Servikal Smear Kimden,
Ne zaman ve Nasıl Yapılmalı?
Prof .Dr. Meral ABAN
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı
İstanbul Fatih Sultan Mehmet
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Servikal Kanser
• Tüm Kanserlerin %10’unu oluşturur ve 3.
sıklıkta görülen kanserdir.
• Gelişmekte olan ülkelerde ise tüm kanserlerin
%15’ini oluşturur ve 2.sıklıkta görülen
kanserdir.
Servikal Kanserin Özellikleri
• Seksüel aktivite ile ilişkilidir.
• Prekanseröz lezyonu vardır (CIN)
• Prekanseröz lezyonun süresi çok uzundur (7-20yıl) .
• Serviks spekülum muayenesi ile görülebilir.
Servikal Kanser
• Tarama testlerini
kullanıp erken dönemde
yakalamaya uygundur.
• İnvaziv servikal kanser
ve buna bağlı ölümler
etkin bir tarama
programı ile önlenebilir.
• Servikal kanser tarama testinin rutine girmesi
ile servikal kanser insidansı son 30 yılda %50
azalmıştır.
• ABD’de servikal kanser insidansı 1975 yılında
100.000 de 14.8 den 100.000 de 6.5’ e
düşmüştür.
• Servikal kanser TARAMA programları kanserin
insidansını ve mortalitesini azaltmada
etkilidir.
Herrero R. J Natl Cancer Inst Monogr 1996,1-6
van der Graaf Y. Prev Med 1986;582-90
1988-1995 yılları arasında ABD’de servikal kanser taraması ile insidans %40
azaldı ve servikal kanserden ölüm oranı %50 azalma gösterdi.
Quin M. BMJ, 1999, 904-908.
Eksfolyatif Sitoloji Örnekleri
(PAP SMEAR)
• Servikal kanser için populasyonun taranmasında
kullanılabilecek non-invazif bir yöntemdir
Pap Smear
• Koilositler ilk olarak
Papanicolaou(Pap) tarafından hafif
displazinin belirtisi olarak
tanımlandı.
• 1970’ li yıllarda Meisels ve Fortin
Koilositik atipinin orjininde HPV
olduğunu keşfetti.
• Daha sonraki yıllarda HPV nin
sadece displazi değil servikal
kanserin gelişiminde de asıl etken
olduğu anlaşıldı.
Bethesda Sistem
Squamous Cell
• Atipik squamous cells:
Undetermined significance (ASC-US)
Can not exclude High Grade (ASC-H)
(2002 değişti)
• HPV- LSIL
• LSIL(CIN I, Mild Dysplasia)
• HSIL(CIN2 Moderate Dysplasia, CIN3 Severe Dysplasia)
• CIS
• Squamous Cell Carcinoma
Glandular Cells
• Atypical Glandular Cells (AGC) (2002 değişti)
• AGC - Favor Neoplasia
• ACI
• Adenocarcinoma
Servikal Smear Yöntemleri
Konvansiyonel
Kan, mukus, jel ile smear’ın
kontamine olma olasılığı
yüksek.
Sıvı Bazlı
Kan,debridler filtre
edildikten sonra hücreler
yayılmaktadır.
Pap Test İçin Hücre Toplama Aletleri
1-Smear Aletleri: Cytobruch,
dacron swab, broom
instruments, sponges ve
tampon.
2-Servikovajinal lavaj aletleri:
Serviks ve vajina salin içinde
yıkanarak hücreler toplanır.
Smear Alma Yöntemi
Sürüntü almak için
servikse uygulanan
aletler döndürülür
(360⁰) veya kısa bir süre
yerinde bekletilerek
kaldırılır, sonra alet ucu
preservatif solüsyona
bırakılır yada lam
üzerine yayılarak fikse
edilir.
Konvansiyonel
Sıvı bazlı
İdeal Hücre Toplama Aletleri
• Geniş bir spatula ve endoservikal fırçanın birlikte
kullanılması, servikal hücre elde etmek için en etkili
yöntemdir.
• Konvansiyonel pap smear’da serviksten alınan örnek
hemen lam üzerine yayılır ve fikse edilirse hücrelerin
%6-65’i toplanmış olur.
• Plastik spatulalar tahta olanlardan daha iyidir.
Schooff M. American Family Physician 2004, 1661-2 Meta-analysis
Self-collection aletleri
• Konvansiyonel pap smear taramasını kabul
etmeyen kadınlarda uygulanabilir (Auto-cyte
screen).
• Sensitivite %55-100
• Spesitivite %84-100
Bidus M, Clinical Obstetrics and Gynecology 2005, 127-132.
Pap smear alınması için ideal zaman
ne olmalı?
• Menstruasyon dışında olmalı.
• Menstruasyonun ilk gününden 15 gün sonra
optimal zaman.
• Örnek alınımından 3 gün önce vajinal krem,
ovül kullanmamalı ve vajinal duş yapmamalı.
• Cinsel ilişkiden sonra 24 saat geçmiş olması
gerekir.
Sıvı bazlı sitolojinin konvansiyonele
göre avantaj ve dezavantajları
• Maliyeti daha yüksek
• Sitoloji için toplanan materyalden aynı anda
hpv, gonorrhea, klamidya çalışılabilir.
• Sitologlar tarafından sıvı bazlı sitolojinin
okunması daha kolaydır.
• Sıvı bazlı sitolojinin sensitivitesi çok iyi fakat
spesifitesi açık değil. Özellikle ASC-US oranında
spesifite oldukça düşük.
Arbyn M. Obstet Gynecol 2008, 167-77 (meta-analysis)
ABD de Servikal Kanser Tarama Programı
• American Cancer Society (ACS) 2002 yılında
servikal kanser tarama programını güncelledi.
• 2012 yılında ACS, ASCCP, ASCP ve 25
organizasyon ile birlikte yeniden güncelleme
yaptı ve bu önerileri U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF) kabul etti.
Tarama Başlama Yaşı
• Yeni tarama prensiplerine göre servikal kanser
taraması 21 yaşında başlamalı
• 21-29 yaş arası her üç yılda bir konvansiyonel
smear veya sıvı bazlı sitoloji ile taranmalıdır ve
bu yaş grubu için HPV testi kullanılması
önerilmez.
• 21 yaşından küçük kadınlarda seksüel aktivite
başlasa bile tarama önerilmez!!!!!
• 21 yaşından önce invaziv serviks kanseri son derece
nadirdir ve bu yaş grubunda tarama bazı kötü
sonuçlara sebep olabilir.
• Preinvaziv lezyonlar için yapılan gereksiz tedaviler
servikal stenoz, preterm doğum ve prematür
membran ruptürüne sebep olabilmektedir.
• 21 yaşından önce tarama yapılmasının invaziv kanser
insidansına etkisinin minimal olduğu bildirilmiştir.
Sasieni P., et al. BMJ 2009; 339, b2968
HPV enfeksiyon prevelansı yaşa
spesifik olarak değişir.
• 12-18 yaşında 10.090 pap smear sonucu:
• %5.7 LGSIL
• %0.7 HSIL
Wright JD. Obstet Gynecol 2005,115-20
• 18-22 yaşında LSIL tanısı alan( 18-22) 187
kadın1-3 yıl sonra %90 normale döndü. CIN3’e
progresyon oranı %3 bulundu.
Moscicki AB. Lancet 2004,1678-83
Adölesanda Servikal Kanser
• 21 yaşından genç popülasyonda invaziv serviks
kanseri sonderece nadirdir(%0.1)
• SEER data: 2002-2006 servikal kanser insidansı
15-19 yaşında yılda 1-2/1000 000.
Watson M. Cancer 2008,2855-64
Servikal sitoloji taraması ne
sıklıkla yapılmalı?
21-29 yaşlarında
3 yılda bir yapılmalı
sıvı bazlı veya
konvansiyonel
yöntemle
30-65 yaşlarında
• Tek başına sitoloji ile 3
yılda bir
• HPV testi ve sitoloji testi
birlikte (cotest) ve
sonuçlar (-) ise 5 yılda bir
Tarama Sıklığı
• 21-29 yaş arası kadınlarda servikal kansere
yakalanma riski 2 yıl ve 3 yıl ara ile
tarananlarda farklı değildir.
• 3 yıl ara ile taramada: 5-8 yeni kanser/ 1000 kadın
• 2 yıl ara ile tarama: 4-6 yeni kanser/ 1000 kadın
• Ayrıca 2 yılda bir tarananlarda kolposkopi
oranları 3 yılda bir tarananlara göre %40 daha
fazladır.
Goldie SC. Et al. Obstet Gynecol 2004;103, 619
Saslow D., et al. Am J Clin Pathol 2012;137,516
Cotest (Sitoloji+HPV Test)
• 30 ≥ yaş grubundaki kadınlarda sitoloji ile HPV
testinin birlikte yapılması (cotest)daha az kolposkopi
ve daha az kanser riski imkanını sağlamaktadır .
• HPV testinin ilave edilmesi tarama testinin
sensitivitesini özellikle CIN3 yakalama gücünü
arttırmaktadır.
• Kombine test sonucu negatif geldiğinde 5 yılda bir
yapılan tarama sonuçları ile 3 yılda bir yapılanlar
benzer bulunmuştur.
Vijayaraghavan A. Can J Public Health 2010;101:220-225
Koliopoulos G,et al. Gynecol Oncol. 2007;104,232
Kulasingam SL, et al. Agency for healthcare Research and
quality,2011
HPV Testinin Eklenmesinin Avantajları
• European Cohort Çalışma sonucu(24.295 kadın): HPV
sonucu (-) olanlarda, sitoloji sonucu (-) olanlara göre
6 yıl sonra CIN3 riski daha düşük bildirilmiştir (0.27%
vs 0.97%).
Dillner J et al. Joint European Cohort study. BMJ 2008;337,1754
• Ayrıca kombine testin sensitivitesinin servikal
adenokanser için daha iyi olduğu bildirilmiştir.
Antilla A., et al. BMJ 2010;340,c1804
Özel Durumu Olan Kadınlar
• Servikal kanser hikayesi olan kadınlarda
• İntrauterin DES maruziyeti olmuş kadınlarda
• İmmünosüpresif kullananlarda ( transplant,
kemoterapi) ve HIV pozitif kadınlarda tarama
protokolü farklıdır.
• Hastalığın teşhisinden sonra yılda iki defa
tarama yapılır ve hiç bir yaşta taramadan
çıkarılmazlar.
U.S. Public Health Service and Infectious Disease
Society of America
Tarama tesleri ne zaman sonlandırılmalı?
• 65 yaşında 3 ardışık sitoloji testi negatif gelmişse veya son 10
yıl içinde 2 ardışık negatif cotest sonucu varsa tarama
sonlandırılır.
• Taraması iyi yapılmış 65 yaş üstü kadınlarda CIN2 ve servikal
kanser sık değildir.
• Yeni edinilmiş bir HPV enfeksiyonunda persistans veya CIN3
progresyonu 65 yaş üstü kadınlarda son derece nadirdir .
Chen HC., et al. J National Cancer Inst 2011,103:1387-1396
CIN2-3 veya Servikal Kanser Tedavisi
Olmuş Kadınlar
• Rutin tarama protokolü en az 20 yıl devam
eder ve yılda iki defa yapılır.
• 65 yaşını aşsa bile taramaya devam edilmesi
gerekir.
Histerektomi yapılan kadınlarda
tarama testi yapılmalı mı?
• CIN2 veya daha üstü bir servikal neoplazi
nedeni olmaksızın total histerektomi geçirmiş
veya serviksi alınmış kadınlarda tarama
yapılmaz.
• Subtotal histerektomi yapılan kadınlarda
tarama yapılması gerekir.
HPV aşısı ile aşılanmış
kadınlarda servikal
kanser tarama
protokolü değiştirilmez.
İmmünize olmamış
kadınlardaki gibi yapılır.
Pap Smear Başarısı
• Servikal kanserlerin %30’u örnekleme ve
yorum hatası nedeni ile erken dönemde tespit
edilememektedir
Nuova J. American Family Physician 2001,780-86
• Hataların çoğu hücrelerin TZ’dan
toplanmaması, kötü yayma, patoloğun yetersiz
değerledirmesinden kaynaklanmaktadır.
Farley J. Clinical obstetrics and gynecology 2005, 133-46
Sitoloji’nin Limitasyonları
• Meta-analizlere göre tek bir pap testin CIN2,3
veya servikal kanser yakalama sensitivitesi
yaklaşık % 50 dir.
• 94 çalışmadan oluşturulan bir meta-analiz
sonucuna göre servikal sitolojinin sensitivitesi
%30-87, spesifitesi %86-100 arasında
değişmektedir.
Nanda K, Ann Intern Med 2000, 810-819
Servikal Sitoloji’nin Gücü
“HPV testi + Sitoloji” CIN2/3 yakalama değeri NPV
Cuzick J. Vaccine 2006, 90
Sıvı Bazlı Sitoloji Konvansiyonel Sitolojiden
Daha Üstün mü?
• Randomize edilmiş İtalyan çalışmasında 25-30
yaş kadınlarda iki yöntem karşılaştırıldı ve sıvı
bazlı sitoloji ve konvansiyonelde sensitivite
benzerdi. Sıvı bazlıda relatif PPV 0.61 (%95CI0.38-0.97)
Ronco G, Lancet Oncol. 2006,547-555
• 35 yaş ve üzeri kadınlarda yapılan
karşılaştırmalı bir çalışmada yine benzer sonuç
elde edildi. Sıvı bazlıda relative PPV 0.58(%95 CI 0.72-1.55)
Ronco G, J Natl Cancer Inst 2006,765-774
“Computer-assisted screening’’
Tekniği
• Autocyte Screen manuel tarama yükünü %60
azaltmaktadır. Kompüter değerlendirmesini
patolog kontrol ederek rapor hazırlanır.
• Computer assisted teknikler pap smear
değerlendirmesini kolaylaştırmaktadır, fakat
maliyeti oldukça yüksektir
Nuovo J. American family physician.2001,780-86
Servikal Kanser Tarama Guidelines
Population
ACOG 2009
ACS/ASCCP/ASCP USPSTF 2012
2012
AGOC 2012
21 yaşın altı
21 yaşta başlar
21 yaşta başlar
21 yaşta başlar
21 yaşta başlar
21-29 yaş
Sitoloji 2 yılda bir
Sitoloji 3 yılda bir
Sitoloji 3 yılda bir
Sitoloji 3 yılda bir
30-65 yaş
Sitoloji+ HPV
3 yılda bir
Sitoloji+ HPV
5 yılda bir
Sadece sitoloji 3
yılda bir
Sitoloji+ HPV
5 yılda bir
Sadece sitoloji 3
yılda bir
Sitoloji+ HPV
5 yılda bir
Sadece sitoloji 3
yılda bir
65 yaş>
65 ve 70 yaş sonrası
3 ardışık sitoloji –
ise stop
65 yaş öncesi 3
ardışık sitoloji –
veya iki cotest – ise
65 yaşında stop
Stop screening
65 yaş öncesi 3
ardışık sitoloji –
veya iki cotest – ise
65 yaşında stop
Benign nedenli
histerektomi
sonrası
Stop screening
Stop screening
Stop screening
Stop screening
HPV aşısından
sonra
Aşılanmamış
kadınlargibi
Aşılanmamış
kadınlargibi
Aşılanmamış
kadınlargibi
Aşılanmamış
kadınlargibi
SONUÇ
• Servikal kanser taraması 21 yaşında başlar ve 21-29 yaş arasında
sadece sitoloji ile 3 yılda bir yapılır.
• 30 -65 yaş arası kadınlarda tarama sadece sitoloji ile 3 yılda bir,
cotest ( sitoloji+ HPV) ile ve sonuç – geldiğinde 5 yılda bir yapılabilir.
• Hiç bir kadına hiçbir yöntemle yıllık tarama yapılmaz.
• Özel durumlarda(CIN2,3 hikayes, HIV(+), immünsüprese ise ve
İntrauterin DES maruziyeti varsa) tarama asla sonlandırılmaz ve yılda
iki defa yapılır.
• Benign endikasyonlardan dolayı histerektomi yapılmış kadınlarda
tarama sonlandırılır.
• HPV aşısı yapılmış kadınlarında non immünize kadınlar gibi taranması
gerekir.
TEŞEKKÜRLER....
Download

Meral Aban