Çocuklarda
Supraventriküler Taşikardi
Dr. Alpay Çeliker
Hacettepe Üniversitesi
Pediatrik Kardiyoloji
Ünitesi
Çocuklarda SVT
Ritm Sorunları
Bradiaritmiler
Hasta sinüs sendromu
Atriyoventriküler bloklar
Taşiaritmiler
Supraventriküler taşikardi
Ventriküler taşikardi
Çocuklarda SVT
Taşikardiler
Reentry
WPW Sendromu
AVNRT
Atriyal Flutter
Atriyal Fibrilasyon
IART
VT
Artmış
Otomatisite
EAT
JET
VT
Çocuklarda SVT
Tetiklenen
Aktivite
İyon Kanal
Hastalıkları
Supraventriküler Taşikardi
Öykü&Fizik İnceleme
• Öykü
– Çarpıntı
– Senkop
• Fizik İnceleme
–
–
–
–
Normal
Taşikardi
Kardiyovasküler şok
Kardiyomiyopati
Çocuklarda SVT
Supraventriküler Taşikardi= Dar QRS Taşikardi
QRS<0.12 saniye
Çocuklarda SVT
Supraventriküler Taşikardi
• En sık görülen mekanizma REENTRY
• En sık görülen taşikardi tipi aksesuar yollara ikincil
gelişen taşikardiler
• Süt çocukluğu döneminde ektopik taşikardiler ikinci
sıklıkta
• Büyük çocuklarda AVNRT taşikardi ikinci sıklıkta
• Postoperatif taşikardiler önemli sorun
Çocuklarda SVT
Manifest WPW
Kısa PR intervali
 Dalgası
Geniş QRS
Anormal T Dalgaları
Çocuklarda SVT
WPW Sendromu
Çocuklarda SVT
Atriyoventriküler Reentry
• Aksesuar Yol Mediated
– Manifest: WPW Sendromu
– Gizli
• Atriyoventriküler Nodal
Reentry (AVNRT)
AV DÜĞÜM
Çocuklarda SVT
Ektopik Atriyal Taşikardi
DI
aVR
DII
aVL
DIII
aVF
V1-6
Çocuklarda SVT
Atriyal Ektopik
Taşikardi
Ektopik Atriyal
Taşikardi
EAT Odakları
Çocuklarda SVT
Junctional Ektopik
Taşikardi
Nadir görülür, taşikardiyomiyopatiye neden olur.
Antiaritmiklerle hız kontrolü sağlanabilir
Çocuklarda SVT
Atriyal Flutter & IART
Primer oldukça nadir.
Kardiyak cerrahiye ikincil daha sıktır.
ASD Kapatılması sonrası
Mustard ve Senning sonrası
Fontan sonrası
Çocuklarda SVT
Atriyal Fibrilasyon
• Mitral kapak hastalıklarına bağlı
olarak gelişir.
• Çocukluk çağında nadir olarak
görülür.
Çocuklarda SVT
SVT: Acil Tedavi
• Vagal Manevralar
• Adenosin
• Antiaritmiklerle tedavi
• Kardiyoversiyon
Çocuklarda SVT
Vagal Manevralar
• Küçük Çocuklar:
– Yüze buzlu su uygulaması
– Oküler masaj
• Büyük Çocuklar:
– Karotis masajı
– Kusma refleksinin ortaya
çıkarılması
– Ikınma
– Balon şişirme
Çocuklarda SVT
ADENOZİN
• Bir endojen purin nükleosididir.
• AV iletimde blok oluşturur.
• Birçok taşikardiyi sonlandırır.
– Aksesuar yollara bağlı taşikardiler
– AV nodal reentrant taşikardi
• Bazı taşikardilerde etkisizdir. Ancak mekanizmanın
belirlenmesini sağlar!!!
– Atriyal flutter, fibrilasyon
– Ektopik atriyal taşikardi
– Ventriküler taşikardi
Pediatric Cardiac Emergencies
Dar QRS
Taşikardi
Adenozin
Sonrası
Çocuklarda SVT
Transözafagal
Elektrofizyolojik Çalışma
• Yarıgirişimsel, güvenli bir
yöntemdir.
• Taşikardinin durdurulması ve
mekanizmanın belirlenmesi
açısından önemlidir.
• AA tedavi etkinliğini belirlemede
de kullanılabilir.
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
Programlı Uyarım
Normal sinus
ritmi
SVT
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
KARDİYOVERSİYON
• Antiaritmiklere yanıt vermeyen veya taşikardiye
bağlı hemodinamik yönden kötü hastalarda
endikedir.
• Genel anestezi veya sedasyon gereklidir.
• Kullanılmakta olan antiaritmikler ciddi ventriküler
aritmilere neden olabilir!
• Doz 0.5-2 Joule/kg
• Sadece VF’ da defibrilasyon kullanılmalıdır!
• Embolizasyon riski yönünden dikkat!!!
Pediatric Cardiac Emergencies
İntrakardiyak
Kardiyoversiyon&Defibrilasyon
Çocuklarda SVT
Tedavide Genel Prensipler
• Hastanın hemodinamik
durumu
• QRS morfolojisi
• Altta yatan kalp hastalığı
• Daha önce kullanılan
antiaritmikler
• Tedavi öyküsü
Çocuklarda SVT
AKUT TEDAVİ ALGORİTMASI
Kan Basıncı
Bilinç Durumu
İyi
ŞOK
Hipotansiyon
Senkop
Kalp Yetmezliği
Vagal Manevra
ADENOZİN, AAİ
AAİ
DC Şok
ADENOZİN
DC Şok
Çocuklarda SVT
Hayatı Tehdit Eden
Taşikardiler
&
Sol Ventrikül Disfonksiyonu
oral Amiodaron
Gecikmiş Etki Zamanı
İV Amiodaron
IV AMIODARONE
TAŞİKARDİYOMİYOPATİ
SVT
VT
EAT
PJRT
AF
JET
Çocuklarda SVT
Kronik Taşikardi*
Diğer
29%
Kronik
Taşikardi
17%
KKH
26%
Dilate KM
28%
*: Zimmermann FJ ve ark. High incidence of incessant SVT in
Pediatric patients referred for cardiac transplantation. PACE 1996
Çocuklarda SVT
R
P
Çocuklarda SVT
Postoperatif Aritmiler
• Bradiaritmiler
• Taşiaritmiler
– Atriyal flutter
– İntraatriyal reentrant taşikardi
(IART)
– Ventriküler taşikardi
Çocuklarda SVT
İART SIKLIĞI
Weipert J et al.
J Thorac Cardiovasc Surg
2004
Çocuklarda SVT
Taşiaritmilerde Kronik Tedavi
• Antiaritmik Tedavi
• Antitaşikardik Kalıcı Kalp Pilleri
• Kateter Ablasyon
• Aritmi Cerrahisi
• İmplante Kardiyovertör-Defibrilatör
Çocuklarda SVT
Antiaritmik
Tedavi
1. Palyatif etki sağlar.
2. Sistemik yan etkiler
Organ disfonksiyonları
Cilt bulguları
2. Kardiyak yan etkiler
Kalp yetmezliği
Proaritmi
Çocuklarda SVT
Kronik Antiaritmik Tedavi
• Digoksin: En sık kullanılan antiaritmik ilaçtır. WPW
sendromunda kullanılması sakıncalıdır.
• Verapamil: Etkileri iyi bilinen antiaritmiklerdendir.
Tetiklenen aktiviteye ikincil taşikardilerde etkilidir. İV
kullanımı İLK BİR YAŞTA kontrendikedir.
• -blokörler: özellikle otomatik aktiviteye bağlı
taşikardilerde önerilmektedir.
• Kinidin: Atriyal fibrilasyonda kullanılır. Proaritmik etkisi
belirgindir.
• D-sotalol, Propafenone: Tedavisi güç taşikardilerde
kullanılır.
• Amiodarone: Hayatı tehdit eden taşikardilerde
kullanılmalıdır.
Çocuklarda SVT
İmplante Cihazlarla Tedavi
Pile ait komplikasyonlar
Tedavi edici değildir (palyatif)
Uygulama zorluğu
SVT
Taşikardinin Sonlandırılması
Yüksek Hızla Uyarı Verilmesi
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
DİSRİTMİ TEDAVİSİNDE ABLASYON
• DC (elektriksel) ablasyon: Komplikasyon oranı
yüksek, etkili değil
• Kimyasal ablasyon: His ablasyonunda kullanılır.
• Radyofrekans Ablasyon (RFA)
• Kriyoablasyon
• Microwave, Laser, Ultrason, : Araştırmalar devam
etmektedir.
Çocuklarda SVT
Radyofrekans Akım
• Radyofrekans akım kullanılır (3001000 kHz).
• Unipolar uygulanır, kas
stimülasyonuna neden olmaz.
• Elektrod ucundaki ısı 45-750 C’a
kontrollü olarak ayarlanabilir.
• Mikroskopik incelemede tipik
koagülasyon nekrozu, mononükleer
hücre infiltrasyonu vardır.
Çocuklarda SVT
RF Ablasyon
Hedef Dokular
• Atriyal Taşikardi
EAT
AF
A Fib
• AVNRT
: Ektopik odağın ablasyonu
: Reentry halkası
: His hüzmesi
: Fast veya slow pathway
modifikasyonu
• WPW
: Aksesuar yol
• VT : VT odağı veya reentry
halkası
Çocuklarda SVT
RF Ablasyon
• Başarı şansı aritmi tipine bağlı olarak %
70-95 arasında değişir.
• % 2 kadar tekrar olabilir.
• Dirençli vakalarda AA tedavi
zorlanmalıdır.
• Yeni haritalama ve ablasyon yöntemleri
günümüzde artan oranlarda kullanılmaya
başlamıştır.
Çocuklarda SVT
WPW Sendromunda RFKA
Klas I İndikasyonlar (NASPE) :
WPW – Resusite edilmiş kardiyak arrest
 WPW – Senkop

A fibrilasyon sırasında R-R interval < 250 ms
 Aksesuar yol ERP < 250 ms


Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden olan
Kronik / incessant SVT
Çocuklarda SVT
WPW Sendromunda RFKA
Klas IIA İndikasyonlar
SVT : Antiaritmik ilaçlara dirençli,
semptomatik, > 4 yaş
 Girişimi engeleyebilecek cerrahi tedavi öncesi
 Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden
olmayan Kronik / incessant SVT
 İndüklenebilen SVT

Çocuklarda SVT
WPW Sendromunda RFKA
Klas IIB İndikasyonlar

WPW : Asemptomatik, SVT yok , > 5 yaş

SVT : > 5 yaş, kronik ilaç tedavisine
alternatif

SVT : < 5 yaş, ilaçlar ineffektif veya iyi
tolere edilmiyor
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
İntermittant WPW Sendromu
Çocuklarda SVT
WPW Sendromu: SVT
Çocuklarda SVT
CONCEALED AP (Left lateral)
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
WPW Sendromu: Mapping
Çocuklarda SVT
WPW Sendromu: RF Ablasyon
Çocuklarda SVT
WPW SENDROMU: RFA
Önce
Sonra
Çocuklarda SVT
ATRİYAL FLUTTER
Çocuklarda SVT
ATRİYAL FLUTTER: POSTABLASYON
Çocuklarda SVT
EAT: RF ABLASYON
Çocuklarda SVT
EAT: Ablasyon Öncesi-Sonrası EKG
DI
aVR
DII
aVL
DIII
aVF
V1-6
DI
DII
aVR
aVL
DIII aVF
Çocuklarda SVT
V1-6
Yeni Yöntemler
• Ablasyon:
– 3 Boyutlu Haritalama
– Kriyoablasyon
– Kardiyak Navigasyon
• Cerrahi:
– Fontan “takedown”
– Maze ve
kriyoablasyon
Çocuklarda SVT
Elektroanatomik 3D
Mapping
Çocuklarda SVT
Kriyoablasyon
• Kriyomapping: Geri
dönebilen elektriksel
değişim yaratır.
– AV blok riski önlenebilir.
• Kriyoadezyon:
– Kateterin yerinden
oynamasını engeller
Çocuklarda SVT
RF Ablasyon
Komplikasyonlar
• Giriş yerinde hematom, AV fistül
• Kateter maniplasyonuna bağlı perforasyon ve
tamponad (% 0.8)
• Embolik olaylar (% 0.8)
• İatrojenik AV tam blok (%1)
• Semiluner ve AV kapak hasarı
• Koroner arter lezyonları
Çocuklarda SVT
Koroner Zedelenme
Khanal et al.
Çocuklarda SVT
Cath and Cardiovasc Intervent, 1999
RCA Angiography 20 Months
After RF Application
Bertram H et al, Circulation 2001
Çocuklarda SVT
Aritmi Tedavisinde Cerrahi
• Konduit değişimi
• Kavopulmoner
anastomoza dönüşüm
• Cerrahi kriyoablasyon
• Maze işlemi
• Maze veya kriyoablasyon
+ atriyal cerrahi
• Kardiyak
transplantasyon
Çocuklarda SVT
“Pediatric RFCA Registry”:
SVT Tipleri : KKH Ø
5000
4000
3000
2000
72 %
17 %
7%
3%
1%
1000
0
AP
AVRNT
VT
n = 6578
Çocuklarda SVT
AET
A Fl
(JET n=14)
“Pediatric RF Catheter Ablation”
KKH Ø - Akut Başarı Oranı
Başarı %
100
80
60
40
97%
92%
86%
84%
78%
72%
AVNRT
AP
AET
AF
JET
VT
20
0
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
Hacettepe Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi
RF Ablasyon Sonuçları
12%
7%
WPW
ENDİKASYONLAR
AVNRT
AT
58%
23%
VT
100
88
94
80
70
60
60
40
SONUÇLAR
20
0
WPW AVNRT
AT
Çocuklarda SVT
VT
Semptomlar
&
Sıklığı
Aritmi
Tipi
AA Tedavi
Sonuçları
Komplikasyon
Olasılığı
Aritmik Ani
Ölüm Riski
RF
Ablasyon
Hastanın
Yaşı
KKH Tipi
&
Hemodinamik
Durum
Çocuklarda SVT
Spontan
Düzelme
Sonuç
• Çocuklarda aritmi sıklığı, tipleri ve tedavi protokolleri
erişkinlere göre farkılılık gösterir.
• Ablasyon tedavisinde endikasyonların çok dikkatli
konulması gereklidir.
• Gelişen ve daha küçük kalp yapısı nedeniyle
komplikasyonlar daha sıktır.
• AV blok komplikasyonun önlenmesi için
Kriyoablasyon gelecek vadetmektedir.
• Postoperatif taşikardilerde 3D haritalama yöntemleri
öncelik kazanmalıdır.
Çocuklarda SVT
Çocuklarda SVT
Download

Dokümanı İndirin - doğumsal