GASTROİNTESTİNAL
SİSTEM KANAMALARI
Yrd.DOÇ.DR.MURAT KALAYCI
YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ



Gastrointestinal sistem kanamaları
hekimlerin sık karşılaştığı klinik
durumlardan biridir.
Genel anlamda iki grupta ele alınır.
İlki halsizlik yorgunluk gibi şikayetlerle
başvuran ve yapılan tetkiklerde anemi ve
gaitada gizli kan testi (+) saptanan
hastanın kendisinin kanadığının farkına
varmadığı gizli kanamalardır.

İkincisi ise kanamaya ait şikayetlerle
başvuran ve hekiminde objektif
olarak saptayabildiği bulguların
olduğu veya hipovolemi bulguları ile
başvuran akut GİS kanamalardır.


GİS kanamaları yerleşim yerine göre
iki grupta ele alınır.
Geleneksel kabul Treitz ligamanının
proksimalindeki kanamaların üst,
distalde kalan kanamaların ise alt
GİS kanamaları olarak
adlandırılmasıdır.


Gastrointestinal kanamaların %7080’i kendiliğinden durur.
GİS kanamalarının %85’i üst GİS,
kalanı ise alt GİS kaynaklıdır.
GİS Kanamalarında Bulgular




Hematemez : Kahve telvesi şeklinde kusmadır.
Kan (Hemoglobin)
HCL
Kahverenkli Asit hematin
Hemen tamamen üst GİS kanamaları belirtir
Melena : Siyah, katran gibi, kötü kokulu dışkılamadır. En az
50 ml. kan melena yapabilir. 1000 ml.’lik kanama 5 gün
melena yapabilir.
Hemen her zaman üst GİS kaynaklı kanamalardan
olur(%95)
Hematokezya : Parlak kırmızı veya vişne çürüğü
rengindeki dışkılamadır. Sıklıkla alt GİS kanamalarında
görülür. 1000 ml.’den fazla Üst GİS kanamalarında da
görülür.

Barsağa giren kanın hangi renkte
dışarı atılacağını, kanamanın yeri,
kanamanın hızı, kaybedilen kanın
miktarı, barsak transit hızı ve
gaitayla karışım hızı belirler. Kanama
arttıkça barsak hareketlerinde
hızlanma ortaya çıkar.
Üst GİS Kanamalı Hastaya
Yaklaşım

İyi bir anamnez ve ayrıntılı
fizik muayene

Nazogastrik tüp takılması

Hemodinamik değerlendirme

Birden fazla damar yolu (Tercihen
santral kateter) açılmalı.

Kolloid ve kristalloid sıvılar verilmeli.

Monitorizasyon, O2 uygulaması
Laboratuvar Tetkikleri






Kan grubu tayini
Tam kan sayımı
Koagülasyon testleri(PT, aPTT, INR)
Karaciğer fonksiyon testleri
Elektrolitler, BUN, Kreatinin
Kan gazları
Üst GİS Kanamalarında Tanı


Nazogastrik sonda aspirasyonu (%25 negatif).
Varisli hastaya uygularken dikkat !!
Özofagogastroduodenoskopi ( ALTIN
STANDART)
Tanısal veya Tedavi amaçlı uygulanabilir.
Kanama odağı tespit edilince; Sklerozan madde
veya epinefrin enjeksiyonu, ısıtıcı prob, klip,
fibrin yapıştırıcı, band ligasyonu, argon , lazer
fotokoagülasyon, elektrokoagülasyon yapılabilir.





Selektif Angiografi
Çöliak veya sup. Mezenterik
arter kullanılır.
Üst GİS kanamalı hastaların
%1’de uygulanmaktadır.
1/3’ünde tanı koymaktadır.
Kanama hızı 0,5 ml./dak.
dan fazla olmalı.
Kanama yoksa tanı da yok!
Gis kanamalarının aralıklı
olması nedeniyle kanamayı
gösterme oranı %27-86’dır.
Embolizasyon yaparak tedavi
amaçlı da kullanılabilir.
Radyonükleer İncelemeler
Sintigrafi özellikle
anjiografide kanamanın
saptanamadığı alt GİS
kanama tanısında kullanılır.

Tc 99m
kullanılır.

Tanı için kanamanın
0,1mL/dk’dan fazla olması
gerekir.

Hassasiyet % 24-95 tir.
Üst Gastrointestinal Sistem
Kanamalarında Etyoloji






Gastroduodenal ülserler (%50)
Akut gastrik mukozal lezyonlar (%15-30)
Cushing gastriti(Kafa travmasına bağlı)
Curling gastriti(Yanığa bağlı)
NSAİ bağlı
Gastrik-özefagus varisleri (%20)
Mallory-Weiss yırtıkları (%8)
Anjiyodisplazi (%1-2)
Dieulafoy hastalığı (%2)






Özofajitler (%5)
Mide tümör ve polipleri (%5)
Aortaduodenal fistüller (%5)
Damar lezyonları (%5)
İnce barsak lezyonları(Crohn
hastalığı, anjiyodisplazi,tm) (%5)
Hemobilia (%5)
Peptik Ülser Kanamaları

Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50)

Duodenum ülseri/ Mide ülseri
Sıklık
4
/
1
Kanama oranı 2
/
1

%10-15’de masif kanama görülür.

Kanamaya bağlı mortalite
%5-10
Peptik Ülser Kanamaları
TEDAVİ
Peptik ülser kanamalarına yaklaşım üst Gis kanamalrına yaklaşımla aynıdır.
1. İlaçlar: H2 blokerler, Proton pompası inhibitörleri,
antifibrinolitikler, prostaglandinler, somatostatin ve
analogları. (%70 başarı)






2. Endoskopik girişimler:
Lazer
Fotokoagülasyon
Bipolar diatermi
Isıtıcı prob
Sklerozan injeksiyon
Adrenalin enjeksiyonu
Endoskopik girişim sonrası yeniden kanama %10-25
Peptik Ülser Kanamalarında
Cerrahi Endikasyonları




Resüsitasyona yanıt vermeyen hayatı tehdit eden
kanama
Medikal ve endoskopik tedavinin başarısızlığı ile
tekrarlayan kanama ortaya çıkması
Perforasyon, obstrüksiyon, malignite gibi cerrahi
gerektiren komplikasyonların varlığı
Hastanın kan hacminin %50’sinin kaybına neden
olan uzamış kanama


Özellikle yaşlı hastalarda cerrahi
kararının erken verilmesi hayat
kurtarıcı olabilir.
Duodenal ve gastrik ülser
kanamalarında etyolojideki
farklılıklar nedeniyle farklı
yaklaşımlar gerekli olmaktadır.

Duodenal ülserlerde en sık yapılan
ameliyat, özellikle yaşlı, hayatı
tehdit eden kanamalarda hızlı bir
şekilde yapılabilmesi nedeniyle BTVSutur ligasyondur.



Mide ülserinde ise amaç kanamayı
durdurmak kadar maligniteyi de ekarte
etmektir.
Ameliyat seçimi ülserin tipine göre
değişiklik gösterir.
İki cm den küçük ülserlerde direkt sutur
uygulanabilirken, daha geniş ülserler
parsiyel gastrektomi ile en iyi şekilde
tedavi edilebilir.
Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar
(Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri,
Cushing ülseri v.b.)




Mide mukozası soluk,
ödemli, yaygın peteşi ve
erezyonlar mevcuttur. Üst
GİS kanamalarının %30’nu
oluşturur.
Etyoloji: NSAİİ, sepsis,
solunum yetersizliği,
hemodinamik bozukluk,
hipoperfüzyon.
Tedavi: Öncelikle medikal.
Lezyonlar yaygın
olduğundan endoskopik
tedavi başarısız.
Cerrahi: Morbidite ve
mortalitesi yüksektir.
Durdurulamayan yaygın
kanamalarda subtotal veya
total gastrektomi
Mallory Weiss Yırtıklarında Kanama


Kardiaya yakın mukozada
meydana gelir. Sıklıkla
alkol öyküsü mevcuttur.
Hamilelerde, NSAİİ
kullananlarda, hiatal
hernili hastalarda da
görülür.
Kanama kontrolünde
skleroterapi vs
uygulanabilir. Dirençli
vakalarda cerrahi
uygulamak gerekebilir.
Gastrik-Özofagus Varis Kanamaları



Portal hipertansiyonun
(PH) en ciddi
komplikasyonudur.
Sirozlu hastaların
%90’nında ortaya
çıkar ve PH
mortalitesinin 1/3’den
sorumludur.
Tüm Üst GİS
kanamalarının %1020’sini oluşturur.
Gastrik-Özofagus Varis Kanamalarında
Tedavi
1. Hemostatik sistem desteklenir.
2. Somatostatin, oktreotid, terlipressin uygulanabilir.
3. Endoskopide; Skleroterapi (%77 ), Band ligasyonu
(%86 başarılı)
4. Balon tamponadı: (Acil koşullarda) Sengstaken Blakemore, Linton - Nachlas ve Minnesota tübleri
kullanılabilir.
5. TİPS: Transjugular intrahepatik portosistemik şant
takılabilir.



Hastaların %50-70’i ikinci defa kanar. Acil şartlarda tıbbi
tedaviye cevap alınamayan hastalarda özofajiyel
transseksiyon (Özofagoneogastrostomi) ile kanama
durdurulabilir.
Elektif şartlarda (Child A-B) şant ameliyatları yapılabilir.
1. Portokaval Şantlar.
2. Selektif Şantlar: En sık (Distal splenorenal şant
(Warren), Mezokaval şantlar)
Sugiura ameliyatı (Acil/elektif): Torakoabdominal veya
abdominal uygulanabilir. Ameliyatta özofagus
transseksiyonu + paraözofajiyel devaskülarizasyon +
splenektomi + piloroplasti yapılmaktadır.
Dieulafoy Lezyonu



Çapında küçülme olmadan arterin kalın
olarak submukozaya ulaşması ve
üzerindeki mukozanın erozyonu ile
kanamanın ortaya çıkması olarak
tanımlanır.
Gastrointestinal traktusun heryerinde
görülmekle birlikte en sık kardiyaya 6 cm
lik mesafede yerleşim gösterir.
Masif ve tekrarlayan kanamaya neden
olurlar. Tanı ve tedaviyi yönlendirici
endoskopidir.
ALT GİS KANAMALARI

Treitz ligamanının distalinden olan ve koyu vişne çürüğü
veya kırmızı renkli kanama ile karakterize olan
kanamalardır.

Sıklık: Yılda 20 / 100.000 dir ve yaşla artar.

Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den,
% 5’i ince barsaklardan kaynaklanır.

Mortalitesi % 4 – 21 arasında değişir.

Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir.
Alt GİS Kanamalarında Etyoloji


Divertiküler hastalık( divertikülozisdivertikülit)
İnce barsak, Kolon (% 42-60)
İltihabi barsak hastalığı
Crohn
Ülseratif kolit
Nonenfeksiyöz gastroenterit ve kolit (%9-13)




Benign Anorektal Hastalıklar
Hemoroid
Anal fissür
Perianal fistül (%11)
Neoplaziler
İnce barsak, kolon, rektum ve anüs (%9)
Koagülopati (%4)
A-V Malformasyonlar (%3-6)




Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü,
intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal
fissürlerde görülür.
Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür.
Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir.
60 yaş  Erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve
poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir
sonrasında vasküler ektazilerdir.
60 yaş  Erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir.
Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir.
Divertikülozis Koli





Alt GİS kanamalarının %
40’nı oluşturur.
Divertikülün vasa rektaları
travmatize etmesi ile
kanama oluşur.
% 80 i kendiliğinden durur,
ikinci kanamada kolon
rezeksiyonu
düşünülmelidir.
Kanama yeri hastaların
%90’nında sol kolondur.
Tedavi: İlk seçenek
endoskopik girişimler.
Başarısızlık durumunda
cerrahi girişim.
Anjiodisplaziler




Kolonun submukozal
venlerinin dilatasyonu
sonucu oluşan
kanamalardır.
60 yaş üzeri hastalarda ve
en çok çekum ile çıkan
kolonda görülürler.
Genellikle kronik, aralıklı,
düşük seviyeli kanamaya
neden olur.
Tedavide ilk seçenek
kolonoskopi ile
elektrokoagülasyondur.
Neoplaziler: Kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde
alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki
hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir.
İnflamatuar Barsak Hastalığı: Crohn ve
Ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı % 1-8 dır. Crohn’da
ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir.
Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan
ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülebilir.
Alt GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım




Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene.
Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti
hematokezyadır. (300 ml. Kan çekumda bekler ve
sindirilirse melena da görülebilir.)
Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS
kanamasını ekarte etmektir. ( NG takılır ve rektal
muayene mutlaka yapılır.)
Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz
önünde tutularak yapılır. ( Kolonoskopi, anjiografi,
sintigrafi gibi )
Kanama Yerinin Belirlenmesinde Kullanılan
Yöntemler ( Kolonoskopi )


Hematokezyalı hastalarda kanama yerini belirlemede başarı
oranı % 48-90.
Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur.
(Perforasyon oranı % 1-6 dır.)

Masif alt GİS kanamalarında başarı oranı
% 20-76 arasındadır.


Yeniden kanama oranı %15 lerdedir.
Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer
ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar.
Sintigrafi



Hızı 0,1 ml/dak. olan
kanamaları
gösterebilir.
İşaretli eritrositler
ile kanama yeri 24
saat boyunca
araştırılabilir.
Hassasiyeti % 80-98
dir
Anjiografi





Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla
arteriel kanamaları
gösterebilir.
Duyarlılığı % 27-86
olmasına karşın;
Klinik başarı % 86-91 dir.
Vazopressin enfüzyonu,
otolog pıhtı, metal coil, jel
köpük coil ve doku
yapıştırıcısı ile
embolizasyon yapılabilir.
Komplikasyon oranı % 2
dir.
Kapsül Endoskopi




Akut alt GİS
kanamalarında yaygın
kullanılmaz.
Kolonoskopi ve gastroskopi
ile belirlenemeyen minör
kanamalarda kullanılabilir.
Başarı oranı %55-66 dır.
Kanayan odak belirlenince
puch-endoskopi ile
koterize edilebilir.
Alt GİS Kanamalarında Cerrahi
Endikasyonlar

1.
2.
3.
4.
Medikal ve endoskopik tedavilerin başarısız olduğu veya
kullanılamadığı durumlarda uygulanır.
Resüsitasyona yanıt vermeyen hipotansiyon ve şok
Medikal tedaviye rağmen devam eden kanama (6Ü den
fazla kan transfüzyonu ihtiyacı), kanama kaynağının
saptanamamış olması
Gastrointestinal sistemde geniş bir segmental alanda
kanama
Tedavinin gecikmesi durumunda hastanın hayatını
tehlikeye atabilecek yandaş hastalıkların varlığı
Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil
cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için
kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta
hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak
rezeksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir.
Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında
kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye
çıkmaktadır.
Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında Kanama
Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında
Cerrahi Girişim

İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması
mutlaka araştırılmalıdır.

Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli
aralıklarla klempaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir.


Özellikle ameliyat öncesinde kanama noktası belirlenmişse kanama
alanını içeren segmental rezeksiyonlar uygulanabilir. Bu olgularda
yeniden kanama oranı %7, mortalite oranı %10 ve morbidite oranı
%0-33 olarak saptanmıştır.
Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde
yapılabilir.
Ameliyat Sırasında Kanama Yeri Belli
Olmayan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi
Yaklaşım

Eğer tüm barsaklar incelenmesine rağmen,
kanama alanı saptanamamışsa ve kolon kaynaklı
olduğu düşünülüyorsa en iyi seçenek subtotal
kolektomi + ileorektal anastomozdur.

Subtotal kolektomi çok düşük yeniden kanama,
kabul edilebilir morbidite ve mortaliteye sahibtir.
Download

gastrointestinal kanamalar