TORAKS
TRAVMALARI
• Travma sonucu ölümlerin %25’inden fazlası toraks travması
sonucudur.
• Bu ölümlerin 1/3’ü hemen olay yerinde,
1/3’ü ilk birkaç saatte (kanama,yetersiz havayolu)
1/3’ü tanıda geç kalınması nedeniyle
(pulmoner kompl., enfeksiyon,
miyokard hasarı, pulmoner emboli vb.)
• Travmalı hasta; hızlı resüsitasyon, etkili tanısal
testler, basit uygulamalar ile tedavi edilebilir.
• Ciddi cerrahi tedavi, künt travmaların %10
penetran travmaların %15-30’u
için gerekir.
Amaçlar
• İlk
muayene
sırasında
yaşamı
kesin
tehdit
edici
yaralanmaların saptanması ve tedavisi
• İkincil muayene sırasında gözlenen ve potansiyel olarak
yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi
• Torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez islemlerinin
yapılabilmesi ve komplikasyonlarının öğrenilmesidir.
İlk muayene sırasında saptanacak yaşamı kesin
tehdit edici yaralanmalar
• Havayolu Obstrüksüyonu
• Tansiyon Pnömotoraks
• Açık Pnömotoraks
• Masif Hemotoraks
• Flail Chest (=Yelken Göğüs)
• Kalp Tamponadı
Yaşam tehdit edici yaralanmaların
ilk değerlendirmesi
• Havayolu
Açık, yabancı cisim
obstrüksiyon
• Solunum
Hızlı, yüzeyel
• Kanama
Eksternal, internal
• Sirkülasyon
Perfüzyon, idrar çıkışı
• Sırt Bölgesi
İnspeksiyon
• Bilinç Durumu
Açık, şok tablosu,
uykuya meyil
• Hipovolemik hastada kardiyak arrest veya
elektromekanik disosiyasyon varsa kapalı kalp masajı
etkisizdir.
• ACİL SERVİS TORAKOTOMİSİ
Torasik Travmada Acil Servis Torakotomisi
Endikasyonları
• Penetran Yaralanmalar
Hızla genel durum bozulması
Kontrol edilemeyen kanama
Kardiyak arrest
Büyük damar yaralanması şüphesi
Hava embolisi (hiler yaralanma)
• Künt Yaralanmalar
Hızla genel durum bozulması veya kardiyak arrest
Hayati fonksiyonların hastaneye varışta mevcudiyeti
Tansiyon pnömotoraks
• Aynı taraftaki akciğerin kollabe
olması
• Mediyasten ve trakeanın karşı
tarafa itilmesi
• Venöz dönüşün bozulması
• Karşı akciğere bası
 Akciğer veya göğüs duvarından tek
yönlü valv şeklinde hava kaçağı
 Tanısı kesinlikle klinik olarak
konulur (radyolojik değil)
Tansiyon pnömotoraks en sık nedenler
• PEEP ile mekanik ventilasyon
• Spontan pnömotoraks (bül)
• Travmatik akciğer parankim
yaralanmaları
• Subklavyen / internal juguler venöz
kateter uygulamaları
Tansiyon pnömotoraks klinik tablo
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratuvar distres
Taşikardi
Hipotansiyon
Trakeal deviasyon
Solunum seslerinin tek taraflı kaybı
Boyun venlerinin distansiyonu
Siyanoz (geç dönemde)
Perküsyonla hiperrezonans*
(kalp tamponadından ayırmada önemli)
Tansiyon pnömotoraks
ayırıcı tanı
kalp tamponadı
Tansiyon pnömotoraks
tedavisi
• Acil toraks dekompresyonu
(geçici olarak midklavikular 2.
interkostal aralığa iğne batırılarak
uygulanan bu işlem olayı basit
pnömotoraksa çevirir)
• Toraks tüpü takılması
(kesin tedavi, 5. interkostal aralıktan
midaksiller hattın anterioruna takılır)
Açık pnömotoraks
(emici göğüs yarası = sucking chest wound)
• Göğüs duvarında açık kalan büyük
defekt
• İntratorasik ve atmosferik basınç
dengelenir.
• Defekt trakea çapının 2/3’ü ise hava
bu yolu tercih edecektir (en az
direnç)
• Ventilasyon bozulur, hipoksi gelişir.
Açık pnömotoraks
(emici göğüs yarası = sucking chest wound)
• Geçici 3 nokta kapatma
• Kesin tedavi; toraks tüpü + tam kapatmadır
Masif Hemotoraks
• 1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur
• Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran
travmaya bağlı
• Hipovolemi / hipoksi
• Boyun venleri kollabe veya distandü!
• Volüm replasmanı + toraks tüpü
• Ototransfüzyon cihazı!
• Torakotomi gerekli mi ?
Yelken göğüs (flail chest)
• Birden fazla kotun çift taraflı
fraktürü sonucu belirli bir segmentin
diğer kısımlarla kemiksel
bütünlüğünü yitirmesi
• Paradoksal hareket oluşur
• Morbidite ve mortalite den asıl
sorumlu olan akciğer parankim
hasarıdır!
• Alveolo-kapiller membran
yaralanması!
• Tanı kesinlikle klinik (radyolojik
değil)
Yelken göğüs
• Kan gazı değerleri gerek tanı, gerekse
tedavinin takibi açısından çok önemli
• Nemli oksijen
• Sıvı resüsitasyonu (altta yatan hasarlı
akciğer parankimi nedeni ile aşırı
sıvıdan kaçın !)
• Analjezinin sağlanması
• Gerekiyorsa entübasyon+ventilatör
(PEEP)
Kalp tamponadı
• Genellikle penetran yaralanmalardan sonra
• Kalp büyük damar ve perikardiyal
yaralanmalara bağlı
• Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile
klinik açıdan önemli
• Klasik Beck triadı
1- arteryel basınç düşmesi
2-derinden ve azalmış gelen kalp sesleri
3-venöz basıncın artışı
• Pulsus paradoksus (insp. Sistolik b. 10 mmHg )
• Kussmaul belirtisi (paradoksal venöz basınç
anomalisi)
Kalp tamponadı
• iv sıvı replasmanı
• Perikardiyosentez ! ?
• Subksifoidal pencere !
• Ekokardiyografi (acil serviste !)
• Transözofajiyal ekokardiyografi ! ?
• Tedavi acil torakotomi
İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül
toraks yaralanmaları
• Daha detaylı bir fizik muayene
• Ayakta direkt toraks grafisi
• Arteryel kan gazı
• EKG
Büyük Yaralanma Göstergeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. ve 2. kosta fraktürleri
Sternal fraktür
Mediyasten genişlemesi
Yelken göğüs
Masif hava kaçağı
Hemoptizi
Masif hemotoraks
Boyun ven distansiyonu
Künt diyafragma yaralanması
İkincil muayene sırasında saptanacak yaşamı
potansiyel tehdit edici yaralanmalar
• Pulmoner Kontüzyon
• Miyokard Kontüzyonu
• Aort Yaralanması
• Diyafragma Rüptürü
• Trakeobronşyial Ayrışma
• Özofagus Yaralanması
Pulmoner kontüzyon
• Tek başına veya flail chest ile birlikte
• Sinsi potansiyel ölümcül
• Ciddi hipokside erken entübasyon !
• Eşlik eden KOAH / böbrek
yetersizliği varsa erken entübasyon
• Yakın takip
pulse oksimetre
kan gazı ölçümleri
EKG monitörizasyonu
ventilatör
Miyokard kontüzyonu
• Genellikle kot/sternum fraktürü var
• EKG
MI bulguları
Multiple erken ventriküler vurular
Sinüzal taşikardi
Atriyal fibrilasyon
Dal (sağ) bloğu
ST değişiklikleri
• CVP artışı
• Sağ ventrikül disfonksiyonu
• Yoğun bakımda yakın takip !
Travmatik aort rüptürü
• Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra
• Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir
• Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum
yakınında yaralanma var
• Mediyastene kan kaçabilir
• Çoğunda belirgin sınırlı hematom var
• Hipotansiyon var
• Supine toraks grafisi
• Toraks BT
Geniş mediasten
• Anjiyografi (tanıda altın standart)
• Transözofajiyal US
Kaçak
Toraksda majör yaralanma olduğunu
düşündüren radyolojik işaretler
• Genişlemiş mediyasten (en sık ve anlamlı bulgu)!
• 1. ve 2. kot fraktürleri
NG trakeada
sağa devie
• Aort topuzunun silinmesi
Geniş mediasten
• Trakea’nın sağa deviasyonu
• Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu
• Sol ana bronş’un depresyonu
• Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi
• Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu
Belirsiz aort sınırı
Trakea’nın sağa deviasyonu, Sol ana bronşun depresyonu
Travmatik diyafragma rüptürü
• Penetran travmada küçük / künt travmada ise geniş
radyal yarıklar oluşur
• Sağ taraftaki defektleri KC kapatır
• Solda daha sık
• Tanı
Direkt grafi
BT
Toraks tüpü
(periton lavaj mayii gelmesi)
18 y, E, 7 yıl önce trafik
Pnömoperituan
kazası ve laparotomi
Laparoskopi
Travmatik diyafragma rüptürü
• 31 y, E
• 1 yıl önce sol
5.İKA’dan bıçakla
yaralanma
• Öksürük, ateş,
nefes darlığı,
sol yan ağrısı,
bulantı, kusma
Sol torakotomi + dekortikasyon + diyafragm tamiri
+ parsiyel jejenum rezeksiyonu + primer kolon
fistülü tamiri
• 35 y , E
• Sol göğüs ön duvarı
üzerine düşme
Trakeobronşial ağaç yaralanmaları
• LARİNKS YARALANMASI
Ses kalınlaşması
Subkutan anfizem
Krepitasyon palpasyonu
• TRAKEA YARALANMASI
Penetran travma aşikar / Künt travma sinsi
Boyun damar ve özofagus yaralanmaları eşlik edebilir
Bronkoskopik inceleme ve BT tanıya yardımcı
Trakeobronşial ağaç yaralanmaları
• BRONŞ YARALANMASI
Çoğu künt travma sonrası karinanın
2-3 cm yakınında
Subkutan anfizem/
Tansiyon Pnömotoraks /
Persistan Pnömotoraks /
Bronkoskopi
Özofagus travması
• Sıklıkla penetrandır
• İyatrojenik de olabilir (endoskop/dilatatör)
• Mediyastinit / ampiyem
• Bu hastalarda mutlaka şüphelenilmeli
• Kot fraktürü olmadan sol pnömohemotoraks, alt sternum veya
epigastriuma ağır künt travma + şok, toraks tüpünden
partiküllü içerik gelmesi, mediyastinal hava varlığı
• Kontrastlı grafi / özofagoskopi
• Torakotomi ile direkt onarım / drenaj
Diğer toraks yaralanmaları
• Subkutan anfizem SA
• Toraks’ın crush yaralanması (travmatik asfiksi)
superior vena cava obstrüksiyonu TA
• Basit pnömotoraks
P
• Hemotoraks (en sık interkostal/internal mammariyan
arter ve akciğer parankim yaralanması ile)
• Skapula ve kot fraktürleri
KF
H
Subkutan anfizem
1
Travmatik Asfiksi
1
Basit Pnömotoraks
Pnömotoraks
Mediasten orta hatta
Plevral sınır
Eşit yükseklikte diafragmlar
1
Hemotoraks
1
Kot Fraktürü
17 y, E, futbolcu.
Ok: skapula da fraktür
Diğer toraks tüpü endikasyonları
• Olası ağır akciğer hasarı olan ve transfer edilecek
seçilmiş hastalar
• Olası ağır akciğer yaralanması olan ve diğer
yaralanmaları nedeni ile genel anestezi alacaklar
• Önemli toraks travması geçiren ve pozitif basınçlı
ventilasyon tedavisi gerektiren hastalar
Toraks Tüpü Yerleştirilmesi
Özet
• Toraks travması politravmatize hastalarda sık rastlanılan
ve yaşamı tehdit eden bir travma türüdür.
• Bu hastalar genellikle havayolu açıklığının sağlanması ve
tüp torakostomi gibi nisbeten basit girişimlerle tedavi
edilebilir.
• Bu tür yaralanmaları tanıyabilmek ve gerekli işlemleri
uygulayabilecek eğitime sahip olmak yaşam kurtarıcı
olabilir.
• https://www.youtube.com/watch?v=j_UGBSKp2I
Download

4. göğüs travması