnç
(%35.5) ve majör kanama (%33.9)
 Orta FIGO risk skoru 6.5
 31 olguda histerektomi sonrası kemoterapi
gereği, %93.5’inde remisyon, 7 relaps, 3’nde
kür ve 4 ölüm
 Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of hysterectomy in managing persistent gestational
trophoblastic disease. J Reprod Med. 2008;53(7):519
GTT’lerde kemoterapi sonrası ilk
gebeliklerin analizi
 Kemoterapi sonrası üreme
fonksiyonu normaldir
 6 ay içinde olan gebeliklerde
anormal gebelik oranı yüksektir
 GTT nedenli kemoterapi sonrası en
az 6 ay beklenmelidir
 Matsui H et al, Early pregnancy outcomes after chemotherapy for
gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004; 49:531-4
Türkiye’de GTT’lerde Yaklaşım, SSK
Ankara Doğumevi ve Kadın Hastalıkları
Eğitim Hastanesi
 35 olgu, DSÖ kriterlerine göre yaklaşım
 Düşük riskli grupta %90, orta riskli
grupta %77.7, yüksek riskli grupta ise
%100 oranında remisyon sağlandı
 Akgül, M.A., Tulunay, G., Yalvaç, S, Köse, M.F., Kayıkçıoğlu, F., Boran, N., Kög, İ., Haberal, A.:
SSK Ankara Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi, gestasyonel trofoblastik tümör
olgularımız. Jinekolojik Onkoloji Dergisi, 1(2):70-73, 1998.
GTN’de prognoz
 Genel yaşam
% 98
 Düşük riskli grupta
%100
 Yüksek riskli grupta
% 86
 İlaca dirençli olgularda yeni tedaviler
 Moleküler hedefli tedaviler
 Antianjiyogenez ilaçları
 Ngan, S, Seckl, MJ: Gestational trophoblastic neoplasia management: an
update, 2007; 19(5):486–491
Tanı, İzlem ve Tedavide Temel Prensipler
HM sonrası malign potansiyel
unutulmamalıdır
Malign potansiyel geliştiğinde
ekip çalışması
Erken tanı ve uygun izlem ile
uygun zamanda, en etkin tedavi
Eve götürülecek mesajlar
 GTN’de temel tedavi kemoterapidir
 HCG, GTN için teşhiste, tedavide ve izlemde
etkin bir belirteçtir
 Hastaların yönetimi uzmanlaşmış
merkezlerde yürütülmelidir
 Hasta uyumu başarı için şarttır
 GTN’de tedavi sonrası prognoz
mükemmeldir
 Düşük riskli olguların tümünde kür beklenir
 Yüksek riskli olgularda yaşam %80’nin
üzerindedir
God’s First Cancer and
Man’s First Cure
Tanrının İlk Kanseri ve
İnsanlığın İlk Tedavi
Ettiği Kanser
Download

Sinan Özalp