Prematür Over Yetmezliğinde
Tanı ve Yönetim
Prof. Dr. Talip GÜL
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
15-19 Mayıs 2013/Antalya
-40 yaşından
önce
-POY
-Yüksek FSH-LH
-Hipo-östrojenizm
-Amenore
TG
Ilaria S, Giuseppe LM, 2013
POY Erken menopoz değildir
-Overyan yetersizlik tüm hastalarda kalıcı değildir
- Folliküller tamamen tükenmemiştir
-Over fonksiyonları düzensiz olsada devam edebilir
-%15- 50 oranında foliküler fonksiyon vardır
-Bu olgularda spontan ovulasyon ,gebelik
olabilmektedir
TG
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
Menopoz İnsidansı
% 88
• 45 YAŞ ÜSTÜ
%9.7
• 40—45 YAŞ ARASI
% 1.9
• 40 YAŞ ALTI
TG
Vehid S. 845; 2006
PREMATÜR OVER YETMEZLİĞİ
20 YAŞ ALTI ...... .1/ 10.000
30 YAŞ ALTI………… 1/ 1000
35 ALTI………………….1/ 250
40 YAŞ ALTI …………….1/ 100
TG
Klinik Özellikler
PRİMER AMENORE OLGULARIN ~ ……….% 10-28
SEKONDER AMENORE OLGULARIN ~… % 4-18.
POY SAPTANMAKTADIR
FERTİLİTE,;
% 15-50 OVULASYON
% 5-10 SPONTAN GEBELIK
TG
POY/Aile hikayesi
• Anne ve kız kardeşte olması ….% 3-31
• (Conway 1996, Vegetti 1998, Van casteron 1999)
• Monozigot ikizlerde ….% 58
• Dizigot ikizlerde …. % 39
•
( snieder 1998)
Prematüre over yetmezliği ile birlikte
görülebilen diğer otoimmün hastalıklar
-Hashimato
• Graves
• Addison
• Hipoparatirodism
• Jüvenil diyabet
• Pernisiyöz anemi
• Alopesi
• Vitiligo
• Otoimmün
hemolitik anemi
• İTT
• Myastenia gravis
• Mucocutaneus
candidiasis
POY Erken menopoz değildir
YAŞA GÖRE PF DEĞİŞİMİ
HİSTOLOJİK
POY
Total Follikül
Tükenmesi
-Folliküller tamamen
bitmiş
-Yeni Follikül yapımı yok
Follikül
Disfonksiyonu
-Bazı rezidü follüküller var
-Düzgün çalışmıyor
TG
POY NEDENLERİ
Ailesel
Genetik
Nedenler
Otoimmün
Nedenler
% 10
POY
% 20
% 65
%5
X Kromozomal
anomaliler
İDİYOPATİK
POY
-Başlangıçta follikül
sayısında azlık
-Hızlanmış follikül
kaybı
-Signal defektleri
-Enzim yetersizliği
-Otoimmunite
- Diğer
TG
POY Nedenleri
• Başlangıçta yeterssiz follikül varlığı
• -46 XY gonadal disgenezi
• -FOXL2 gen mutasyonu (Blepherpohomosis –
pitosis- epicantus-inversus sendromu
• SPONTAN HIZLI FOLİKÜL KAYBI
– Turner sendromu
– Trisomi veya polisomi x
– Xp,Xq makro ve mikro delesyonları.
– Otozomal yada X kromozomu translokasyonları
Michel De Vos, Paul Devroey, Bart C J M Fauser, 2010
POY Nedenleri
•
•
•
•
Signal defekleri
-FSHR mutasyonu
-LHR mutasyonu
-Pseudohipoparatiroidizm tip 1a
•
•
•
Emzim defekleri
-izole-17 alfa hidroksilaz yada 17-20 lyaz yetmezliğ
-aromataz yetmezliği
•
•
•
•
Otoimmünite
-Otoimmün lenfositik ooforit
-Poliglandüler otoimmun sendrom ( adrenal, tiroid veya timus hst)
-Otoimmün poliendokrinopati- candidiazis,ektodermal distrofi
Michel De Vos, Paul Devroey, Bart C J M Fauser, 2010
POY nedenleri
•
•
•
•
•
Cerrahi işlemler (TAH,BSO)
Radyoterapi
Kemoterapi
Çevresel faktörler
Enfeksiyöz hastalıklar (
kabakulak,CMV,Tbc,varisella ,şigella,HiV vb.)
Michel De Vos, Paul Devroey, Bart C J M Fauser,ANCET, 2010
Anna Fenton and Nick Panay, CLIMACTERIC 15:1, 2012
Gonadal hasara neden olan kemoterapötikler
•YÜKSEK RİSKLİLER
– Cyclophosphamide
– Ifosfamide
– Chlorambucil
– Melphalan
– Busulfan
– Nitrogen mustard
– Procarbazine
– Nitrosureas
•ORTA DERCEDE RİSKLİLER
– Cisplatinum
– Adriamycin
– Actinomycin
– Vincristine
– Vinblastine
Pre-pubertal dönemde Alkilleyici ajanlara karşı kısmi rezistans.*
Michel De Vos, Paul Devroey, Bart C J M Fauser, 2010
Frajil-X sendromu-(Xq27.3)-FMR1
genindeki mutasyon
• Kalıtsal mental retardasyonun
en sık nedeni
• 1/259 kadın –Frajil-X
premutasyon taşıyıcısı.FMR1
geninde premutasyon
• Aile hikayesinde
açıklanamayan mental
retardasyon ve demans
• FMR1gen premutasyonu
saptananlarda POY riski %20
(%3-28)
FRAJİL-X SENDROMLU AİLEÜç jenerasyon:genç bayan ve erkek frajil-x full mutasyonu
taşıyorlar,büyükbabaları etkilenmiş,ama kızına annesinden taşıyıcılık
Avustralya da 21 yıl devam eden kohort prospektif çalışmada sıgara
içenlerde menapoz yaşının daha erken olduğu
Fareler üzerinde yapılan çalışmada Kontrol grubuna göre;
Primordial follikül sayısında anlamlı azalma,
Over volümünde anlamlı derecede azalma ,
Follikül büyümesinde anlamlı derecede azalma
POY/ Kuaförler
443 kuaför ve 508 farklı işte çalışan kadınlar arasında POF sıklığı; 14 (%3.2) ve 7 (%1.4)
L.. Gallicchio, 2009
POy Yapan Kimyasal
Ajanlar
•Cadmium
•Lead
•Chromium
•2,5-Hexanedione
•Ethylene glycol methyl ether (EGME)
•Hexachlorobenzene
•Mancozeb
•Dicofol
•Carbosulfan
•4-Vinylcyclohexene (VCH)
•2,2-Bis(bromomethyl)-1,3propanediol (BMPB)
•Hexabromocyclododecane (HBCD)
•Butadiene
•Isoprene
•Benzo[a]pyrene (BaP)
•Dimethylbenzantracene (DMBA)
•Methylcholanthrene (3MC)
•2-Bromopropane
• Elektronik endüstrisinde kullanılan bir
solvent
• Pil, cam, seramik, dolgu, plastik, çinko met.
• Kristal, ayna, gibi el işleri, boru döşemede
• Tekstil ve ağaç sanayide, metal sanayide
• Otomobil endüstrisinde, petrol ürünlerinde,
• Su bazlı boya, resin, mürekkep, boya, cila,
kosmetikler, antifreeze
• Fungusid, pestisid
• Insektisid, pestisid
• Insektisid
• Alev geciktiriciler, köpükler
• Polimer, lastik ve reçine yapımında
• Lastik yapımında
• Sigara, fume yiyecekler, metalürji, yanma
sonucu olan ürünler, zift, katran,
POY
SEMPTOMLAR
AMENORE
YÜKSEK FSH
DÜŞÜK E2
•
•
•
•
•
•
•
•
İrregüler Menstruasyon
İnfertilite
Sıcak basmaları
Gece terlemeleri
İrritabilite
Konsantrasyon bozukluğu
Libido azalması
Vaginal kuruluk
TG
POY/ Tanı
-4o yaşından önce
-4 ay amenore
--Hipoöstrojenizm
--En az bir ay aralıklarla ölçülmüş en az 2 kez
FSH“nın 40 mIU/L “nin üstünde
POY
TANI / TEST
•
•
•
•
Serum FSH, LH, E2, BHCG
FMR1 premutasyon
Karyotip tayini
Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin
ant, antimikrosomal ant.)
• Paratiroid (Ca, P)
• Adreanal antikorlar
• Anemi (Hemogram) , Kan
biyokimyası
• DEXA ve pelvik USG
. Over biyopsisi (Tanıda yeri yoktur)
?
TG
Tanı
AMH
Overin foliküler yapısının en önemli
belirtecidi
Primer ve küçük antral foliküllerden
salgılanır.
FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır.
Fanchin R.:MSRM, 2007
AFC
İNHİBİN -B
POY
TEMEL
SORUNLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
Emosyonel yapı
Östrojen eksikliği
Hipotiroidism %20
Adrenal yetmezlik %4
Androjen yetmezliği
Dry eye sendromu %20
SLE, Myastenia gravis
Fertilite
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Östrojen
GnRH a
POY
TEDAVİ
İmmunosupressiyon
HMG
POY’DE TEDAVİ
Azalmış Hormonu
yerine koyma
-Semptomatik tedavi
-Uzun dönemde
gelişebilecek
olumsuzlukları önlemek
Ne Zamana Kadar HTR
Tedavi doğal menapoz
yaşına kadar devam
etmelidir(50) .
MHRANisan 2007
DHA
Kontrollü randomize çalışmada;
DHA verilen infertil POY olgularında ,verilmeyenlere göre anlamlı dercede gebelik
elde edildiği tesbit edilmiştir
İnfertil POY olgularda 50-75- mg/gün ve en az 4 ay DHA verilmiş;
Ovarian stimulasyon yapıldıktan sonra İUİ ve İVF yapılmış.
Oosit ve embriyo kalitesinde pozitif etki gürüldüğü belirtilmiş
Testosteron
• POY’de androjen düzeyleri↓(testosteron desteğinin
yarısı over’den gelir).
Hartmann 1997
• Libido azalması,seksüel fonksiyonlarda
• Testesteron jel, krem.
• Replasman-patch’ler.
•
Braunstein 2005,Shifren 2007
POY’ DE UZUN DÖNEM RİSKLER
• Yaşam süresinde kısalma (2 yıl)
-iskemik kalp hastalığı mortalitesinde artış
( Rocca et al Lancet Oncol 2006)
Mayo-klinik kohort çalışmada -bilateral ooferektomi sonrası;
-Erken ölüm
-Kardiovasküler hastalık
-Kognitif bozukluk,Demans,Parkinsonizm
-Osteoporoz ve kırık riski,
-Seksüel fonksiyon azalma
- Psikolojik iyilik halinde azalma
( Shuster et al Menopause Int 2008)
Sonuç 1
• Detaylı bir inceleme:
-İyi bir anamnez, aile öyküsü
-Tanı için gerekli testler( FSH,LH,Prolaktin,TSH)
-Gerektiğinde testlerin tekrarı
- Psikolojik destek
• İnfertilite durumu;
-AMH
-AFC
-İnhibin B
Ovulasyon stimulasyonu?
DONASYON
Sonuç 2
• İleri İncelemeler:
-Genetik ve kromozomal ( Karyotip ,POY
olanlarda FMR1 gen araştırlmalı)
(AGOC önerisi)
-Poliendokrinopati yönünden otoimmünite
araştırılmalı ( tiroid antikorları ,andernal
antikorları)
Sonuç 3
-Hormon tedavisinin önemi anlatılmalı
-Osteoporoza karşı
-Daha sağlıklı bir yaşam
-Eksik hormonu yerine koymak;
(siklik yada kontinu Estrojen ve siklik progesteron)
-Androjen replasmanı? ( oral metil testesteron,DHA
,testesteron sprey,krem ,jell veya patch)
Sonuç 4
• Yıllık takip
• Yılda bir TSH ve adrenal antikorları takip
• Adrenal antikorlar pozitif ise yılda bir ACTH
stimulasyon testi
• Kemik yoğunluğu takibi
Sonuç 5
• Diyet;
-Günde 1200-1500mg kalsiyum ihtiva eden diyet
-Yeterince diyet alınaması durumunda kalsiyum
desteği
• Egzersiz ( Kas gücü ve kemik koruma)
Download

Talip Gül