Ablatif yöntemlerle eksizyonel
yöntemlerin tedavi etkinliği ve fertilite
yönünden karşılaştırılması
Doç Dr. Muzaffer SANCI
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik
Onkoloji Kliniği
CIN
CIN TEDAVİSİDE AMAÇ
 İnvaziv kanser gelişimini önlemek
 Transformasyon zonunu eradike etmek.
 İnvaziv kanser varsa saptamak
 1/50-100 İnvaziv Ca
 1/200-500 AIS
 Hastaya zarar vermemek
Tedaviyi etkileyen faktörler
Hastanın yaşı
Lezyonun büyüklüğü
Hastanın tercihi
Kolposkopik bulgular
Hastanın uyumu
TZ görülmemesi
Fertilite arzusu
Takip durumu
Tedavi öyküsü
Önceki sitoloji
Operatör deneyimi
ABLATİF & EKSİZYONEL
ABLATİF YÖNTEMLER
EKSİZYONEL YÖNTEMLER
 Krioterapi
 Cold Knife Konizasyon (CKC)
 Lazer Ablasyon
 Lazer Konizasyon
 Soğuk Koagülasyon
 LEEP (LLETZ)
 Diatermi
Sistematik review; ( 8 randomize ve kontrollü
çalışma)“ Bu teknikler ortalama olarak EŞİT
etkinlikte”
Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia.
Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001318.
Ablatif Tedavi Şartları
 ECC negatif olmalıdır
 Lezyon görünür olmalıdır
 İnvazyon şüphesi olmamalı
 Sitoloji ve kolposkopi uyumlu olmalı
 Glandüler lezyon olmamalıdır.
ABLATİF TEDAVİ TEKNİKLERİ
 AVANTAJLARI
 Ayaktan uygulama



Lokal anestezi altında ?
Yatak işgali yok
Ameliyathane meşguliyeti yok
 Ucuz ve oldukça etkin ?
 Fertilite koruyucu
 DEZAVANTAJLARI
 Cerrahi spesmen yok


Rezidüel hastalık ?
Tedavi etkinliği ?
Ablatif Tedavi
 Ana prensip tüm transformasyon
zonunu
yaklaşık 7 mm derinliğe kadar tahrip etmek.
Anderson MC, Hartley RB. Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol.
1980 May;55(5):546-50.
Krioterapi
 Karbon dioksit veya nitröz oxide ile ektoserviksin metal
prob kullanılarak -20 C’de dondurulması
 Prob ucunda en az 5mm’lik buz tabakası oluşması
 Düz veya koni şeklinde
 Başarı oranları tartışmalı
 2 dondurma / çözme daha efektif ( 1 siklusa göre)
Kriyoterapi
Kontrendikasyonlar
Servikal kanser
Akut servisit
Aktif menses
Gebelik
Kriyoglobulinemi
İU DES maruziyeti
Kriyoterapi Tedavi
Başarısızlığı
Araştırıcı
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Townsend
12/250
(%5)
27/250
(%11)
40/250
(%16)
0/57
(%0)
3/40
(%7.5)
4/76
(%5)
8/68
(%12)
5/75
(%15)
11/44
(%25)
%6
%7-10
%16
Popkin
Wright
Toplam
Kriyoterapi
Yan Etkiler
Bol sulu akıntı (3-4 hf)
Vazomotor semptomlar
(Baş dönmesi, baygınlık)
4 hf vajinal tampon, koitus olmamalı
Kanama
(Çok nadir görülür, 1-2 gün sonra spotting)
Enfeksiyon (nadir), HIV geçişi daha fazla olur
Servikal stenoz (%1’den az)
Laser Ablasyon
 Co2 lazer; 600-1200 watts/cm²
 Tecrübeli
doktor
tarafından
kolposkopi
eşliğinde
uygulanmalı
 Dokudaki su lazer enerjisini absorbe eder (vaporizasyon).
 Efektivite; ektoserviksde 5 mm, endoserviks çevresinde 89mm
Lazer Vaporizasyon Başarı Oranı
Araştırıcı
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Burke
41/49 (83.6)
36/42 (85.7)
31/40 (77.5)
Wright
108/110 (98.2)
133/140 (95)
179/190 (94.2)
Rylander
21/22 (95.5)
48/49 (97.9)
116/133 (87.2)
Jordan
140/142 (98.6)
145/153 (94.7)
390/416 (93.8)
Benedet
301/312 (96.5)
428/472 (90.7)
702/773 (90.8)
Baggish
675/741 (91.1)
978/1048 (93.3)
1228/1281 (96)
Toplam
1286/1376 (93.5)
1768/1904 (92.9)
2646/2833 (93.4)
Cold Koagulasyon
 Cold koagulasyon servikal stromayı ısıtarak ablasyon
 Düşük temperature (Probe 50°C-120°C)
 Krioterapi gibi probe (thermosound)
 Sık kullanılmamakta, standart tekniği yok
Diatermi
 Koter ile servikal doku hasarı
 TZ ablasyonu
 30-35 watts
Chanen W. 1995
Eksizyonel Tedavi
 Yetersiz kolposkopi
 Sitoloji-kolposkopi-histoloji arasında uyumsuzluk
 AIS,Adenokarsinom şüphesi
 Mikroinvazyon şüphesi
 Endoservikal kanalda hastalık(ECC +)
 Ablatif tedavi sonrası nüksler
Konizasyon
KONİZASYON; hem tanısal hem de tedavi edici olabilir
Soğuk Konizasyon
Laser Konizasyon
LEEP
KONİZASYON
OPTİMAL TEKNİK;
TZ ve derin glandları içine almalı
Silindirik bir şekilde olmalı
En az 25 mm endoservikal kanala paralel olmalı
Komplet eksizyon oranı artar
Negatif cerrahi sınır elde edilme olasılığı artar
Cold Knife Konizasyon
LEEP
LEEP (LLETZ)
TEKNİK
 Kolposkopi, lezyonun tanımlanması
 Topraklama plağının hastaya tatbiki
 Lokal anestezi uygulaması (10 ml; 3-6-9-12)
 Cihazın Cut/blend 25-50 W ayarlanması
 Ball elektrot için koagulasyonun 60 W ayarlanması
 Anestezi için 3-5 dk beklendikten sonra işleme
başlanması
 Kanama olmasa bile koni tabanının koagulasyonu
 Koni tabanına ferric subsulfat pastasının konması
DiSaia & Creasman, 2012
Lazer Konizasyon
Ekspert (kone biyopsi
ve lazer cerrahi)
Genel veya regional
anestezi
Göz koruyucu
(operasyon personeli)
Lazer Konizasyon
Kolposkop eşliğinde TZ sınırlarının belirlenmesi
Enerjisi; 1000-1500 Watts/cm2
Lazerle iç ve dış sınırlar belirlenir ve kadranlara bölünür
Posteriordan başlayarak, 5-7 mm derinlikte
Endoservikal marjinin hasarını önlemek için makasla kesilerek çıkarılır
ECC
Kanama; koter, monsel veya lazer (200 watts/cm2)
Disaia 2012
CIN TEDAVİ -I
Disaia 2012
CIN Tedavisinde Terapotik
Modalitelerin Karşılaştırılması
Prosedür
Teknik
kolaylık
Ekipman
maliyeti
Komplikasyon Primer
oranı
kür(%)
Kriocerrahi
+++
+++
++
80
LEEP
+++
++
+++
95
Lazer ablasyon
++
+
+++
95
Lazer eksizyon
+
+
++
95
Cold-knife
konizasyon
++
+++
++
98
+
Düşük,
++ Orta, +++ Yüksek
Jonathan S. Berek Gynecologic Oncology Fifth Edition. 2010
Reprodüktif Etkiler
 Servikal glandların eksizyonu servikal mukusu etkiler ve
sonuçta normal sperm migrasyonu ve viabilitesi olumsuz
etkilenir.
İNFERTİLİTE ????
 Doku ve glandların kaybı asending enfeksiyon riskini
artırır.
EDT - SEPSİS
 Kollejen matriks kaybı serviksin gerilme direncini azaltır.
EDT
 İşlem sonrası gelişen skar sonucunda servikal esneklik
kaybolur.
EMR
2013 UpToDate
Servikal Stenoz
 Skar sonucu gelişebilir.
 Eksizyonel prosedürü takiben risk %8
 Risk faktörleri:
 İnsizyon derinliği ≥ 1 cm
 Postmenopozal hasta
 Krioterapi veya laser ablasyonunda risk < % 1
İnfertilite
CIN tedavisi fertiliteyi
etkilemez.
Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial
or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:489.
Jakobsson M, Gissler M, Tiitinen A, et al. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and subsequent IVF
deliveries. Hum Reprod 2008; 23:2252.
Cruickshank ME, Flannelly G, Campbell DM, Kitchener HC. Fertility and pregnancy outcome following large loop
excision of the cervical transformation zone. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:467.
Baldauf JJ, Dreyfus M, Wertz JP, et al. [Consequences and treatment of cervical stenoses after laser conization or
loop electrosurgical excision]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997; 26:64.
Servikal konizasyon veya ablasyon işlemi uygulanan hastalarda IVF doğum
oranında artış görülmez.
İkinci Trimester Gebelik
Kaybı
 Servikal konizasyon öyküsü riski artırır.
 Ablatif tedavilerde risk artışı yoktur
Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2007; 86:423.
Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical
conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337:a1343.
EMR
?
 LEEP artırır.
 Laser ablasyon ve laser konizasyon artırmaz.
 Soğuk konizasyon veya kriyoterapi ile ilgili veri yok.
EDT (LEEP-LLETZ)
EDT (Lazer konizasyon)
EDT (Lazer ablasyon)
EDT (Soğuk konizasyon)
EDT
 Ablatif tedavi yöntemleri perinatal mortalite ve preterm
doğum riskini artırmazlar.
 Kriyoterapi:
 Preterm doğum


< 32 hft -34 hft ===== % 0.6
<28hft-30hft ===== %2.2
 Perinatal mortalite % 0.2
UpToDate 2013
Reprodüktif ve Gebelik Sonuçlarını İşleme
Bağlı Etkileyen Faktörler
 Çıkarılan dokunun derinliği:
 Derinlik ≥ 10mm ise risk artar (bağımsız risk faktörü)
Reprodüktif ve Gebelik Sonuçlarını İşleme
Bağlı Etkileyen Faktörler
 İşlem Sayısı:
 Birden fazla konizasyon uygulanan hastalarda risk 2-5 kat
artar
Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J, Tapper AM. Loop electrosurgical excision procedure and
the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009; 114:504.
Ortoft G, Henriksen T, Hansen E, Petersen L. After conisation of the cervix, the perinatal
mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG
2010; 117:258.
Reprodüktif ve Gebelik Sonuçlarını İşleme
Bağlı Etkileyen Faktörler
 İşlem ile gebelik arasındaki süre:
 Gebelik, erken dönemde olursa servikal epitelin yetersiz
iyileşmesine bağlı EDT riski artar
Founta C, Arbyn M, Valasoulis G, et al. Proportion of excision and cervical healing after large
loop excision of the transformation zone for cervical intraepithelial neoplasia. BJOG 2010;
117:1468.
 En az 3 ay ara olmalıdır
UpToDate 2013
Sonuç-I
 Servikal stenoz eksizyonel işlemlerde daha sık olur
 CIN tedavisi fertiliteyi olumsuz etkilemez
 EMR,
 LEEP artırır,
 Laser ablasyon ve laser konizasyon riski artırmaz.
 Soğuk konizasyon veya kriyoterapi ile ilgili data
yok.
Sonuç-II
 Gebelik düşünen kadınlarda
 Düşük gradli ve küçük yüksek gradli lezyonu
olan hastalarda ablatif tedavi uygulanabilir
 Ekzisyonel işlem gerektiren hastalarda ise
soğuk konizasyon dışındaki yöntemler
seçilmelidir.
Sonuç-III
 Uygulanacak girişim hastanın yaşı, paritesi
çocuk isteği, uyumu, cerrahın imkan ve
deneyimi ile bireyselleştirilmelidir.
 Lezyonun
 büyüklüğü
 ulaşılabilirliği
 histolojisi
önemlidir.
TEŞEKKÜRLER
Download

Muzaffer Şancı