EKTOPİK GEBELİK-ABORTUSİNTRAUTERİN GEBELİK-YERİ
BELİRLENEMEYEN GEBELİK (AYRIMI,
TAKİBİ, FETAL VİABİLİTE)
Dr. Gökhan Açmaz
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi
KHD Kliniği
TERMINOLOJI:





Canlılığı kesin olmayan intrauterin gebelik: Viabilite belirtisi olmayan
veya düşük bulgusu olmayan intrauterin gebeliktir.
Abortus: Gebeliğin 20. haftasından önce veya 500gr altında yaşanan
kayıplardır.
Ektopik Gebelik: Gebeliğin uterin kavite dışına yerleşmesidir.
Yeri bilinmeyen gebelik: Serum veya idrar testi pozitif olup gebelik
lokalizasyonu belirlenememiş (EP, abortus veya intrauterin) hasta
grubunu ifade eder.
Kadınlar fark edebildikleri gebeliklerinin % 8-20’sini fark edemedikleri
gebeliklerinin %13-26’sını kaybeder. Bu oranlar farklı yayınlarda % 30-35
seviyelerine çıkıyor.
ERKEN GEBELIK TESPITI





Kanda hCG tespiti; ovulasyondan 6-12 gün, LH piki sonrası 8. günde olmaktadır.
İdrarda ovulasyonun 16. gününde belirlenebilmektedir.
En sık gebelik tespitinde kullanılan test idrar testidir.
Kanda HCG tespitine göre daha çabuk sonuç alınır. (Kandaki hCG 20-50 IU/L
aralığında)
Test pozitifleştikten sonra ayrılması gereken durum
 Gebelik intrauterin yerleşimli mi?
 Eğer intrauterin ise viabl mı?
Gebeliklerin % 98’i intrauterin yerleşimlidir.
FALSE NEGATİF (Gebe
ancak - sonuç)


Gebeliğin çok erken döneminde testin
uygulanması

Hook Effect (Kanca Etkisi)
Burada olan çok yüksek hCG varlığında
radioimmünometrik yöntemde
kullanılan ve antikorların bağlandığı
yerlerde aşırı doygunluk neticesinde
hastanın sonucunun negatif olarak
saptanmasıdır.

FALSE POZİTİF (gebe değil
ancak + sonuç)
Bazı az güvenli test yöntemleri
Alpha subunitte çalışan testlerde
yüksek FSH, LH ve TSH saptanan
hastalarda

Laboratuar hatası

Biyokimyasal gebelikte erken kayıp




İnfertilite tedavisinde hCG
enjeksiyonu
Tümörden hCG sekresyonu
Peri-post menopozal hastalarda
hipofiz hCG sekresyonu
Testte hasta antikorlarının test için
kullanılan insan veya hayvan
antikorları ile etkileşmesi. Bu
durumda genellikle idrar testi
negatiftir.
YERI BILINMEYEN GEBELIK


Yeri belirlenemeyen gebeliklerin yönetimi çok önemlidir.
Bu sayede zemininde asıl tanı ektopik gebelik ise, komplikasyonlar oluşmadan
müdahale edilebilir.

İlk inceleme yöntemi olarak TV USG önerilir.

Bu yöntemlerin başarısız olması halinde MRI gerekli olabilir.

Doppler ve 3-D USG lerin bu durumlarda kullanımı sınırlıdır.


Sistol sırasında yüksek velosity ve diastol sırasında düşük velosity olması
trofoblastik doku varlığını düşündürür.
3-D ise ektopik gebeliğin bazı tiplerinin belirlenmesinde anlamlıdır. Ör interstisiyal
gebelik.




EP % 15-26’sının başlangıçta normal USG sonuçları vardır.
Eğer hasta başvurduğunda gebelik yeri belirlenemedi ise hCG 1500-2000 olana dek
takip edilmeli, 3 gün ara ile TV-USG ile takip önerilmelidir.
TA-USG ile gebeliğin görülme sınırı 6000-6500 IU/L olarak belirlenmiştir.
Hastalarda bu seviyelerin üzerinde hCG tespiti durumunda IU gebelik
saptanamazsa test 48h sonra tekrar edilmelidir. (çoğul gebelik, yanlış test sonuçları,
GTN ve USG kalitesi).
YERI BILINMEYEN GEBELIK


Bu hastalarda CBC, KOA, Rh, KAN G, hCG istenmelidir.
TV-USG ve hCG’nin beraber kullanımı önemlidir. Testler arasında %10-15’lik fark
olabileceğinden aynı laboratuarda çalışılması önemlidir.

Kanda hCG takibi en az 2 gün ara ile olmalı.

Şimdiye dek 2 gün ara ile yapılan takiplerde saptanan en düşük artış %53.


Bu artış paterni sadece ilk 65 gün için geçerlidir. Bu sürenin üzerindeki gebeliklerde
artış yavaştır yani gebelik haftasına göre hCG değerleri plato çizebilir. Dolayısıyla
hCG’nin 65 gün üstündeki gebeliklerde kullanımı istenilen performansın
alınmaması ile sonuçlanabilir.
Eğer hCG takibi 3 gün ara ile yapılırsa beklenen minimum artış % 99 olmalıdır.
YERI BILINMEYEN GEBELIK



Bazı otörler suction kürtajı bu artış paterninin altında artış gösteren yani non- viabl
kabul edilebilecek hastalara önermektedir.
Suction kürtaj sonrası takip edilen hCG seviyesinin 24 saatte en az %15 düşmesi
beklenir. Ancak bazı kliniklerde suction kürtaj önerilmemektedir.
Progesteron ölçümü bu hastalarda rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak 10ng/ml
altında olması önemli olabilir.

Küldosentezin tarihi bir önemi var.

L/S gerek tanı gerek tedavide yeri vardır.
ERKEN GEBELIKTE ENDOMETRIAL
BULGULAR




Gebeliğin 3-5. haftaları arası konseptus fazı olarak bilinir.
Endometrium trilaminer olarak saptanır.
İster normal, ister anormal olsun ilk olarak
endometriumda sıvı toplanabilir.
Gebeliğin devamı ile önce sac sonra yolk kesesi sonra
embriyo görünür. Sadece sac görülmesi IUP düşündürür
ancak ispatlamaz.
NORMAL SAC BULGULARI:
INTRADESIDUAL SIGN
Intradesidual sign: Kese çevresinde hafif ekojenik sıvı birikimi
olup, İUP düşündüren ilk bulgudur. Gebeliğin 4,5. haftasında hCG≥
1500IU/L seviyesinde görülür. Boyutu ≥3mm’dir. Bu işaret ilk
trimester kanamalarında gebeliğin güvende olduğunu gösterebilir.
NORMAL SAC BULGULARI:
Double desidual sac sign: Gebeliğin 4-6. haftalarında saptanıp 9. haftaya
kadar devam edebilir. İki ayrı ekojenik doku halkasının gebelik kesesini
sarması sonucunda saptanır.
ANORMAL SAC BULGULARI:
PSÖDOSAC VE DESIDUAL KIST
Psödosak: Ektopiklerin %20’sinde
saptanır. Gerçek keseden ayrımı için
•
•
•
•
Ekojenik halkasının
olmaması
Orta hatta olmaya meyilli
oluşu
İnceleme sırasında şekil
değiştirmesi
Kan içerdiğinde komplex bir
görüntü saptanabilir.
Desidual kist: Gerçek keseden
ayrımı için
•
•
•
•
İnce duvarlıdır.
Endometrial kanalla
ilişkisiz gibi görünür
Genelde endometriumun
myometrium ile birleştiği
kısımda görülür.
Multipl olabilir
Normal Yolk ve Embriyo



Yolk kesesi: Yaklaşık 5 hafta 3 gün
seviyesinde ve sak ölçüsü ≥8mm
olduktan sonra saptanır.
Normal intrauterin gebeliği
göstermede anlamlıdır ancak kesin
viabilite bulgusu değildir. Eğer
hastada yolk kesesi olmadan embriyo
saptanıyorsa anormal gebelikten
bahsedilir.
Embriyo: 6-6,5. haftada GS 18 mm
çapında iken belirgin hale gelir.
İntrauterin Saptanabilen
Gebeliklerde Viabilite Sınırları





Daha önce kalp atımı pozitif olan
embriyonun kalp atımının
negatifleşmesi.
Daha önce sağlıklı bir kese saptanan
hastada kesesinin kaybolması.
Kese çapı ≥ 25mm (RCOG) yolk sac ve
embriyo saptanamıyor ise…
CRL ≥ 7mm (RCOG) kalp atımı
saptanamıyor ise...
Sadece kese var yolk sac
saptanamadı. 25mm den küçük kese
çapı var ise bu hastalarda ≥ 2 hafta
içerisinde kalp atımı pozitifleşmelidir.
 Kese saptandı+yolk sac mevcut
11 günden sonra kalp atımı
pozitifleşmelidir. (Society of
Radiologists in Ultrasound)
VAJINAL KANAMASI-AĞRISI-ADET
GECIKMESI OLAN HASTA


İlk trimesterde tüm gebelerin %20-40’ında görülür. Anne veya bebek
kaynaklı olabilir. Çoğunlukla anne kaynaklıdır.
Bu hastalardan ilk başvuru sırasında CBC, KG, Rh ve hCG testleri
istenmelidir.

EP

Abortus

Normal gebelik

Uterin, servikal veya vajinal patoloji
Birbirinden ayrımı
yapılmalıdır.
ABORTUS IÇIN RISK FAKTÖRLERI


İleri anne yaşı (35: %20 40: %80
45:%85)
BMI (<18 veya >25 olduğunda düşük
ihtimali artmakta)

Travma

Çölyak hastalığı

Folat eksikliği

Önceki düşük (1:%20 2:%28 3:%43)

Trombofili

Gravida: bu konu tartışmalı

SLE

Uzamış implantasyon zamanı

Uterusta yapısal bozukluklar.

Sigara (günde 10’dan fazla)


Alkol

Kokain

NSAI

Kahve (10 bardaktan fazla)



Maternal enfeksiyon (TORCH listeria,
parvo B19 fetal veya plasental infarkt
oluşturarak)
Maternal tiroid, Cushing Sendromu ve
PCOS
Subkoryonik hematom varlığı: Bu
durumda düşük oranı % 50’lere
ulaşabilir.
Bu hastalarda ayrıca abortus
imminens, EMR, preterm eylem riski
artar.
DIŞ GEBELIK





EP: gebeliğin uterin kavite dışına yerleşmesidir.
Klasik bulguları
 Ağrı
 Amenore
 Vajinal kanama
En sık görülen bulgu ağrıdır. Diafram irritasyonuna bağlı omuz ağrısı görülebilir.
Douglasta kan birikimine bağlı olarak defekasyon hissi, hipotansiyon ve şok
görülebilir.
Bu hastalardan CBC, Rh, Kan G ve hCG istenmelidir.

Mevcut tipleri arasında
 Servikal
 Ovarian
 Tubal
 İnterstitial
 Hornual
 Histerektomi skarı üzerinde oluşan
 Myometrial (şimdiye kadar literatürde 50 vaka mevcut)
 İntraligamenter
 Abdominal (maternal mortalite %20)

Ovarian EP ve CL ayrımı önemlidir.

İnterstitial tip ektopik gebelikte tedavi yaklaşımı farklıdır.
OVARIAN DIŞ GEBELIK VE CORPUS
LUTEUM AYRIMI

Teşhis için USG ve hCG’nin beraber kullanılması yeterlidir.

CL genellikle ince, duvarı pek algılanamayan kistler halinde saptanır.



Bazen kist içinde hemoraji varsa veya eksofitik yerleşimli ve kalın cidarlı
ise EP ile ayrımlamak zor olabilir. Bunun için karından hafif bastırarak
USG’yi uygulayabiliriz. CL şekli kolayca değişir. Buna karşın EP de
değişiklik beklenmez.
Tekrarlayan USG’lerde kist içindeki görünüm kolayca ve sık değişir buna
karşın EP’de değişiklik beklenmemektedir.
Tüplerin incelenmesi önemlidir. Tüm dış gebeliklerin %98’i tüpte
bununda %80’i ampuller kısımda bulunur.
DIŞ GEBELIKTE TEDAVIYE YAKLAŞIM
Expectant
 Medikal
 Cerrahi
 Olmak üzere üç tiptir.

TAKIP (EXPECTANT MANAGEMENT)


Bu metot sadece yeri belirlenemeyen gebelikler veya şüpheli
ektopik olup hCG seviyesi başlangıçta 200 IU olan ve giderek
azalan hCG seviyeleri varlığında uygulanır.
Diğer durumlarda takip tedavisi tartışmalıdır
DIŞ GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ




Tüm EP’lerin %35’i medikal tedaviye
adaydır.
MTX folik asit antagonistidir. Fetal
dokularda hc çoğalmasını engeller.
Bazı durumlarda lökoverin ile beraber
kullanılır.
Tedavi öncesi hCG, TV-USG, CBC,
Kan G, Bb ve KCFT içeren biyokimya
istenmelidir.
Tek doz ve çok doz protokolü (1/3/5/7 +
2/4/6/8) ile uygulanır. Bir ve 4.
günlerde iki doz uygulanan hibrit
uygulama da mevcuttur.
TEDAVİ SIRASINDA
ENGELLENMESİ GEREKEN
DURUMLAR

İlişki ve yeni gebelik oluşumu

Pelvik muayene

Güneşe maruziyet

Folik asit içeren vitamin ve yiyecekler

NSAI alması önlenmelidir (Ağrı için
parasetamol önerilebilir).
TEK DOZ PROTOKOLÜ






Hastaların %15-20’si ikinci doza, <%1’i üçüncü doza gereksinim gösterir.
50mg/m2 veya 1mg/kg kullanılır. Vücut yüzeyi = √cm*kg/3600 formülü ile
hesaplanır.
Eğer hCG düzeyi 4 ve 7 günler arasında %15’ten az düşüş gösterirse ikinci doz
gerektirir.
Ancak bu bilgi yerine artık 1-7. günler arasında en az % 25 düşük
saptanması gerektiği kabul edilmektedir.
Hastalar haftalık hCG takibine alınır. Eğer 7 ve 14. günler arasındaki düşüş %15’ten
az ise 3. mtx dozu endikedir.
hCG değeri sıfırlanana kadar haftalık takip uygulanır. Beklenen düşüş 109 güne
kadar gerçekleşmeyebilir.

Yine tedavi başarılı olmazsa hastalara 4. doz mtx önerilmez.

Bu hastalarda cerrahi endike olup L/S salpenjektomi veya salpingostomi yapılabilir.

hCG yükselen hastalarda yeni gebelik oluşumu ve GTN ekarte edilmelidir.

Bu hastalarda FA ile kurtarma gerektirmez.
ÇOK DOZ PROTOKOLÜ











1mg/kg mtx 1/3/5/7 ve 0,1mg/kg leucovorin 2/4/6/8 günler şeklinde uygulanır.
Eğer dış gebelik interstitial tipte ise tek doz yerine direkt multipl doz ile
tedaviye başlanır.
1,3,5 ve 7. günlerde hCG alınır ve 1-7. günler arasında eğer >%15 düşüş varsa
tedavi başarılı kabul edilir. Haftalık takibe alınır.
Eğer < %15 düşüş saptanırsa son folik asit dozunu takiben 1mg/kg dozundan
tekrar mtx verilerek haftalık takibe alınır.
Başarı şansı %93 ve iki seans ikincisi tek doz protokol dışında ilaç önerisi yok.
Hastaların USG’de kitle görüntüsü haftalarca persiste edebilir ancak bu
görüntü trofoblastik dokudan çok hematom mevcudiyetine bağlıdır.
İlaç verildikten sonra dış gebelik boyutunda hafif bir büyüme izlenebilir. Ancak
USG sadece ciddi karın ağrısı olan hastalarda rüptür ihtimalinden dolayı
endikedir. Diğer şartlarda gerekmez.
Stomatit, kojuktivit, dermatit, enterit, alopesi, pnömonit, Ki supresyonu ve
KCFT bozulma olabilir.
Tedavi sonrasında ağrı tubal abort veya hematoma bağlı distansiyon
neticesinde gelişebilir.
Toksikoloji literatürüne göre 6 ayda kandan temizlenir.
6 aydan önce gebe kalanlarda anomali saptanmamış.
CERRAHİ TEDAVİYE ALINACAK
HASTALARDA KİLİT NOKTALAR


Eğer hastalarda USG ile kitle saptanamadı ise operasyon sırasında dış gebeliğin
yerinin belirlenememesi muhtemeldir. Hastaya direkt olarak cerrahi uygulanacak
ise kitlenin görünür hale gelmesi için birkaç gün beklenmesi önerilir.
Muhtemel düşük ekartasyonu için hastalara operasyon sırasında veya öncesinde
uygulanan kürtaj protokolü artık önerilmemektedir.

Modern cerrahi yaklaşımda iki tip cerrahi önerilmektedir.

Salpenjektomi ve salpingostomi

Pek çok klinik, hastalara açık cerrahi yerine L/S uygulamaktadır.

Daha sonra normal intrauterin gebelik ve tekrarlayan ektopik açısından açık cerrahi
ve L/S arasında fark yok.
EKTOPİK GEBELİKTE DİREKT
CERRAHİ ENDİKASYONLARI

Hemodinamik instabilite

Rüptüre giden ektopik gebelik (hastada şiddetli ağrı, peritoneal sıvı>300ccc)

Heterotopik gebelik

Medikal tedavi sonrasında takip edilemeyecek hastalar

Kalıcı kontrasepsiyon istemi

IVF planlanan ve tubal hastalığı olanlar (hidrosalpinx)

Medikal tedavinin başarısızlığı

Metotreksat tedavisinin uygulanamaması (KCFT ve Bb fonksiyonları bozuk
hastalar, aktif AC ve mide hastalığı)

>5000 hcg

FK+

3,5 cm büyük ektopik keseleri olan hastalar

İstmik lokazyon

Yolk kesesinin USG ile görülmesi

Hastalarda bilinen kronik yüksek folik asit seviyeleri
rölatif
CERRAHI YÖNTEMIN BELIRLENMESI
SALPINGOSTOMI/SALPENJEKTOMI





Her ikisininde operatif morbiditesi
benzer
Salpingostomide trofoblastik
retansiyon daha fazla
Salpingostomide tekrarlayan ektopik
fazla
Fertilite beklentisi açısından her iki
yöntem arasında fark yok.
Normal intrauterin gebelik oranları
her iki operasyonda da benzer.
•
Kontrol edilemeyen kanama
•
Aynı tüpte tekrarlayan EP
•
Tüpte ciddi hasar
•
Çocuk sayısını tamamlayan hasta
•
Daha sonra IVF olacak
hastalarda hidrops tuba var ise
salpenjektomi endike olabilir.
CERRAHI TEDAVI
•
•
•
•
Hangi yöntemi seçerseniz seçin haftalık hCG takibi persistan hastalık için
gereklidir. Ortalama %50-75 hCG düşüşü beklenir.
Salpingostomi sonrası her hastaya rutin 1 doz mtx öneren otörler mevcuttur.
Lineer salpingostomi standarttır. Tüpün antimezenterik kenarından lazer, iğne
koter, kullanılarak yapılabilir.
Salpenjektomi parsiyel veya total yapılabilir. Total salpenjektomi tüpün proximal
kısmında hidrosalpinx gelişmemesi için IVF planlanan hastalarda önerilir. Parsiyel
salpenjektomi ise genç gebelik planlayan tüpü fazla hasar görmemiş daha
sonrasında anostomoz planlayan hastalara uygulanabilir.
KLINIĞIMIZDEN
Download

Gökhan Açmaz