UPITNIK
za osiguranje auto-kasko
Podaci o ugovaraču osiguranja
Ime i prezime / naziv pravnog lica
Adresa - ulica, poštanski broj i grad
JMBG
PIB
Telefon, fax, mobilni telefon
Tekući račun
Podaci o osiguraniku
Ime i prezime / naziv pravnog lica
Adresa - ulica, poštanski broj i grad
JMBG
PIB
Telefon, fax, mobilni telefon
Tekući račun
Podaci o vozilu
Marka
Zapremina
Tip
KW (KS)
Namena
Nosivost
Godina proizvodnje
Broj motora
Registarski broj
Broj šasije
Broj vrata
Boja
Novonabavna vrednost vozila
u RSD
Dodatna oprema
Navesti opremu koja je naknadno ugrađena u/na vozilo (radio, CD, MP3 player koji nije standardno ugrađen, ukrasne lajsne,
ukrasni branici, halogena svetla, felne, ratkapne, reklamni natpisi i sl.)
Vrsta opreme
Vrednost
11000 Beograd, Bulevar vojvode Mišića 51, tel: +381 11 36 44 823, fax: +381 11 36 44 821, www.sava-osiguranje.rs
Vrsta paketa osiguranja
1. SUPER POTPUNI KASKO: saobraćajna nezgoda; pad ili udar nekog predmeta uključujući i pad snega i ledenica; pad vazdušnih
letelica; štete od glodara, divljih ili domaćih životinja; lom ili oštećenje standardno ugrađenog stakla na osiguranom vozilu; lom ili
oštećenja ugrađenih spoljnih svetlećih tela i ogledala na osiguranom vozilu; potapanje vozila kod prevoza trajektom; štete na
osiguranom vozilu prouzrokovane pri sprečavanju veće štete na predmetima odnosno pomaganju povređenim licima (postupanje u
krajnjoj nuždi); požara; udara groma; iznenadnog spoljnog toplotnog ili hemijskog dejstva na osigurano vozilo; eksplozije; oluje;
grada (tuče); klizanja tla i odrona zemljišta; snežne lavine;poplave, bujice ili visoke vode;
da
ne
vandalizma; manifestacija i demonstracija.
2. POTPUNI KASKO: saobraćajna nezgoda; pad ili udar nekog predmeta uključujući i pad snega i ledenica; pad vazdušnih letelica;
lom ili oštećenje standardno ugrađenog stakla na osiguranom vozilu; štete na osiguranom vozilu prouzrokovane pri sprečavanju veće
štete na predmetima odnosno pomaganju povređenim licima (postupanje u krajnjoj nuždi); požara; udara groma; iznenadnog spoljnog
toplotnog ili hemijskog dejstva na osigurano vozilo; eksplozije; oluje; grada (tuče); snežne lavine;
da
ne
poplave, bujice ili visoke vode; vandalizma; manifestacija i demonstracija.
3. MINI KASKO: saobraćajna nezgoda; pada vazdušne letelice; požara; udara groma;
eksplozije; oluje; grada (tuče); vandalizma; manifestacija i demonstracija.
da
ne
4. DELIMIČNI KASKO: lom ili oštećenje standardno ugrađenog stakla na osiguranom putničkom
automobilu ili teretnom vozilu ili autobusu (osim krovnog stakla, stakla na svetlima i ogledalima)
da
ne
5.1. Provalna krađa, razbojništvo, razbojnička krađa
da
ne
5.2. Utaja i prevara
da
ne
5. Proširenje osiguravajućeg pokrića
5.3. Ostalo (navesti): ______________________________________________________________________________
Osiguranje od rizika loma
U slučaju kasko osiguranja teretnih vozila, autobusa, prikolica, poluprikolica, kontejnera,
vučnih vozila (traktora) i radnih vozila, da li želite osiguranje od rizika loma?
Franšiza
da
ne
Osiguranje se može zaključitii bez franšize ili sa franšizom (učešćem).
Franšiza se može ugovoriti u procentu od iznosa štete ili procenatu od novonabavne vrednosti vozila.
1. Bez franšize (označiti):
da
ne
2. Franšiza u % od iznosa štete (označiti):
5%
10%
20%
30%
2. Franšiza u % od novonabavne vrednosti vozila (zaokružiti):
1%
2%
3%
5%
Područje važenja osiguranja
Evropa
Evropa i ___________________________
Popusti
Da li posjedujete polisu osiguranja autoodgovornosti SAVA OSIGURANJA a.d.o. ?
Broj polise autoodgovornosti:
da
ne
Da li izbor izvođača i način popravke vozila prepuštate osiguravaču?
da
ne
Da li posedujete i druge polise - najmanje tri „Sava osiguranje?
(osim autoodgovornosti, auto kasko i delimično kasko) br:
da
ne
Da li vozilom upravlja samo jedan vozač?
da
ne
Broj pređenih kilometara na godišnjem nivou:
do 10.000km
preko 10.000 km
NAPOMENA: Za novo vozilo potrebno je dostaviti i fakturu. Ukoliko ne posedujete fakturu, vrednost vozila će biti određena po
katalogu AMSS. Zastupnik / zaposleni pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću potvrđuje da su podaci iz Upitnika za
osiguranje auto-kasko tačni i istiniti.
Zastupnik Osiguravača
U
dana
ovlašćeno lice ekpoziture
šifra Zastupnika
U
U
dana
Ugovarač osiguranja
dana
odobrio Direktor prodaje
U
dana
nije odobrio
Download

Upitnik za AK - Sava Osiguranje ado Beograd