Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili
Obstetrik Yönetim Basamakları
Doç.Dr.Neşe Yücel
Adana Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesi
Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili
Obstetrik Yönetim Basamakları
1. Gebelik ve doğum ile pelvik taban hasarı
arasında bir ilişki var mı?
2. Obstetrik pratiği değiştirecek yeterli veri var
mı ve obstetrik risk belirlenebilir ,modifiye
edilebilir mi?
3 Vaginal doğumda pelvik taban hasarını
önleyecek koruyucu model geliştirilebilir mi?
PELVİK TABAN HASTALIĞI İLE GEBELİK VE DOĞUM
İLİŞKİSİNİN MEKANİZMASI
Baskı,gerilme,kesilme
•
•
•
•
Nöral hasar
Konnektif doku hasarı
Anal sfinkter kesilmesi/ hasarı
Levator ani ve koksigeus kas hasarı
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Epidemiyolojik kanıtlar ve mevcut literatür
pelvik taban hastalıkları ile gebelik ve
doğum arasında ilişki olduğunu
desteklemektedir.
• Doğurmuş kadınlar arasında ;
inkontinansların % 50 sinin
prolapsusların
%75 inin
gebelik ve doğumla ilişkili olduğu tahmin
edilmektedir
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Pekçok gözlemsel çalışma var
• En azından bir doğum yapan kadınlar
arasında pelvik taban hastalığı
prevalansının daha fazla olduğu
gösterilmiştir.
Pelvic floor disorders associated with pregnancy and childbirth
AuthorVictoria L Handa, MD Section EditorLinda Brubaker, MD, FACS, FACOG
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Doğurmuş ikiz eşinde pelvik taban hasarı
riski, doğurmamış ikiz eşine göre 3-4 kat
artmıştır.
• Doğum yapan ikiz eşinde fekal inkontinans
3 kat fazla, üriner inkontinans 4 kat
fazladır
•
•
Abramov Y, Sand PK, Botros SM, et al. Risk factors for female anal incontinence: new insight
through the Evanston-Northwestern twin sisters study. Obstet Gynecol 2005; 106:726.
Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, et al. Delivery mode is a major environmental determinant of
stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J
Obstet Gynecol 2005; 193:2149.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• 27900 kadın
• Doğum yapmış kadınlarda, nullipar
kadınlardan daha fazla oranda stress
üriner inkontinans (SUI) ve urgency
prevelansı vardır
Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on
urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
İsveçte 90000 kadın
• PTD için opere olan hastaların içinde;
sadece vajiinal doğum öyküsü olanların oranı
sadece sezaryen doğum öyküsü olanlara göre
daha fazladır
• stress üriner inkontinans cerrahisi
vajinal doğum:%4,5 , sezaryen :% 1,7
• pelvik organ prolapsus cerrahisi
vajinal doğum: %8,1 , sezaryen: %0,7
Leijonhufvud Å, Lundholm C, Cnattingius S, et al. Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction
in relation to age at first delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:303.e1.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
Oxford Aile Planlanma çalışması ;
17 yıl,17000 den fazla kadın
nullipar kadınla karşılaştırıldığında;
• pelvik organ prolapsusu ile hastaneye gitme
birinci doğumda
4 kat
ikinci doğumda
8 kat artar
• sonraki doğumlarda daha az hızla artmaktadır
3. doğumda
9 kat
4. doğumda
10 kat
artar
Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford
Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:579.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Postmenopozal kadınlar arasında en az
bir doğum öyküsü olanlarda pelvik organ
prolapsus riski, doğurmamış kontrol
grubuna göre 2 kat fazladır
Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity
and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Yaşlı nullipar kadınlarla,yaşlı doğurmuş
kadınlarda SUI aynı orandadır
Yaşa bağlı değişiklikler !!!!
Kollajen azalması
menopoz
kronik hastalıklar
nörolojik sorunlar
Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on
urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004.
Brown JS, Grady D, Ouslander JG, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk
factors in postmenopausal women. Heart & Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS)
Research Group. Obstet Gynecol 1999; 94:66.
Doğum ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Bunun yanında
cevaplanmamış pek çok
soru vardır.
Gebelik? -
Doğum?
Gebelik ile pelvik taban hasarı
arasındaki ilişki
• Gebeliğin kendisi de pelvik taban hasarı
üzerine etkilidir.
• Gebelikte SUI ve FI (Flatal/fekal
inkontinas ),gebelik öncesine göre daha
fazladır.(%7-60)
• SUI şikayeti gebelikte başlayan kadınların
% 70 inde postpartum 1. yılda spontan
düzelme görülmüştür.
Urinary incontinence during pregnancy and 1 year after delivery in primiparous women compared with
a control group of nulliparous women.
Hansen BB, Svare J, Viktrup L, Jørgensen T, Lose G.
Neurourol Urodyn. 2012 Apr;31
Gebelik ve Doğum ile pelvik
taban hasarı arasındaki ilişki
• Mevcut literatür doğum ve gebeliğin pelvik tabana
etkisini ayrı olarak ve kesin ayıramaz
• Obstetrik müdahalelerin ve doğum deneyiminin pelvik
taban hastalıklarına etkisi tam bilinmiyor Çünkü mevcut
datalar obstetrik durumu yeterince tanımlamamaktadır
eylem ne kadar sürdü?
Fetal presentasyon ne seviyede idi?
Şikayetleri geriledi mi, ilerledi mi ve postpartum
kadar izlendiler?
ne
Pelvik taban disfonksiyonu için risk
faktörleri
Genetik ve çevresel
faktörler
•
•
•
•
•
•
Genetik
Irk
İleri yaş
Sigara
Obesite
Düşük soyoekonomik
durum
Obstetrik faktörler
• Parite
( ilk doğum)
• Aletli doğum (forseps)
• Epizyotomi
(Aletli doğum+medyan
Epizyotomi)
• Bebeğin kilosu (baş çevresi !)
• İkinci devre süresi
• Doğum indüksiyonu
• Epidural anestesi
• Fetal prezentasyon
• Doğum pozisyonu
• Erken ıkınma-itme
Pelvik taban disfonksiyonu için
risk faktörleri
Genetik ve çevresel faktörler
• Pelvik taban hastalıkları için diğer güçlü risk
faktörleri yaş ve ırk tır.
• Pelvik taban hastalıkları engelleme
stratejilerinde Sigara ve obezite gibi modifiye
edilebilir faktörler üzerine dikkat çekilmektedir.
Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated
with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003;
Woodman PJ, Swift SE, O'Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to
job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2006;
Pelvik taban disfonksiyonu için risk
faktörleri
Obstetrik faktörler
• Parite ve doğum, inkontinans ve prolapsus
gelişiminde önemli faktörlerdir.
• pelvik taban hasarında İlk doğum en büyük
etkiyi yapar.
• Gebelik ve doğum pelvik taban hastalıkları
gelişiminde artmış risk ile ilişkili görünmektedir.
•
•
Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on
urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for
routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:277.
Pelvik taban disfonksiyonu için risk
faktörleri
Obstetrik faktörler
• Forseps ile doğum ,artmış anal sfinkter
hasarı ve artmış pop cerrahisi ile ilişkilidir.
Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of
childbirth.
Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Am J Obstet Gynecol.
2011 Jan;204(1):
Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk
faktörleri
Epizyotomi
• Sistematik yeniden incelemeler rutin
epizyotominin pelvik tabanı korumada yararı
olmadığını göstermiştir.
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;
Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;
• Rutin epizyotomi pelvik taban hasarını
azaltmıyor.
• Rutin epizyotomiden kaçınmak perineal travmayı
anlamlı şekilde azaltmaktadır. ( -0.23)
Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol
2000; 95:464.
• Tüm bu verilere dayanarak ACOG rutin
epizyotomi uygulaması yerine sınırlı uygulamayı
önermektedir.
Pelvik taban disfonksiyonu için risk
faktörleri - Obstetrik faktörler
• Epizyotomi ve operatif doğum, doğum sonrası üriner ve
anal inkontinans üzerine bağımsız ve anlamlı etkilidir.
• Her iki obstetrikal müdahale fekal inkontinans sebebi
olan anal sfinkter travması ile ilişkilidir
• Operatif doğumlar pudental nöropati ile ilişkilidir
• Epizyotomiden ve operatif vajinal doğumlardan
kaçınmak pelvik taban hasar riskini azaltmada en çok
ümit veren müdahaleler gibi görünmektedir.
Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, et al. Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction.
Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1655.
Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, et al. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a
population-based approach. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:75.
Pelvik taban disfonksiyonu için
obstetrik risk faktörleri
• Bebeğin kilosu
(baş çevresi ?!)
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel &
Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
• 210 vajinal doğum yapmış primipar kadın
• 3D transperineal USG ile
LA(levatör ani) defekti saptanan
LA defekti saptanmayan
39 kadın
171 kadın
• İki grup arasında; Epizyotomi,vakum ekstraksiyon
kullanımı açısından fark yok
• LA defekti olan grupta
Bebeğin kilosu,başçevresi(HC)ve ikici devre süresi
anlamlı olarak artmış
Doğumda PFD riski olan kadınlar
predikte edilebilir mi?
• 123 Obstetrik anal sfikter yaralanması olan
hastada Risk faktörleri predikte edilemedi.
• Majör levatör travma için antepartum
öngörü yapılamadı.
Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury.
Williams A, Tincello DG, White S, Adams EJ, Alfirevic Z, Richmond DH.BJOG. 2005 Aug;
• OBSTETRİK BAKIM , PELVİK TABAN
HASTALIĞINI AZALTABİLECEK
ŞEKİLDE MODİFİYE EDİLEBİLİR Mİ?
Profilaktik pelvik taban kas
egzersizleri
• Pelvik taban kas egsersizlerini gebelik
boyunca yapmak daha önceden
inkontinans olmayan kadınlarda kısa
dönem üriner inkontinans riskini
azaltmaktadır , fakat uzun dönem etkileri
belirlenmemiştir.
Profilaktik pelvik taban kas
egzersizleri
• 6 randomize çalışma , meta analiz
• Antenatal pelvik kas egzersizi yapan,idrar kaçırmayan
kadınları (çoğu çalışma sadece nullipar kadınları
içeriyordu ) bu egzersizleri yapmayan kadınlarla
karşılaştırıldığında postpartum 3 ile 6 ay arasında
anlamlı derecede azalmış üriner inkontinans riski
gösterildi
( %18 e karşı %25 )
• Postpartum 6 ay ve daha fazla değerlendirilen
kadınların olduğu beş çalışmada , anlamlı etki görülmedi
ve pelvik kas egzersisi yapmayan kadınlarda üriner
inkontinansa düşük oranda eğilim vardı.
Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment
of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst
Rev 2012; 10:CD007471.
Profilaktik pelvik taban kas
egzersizleri
7 randomize çalışma
• Karışık populasyon (idrar kaçıran ve kaçırmayan,
nullipar ve doğurmuş)
• antenatal pelvik kas egzersizi yapan kadınlarda
postpartum üçüncü aya kadar anlamlı derecede azalmış
üriner inkontinans oranları gösterildi
• Postpartum 12 ay sonra , istatistiksel anlamlılığa
ulaşılamadı.
Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and
treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane
Database Syst Rev 2012; 10:CD007471.
• Bu çalışmada da gruplar miks olduğundan ve
profilaktik ve tedavi edici pelvik kas egzersizleri
kullanıldığından sonuçları yorumlamak zordur.
Antenatal perineal masaj
2480 kadın
• Kabul edilebilirliği yüksek
• Sütür gerektiren hasar ve epizyotomi
gerekiliğini azaltır
• Sfinkter hasarını azaltmaz
Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma.
Beckmann MM, Stock OM.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30
Antenatal perineal masaj
Eylemden Önce Sezaryen Doğum
• Elektif sezaryenin pelvik taban hasarını azaltma
veya önlemedeki performansı tartışmlalıdır.
• Gözlemsel çalışmalar ,sezaryen olan kadınlarda
UI ve PFD nin vajinal doğuran kadınlara göre
daha az olduğunu öne sürmektedir.
• Gözlemsel çalışmalarda sezaryen doğum
endikasyonları , anne yaşı, obezite, fetal
makrozomi gibi diğer faktörlerin varlığı
yorumları zorlaştırır
• Randomize kontrollü çalışma yoktur
Eylemden Önce Sezaryen Doğum
Eylem başlamadan önce yapılan sezeryandan 6 ay sonra ;
124 kadının % 22,9 unda üriner inkontinans raporlandı
eylemden önce yapılan sezeryan doğum, doğumdan
sonraki üriner inkontinansı önlememektedir.
•
profilaktik sezaryenin faydası sınırlıdır.
Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, et al. Does cesarean section reduce postpartum urinary
incontinence? A systematic review. Birth 2007; 34:228.
Eylemden Önce Sezaryen Doğum
• Bu güne kadar, pelvik taban hastalık riskini azaltmada elektif
sezaryen doğumun potansiyel değerini özellikle ele alan randomize
çalışma yapılmadı.
• En iyi mevcut datalar ‘term makat presentasyon ‘çalışmasından elde
edildi ki bu kadınlarda vajinal doğum planı veya sezeryan planı
rastgele kararlaştırıldı
• Bu çalışmaların amacı makat prezentasyonda en güvenli doğum
şeklini incelemekti.
• Dataların ikincil analizinde postpartum 2 yılda fekal ve üriner
inkontinans oranlarının sezaryen doğum veya vajinal doğum
planlanan kadınlarda anlamlı farklı olmadığı ortaya çıktı ;
• üriner inkontinans
SD
%17.8 e ,
VD %21.8
• fekal inkontinans
SD
%2,4 e
,
VD
%2,2
Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term
Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:917.
Eylemden Önce Sezaryen Doğum
• 2006 NIH panelinde elektif sezaryenın önleyici rolünü
destekleyecek zayıf kanıtlar olduğu sonucuna varıldı.
National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: Cesarean delivery on maternal
request March 27-29, 2006. Obstet Gynecol 2006; 107:1386.
• Bir kadının ilerleyen yaşamda pelvik taban hastalıklarından
korunması için yedi kadının bütün doğumlarını sezaryenle yapması
gerektiği tahmin edilmektedir.
• Var olan dataların ;sezaryen doğumun pelvik taban hastalıklarını
önlemedeki soruların cevaplarını yeterince veremediği
görülmektedir.
• Hatta, eğer pelvik taban hastalıklarını azalttığı ispatlanırsa bile ,
bunun elektif sezaryen doğumun diğer fayda ve risklerine karşı
ölçüp tartılması gerektiğine dikkat çekilmektedir.
Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders.
Obstet Gynecol 2006; 107:1253.
Doğumda bugünkü pratiklerimizi
değiştirmelimiyiz?
• Güncel birikmiş verilere göre,
Forseps doğum ve Rutin epizyotomiden
kaçınılmalı
• Doğum induksiyonu ve epidural anestezi
rutinini değiştirecek veriler henüz yok
• Uzamış ikinci devre,artmış fetal
ağırlık,büyük baş çevresi ile PFD ilişkisi
gösterilmiş ancak,Cut off değerlerinin
belirlenmesine ve verilerin artmasına
ihtiyaç var
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
?
Verilerin artmasına
ihtiyaç var
Can pelvic floor injury secondary to delivery be
prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel &
Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
Primer Koruma
• Primer koruma önerileri için daha fazla
veriye ihtiyaç var
• Doğuracak kadına PFD den koruyucu
doğum modelini sunarken,biometrik
maternal parametreler,fetal size,genetik
özellik gibi durumların da göz önüne
alınması gerekir.
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
Primer koruma
• Günümüzde alternatif doğum modeli önerisi için
elimizde 1.düzey kanıtlar yoktur
• Sezaryen pelvik taban için koruyucudur demek
için 1. düzey kanıtlar olana kadar vajinal doğum
tercih edilen yöntem olarak kalacaktır
• Her birey ayrı olarak ele alınmalı ve
değerlendirilmeli
• Hekimin bilgileri değerlendirme ve hastayı
bilgilendirmede etik sorumluluğu vardır.PTD yi
önlemek için elektif sezaryen rutin olarak
önerilmemelidir.
•
ACOG Committee Opinion No. 395. Surgery and patient choice.
PFD nin sekonder koruması
• 1. düzey kanıtlar olmamasına rağmen
sekonder korumada daha fazla fikir birliği
oluşmuştur.
• Genellikle, inkontians ve prolapsus cerrahi
tedavisi doğum tamamlanana dek
ertelenir.
• Onarım için cerrahi olan kadınlarda
gebelik ve doğum yönetiminde bir
konsensus yoktur ancak C/S önerilebilir.
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier
PFD nin sekonder koruması
• Anal sfinkter yırtığından sekonder onarım
yapılan kadınlarda gelecekteki doğumlar
ve gebelikler konusunda dikkatlice
tavsiyede bulunulmalıdır.
• Persiste anal inkontinanslı ve anal
sfinkter fonksiyon zayıflığı olan kadınlara
sonraki doğumlarında planlanmış
sezaryenın önerilmesi tavsiye
edilmektedir
Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
Can pelvic floor injury secondary to
delivery be prevented?
Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I.
Kaniel &
Drorith Hochner-Celnikier
Int Urogynecol J (2012) 23:165–173
Sonuçlar
• Gebelik ve doğum, inkontinans ve prolapsus gelişiminde
önemli faktörlerdir, fakat tek faktör değillerdir.
• Günümüzde Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili
Obstetrik Yönetim modeli önerisi için elimizde 1.düzey
kanıtlar yoktur
•
Gelecekteki araştırmalar; değiştirilebilir risk faktörlerini
belirleme, doğum ve pelvik taban bozuklukları arasındaki
ilişkiyi belirleyen mekanizmaları açıklama ve korunma
yöntemlerinden en çok yararlanacak kadın gruplarını
belirleme konularına yönlendirilmelidir.
Sonuçlar
• Güncel birikmiş verilere göre,
Forseps doğum ve rutin epizyotomiden
kaçınmak pelvik taban hasar riskini
azaltmada en çok ümit veren müdahaleler
gibi görünmektedir
• Uzamış ikinci devre,artmış fetal
ağırlık,büyük baş çevresi ile PFD ilişkisi
gösterilmiş ancak,Cut off değerlerinin
belirlenmesine ve verilerin artmasına
ihtiyaç vardır
Sonuçlar
• Elektif sezaryen genellikle etkili bir korunma
yöntemi olarak algılanmış ve seçilmiş olsa da;
bu müdahalenin değeri, yararları ve riskleri
hakkında daha fazla bilgiye ihtiyacımız vardır.
• PTD yi önlemek için elektif sezaryen rutin olarak
önerilmemelidir. Her birey ayrı olarak ele
alınmalı ve değerlendirilmelidir.Hekimin hastayı
fayda-riskler hakkında bilgilendirmede etik
sorumluluğu vardır
• Pelvik taban hastalıkları engelleme
stratejilerinde Sigara ve obezite gibi modifiye
edilebilir faktörler üzerine dikkat çekilmektedir.
Teşekkür Ederim..
Download

Neşe Yücel