PRIJAVA NASTANKA OSIGURANOG SLUČAJA NEZGODA - IZJAVA OSIGURANIKA
Ime i prezime Osiguranika
Adresa
Telefon
Datum rođenja
JMBG
IZVEŠTAJ O NEZGODI
Datum
kada se nezgoda dogodila
Mesto
Opis događaja
Detaljan opis bolesti ili povrede koja je nastala kao posledica nezgode
Medicinske ustanove u kojima ste lečeni ili Vam je ukazana medicinska pomoć:
Naziv ustanove
Adresa
Datum /Period lečenja
Ime i prezime lekara koji su Vas lečili u vezi sa ovom nezgodom
Ime i prezime
Medicinska ustanova u kojoj su Vas lečili
PRIJAVA NASTANKA OSIGURANOG SLUČAJA NEZGODA - IZJAVA OSIGURANIKA
U slučaju da imate i druge polise osiguranja u slučaju nezgode, bolesti ili invaliditeta, molimo Vas navedite:
Naziv osiguravača
Početak osiguranja
Polisa broj
Vrsta osiguranog slučaja
Ukoliko je takvih slučajeva bilo, navedite medicinske ili hirurške tretmane koje ste imali u poslednjih 5 godina, i da li Vam je po tom osnovu isplaćivana osigurana suma
INFORMACIJE O ZANIMANJU OSIGURANIKA
Trenutno zanimanje Osiguranika
Opis posla (svakodnevne dužnosti)
Naziv, adresa i telefon poslodavca
Ovim potpisom odobravam bilo kojoj bolnici, lekaru, ili drugoj osobi koja me je lečila kao i mom poslodavcu da dostavi celokupne informacije i eventualno traženu medicinsku i bolničku dokumentaciju koja je u vezi sa mojom bolešću, povredom, istorijom bolesti, konsultacijama, prepisanim lekovima, terapijom ili zaposlenjem. Prihvatam
da se primerak ove autorizacije smatra punovažnim i na snazi.
DATUM PODNOŠENJA PRIJAVE
IME I PREZIME PODNOSIOCA
POTPIS
Napomena: Popunjavanjem ovog formulara, Kompanija ne preuzima ili poriče odgovornost za klijentova prava. Ovaj formular mora da popni Osiguranik ili u slučaju da je maloletan njegov/njen roditelj ili staratelj.
Download

Formular za prijavu osiguranog slučaja - nezgoda