PRIJAVA ŠTETE
iz osiguranja odgovornosti vozara
I. Podaci o ugovaraču
Ugovarač (ime i prezime, adresa, naziv, sedište)
Telefon/GSM
PIB
JMBG ili matični broj (pravno lice)
Broj polise
E-mail
Reg. ozn. vučnog vozila
Vrsta, marka i tip vozila
Reg. ozn. prikolice
II. Podaci o štetnom događaju
1. Datum i vreme štetnog događaja / nezgode:
2. Mesto štete / događaja / nezgode mesto ulica, relacija):
Telefon/GSM
3. Vozač (ime i prezime, adresa, JMBG):
Važi do.
4. Vozačka dozvola:
5. Uzrok štete / događaja / nesreće:
6. Opis štetnog događaja, izjava vozača:
7. Vremenski uslovi:
oluja
kiša
sneg
grad
magla
drugo
8. Brzina vožnje neposredno pre štetnog događaja:
test alkoholisanosti
11. Mere policije:
Zapisnik:
DA
-Policijska.St.:
NE
9. Da li je vršen Policijski uviđaj za štetni događaj?
tehnički pregled
izrečena kazna
12. Navedite svedoke (ime, prezime, adresa, telefon):
13. Da li je oštećena roba osigurana kod drugog osiguravača?
NE
DA
- Kod:
- osiguranje:
III. Podaci o oštećenom i oštećenim stvarima / opremi
Oštećeni (ime i prezime, adresa, naziv, sedište)
JMBG ili matični broj (pravno lice)
1. Prevozna isprava (CMR, tovarni list):
2. Datum istavljanja prevozne isprave:
PIB
Telefon/GSM
E-mail
Kontakt osoba
3. Prevoznik po ispravi:
4. Relacija prevoza:
5. Primedbe (zapažanja) prevoznika:
6. Posebni dogovori:
7. Popis oštećenih stvari / opreme
Red.br.
Opis
Količina (kom)
Nabavna cena brez PDV
(EUR/kom)
Ukupno (EUR)
Napomena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. Ukupna visina štete:
10. Ko je sastavio komisijski zapisnik o šteti:
11. Pregled oštećenih svari je moguć (mesto, datum, kontakt osoba,
telefon):
IV. Priložena dokumentacija za naknadu štete___________________________________________________
original prevozne isprave koja prati robu;
račun robe koja se prevozi
originalan zapisnik o konstataciji štete sačinjen na mestu odredišta i potpisan od strane prevoznika i primaoca robe
račun transporta;
potvrda o uništenju oštećenih stvari / opreme;
izjava vozača i suvozača na okolnosti uzroka, visine i obima štete;
zapisnik policije ili drugog organa u slučaju saobraćajne nesreće ili krivičnog dela;
odštetni zahtev vlasnika robe;
fotografije oštećene robe;
drugo:
V. Podaci o korisniku (pimaocu) naknade štete
TEKUĆI RAČUN
kod banke
vlasnik računa (ime, prezime, adresa)
JMBG ili matični broj (pravno lice) vlasnika tek. rač.
PIB vlasnika tek.rač.
GSM/telefon vlasnika tekućeg računa
Izjava: Za istinitost navedenih podataka materijalno i krivično odgovaram. Osiguravaču dozvoljavam, da koristi navedene podatke za potrebe rešavanja osiguranog
slučaja
U
dana
Podpis ugovarača osiguranja i pečat
za pravna lica
Download

Prijava štete - odgovornost prevoznika CMR