Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF OU v Ostravě
přednosta: Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.
DIAGNOSTICKO TERAPEUTICKÝ ALGORITMUS
CERVIKÁLNÍCH INTRAEPITELIÁLNÍCH NEOPLÁZIÍ
L.ŠEVČÍK, P.GRAF, S.ĎURIANOVÁ
PŘEDNÁDOROVÉ LÉZE
LSIL
Normální
epitel
CIN 1
HPV
CIN 1
Lehká
dysplázie
CIN 2
Střední
Dysplázie
CIN 3
Těžká dysplázie,CIS
HSIL
Karcinom
VĚKOVĚ SPECIFICKÁ
INCIDENCE LSIL a HSIL
30
25
ASCUS + LSIL
HSIL
počet
20
15
10
5
0
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-45
46-49
50 a více
roky
Ševčík, 2000
DIAGNOSTICKÉ METODY
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
DNA hybridizační
metody
Cytologie
imunohistochemické
metody
Kolposkopie
Elektronová
mikroskopie
Histologie
POROVNÁNÍ JEDNOTLIVÝCH
METOD
CYTOLOGIE
KOLPO
HPV DNA
BIOPSIE
NILM
NORMAL
NEGATIVNÍ
NORMAL
LSIL
LG léze
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
CIN 1
HSIL
HG léze
POZITIVNÍ
CIN2-3
AGC-NEO
KARCINOM
POZITIVNÍ
KARCINOM
KARCINOM
KARCINOM
POZITIVNÍ
KARCINOM
ASC-US
ASC-H
AGC -NOS
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
DNA hybridizační
metody
Cytologie
imunohistochemické
metody
Kolposkopie
Elektronová
mikroskopie
Histologie
LSIL
400 x
HSIL
střední dysplázie
400 x
HSIL
těžká dysplázie
400 x
SPINOCELULÁRNÍ
KARCINOM
1000 x
ADENOKARCINOM
1000 x
KVALITA CYTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ





Maximálně 10% patologií
ASC-US do 5%
LSIL do 1,5 %, resp poměr k ASC-US 1:3
ASC-H do 0,5 %
HSIL do 0,3 %
 AGC-NOS do 0,3 %
 AGC-NEO do 0,03 %
 Karcinom do 0,1 %
LIMITY CYTOLOGICKÉHO STĚRU
VE SCREENINGU
• nízká reprodukovatelnost ASC-US a
LSIL
• nízká specifita ASC-US pro nález
prekancerózy
• vysoká variabilita výsledků mezi
laboratořemi
• nedostatečná schopnost detekovat
adenokarcinomy a AIS
• nutnost vyšší frekvence
screeningových kontrol
1. Castle PE, et al. Lancet Oncol 2011; 12:880–890 plus supplementary tables; 2. Herzog TJ & Monk BJ. Am J Obstet Gynecol 2007;
197:566–571; 3. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 2009; 114:1409–1420.
SENZITIVITA A SPECIFICITA CYTOLOGIE
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
DNA hybridizační
metody
Cytologie
imunohistochemické
metody
Kolposkopie
Elektronová
mikroskopie
Histologie
VĚKOVÁ STRATIFIKACE
PRO POUŽITÍ HPV TESTU
věk
screening ASC-US
LSIL
ASC-H
AGC
HSIL
<20
ne
ne
ne
ne
ne
ne
21-29
ne
ano
ne
ano
ano
ne
>30
ano
ano
ne
ano
ano
ne
menopauza
ano
ano
ano
ano
ano
ne
 současně s cytologií
 po normální nebo neuspokojivé kolposkopii nebo při opakované suspektní cytologii
ASCCP 2007
TŘÍDÍCÍ FUNKCE HPV TESTU
RUTINNÍ SCREENING
Negativní
RUTINNÍ SCREENING
Cytologie
Negativní
ASC-US
HPV test
Pozitivní
LSIL / HSIL
KOLPOSKOPIE
KOLPOSKOPIE
HPV DNA TEST
•
•
•
vyšší senzitivita pro detekci high-grade CIN než cytologie
nízká subjektivita a intra/inter-laboratorní variabilita
vysoká negativní prediktivní hodnota
•
•
•
třídící test (ASC, AGC)
test „uzdravení“ po konizaci
efektivnější screeningový test
•
•
nižší specifita
kompenzace stratifikací rizika pomocí genotypizace
HPV16/18
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA
DNA hybridizační
metody
Cytologie
imunohistochemické
metody
Elektronová
mikroskopie
Kolposkopie
Histologie
KOLPOSKOPIE
ROZŠÍŘENÁ KOLPOSKOPIE






Aplikace 5% kyseliny octové do hrdla a na ektocervix po dobu
minuty
Zbělání abnormálních nálezů uvnitř TZ je jedním z
nejdůležitějších znaků kolposkopie
Důvodem zbělání je precipitace nukleoproteinů v buněčných
jádrech a osmotické změny v cytoplasmě s různým odrazem
světla od povrchu.
U normálních nálezů s normálními rozptýlenými jádry
nedochází k precipitaci nukleoproteinů, světlo proniká celou šíří
epitelu a odráží se od stromatu.
U LSIL se odráží od vnitřní třetiny epitelu, zbělání je opožděné,
mírné a rychle odeznívá.
U HSIL se odráží od vnějších třetin epitelu , zbělání je
promptní,výrazné a dlouhotrvající.
KOLPOSKOPICKÁ KLASIFIKACE
Rio de Janeiro 2011
 CELKOVÉ POSOUZENÍ
 NORMÁLNÍ NÁLEZY
 ABNORMÁLNÍ NÁLEZY
 SUSPEKTNÍ KARCINOM
 RŮZNÉ NÁLEZY
ABNORMÁLNÍ NÁLEZY
ZMĚNY NÍZKÉHO STUPNĚ
 Tenká vrstva aceto
+ epitelu
 Pomalé a rychle
odeznívající zbělání
 Nepravidelné neostré
ohraničení
 Jemná M a P
ABNORMÁLNÍ NÁLEZY
ZMĚNY VYSOKÉHO STUPNĚ
Silnější, prominující vrstva
aceto +++ epitelu
Rychlé a déletrvající
zbělání
Pravidelné ostré ohraničení
Hrubá M a P, lemovaná
ústí žlázek
Výběžky a vnitřní hranice
SUSPEKTNÍ
INVAZIVNÍ KARCINOM
 ATYPICKÉ CÉVY
 PŘÍDATNÁ ZNAMENÍ





fragilní cévy
nepravidelný členitý povrch
ulcerace
nekróza
tumor
EXPERTNÍ KOLPOSKOPIE






Popis léze včetně topografie
Popis demarkační línie
Vyloučení invazivního karcinomu
Cílená punch biopsie
Korelace s ostatními
diagnostickými metodami
Stanovení rizika onkogenní
transformace

Stanovení postupu

Stanovení typu a rozsahu excizní
chirurgické léčby
STANOVENÍ TYPU A ROZSAHU
EXCIZNÍ CHIRURGICKÉ LÉČBY
RIZIKO PŘEDČASNÉHO PORODU
NORSKÝ REGISTR 1967 -2003
Bez konizace
Po konizaci
6,2 %
17,2 %
Albrechtsen A. BMJ,2008
ASC-US, AGC-NOS
HSIL, Ca, ASC-H,
AGC-NEO
LSIL
Kontrolní OC
za 6 měsíců
Expertní
kolposkopie
normální
abnormální
Kontrolní OC
za 6 měsíců
Expertní
kolposkopie
normální
Kontrolní OC
za 12 měsíců
Expertní
kolposkopie
ASC-US, AGC-NOS
LSIL
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
POZITIVNÍ
K
I
OC
negativní
HPV
negativní
(Biopsie negativní)
úplná shoda
neúplná shoda
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
K
OC
I
negativní
screening
K
OC
HPV
Biopsie
Gravidita +
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
LSIL
LSIL
pozitivní
LSIL
K
OC
HPV
Biopsie
Gravidita -
Věk>35
LLETZ
Věk<35
I-LSIL
negat-LSIL
negat/pozit
negat-LSIL
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
Expertní
kolposkopie
ASC-H, HSIL
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
POZITIVNÍ
K
I
OC
negativní
HPV
negativní
(Biopsie negativní)
úplná shoda
neúplná shoda
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
K
OC
I
negativní
screening
K
OC
HPV
Biopsie
Gravidita +
Informovaný souhlas
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 4 měsíce
HSIL
HSIL
pozitivní
HSIL
K
OC
HPV
Biopsie
Gravidita -
Věk>30
Věk<30
I-HSIL
negat-HSIL
negat/pozit
negat-HSIL
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 4 měsíce
+
LLETZ
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 4 měsíce
2. čtení
cytologie/
biopsie
Expertní
kolposkopie
AGC-NEO, NEO
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
POZITIVNÍ
K
I
OC
negativní
HPV
negativní
(Biopsie negativní)
úplná shoda
neúplná shoda
Kontrolní
expertní kolposkopie
za 6 měsíců
K
OC
I
negativní
screening
K
OC
HPV
Biopsie
III
Ca
pozitivní
Ca
Onkogynekologické
konzílium
Chirugická léčba
K
OC
HPV
Biopsie
I/III
negat/Ca
negat/pozit
negat/Ca
LLETZ
Děkuji za pozornost
Download

Expertní kolposkopie