BORDERLINE OVER
TÜMÖRLERİNE GÜNCEL
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Özcan BALAT
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Bilim dalı
TJOD&FGOM, 2013, ANTALYA
Borderline over tümörleri

Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık
% 10’ unu oluşturur

Patolojik özellikleri ve klinik davranışları
over kanserinden farklılık gösterir
Barakat RR 2003, Kurman RJ, 2005, Hart WB, 2005
2
BOT vs.EOK








Evre I (%75)
40 yaş altı (%30)
İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de)
Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir
Lenfadenektomi tartışmalıdır
Restaging kararı bireyselleştirilmelidir
Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi
uygulanmayabilir
Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de % 86-92
3
Histolojik tipler
Seröz tümörler
% 55
Müsinöz tümörler
% 40
Diğer histolojik tipler
(Endometrioid,clear-cell, Brenner
(transizyonel hücreli), mikst )
%4
Scully RE: Histological typing of ovarian tumours. 1999. 136 p
STAGE
& REKÜRRENS

Stage I:………………….% 69.6
% 2.1

Stage II:………………….% 10.3
% 7.1

Stage III:………………….% 19.2
% 14.4

Stage IV:…………………..% 0.6
Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian
tumors: A review Gynecol Oncol, 2006
5
İntraoperatif Bulgular

Seröz BOT’nin %65-70
Müsinöz BOT’nin %90

Ekstraovaryan yayılım



Seröz BOT’de %30-35
Müsinöz BOT’de %10
STAGE I
STAGE II-IV
6
İntraoperatif Tanı

Hastaların çoğunda tanı ilk olarak
intraoperatif frozen ile konulmaktadır

Frozen ile borderline rapor edilen
hastaların %20’inde kesin patoloji invazif
over kanseri şeklinde değişmektedir
Houck, K, Obstetrics and Gynecology 2000
7
İntraoperatif Yaklaşım


Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor
ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında
ovaryan kistektomi
Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi
frozen inceleme
8
İntraoperatif yaklaşım


Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan daha yaşlı
kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme
Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı:



Fertilite arzusu var ve tümör bilateral:




USO + Cerrahi evreleme
Ovaryan kistektomi (%10-15 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez)
Bilateral kistektomi (önerilmez)
USO + unilateral kistektomi
Cerrahi evreleme
BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör
oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir
Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006
Trope CG, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012
9
İntraoperatif yaklaşım

İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif
cerrahi uygulanmalı ve cerrahi evreleme yapılmalıdır
Gershenson, Cancer, 1998
Morice P, Lancet Oncology, 2012
Trope CG, Best Practice & Resarch, 2012
10
Cerrahi Evreleme
FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır
Sitolojik İnceleme &
Eksplorasyon
TAH + BSO?
Vertikal İnsizyon
Omentektomi &
Peritoneal Bx
Lenf Nodu
Örneklemesi ??
11
BOT & Lenf Nodu Tutulumu

171 BOT hastasından 34’üne lenf nodu
örneklemesi




Retroperitoneal………%21
Pelvik…………………...%17
Para-aortik……………%18
Lenf nodu tutulumu sağkalımı
etkilememektedir
Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian
tumors: A review Gynecol Oncol, 2006
12
LENFADENEKTOMİ



1. Literatür
2. Textbook
3. Klavuzlar (NCCN)
13
LENFADENEKTOMİ - Literatür
14
LENFADENEKTOMİ - Literatür

Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir
parçası değildir

Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde
bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez

Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve
sağkalım oranlarında fark olmadığı için
lenfadenektomi yapılmayabilir
Morice P, Lancet Oncol 2012
16
17


Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı
olmadıkça standart evrelemede yapılma
endikasyonu yoktur
Pek çok çalışmada, lenfadenektomi
yapılmayan hastalarda up- staging oranı,
rekürrens riski ve sağkalıma etki
incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir
18

BOT’de, lenfadenektomi ve
omentektomide upstaging gösterilmekle
birlikte bu cerrahi genel sağkalımı
etkilememektedir
19
Cerrahi Evreleme

BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel
jinekologlar tarafından opere edilmektedir
 Genel cerrahlar %0
 Genel jinekologlar %9
 Jinekolog onkologlar %50
hastada tam bir evreleme uygulamıştır
Lin, Cancer, 1999
20
İnkomplet Cerrahi

BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara
genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar

Genelde over alınmıştır ama evreleme
biopsileri yapılmamıştır

Erken evre gibi görünen hastalarda eğer
şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging
önerilmemektedir
Fauvet R, Cancer , 2004
212002
Gershenson DM, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
İnkomplet Cerrahi

Başlangıçta,




serum CA 125 ölçümü
PA akciğer grafisi
Abdominopelvik CT
Düzenli aralıklarla,



Jinekolojik muayene
Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda)
CA 125 (rutin değil)
22
RESTAGING

Restaging kararı verirken önceki abdominal
eksplorasyonun yeterliği, tümör subtipi ve rezidü
hastalığın potansiyel tedavisi göz önüne alınmalıdır

Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken
restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi
olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmelidir

Restaging kararı bireyselleştirilmelidir
Morice P, Lancet Oncol, 2012
23
RESTAGING- NCCN
24
Prognoz & Stage
STAGE I Seröz BOT:

988 stage I seröz BOT hasta



7’si (%0.7) tümörden ölmüştür
146 stage I BOT’lu hasta ortalama 42.4 ay takip
edilmiş ve hiçbirinde rekürrens görülmemiştir
Tek başına cerrahi yeterlidir (Kür oranı ~ %100)
Barnhill DR, Journal of Clinical Oncology, 1995
25
Prognoz & Stage
İLERİ EVRE (STAGE II-IV) BOT:
Prognostik faktörler:





Tanı anındaki yaş
FIGO evresi
Histolojik tip
Ploidi durumu
Primer cerrahi
sonunda rezidüel
hastalık





Cerrahinin şekli
Peritoneal implantların
tipi (seröz tipte)
Mikroinvazyonun
varlığı
Mikrokapiller yapı
Biomarker durumu
26
BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler
27
Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005
BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler
28
Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005
Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım
Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005
29
Rezidü Tümör & Sağkalım

Rezidü tümör kötü prognostik faktördür
Rezidü tümör yok sağkalım%100
 Rezidü tümör var  sağkalım %60-100

Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian
tumors: A review Gynecol Oncol, 2006
30
Seröz BOT
• İleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over
kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen
1-2 cm’den küçük veya mikroskopik
peritoneal/omental lezyonlar şeklindedir
Rice LW, Gynecologic Oncology, 1990
31


İmplantlar
Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal
implantlar (+)
Bu implantlar histopatolojik görünümlerine
göre:



Non-invazif
İnvazif
M.D. Anderson serisinde implantların
2/3
Non-invazif
1/3
İnvazif
Gershenson, Cancer, 199832

İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile
relaps arasında geçen zaman
:
Non-İnvazif implant
85 ay
İnvazif implant
24 ay
Gershenson, Cancer, 1998
33
Evre II-IV seröz BOT ve noninvaziv implantı
olan olgularda relaps ve tümörden ölüm
Çalışma
Relaps olgu sayısı
Tümörden ölen
olgu sayısı
Kliman 1986
1/6
1/6
Manchul 1992
1/7
1/7
Russell 1984
2/6
1/6
Michael & Roth 1986
1/7
0/7
McCaughey 1984
2/19
2/19
Bell 1988
--
3/50
De Nictolis 1992
--
0/10
Seidman & Kurman 1996
4/51
1/51
Gershenson 1998
22/73
6/73
Zanetta 2001
3/28
0/28
36/197 (%18)
15/257 (%6)
Total
Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.342002
Evre II-IV seröz BOT ve invazif implantı olan
olgularda relaps ve tümörden ölüm
Çalışma
Relaps olgu sayısı
Tümörden ölen
olgu sayısı
Kliman 1986
0/2
0/2
Manchul 1992
1/5
0/5
Russell 1984
3/6
3/6
Michael & Roth 1986
1/8
1/8
McCaughey 1984
5/11
4/11
Bell 1988
5/6
4/6
De Nictolis 1992
4/9
4/9
Seidman & Kurman 1996
8/13
6/13
Gershenson 1998
12/39
6/39
Zanetta 2001
2/16
1/16
41/115 (%36)
29/115 (%25)
Total
35
Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002
Mikropapiller Seröz Patern





Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon
göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller
büyüme paterni vardır
Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte
olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC)
İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging
düşünülebilir (invazif implant varlığında)
Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, 10 yıllık
sağkalım %60 civarında (invazif implant
varlığında)
İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens
oranlarını etkilemez
Morice P, Lancet Oncol, 2012
36
Müsinöz BOT






İkinci sıklıkta görülür
Endoservikal % 15
İntestinal % 85
Bilateralite <%10 (endosrvikal orjinli olanlar)
Ekstraovarian hastalık nadir (%10) ve hemen daima olarak
psödomiksoma peritonei görülür
Psödomiksoma peritonei : Primer tm appendikste,
sekonder tm overde
Müsinöz BOT olgularında cerrahi evrelemeye ilaveten
appendektomi ve dikkatli şekilde GİS eksplorasyonu
önerilmektedir
M-BOT in hepsi invazif adenokanser olarak rekurrens
gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi
yapılmalıdır
Trope CG, Best P&R ,2012
37
BOT & Laparoskopi

Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları
L/T’ ye göre yüksektir (33.9 % v 12.% )


Trope CG, Best P&R 2012
Rekurrens oranları L/T ye göre daha
yüksektir (%11,3 v % 8.5)

Nam JH, 2010
38



İnvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline
ovarian tümörlerde)
Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça
ortaya konan iki prognostik faktördür
Diğer faktörler tartışmalıdır
Morice P, Lancet Oncol 2012
39
SBOT ve MBOT’de invazif rekürrens için potansiyel
prognostik faktörler
Prognostik faktörler
• SBOT’de implantlar (invazif implant varsa daha kötü)
• Peritoneal rezidü hastalık
Tartışmalı Prognostik faktörler
• Mikropapiller yapılar (bağımsız bir faktör olarak değil)*
• MBOT’de intraepitelyal karsinom
• MBOT’ün kistektomi ile tedavisi
• SBOT’de stromal mikroinvazyon
Prognostik faktör olmayanlar
• Nodal yayılım
• Laparoskopik yaklaşım
• Adjuvan tedavi kullanımı (Konvansiyonel kemoterapi: platin esaslı
rejimler ve paklitaksel)
• MBOT’de stromal mikroinvazyon
• SBOT’ün konservatif tedavisi ; (re)staging cerrahisi kullanımı
Morice P, Lancet Oncol 2012
40
Rekürrens & BOT





Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında
rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom
şeklindedir
Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline
lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir
İnvazif karsinoma progresyon oranı %2-3
Musinöz BOT’in prgresyon zamanı SBOT’a göre daha
kısa (75 ay vs 33 ay)
Adjuvan tedavinin yeri yoktur
Trope CG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012.
Morice P, Lancet Oncol, 2012
41
BOT’de herhangi bir tipte adjuvan tedavinin kullanımını
destekleyen kanıt yoktur
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
42
BOT Tedavi Şeması
43
BOT 10 yıllık relatif sağkalım

Stage I: %99

Stage II: %98

Stage III: %96

Stage IV: %77
Trimble, Gynecol Oncol, 2002
44
Prognoz
Tüm evrelerde
5 yıllık
% 97
10 yıllık
% 95
15 yıllık
% 92
İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda
İnvaziv implant
Noninvaziv implant
MPSC
%
%
38
98-100
%
60
45
SONUÇ:






Optimum intraoperatif yaklaşım:
 Primer tümör rezeksiyonu
 Frozen inceleme
 Kapsamlı cerrahi evrelemenin göz önüne
alınması
Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi
uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb.)
İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin
olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır
Lenfadenektomi bulky lenf nodu yokluğunda
önerilmez
Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de
uygun
Adjuvan tedavinin yeri yoktur
46
47
Download

Özcan Balat