PRIJAVA ŠTETE
autoodgovornost
Napomena: neophodno je popuniti sve podatke sa prijave
Broj odštetnog zahteva
Vlasnik oštećenog vozila (po saobraćajnoj dozvoli)
JMBG (PIB I MB)
Ime i prezime
Adresa
Kontakt telefon, e-mail
Vozač oštećenog vozila
JMBG
Ime i prezime
Adresa
Telefon, e-mail
Broj vozačke dozvole
Vozačka dozvola važi do:
Saobraćajna nezgoda dogodila se
Datum i vreme
Mesto i adresa
Polisa
Broj polise osiguranika
Oštećeno
Vozilo
Lice (u slučaju telesnih povreda)
Vrsta i marka vozila
Reg. broj
Broj šasije
Zapremina
Snaga motora
Broj reg. mesta
Nosivost
Godina proizvodnje
JMBG
Ime i prezime
Mesto
Ulica i broj
Telefon
E-mail
Br. tekućeg rč.
Opšti predmet
Naziv
Adresa
Osigurano vozilo
Vrsta i marka vozila
JMBG, ime i prezime vlasnika
Reg. broj
Adresa vlasnika
JMBG, ime i prezime vozača
Adresa vozača
Detaljan opis saobraćajne nezgode
Lica u vezi sa
saobraćajnom
nezgodom
JMBG
Ime i prezime
Adresa
Ovlašćeno lice MUP-a
Očevidac
Putnik
Doktor
11000 Beograd, Bulevar vojvode Mišića 51, tel: +381 11 36 44 823, fax: +381 11 36 44 821, www.sava-osiguranje.rs
Pitanja vezana za štetni slučaj
Da li je policija izvršila uviđaj?
Da
Ne
Da li je došlo do štete člana porodice?
Da
Ne
Da li su se vozila međusobno sudarila?
Da
Ne
Da li je bio sastavljen evropski izveštaj?
Da
Ne
Da
Ne
Ocena Vaše odgovornosti za nesreću?
Da
Ne
Da li Vaše vozilo ima kasko osiguranje?
Da
Da li je neko od vozača bez vozačke dozvole?
Da
Ne
Svrha vožnje?
Službeno
Da li je u nesreći bilo telesno povređenih?
Da
Ne
Da li je neko od vozača pod dejstvom
alkohola/OS?
Da li je neko od vozača odbio alko-test/test
na op.sr?
Privatno
%
Ne
Instrukcije za plaćanje
Broj tekućeg računa
JMBG, Ime i prezime vlasnika računa
Način obračuna visine naknade
po sporazumu
po računu
neopredeljen
U zahtevu prilažem sledeće dokaze
Foto-dokumentacija
Zapisnik MUP-a
Izjava učesnika saobraćajne nezgode
Zapisnik o uviđaju i proceni
Medicinska dokumentacija
Evropski izveštaj o saobraćajnoj nezgodi
Račun (predračun)
Ovlašćenje za naplatu štete
Saobraćajna dozvola
Ovlašćenje za upravjanje vozilom
Skica saobraćajne nezgode
Vozačka dozvola
Pitanja u slučaju telesnih povreda
Da li je bolničko lečenje trajalo više od dva dana?
Da
Ne
Da li su povrede ostavile trajne posledice?
Da
Ne
Da li je bolničko lečenje trajalo više od mesec dana?
Da
Ne
Da
Ne
Da li se zdravstvene teškoće očekuju i u buduće?
Da
Ne
Da li su nastali dodatni troškovi
u ozdravljenju?
Da li je došlo i do oštećenja ličnih predmeta?
Da
Ne
Da li je zbog povreda nastao strah?
Da
Ne
Da li je došlo do gubitka zarade?
Da
Ne
Da li su povrede ostavile trajne ožiljke?
Da
Ne
Da li ste sa preminulim u srodstvu?
Da
Ne
Da li ste sa preminulim živeli u zajedničkom
domaćinstvu?
Da
Ne
Da li je postojala bračna obaveza izdržavanja?
Da
Ne
Pitanja u slučaju smrti lica
Osoba koja je umrla (ime i prezime)
JMBG
Datum smrti, mesto smrti?
Uloga prijavljivača
Podnosilac prijave
Vlasnik
JMBG
Vozač
Adresa
Ovlašćeni korisnik lizinga
Telefon
Zastupnik
E-mail
U
dana
Svojeručan potpis (pečat za pravna lica)
Download

Prijava stete - autoodgovornosti 1