Can Sağlığı
Sigortası
Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları
Say›n Sigortal›m›z,
Sa€l›k Sigortas› alan›ndaki öncülü€ümüzü sürdürerek sizlere en modern sa€l›k kurulufllar›nda, en h›zl›
sa€l›k hizmetini, en ekonomik koflullarda alma olana€›n› Allianz Sigorta güvencesinde sunuyoruz.
Sa€l›k Sigortas› Genel fiartlar›n› ve Can Sa€l›€› Sigortas› Özel fiartlar›n› içeren bu kitap盀›n sizleri
bilgilendirece€ini umarak; flirketimizi seçti€iniz için teflekkür eder, sa€l›kl› ve mutlu günler dileriz.
Sayg›lar›m›zla,
Allianz Sigorta A.fi.
Bu kitapç›k, Can Sa€l›€› Sigortas› Poliçesi’nin ayr›lmaz bir parças›d›r.
Yay›n tarihi: 21.05.2014
‹Ç‹NDEK‹LER
CAN SA⁄LI⁄I S‹GORTASI ÖZEL fiARTLARI
Madde 1 Sigorta Konusu
Madde 2 Sigorta Teminatlar›
A- Yatarak Tedavi Teminat Grubu
1- Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri
2- Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri
3- Aile Planlamas›
Allianz Sigorta Bebe€i
Aile Planlamas› Yöntemleri
4- Yard›mc› T›bbi Malzeme
B- Ayakta Tedavi Teminat Grubu
1- Tamamlay›c› Limitsiz Ayakta Tedavi
2- Doktor Muayene
3- ‹laç
4- Teflhis Yöntemleri
5- Fizik Tedavi
6- Ayakta Tedavi Paketi 7- Difl Tedavi
8- Aile Hekimli€i ve Genel Sa€l›k Kontrolü C- Kaza Sonucu Yaflam Kayb› ve Kaza Sonucu Sürekli Sakatl›k D- Sa€l›k Poliçe Primi Koruma Teminat› Madde 3 Teminat Yüzdesi
Madde 4 Sigorta Süresi
Madde 5 Sigortaya Kabul
Madde 6 Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin / Sigortal›n›n Talebi Sonucu ‹ptal
Madde 7 Kötü Niyet Sonucu ‹ptal
Madde 8 Sözleflmenin Yenilenmesi ve Yenileme Garantisi
A- Şirketimizde 01.04.2014 itibariyle ilk kez sigortalanm›fl kifliler için
Sözleflmenin Yenilenmesi Ömür Boyu Yenileme Garantisi B- Şirketimizde 01.04.2014 öncesinde sigortalanm›fl kifliler için Sözleflmenin Yenilenmesi Yenileme Garantisi Madde 9 Telemed24 Hizmet A€›ndaki Sa€l›k Kurumlar›
Madde 10 Sa€l›k Gideri Ödemeleri
Madde 11Alarm Merkezi (Telemed24 Hatt›)
Madde 12 Kontrol Yetkisi
Madde-13 Sigorta Primi
Prim Tespitine ‹liflkin Kriterler Hasars›zl›k ‹ndirimi ve Kullan›m Ek Primi Kriterleri Madde 14 Prim Ödemeleri
Madde 15Teminat D›fl› Kalan Haller
Madde 16Yurt D›fl›ndaki Sa€l›k Harcamalar›
Madde 17 Beyan Yükümlülü€ü
Madde 18 Rücu Hakk›
Madde 19 Sigorta Ettiren ve / veya Sigortal›n›n Vefat›
A- Sigorta Ettirenin Vefat›
B- Sigortal› / Sigortal›lar›n Vefat›
Madde 20 Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler
Madde 21 Geçifl ‹fllemleri ve Kazan›lm›fl Haklar
A- Ürün / Plan De€ifltirme
B- Di€er Sigorta fiirketlerinden Geçifl
C- Şirketimizde Bulunan Grup Sa€l›k Sigorta Poliçesinden Geçifl
D- Şirketimizde Bulunan Grup Sa€l›k Sigorta Poliçesine Ek Bireysel Sa€l›k Poliçesi Talepleri
Madde 22 Bekleme Süresi
Madde 23 Co€rafi Kapsam
Madde 24 Teminat Uygulama Esaslar›
Madde 25 Ekonomik Yaptırımlar Klozu
Madde 26 Tanımlar
Teminatlar Tablosu
1
1
1
1
2
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
6
7
7
7
7
10
10
11
11
11
12
12
12
12
13
13
14
14
15
16
16
16
16
17
17
17
20
20
20
20
20
21
21
21
21
21
22
22
22
22
22
22
22
27
SA⁄LIK S‹GORTASI GENEL fiARTLARI
Madde 1 Teminat Kapsamı
Madde 2 Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 3 Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller Madde 4 Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 5 Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 6 Sigortanın Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 7 Sigortanın Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü Madde 8 Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü..................................
Madde 9 Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülüğü Madde 10Masrafların Tesbiti
Madde 11Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 12Müşterek Sigorta
Madde 13Sırların Saklı Tutulması
Madde 14Tebliğ ve İhbarlar
Madde 15Yetkili Mahkeme
Madde 16Zaman Aşımı
Madde 17Özel Şartlar
28
28
28
28
28
28
28
29
2. 9
29
30
31
31
31
31
31
31
31
CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Bu özel şartlar 21.05.2014 tarihi ve sonrasında Başvuru
Formları düzenlenen Can Sağlığı Sigortası poliçeleri
için geçerlidir.
Allianz Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla
ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal
düzenlemeler çerçevesinde TC Başbakanlık Hazine
Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi
(SBGM), Türkiye Sigorta, Emeklilik ve Reasürans
Şiketleri Birliği,tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer
sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları
nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve / veya belge
temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir.
MADDE 1
SİGORTA KONUSU
Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Allianz Sigorta A.Ş.
(bundan sonra sigortacı olarak geçecektir),
sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve
hastalık sonucu oluşabilecek sigortalıya ait giderleri
Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları
Yönetmeliği ile bu kitapçıkta düzenlenen özel şartlar
doğrultusunda ve son durumu gösteren poliçede
belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler
dâhilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat
kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki
bilgiler esas alınır.
Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle
elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe
parası ve sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği
takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik
bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar
poliçe kapsamında değildir.
Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları,
sadece poliçede yazılı ve adlarına Allianz Sigorta Kartı
düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup,
bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından
yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar,
tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer
sigortalılar adına düzenlettiremezler.
MADDE 2
SİGORTA TEMİNATLARI
Aşağıdaki teminatlar, özel şartların sonunda sunulan
“Teminatlar Tablosu” çerçevesinde ve poliçede belirtilen
plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidir. Bu
poliçede yer alan planlar Standart, Eko, Multi ve Ekstra
olarak tanımlanmıştır.
A. YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU
1- YURT İÇİ HASTANE HİZMETLERİ
Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı tüm planlar için
geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun
yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla;
hastanede gerçekleşen yatarak tedavileri, ameliyatları,
küçük müdahaleleri veya sigortalının hastaneye
başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun
(hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık
belirtileri) teşhisine yönelik işlemlerin giderlerini,
hastane sonrası evde hemşire bakım giderlerini özel
ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır.
Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan
acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden
olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik
giderler %80’li olarak bu teminat kapsamındadır.
Hastanede yatarak tedavi sırasında gerçekleşen hastane
odası [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi
hâlinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük
ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teşhis
yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör,
asistan, anestezist, hemşire (özel hemşire hariç), yoğun
bakım, her türlü sarf edilen malzeme giderleri, poliçede
belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dâhilindedir.
Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış
süresi toplam 180 gün olup, normal oda yatışları 1 (bir)
gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden
hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 günden
düşülür.
Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri kalp kapağı,
kalça protezi vb. bu teminat kapsamında karşılanır.
Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu
ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda,
(göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi
kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz
edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe yılı için
poliçede belirtilen limit ve Yurt İçi Hastane Hizmetleri
Teminatı yüzdesiyle bu teminat dahilinde karşılanır.
Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan
bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun
bakım gerektiren tedaviden sonra 2 (iki) ay içerisinde
başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi
giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına
bakılmaksızın poliçede belirtilen yıllık limit ve Yurt İçi
Hastane Hizmetleri Teminatı yüzdesiyle ile sınırlı olmak
üzere bu teminat kapsamında karşılanır. Bu güvence
-1-
sadece yurt içinde ve anlaşmalı olmayan kurumlarda
TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı olmak üzere geçerlidir.
Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı hastanede
yatarak tedavi sonrası resmi kurumlarca lisanslı
hemşire gözetiminde tedavinin evde devam ettirilmesini
içerir. Tıbbi zorunluluk olması ve tedaviyi yürüten hekim
tarafından gerekçesi, tedavi planı açıklanarak tetkik
sonuçları ile birlikte sigorta şirketine gönderilmesi,
tedavinin rehabilitasyon, bakım niteliği taşımaması ve
yarım günden kısa süreli olmaması gerekmektedir. Evde
bakım talebi sigortalı hastaneden taburcu olmadan 2
(iki) gün önce sigorta şirketine tedaviyi yürüten doktor
tarafından yapılmalıdır. Sigorta şirketi gerektiğinde
ek belgeler isteyebilecektir. Hastane sonrası evde
hemşire bakım süresi, sigorta yılı içinde teminat
altına alınan 180 (yüz seksen) günlük hastane yatış
süresinden düşülür ve yılda toplam 8 hafta ile sınırlıdır.
Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında,
diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen
diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi resmi
kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği
durumlarda, bu teminat kapsamında değerlendirilir.
Belirtilen diş tedavi giderlerinin anlaşmalı sağlık
kurumları dışında gerçekleşmesi hâlinde Diş Hekimleri
Birliği asgari ücret tarifesi ile sınırlı olarak karşılanır.
Sadece Standart Planda geçerli olmak üzere; ‘Ameliyat
Öncesi Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve
Tedavi İşlemleri’ aşağıda belirtilen şartlarla kapsama
alınmaktadır:
Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında
karşılanan ameliyatlardan en fazla 60 (altmış) gün
önce aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan
laboratuvar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemler
veya ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu
olmasından en fazla 60 (altmış) gün sonra aynı sağlık
sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan tedaviler ve teşhis
işlemleri yıllık poliçede belirtilen limitle Yurt İçi Hastane
Hizmetleri Teminatı yüzdesiyle teminat altına alınır.
Bu sağlık giderlerine ait gerekli belge ve faturaların
ameliyat sonrasında şirkete ulaştırılması durumunda,
teminat kapsamındaki tutar sigortalının hesabına
havale ile gönderilir.
Sigortacının TELEMED24 hizmet ağında (anlaşmalı
sağlık kurumlarında) gerçekleşen, Yurt İçi Hastane
Hizmetleri Teminatı kapsamındaki giderler poliçede ve
özel şartlarda tanımlı teminat yüzdesi ile limitsiz olarak
karşılanır. TELEMED24 hizmet ağına dâhil kurumlar A
ve B olmak üzere iki kategoridedir.
TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarında
kadrolu olmayan doktor ücreti; Standart, Multi ve
-2-
Ekstra Planlarda, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede
yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB
Asgari Ücret Tarifesinin 2 (iki) katını, Eko planda TTB
Asgari Ücret Tarifesini aşamaz. Eko Planda, geçerli
olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep
edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler
kapsam dışındadır. Seçilen planın geçerli olduğu
anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen giderler
ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Anlaşmalı
sağlık kurumları dışında hastane yatak, yemek ve
refakatçi giderleri ise günlük 150 TL ile sınırlı olmak
üzere karşılanırken, diğer giderler, işbu özel şartların
‘Sağlık Gideri Ödemeleri’ başlığını taşıyan maddesinde
belirtilen makul giderler tanımı doğrultusunda karşılanır.
Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları
süresiz değildir. Verilen yatış onayı, 7 (yedi) gün içerisinde
gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla
geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması
durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir.
15 (Onbeş) günü aşan tüm yatışlarda, 15. (onbeşinci)
günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin
karşılanabilmesi için konuya ilişkin yeni bir Bildirim
Formu gönderilerek sigortacının onayının tekrar
alınması gerekmektedir.
İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir
rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde,
sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu
rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce
konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç
tarihinden 6 (altı) ay sonra başlar. İşbu özel şartların
‘Teminat Dışı Kalan Hâller’ maddesinin 16. (onaltıncı)
bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne
şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası
Genel Şartları 6. (altıncı) Maddesi hükümleri saklıdır.)
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması
ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına
girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri;
toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya
ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her
ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak,
ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen
ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda
beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan
ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır.
2-
YURT DIŞI HASTANE HİZMETLERİ
Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatı, sadece Multi ve
Ekstra Planları için geçerlidir.
Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış
nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; yurt
dışında hastanede gerçekleşen yatarak tedavileri,
ameliyatları, küçük müdahale giderlerini poliçede yazılı
yıllık limit dâhilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel
şartlara uygun olarak karşılar. Küçük müdahale ile ilgili
sağlık giderleri yıllık toplam 1.000 USD ile sınırlı olmak
üzere poliçede belirtilen Yurt Dışı Hastane Hizmetleri
Teminatı yıllık limiti ve teminat yüzdesi dâhilinde
karşılanır.
Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve
bilginin Türkiye’de mevcut olmadığı yönünde sağlık
kurulu kararı alındığında ise yurt dışı hastane hizmetleri
yıllık limiti %80 teminat yüzdesi ile poliçede belirtilen
limite yükselecektir. Söz konusu tedavi için gerekli tıbbi
teknoloji ve bilginin Türkiye’de bulunup bulunmadığı üç
hekimden oluşan bir sağlık kurulu kararıyla belirlenir.
Sağlık kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi
tarafından belirlenen hekim ile bu iki hekimin onayı ile
belirlenecek üniversitede ilgili branşta öğretim görevlisi
olan üçüncü bir hekimden oluşur. Sağlık kurulunun
tedavinin Türkiye’de yapılamadığı konusunda çoğunluk
oyuyla karar vermiş olması gereklidir. Bu durumda,
yurt dışında gerçekleşen giderler poliçede bu duruma
özel yükseltilen limite kadar %80’li teminat yüzdesi ile
özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. İşbu özel
şartların ‘Teminat Dışı Kalan Hâller’ maddesinin 21.
bendi doğrultusunda Amerikan FDA (Food and Drug
Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada
olduğu kabul edilen tedaviler sigorta kapsamı dışındadır.
İşbu özel şartların ‘‘Sözleşmenin Yenilenmesi” maddesi
ve ”Teminat Dışı Kalan Hâller” maddesinin 9. bendinde
açıklandığı şekilde doğuştan gelen rahatsızlıkları
teminat altına alınan sigortalıların bu rahatsızlıklarına
ilişkin yurt dışında gerçekleşen giderlerinde, gerekli
tıbbi teknoloji ve bilgi Türkiye’de mevcut olmasa dahi
poliçede yükseltilen limit bu durumlar için kullanılamaz.
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve
bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi
hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam
faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait
faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat
için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı
olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat
estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde
yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri
karşılanmamaktadır.
Ameliyat için zorunlu protezler (kalp kapağı, kalça protezi
vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç
tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun
gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni
uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza
raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe
yılı için 10.000 USD dâhilinde karşılanır.
İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir
rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde,
sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla
ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi
teminat, sigorta başlangıç tarihinden bir yıl sonra başlar.
İşbu özel şartların ‘Teminat Dışı Kalan Hâller’ maddesinin
16. (on altıncı) bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler,
her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık
Sigortası Genel Şartları 6. Maddesi hükümleri saklıdır.)
3-
AİLE PLANLAMASI
Aile Planlaması Teminatı, sadece Multi ve Ekstra Planları
için geçerlidir.
Normal doğum, sezaryen, gebelik öncesi ve sırasında
gerçekleşen takip ve tetkikler, (TORCH, amniosentez, NST,
Down üçlü tarama vb.) gebelik dönemindeki periyodik
doktor muayeneleri, gebeliğin sebep olduğu her türlü
komplikasyonlar [hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj
dâhil), preeklampsi vb.], loğusalıkla ilgili giderler, doğum
ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede
belirtilen Aile Planlaması Teminatı yıllık limitini aşmamak
kaydıyla, özel ve genel şartlar dâhilinde karşılanır.
Aile Planlaması Teminatı kapsamındaki tüm giderler bu
teminatın bir önceki yıl da seçilmesi kaydıyla geçerli olup,
teminata ilişkin giderler, seçildiği ilk yıl kapsam dışındadır.
Bu teminat poliçedeki çocuk kapsamındaki kişiler için
geçerli değildir. Yukarıdaki teminat kapsamında belirtilen
her türlü sağlık gideri, sadece bu teminat kapsamında
değerlendirilir, hiçbir koşul altında diğer teminatlardan
karşılanmaz.
Allianz Sigorta Bebeği:
Kesintisiz olarak Aile Planlaması Teminatı alınarak
yenilenen poliçelerde, doğum giderleri Aile Planlaması
Teminatı kapsamında sigortacı tarafından karşılanan
yeni doğan bebekler, doğum tarihinden itibaren 2 (iki)
ay içinde sağlık bildiriminde bulunulması ve priminin
ödenmesi kaydıyla poliçeye dâhil edildiğinde ‘Allianz
Sigorta Bebeği’ olarak adlandırılır. Allianz Sigorta
Bebekleri’nin sigortaya ilk kabulü sırasında var olan
sağlık riskleri için istisna uygulanmaz ancak hastalık
ek primi uygulanabilir. Bu çocukların doğuştan
gelen hastalık ve sakatlıkları teminat kapsamındadır.
-3-
Yeni doğan yoğun bakım kuvöz, prematürelik ve bebeğin
doğumla ilgili giderleri (bebek henüz hastanedeyken
yapılan rutin sağlık giderleri) annenin Aile Planlaması
Teminatı limitleri dâhilinde karşılanır. Ancak, bebeğin
doğum tarihi itibarıyla annenin geriye dönük kesintisiz
en az 5 (beş) yıl şirketimizde sigortalılık süresini
tamamlamış olması ve Yenileme garantisi’ne hak
kazanmış olması kaydıyla; Allianz Sigorta Bebeği’nin
yeni doğan yoğun bakım kuvöz ve prematürelik ile ilgili
giderleri yıllık 5.000 TL limit ve Aile Planlaması Teminat
yüzdesi dâhilinde karşılanır.
Allianz Sigorta bebeklerinin bunlar dışındaki diğer
sağlık giderleri, poliçeye eklenme tarihinden itibaren
bebeğe ait ilgili teminatlar kapsamında karşılanır. İşbu
özel şartların ‘Teminat Dışı Kalan Hâller’ maddesinin
16. bendinde belirtilen ilk yıl istisnaları bu çocuklar
için uygulanmayacaktır. Doğum tarihinden itibaren
2 (iki) aydan fazla bir süre geçtikten sonra poliçeye
eklenmesi talep edilen çocuklar için ‘Allianz Sigorta
Bebeği’ avantajları uygulanmayacak olup, ilk yıl
sigortalılık şartları geçerli olacaktır ve doğuştan gelen
hastalıkları teminat kapsamı dışında tutulacaktır.
Aile Planlaması Yöntemleri:
Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom vb.) aile
planlaması yöntemleri teminat kapsamı dışındayken, sık
tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri [kısırlaştırma
(tüp ligasyonu ve vasektomi), spiral uygulaması
(spiral ücreti dâhil), implanon vb.] poliçede yazılı Aile
Planlaması Teminatı yıllık limitinin %20’sine kadar ve
yıl içinde 1(bir) defaya mahsus olmak üzere karşılanır.
4- YARDIMCI TIBBİ MALZEME
Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen
bir kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavisinin
bir parçası olarak, doktor reçetesinde belirtilen ve
gerektiğinde doktor raporu ve tetkiklerle ihtiyacın
belgelendirildiği, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde
ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye
özel boyunluk, tıbbi korse, ortopedik tabanlık, dizlik, atel,
kol askısı, elastik bandaj, varis çorabı, koltuk değneği,
bileklik, işitme cihazı (cihaz bakımı ve sarf bedelleri
hariç), walker, dirseklik, oturma simidi, kolostomi torbası,
ürostomi torbası, alçı terliğinden ibaret tıbbi malzemeler
ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü
malzemeler, bu teminat kapsamında poliçede belirtilen
yıllık limit ve teminat yüzdesi dâhilinde karşılanır.
Planlarında, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Paketine ek
olarak verilmektedir.
Doktor Muayene, İlaç, Teşhis Yöntemleri ve Ayakta
Tedavi Paketi Teminatları kapsamında sigorta yılı
içinde gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede
belirtilen Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı
muafiyetini aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki
tüm ayakta tedavi giderleri (fizik tedavi giderleri her
durumda sadece poliçede tanımlı teminat limitine
kadar karşılanır) sigorta yılı sonuna kadar TELEMED24
hizmet ağına dâhil kurumlarda %100’lü ve limitsiz
olarak karşılanır. TELEMED24 hizmet ağına dâhil
olmayan hizmet kurumlarında gerçekleşen doktor
muayenesi dışındaki giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi
ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık
kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık
hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel
seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin
2(iki) katını aşamaz.
Poliçede belirtilen muafiyet tutarını aşan giderlerin
sigortacı tarafından ödenebilmesi için bu tutardaki
sigortacıya daha önce ibraz edilmemiş olan sağlık
giderlerine ait tüm faturaların ve bunlarla ilgili sonuç
dokümanlarının (tahlil sonuçları vb.) sigortalı tarafından
ibraz edilmesi gerekir.
Yurt İçi ve Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatları,
Aile Planlaması, Fizik Tedavi ve Diş Tedavi Teminatları
kapsamında olan tüm giderler, varsa sigortalının muaf
tutulan hastalığı ile ilgili giderler ile işbu özel şartların
‘Teminat Dışı Kalan Hâller’ maddesinde tanımlanan
teminat kapsamı dışında tutulan tüm giderler bu
teminatın dâhilinde değildir.
2- DOKTOR MUAYENE
Doktor Muayene Teminatı sadece Multi Plan için Ayakta
Tedavi paketinin seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
TC Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş
hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane
açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak, ayakta tedavi
kapsamındaki muayenelere ait giderler, poliçede
belirtilen beher muayene limiti ve yıllık muayene adedi
dâhilinde teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara
uygun olarak karşılanır.
B. AYAKTA TEDAVİ TEMİNAT GRUBU
1- TAMAMLAYICI LİMİTSİZ AYAKTA TEDAVİ
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason
incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dâhilinde,
ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla
karşılanır.
Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı, sadece
Multi ve Ekstra (limitli ayakta tedavi paketi seçeneği)
Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk
-4-
muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. (onuncu) güne
kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup,
ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle
bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri
teminat kapsamı dışındadır.
Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik
merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu
teminat kapsamı dışındadır.
Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi
uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce
yapılacak muayene giderleri %100’lü; anlaşmalı
hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri
poliçede belirtilen teminat limiti ve yüzdesi dâhilinde
karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri
seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır.
3- İLAÇ
İlaç Teminatı sadece Multi Plan için seçilmiş olması
şartıyla geçerlidir.
Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen
her bir ilaç için en fazla 30 (otuz) günlük tedavi dozu
ile sınırlı olmak üzere ilaç giderleri, poliçede belirtilen
İlaç Teminatı yıllık limiti, teminat yüzdesi ile özel ve
genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sürekli kullanımı
doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler
ise sigortalının bu durum için aldığı doktor raporunu
Allianz Sigorta’ya ileterek onayını alması kaydıyla, 90
(doksan) günlük tedavi dozları hâlinde karşılanmaktadır.
Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 (on
dört) gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu
dozdaki ilaçlar teminat dâhilinde karşılanmaktadır.
Türkiye’de muadili
olmayan ve yurt dışından
getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel
şartları ve yasal prosedürler dâhilinde karşılanır.
Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin
anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin
(eprex vb.) özellikli ilaçlar da bu teminat kapsamındadır.
TC Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış
ilaçlara ait giderler karşılanmaz.
Aşılar:
Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk
ve kullanılması gereken doza kadar İlaç Teminatı
kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır.
4-
TEŞHİS YÖNTEMLERİ
Teşhis Yöntemleri Teminatı sadece Multi Plan için Ayakta
Tedavi paketinin seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun
sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi,
ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi
hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve
sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler
(gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi
vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme
testi, polisomnografi, probeküretaj, fraksiyoneküretaj
ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb.
giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının
gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta
ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın
poliçede belirtilen teşhis yöntemleri teminatı yıllık limiti
dâhilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara
uygun olarak karşılanır.
Tahlil faturalarına, yapılan tahlillerin sonucunu gösteren
raporun bir kopyası, röntgen vb. tetkiklerin faturalarına
da yapılan tetkiklerin yazılı sonuç raporu eklenmelidir.
TELEMED24 hizmet ağına dâhil olmayan sağlık
kurumlarında gerçekleşen giderler TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına
dâhil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor
ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte
olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret
Tarifesinin 2(iki)katını aşamaz.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının
hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat
kapsamında değerlendirilir.
Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun
herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik
ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş
kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik
sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri
nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum
Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.
5-
FİZİK TEDAVİ
Fizik Tedavi Teminatı Multi Plan için Ayakta Tedavi
paketinin seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına
bakılmaksızın, tüm fizik tedavi giderleri, planın geçerli
olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında herhangi
bir sağlık kurumunda gerçekleşmiş ise TTB Asgari
Ücret Tarifesi ile sınırlı ve poliçede belirtilen yıllık
limit dâhilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel
-5-
şartlara uygun olarak karşılanır. Ameliyat veya yoğun
bakım sonrası gereken fizik tedaviler Yurt İçi Hastane
Hizmetleri Teminatında tanımlandığı şekilde Yurt İçi
Hastane Hizmetleri Teminatından karşılanmaktadır.
6- AYAKTA TEDAVİ PAKETİ
Ayakta tedavi paketi Eko ve Ekstra Planları için geçerlidir.
Ayakta Tedavi Paketi dahilinde bulunan doktor, ilaç,
tahlil / röntgen, teşhis yöntemleri, ileri tanı yöntemleri
fizik tedavi teminatları poliçede belirtilen limit /alt
limit ve ödeme yüzdesi dahilinde geçerli olacaktır.
TC Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş
hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane
açmaya ehliyetli doktorlarca (Diş hekimi muayene
faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz
muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır.)
yapılacak ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere
ait giderler ile ayakta tedavi kapsamında, doktor
reçetesinde belirtilen her bir ilaç için en fazla 30
(otuz) günlük tedavi dozu ile sınırlı olmak üzere ilaç
giderleri, poliçede belirtilen Ayakta Tedavi Paketi yıllık
limiti, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun
olarak karşılanır. Sürekli kullanımı doktor tarafından
uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ise sigortalının
bu durum için aldığı doktor raporunu Allianz Sigorta’ya
ileterek onayını alması kaydıyla, 90 (doksan)
günlük tedavi dozları hâlinde karşılanmaktadır.
Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 (on
dört) gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu
dozdaki ilaçlar teminat dâhilinde karşılanmaktadır.
Türkiye’de muadili olmayan ve yurt dışından getirilen
ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal
prosedürler dâhilinde karşılanır.
Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin
anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex
vb.) özellikli ilaçlar da bu teminat kapsamındadır.
yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç,
anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi
yıllık limiti dâhilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır.
Sadece Eko Planda geçerli olmak üzere; teşhis ve
tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk
pusulasında belirttiği her türlü kan ve / veya idrar tahlili
gibi tetkikler ile her türlü yöntemle çekilen röntgen
(mamografi ve ilaçlı grafiler dâhil), ultrason, EKG, EEG,
EMG gibi tanı yöntemleri ve işitme testi ile ilgili giderleri
toplam yıllık poliçede belirtilen alt limit ile sınırlı olmak
üzere Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dâhilinde, teminat
yüzdesine göre karşılanır. Bunun dışındaki ileri tanı
yöntemleri olan anjiografi (koroner anjiografi hariç),
eforlu EKG, tomografi, magnetik rezonans, nükleer
tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik
giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi,
mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi
hariç), polisomnografi, probeküretaj, fraksiyoneküretaj
ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb.
giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının
gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta
Tedavi Paketi yıllık limiti dâhilinde, teminat yüzdesine
göre karşılanır.
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason
incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dâhilinde,
ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla
karşılanır.
Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi
uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce
yapılacak muayene giderleri %100’lü olarak teminat limiti
dâhilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri
uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri
seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır.
Aşılar:
Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına
bakılmaksızın tüm fizik tedavi giderleri Eko Plan ve
Ekstra Plan poliçelerinde belirtilen alt limit ile sınırlı
olmak üzere, belirlenmiş teminat yüzdesi ile özel ve
genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk
ve kullanılması gereken doza kadar İlaç Teminatı
kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının
hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat
kapsamında değerlendirilir.
Ekstra Planda teşhis ve tedavi için tıbben gerekli
görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil,
röntgen,ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi
(koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik
rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum
vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi,
bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler
(karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi,
probeküretaj, fraksiyoneküretaj ve tedavi amaçlı da
olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis
Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun
herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik
ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş
kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik
sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri
nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum
Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.
TC Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış
ilaçlara ait giderler karşılanmaz.
-6-
Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu
öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor
ücretinin üzerindeki ücretler, kapsam dışındadır. Planın
geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu
olmayan doktor ücreti, Eko Planda TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile Ekstra Planda TTB Asgari Ücret Tarifesinin
2(iki) katı ile sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağı dışındaki
sağlık kurumlarında gerçekleşen Ayakta Tedavi
kapsamındaki teşhis ve fizik tedavi ile ilgili giderler
her iki plan için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır.
Sadece Eko Planda doktor muayene giderleri de
planın geçerli olduğu TELEMED24 hizmet ağı dışında
gerçekleşirse TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve
belirlenmiş teminat limiti ve yüzdesi ile özel ve genel
şartlara uygun olarak karşılanır.
7- DİŞ TEDAVİ
Diş Tedavi Teminatı seçilmiş olması şartıyla sadece
Ekstra Plan için geçerlidir.
TC Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş
hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane
açmaya ehliyetli diş hekimlerince yapılacak diş ve çene
ile ilgili tedavi giderleri, poliçede belirtilen Diş Tedavi
Teminatı yıllık limiti dâhilinde, teminat yüzdesi ile özel
ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Diş hekimlerinin yaptıkları muayene ve reçete giderleri
ile her türlü diş kökenli diş ve çene ameliyatı bu teminat
içinde değerlendirilir.
Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında,
diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen
diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri,
resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz
edildiği durumlarda, tedavinin gerçekleştiği yere bağlı
olarak Yurt İçi veya Yurt Dışı Hastane Hizmetleri
teminatları içinde değerlendirilir.
koruyucu sağlık hizmetini amaçlayan, yaş ve cinsiyete
göre değişen anlaşmalı aile hekimi muayene ve tetkik
giderlerini, tanımlı işlemlerle sınırlı olmak üzere %100’lü
kapsamaktadır.
Aile Hekimi Muayenesi:
Tüm yaş gruplarında yılda 3 (üç) defa ile sınırlıdır.
Yaş ve cinsiyete göre farklılaşan işlemler:
Tetkikler:
1. Hemogram, sedimantasyon, tam idrar tahlili, 0-18
yaş arasındaki çocuk kapsamındaki sigortalılara yılda 1
(bir) defa yapılır.
2. Hemogram, sedimantasyon, tam idrar tahlili, açlık
kan şekeri, total kolesterol, HDL kolesterol, kreatinin,
SGOT, SGPT, EKG, PA AC grafi; 19-40 yaş arasındaki
kadın ve erkek sigortalılara yılda 1 (bir) defa yapılır.
3. Hemogram, sedimantasyon, tam idrar tahlili,açlık
kan şekeri, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL
kolesterol, kreatinin, SGOT, SGPT, ürik asit, EKG,
PA AC grafi, mammografi; 41 yaş ve üzerindeki kadın
sigortalılara yılda 1 (bir) yapılır.
4. Hemogram, sedimantasyon, tam idrar tahlili,
açlık kan şekeri, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL
kolesterol, kreatinin, SGOT, SGPT, ürik asit, PSA, EKG,
PA AC Grafi; 41 yaş ve üzerindeki erkek sigortalılara
yılda 1 (bir) defa yapılır.
C. KAZA SONUCU YAŞAM KAYBI VE KAZA SONUCU SÜREKLİ SAKATLIK
Sigortalıdan gerekli durumlarda, gideri teminat yıllık
limiti dâhilinde karşılanmak üzere, yapılan tedavi
ile ilgili röntgen istenebilir (Bu tetkik sırasındaki
diş hekimlerinin muayene ücretleri de bu teminat
kapsamında değerlendirilir).
Bu teminat tüm planlarda mevcuttur. Sigortalının kaza
sonucu yaşamını kaybetmesi veya kaza sonucu sürekli
sakat kalması hâlinde poliçenin ekinde verilen Ferdi Kaza
Sigortası Genel Şartları çerçevesinde ve poliçede belirtilen
limitler dâhilinde geçerli olacaktır. Bu teminat poliçede
çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir.
8- AİLE HEKİMLİĞİ VE GENEL SAĞLIK KONTROLÜ
D. Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü Teminatı tüm
planlarda mevcuttur. Bu teminat Aile Hekimliği ve Genel
Sağlık Kontrolü broşüründe belirtilen Allianz Sigorta’nın
tüm anlaşmalı aile hekimliği merkezlerinde geçerlidir.
Ek Teminatın Konusu ve Kapsamı
Allianz Sigortanın anlaşmalı oldukları dışındaki Aile
Hekimlerinden gelen muayene ve tetkik giderleri bu
teminattan ödenmez.
Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü Teminatı,
SAĞLIK POLİÇE PRİMİ KORUMA TEMİNATI
Can Sağlığı poliçesine ek olarak sunulan bu teminat,
Sigorta ettirenin (sadece gerçek kişiler için) mesleki
statüsüne göre istek dışı işsiz kalması (işsizlik) ve /
veya geçici iş göremezlik hâlinde yürürlükte olan Can
Sağlığı Sigortası poliçelerinin prim borcunu sigorta
ettirenin yerine, işbu özel şart kapsamında karşılar.
-7-
Prim borcu, riskin gerçekleştiği ay başı itibariyle
yazılı olan vade borç bakiyeleri toplamı olup, her
hâlükârda bu ek teminat limiti azami 10.000 TL’dir.
7. Varsa, serbest meslek faaliyetlerine ilişkin olarak
sigorta ettiren ile sigortacı arasında kararlaştırılarak
poliçede belirtilmiş olan rizikolardan kaynaklanan hâller
Bu ek teminat 18-64 yaş aralığındaki Türkiye’de yerleşik
gerçek kişiler için geçerli olup, yaş hesabında yürürlükteki
poliçenin başlangıç veya yenileme tarihi esas alınır.
8. Profesyonel olarak çalışan veya ticari faaliyette
bulunan sigortalının özel şartlarda belirlenen hâller
sonucu sözleşmeye göre yapması gereken ödemeleri
yapamaması
Geçici iş göremezlik veya işsiz kalma tarihi için muafiyet
süresi bulunmamaktadır.
Ancak, tazminata hak kazanabilmek için sigorta ettirenin
riskin gerçekleşmesinden itibaren işsiz kalma veya geçici
iş göremezlik durumunun aralıksız olarak 30 (otuz)
günlük bekleme süresi boyunca devam etmesi gerekir.
Sağlık Poliçe Primi Koruma Teminatına İlişkin
Teminat Dışı Kalan Hâller
Aşağıdaki hâllerden kaynaklanan işsizlik veya geçici iş
göremezliğe dayalı tazminat talepleri, sigorta teminatı
dışındadır.
1. Savaş (iç savaş dâhil), istila, yabancı düşman hareketi,
çarpışma (savaş ilan dilmiş olsun olmasın), ihtilal, isyan,
ayaklanma, 3713sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda
belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj
sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini
azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan
müdahaleler
2. Herhangi bir nükleer yakıttan veya nükleer yakıtın
yanması sonucu nükleer atıklardan veya bunlara
atfedilen sebeplerden meydana gelen iyonlayıcı radyasyonlar veya radyoaktivite bulaşmaları ve bunların
gerektirdiği inzibati ve askeri tedbirler (bu bentte geçen
yanma deyimi kendi kendini idame ettiren herhangi bir
nükleer ayrışım ‘füzyon’ olayını da kapsayacaktır).
3. Sigorta ettiren veya sigortalının, bilgileri
kasıtlı bir şekilde yanlış, noksan veya gerçeğe
aykırı beyan ettiği yahut gizlediği tazminat talepleri
4. Sigorta ettiren veya sigortalının cürüm ve cinayet
işlemesi veya bunlara teşebbüs etmesi
5. Tehlikede bulunan şahıslar ve malları kurtarmak
hâli hariç olmak üzere, sigorta ettiren veya sigortalının
kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak
hareketlerde bulunması
6. Sigortalının kasıtlı olarak kendine bedeni zarar
veren fiiline, alkol, uyuşturucu veya doktor tavsiyesi ya
da denetiminde kullanılmayan ilaç kullanımına bağlı
işsizlik ve geçici iş göremezlik
-8-
9. Sigortalının mesleği olması durumunda, her türlü
profesyonel spor faaliyetleri
10. Amatör olarak yapılsa bile tehlikeli sporlar
(dağcılık, havacılık, su altı sporları, ralli, motokros ve
özel şartlarda belirlenecek diğer faaliyetler) ve bunlara
ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet
yarışları yapılması sırasında meydana gelen geçici iş
göremezlikler
11. Her türlü doğal afetler ile salgın hastalıklar ve
pandemik hastalıklardan kaynaklanan işsizlik ve / veya
geçici iş göremezlik
12. İşsizlik Teminatı için işsizlik hâlinin yurt dışında
gerçekleşmiş olması
13. Sigortalının 18 yaşından küçük ya da 65 yaşından
büyük olması
14. İşsizliğin gerçekleştiği tarihte, poliçede daha kısa bir
süre belirtilmemişse 6 (altı) aydan az süre ile çalışılmış
olması durumunda bu istihdam ilişkisinden kaynaklanan
işsizlik süresi
15. Poliçe özel şartlarında öngörülen asgari sürenin
altında bulunan ve bir kez dahi yenilenmemiş olan
belirli süreli bir iş sözleşmesi için iş sözleşmesinin
normal bitiş tarihinden başlamak üzere işleyen işsizlik
süresi
16. İsteğe bağlı cerrahi müdahaleler
gerçekleşen geçici iş göremezlik
sonucunda
17. Doğum ve hamileliğin normal
kaynaklanan geçici iş göremezlik
sürecinden
18. Hamileliği sonlandırmak amacıyla isteğe bağlı
olarak yapılan müdahaleler ve bunların neticesinden
kaynaklanan geçici iş göremezlik
19. Sigortalı tarafından analık yardımı alındığı dönemde,
analık ile bağlantılı gerçekleşen geçici iş göremezlik
20. Psikiyatrik hastalıklar veya akıl
kaynaklanan geçici iş göremezlik
hastalığından
21. Kredi kartı hesap özetinde bulunan daha önceki
aylara ilişkin ödenmemiş borç ve bunlara ilişkin faizler
ile daha sonraki aylara ilişkin taksit ve ödemeler
22. Kredi bakiyesinde bulunan daha önceki aylara
ilişkin ödenmemiş borç ve bunlara ilişkin faizler
23. Sözleşmeye ilişkin ödemelerin zamanında
yapılmaması nedeniyle oluşan her türlü faiz, vergi,
ceza ve hukuki masraflar
24. Bekleme süresini geçmeyen işsizlik veya geçici iş
göremezlik hâlleri
25. Yukarıdaki maddelerde belirtilen durumlara
ilaveten, aşağıdaki hâllerden herhangi birisi nedeniyle
doğan işsizlik süresi için tazminat ödenmez
a) Sigorta sözleşmesi yapılırken sigortalı t a r a f ı n d a n
bilinen veya bilinmesi gereken nedenlere bağlı işsizlik
süresi
b) Sigortalının iş sözleşmesinin işveren tarafından ilgili
mevzuata göre haklı nedenlerle feshedilmesi
c) Sigortalının işverenle anlaşarak işten ayrılması
d) Sigortalının ilgili mevzuata göre haklı sayılan bir
neden olmaksızın istifa ederek işten ayrılması
e) İşin gereği olarak çalışmaya dönemsel veya
mevsimsel ara verilen hâller dolayısıyla geçirilen işsizlik
süresi
f) Grev veya lokavt dolayısıyla geçirilen işsizlik süresi
g) Sigortalının kendi niteliklerine uygun bir işi makul
şartlara uygun olarak aradığını belgeleyemediği işsizlik
süresi
26. Yukarıdaki maddelerde belirtilen durumlara
ilaveten, aşağıdaki hâllerden herhangi birisi nedeniyle
doğan geçici iş göremezlik süresi için aylık tazminat
ödenmez.
Sigorta sözleşmesinin yapılması esnasında mevcut
bulunan bir özürden veya kronik veya yinelemeli bir
hastalıktan veya teminat için yapılan başvuru tarihinde
sigortalı tarafından bilinen veya teminatın başlamasından
önceki 12 (on iki) aylık süre zarfında maruz kalınan
herhangi bir nedenden kaynaklanan geçici iş göremezlik
Ancak, riskin gerçekleşmesinden sonra bu teminat
ile koruma altında olan ve sigorta ettiren tarafından
daha önce ödenmiş vade borcu olması durumunda
sigorta ettirene bu tutar kadar prim iadesi yapılır.
a) İşsizlik Teminatı
İşsizlik teminatı bir iş yerinde çalışırken, istem dışı
olarak, herhangi bir kasıt ve kusuru olmaksızın işini
kaybeden kişilerin işsiz kalmaları nedeniyle uğradıkları
gelir kaybından kaynaklanan Can Sağlığı Sigortası
poliçesi vade borç bakiyeleri toplamını bu özel şartlar
kapsamında güvence altına alır. İşsizlik nedeniyle
tazminata hak kazanabilmek için sigorta ettirenin
riskin gerçekleşmesinden itibaren işsizliğinin aralıksız
olarak 30 (otuz) gün sürmesi gerekir. Bu 30 (otuz) gün
içerisinde işe başlanması hâlinde tazminat ödemesi
yapılmaz. Tazminat tutarı, riskin gerçekleştiği aybaşı
itibariyle yazılı olan vade borç bakiyeleri toplamıdır.
İşsizlik sigortasından sadece 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na
göre memur ve sözleşmeli statüde olmadan aynı
işverenle aynı işyerinde tam zamanlı ve belirsiz süreli
iş sözleşmesine istinaden istihdam ilişkisi içinde
en az 180 (yüz seksen) gün çalışmış ve bu şartlara
ilaveten Türkiye İş Kurumu işsizlik ödeneği de almaya
hak kazanmış olan bordrolu çalışanlar faydalanabilir.
b) Geçici İş Göremezlik Teminatı
Sigorta ettirenin bir hastalık veya kaza sonucu
aralıksız olarak, 30 (otuz) günden uzun süren bir
geçici iş göremezliğinin oluşması ve bunun tam
teşekküllü özel, devlet veya üniversite hastane raporu
ile belgelendirilmesi kaydıyla, sigortacı tazminat
ödemesinde bulunur. Bu teminat sigorta ettirenin
mesleki statüsüne bakılmaksızın uygulanır.
Teminatın Sona Erme Durumları
Poliçenin sona ermesi veya sigorta ettirenin
ikametgâhının Türkiye’den başka bir yer olarak
değişmesi halinde bu ek teminat kendiliğinden sona erer.
Poliçede Sigorta Ettirenin değiştiği durumlarda bu ek
teminat, ilgili poliçe dönemi için sona erer.
Poliçe dönemi içerisinde sigorta ettirenin vefatı hâlinde
de bu ek teminat geçerliliğini yitirir.
Teminat Uygulama Esasları
Tazminat Ödenmesi
Bu ek teminat sigorta ettirenin işsiz kalması veya geçici
iş göremezliği hâlinde kendisine yapılan bir ödeme
olmayıp sadece yürürlükte olan Can Sağlığı Sigortası
poliçesi priminin karşılanmasına ilişkin bir güvencedir.
Bu ek teminat kapsamında riskin gerçekleştiği
tarihten itibaren işsizliğin aralıksız olarak 30
(otuz) gün sürmesi gereklidir. Bu süre sonrasında
riskin gerçekleştiği ay başı itibariyle Can Sağlığı
-9-
Sigortası vade borç bakiyesi defaten tazminat
olarak sigorta ettiren adına Allianz Sigorta’ya ödenir.
30 (otuz) günden önce sona eren işsiz kalma ve geçici
iş göremezlik durumu için gün esaslı veya defaten
tazminat ödemesi yapılmaz. Riskin gerçekleştiği
tarihte poliçe primine ait borç bulunmadığı hâllerde
herhangi bir ödeme yapılmaz. Bir sigorta ettiren için
azami tazminat, sigorta ettireni olarak bulunduğu
tüm Can Sağlığı Sigortası poliçeleri için toplamda
10.000 TL ile sınırlı olup tazminat ödemesi en küçük
vade borç bakiyeli poliçeden başlanarak yapılır.
Bir poliçe döneminde bu ek teminat kapsamında verilen
teminatlardan sadece biri için ve tek bir olaya ilişkin
tazminat ödemesi yapılabilir. Poliçenin yenilenmiş
olması kaydıyla, yeni oluşan risk nedeniyle sigorta
ettirenin bu ek teminat kapsamında tekrar tazminat
talep edebilmesi için işbu özel şartlardaki diğer şartlara
ek olarak:
- İşsizlik teminatı açısından işsiz kalınan tarihten önceki 180 (yüz seksen) gün boyunca ücretli ve sigortalı
olarak çalışmış olması.
- Geçici iş göremezlik teminatı açısından ise aynı sebepten oluşan risklerde 180 (yüz seksen) gün, farklı
sebepten oluşan risklerde ise 60 (altmış) günlük tekrar
çalışma süresine tabidir.
Bu hâlde dahi bu ek teminat kapsamında verilen tüm
teminatlar için tüm sigortalılık süresi boyunca azami
2 (iki) olay için tazminat ödemesi yapılır. Sigorta
ettirenin birden fazla poliçesinin olması hâlinde dahi,
olay başı 10.000 TL’lik toplam limit geçerlidir. Bu
tutarın üzerindeki talepler için ek teminat kapsamında
tazminat ödemesi yapılmaz.
Tazminat ödemesinde; TC vatandaşları için kimlik
numarası, yabancı uyruklu kişiler için ise yabancı kimlik
numarası, vergi kimlik numarası ve / veya pasaport
numaraları bilgilerinin şirketimize iletilmiş olması şarttır.
Bu ek teminat ile karşılanamayan poliçe prim borcu
için sigorta ettirenin sorumluluğu devam eder. Sigorta
ettiren ek teminatı öne sürerek yükümlü olduğu
poliçe primini zamanında ödemekten kaçınamaz.
Geçici iş göremezlik için
Sigorta ettirenin beyanı, tam teşekküllü bir hastaneden
alınan tedavinin detayına ilişkin belgeler (epikriz raporu,
MR sonuç raporları vb.), geçici iş göremezliğin süresini
gösterir nitelikte hastane raporu, kimlik örneği. Sigortacı
gerekli görülmesi hâlinde ek belgeler talep edebilir.
Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya
ulaşmasından itibaren özel şartlar ve Türk Ticaret
Kanunu’nda öngörülen süreler içerisinde sigortacı
tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat
işlemleri tamamlanacaktır.
MADDE 3
TEMİNAT YÜZDESİ
%100’lü seçenekte poliçede belirtilen teminat limiti
dâhilindeki giderler (istisna ve muafiyet tutarı dışında)
Sigortacı tarafından karşılanacaktır. %80’li seçenekte,
Doktor Muayene Teminatı için, teminat limitine kadar
olan her bir giderin %80’ini sigortacı, % 20’sini (katılım
payını) ise sigortalı ödeyecektir. %60’lı seçenekte,
Ayakta Tedavi Teminatı için, teminat limitine kadar olan
herbir giderin %60’ını Sigortacı, %40’ını (katılım payını)
ise sigortalı ödeyecektir. Diğer teminatlarda ise teminat
kapsamında gerçekleşen giderlerin yıllık limiti ya da
olay veya hastalık başına limiti aşmaması kaydıyla,
varsa muafiyet tutarı düşüldükten sonra, her bir giderin
poliçe üzerinde yazan ödeme yüzdesini sigortacı,
ödeme yüzdesinden arda kalanı (katılım payını) ise
sigortalı karşılayacaktır. Muafiyet / istisna tutarları ve
sigortalı tarafından karşılanan (katılım payını) tutarlar
sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten
düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir.
Özellikle İstanbul primlerinin farklılığı nedeniyle; İstanbul
ili prim tarifesi dışında düzenlenen poliçelerde, İstanbul
ili sınırlarındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık
giderlerine %20 oranında ek sigortalı katılım payı
uygulanır. Ancak, tıbben acil durumlar, ilaç ve aile
hekimliği giderlerinde bu ek katılım uygulanmamaktadır.
Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.) toplam
harcama tutarı üzerinden düzenlenmelidir. Faturalar
böldürülemez.
Tazminatın Değerlendirilmesine Konu Evraklar:
MADDE 4
İşsizlik için
Sigorta süresi bir yıldır ve sigorta sözleşmesi, poliçede
belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta
teminatları, başvurunun sigortacı tarafından kabul
edilip, poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin
veya ilk taksitinin sigorta ettiren tarafından ödenmesi
ile yürürlüğe girer. Poliçenin teslim edilmesine rağmen
sigorta primi veya ilk taksiti ödenmediği takdirde
sigortacının sorumluluğu başlamaz.
Sigorta ettirenin beyanı, işten ayrılma bildirgesi,
işveren beyanı, işveren imza sirküleri, SGK hizmet
dökümü, İŞKUR’a kayıtlı olduğunu gösteren belge,
kimlik örneği, iş sözleşmesinin örneği. Sigortacı
gerekli görülmesi hâlinde ek belgeler talep edebilir.
-10-
SİGORTA SÜRESİ
MADDE 5
SİGORTAYA KABUL
Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe,
işbu özel şartların ‘Tanımlar’ maddesinde belirtilen
sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, TC
sınırları dâhilinde ikamet eden / edecek kişiler sigortaya
kabul edilirler.
Bu sigorta, 18 (on sekiz) yaşından büyük ve 64 (altmış
dört) yaşından küçük kişileri teminat altına alır. 18
(onsekiz) yaşından küçük çocuklar aile kapsamında
sigorta teminatına dâhil edilirler. Talep edilmesi
durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu
evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 (yirmi dört)
yaşına kadar sigorta teminatına dâhil edilebilirler.
Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık
bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu
bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya
kabul edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme,
bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak
kabul etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor
muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına
sahiptir.
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey ilavesi
taleplerinde poliçeye giriş tarihi ile poliçe bitiş tarihi
arasında kalan süreye bağlı olarak sigortacının hak
kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır:
Kalan süre:
* 1 gün - 31 gün arasında ise yıllık primin %20’si
* 31 gün - 2 ay arasında ise yıllık primin %30’u
* 2 - 3 ay arasında ise yıllık primin %50’si
* 3 - 6 ay arasında ise yıllık primin %80’i
* 6 -12 ay arasında ise yıllık primin tamamı
Sigortalının / sigorta ettirenin poliçenin tanzim
tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde
iptal talebinde bulunması halinde ise rizikonun
gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz
olarak sigorta ettirene iade edilir. İlk 30 (otuz) gün
içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve
bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden
prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta
ettirene iade edilir.
İptal nedeniyle sigorta ettirene iade edilecek tutar,
sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate
alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak
kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigorta ettirenin
ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek
sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak
kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak Sigorta Ettirenin
ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı
düşülerek sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak
kazandığı prim tutarını ve Sigorta Ettirenin ödediği
primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.
Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel
hâle gelir.
İşbu özel şartların ‘Sigorta Teminatları’ maddesinde
tanımı yapılan Allianz Sigorta Bebeğinin poliçeye eklenmesinde ise prim gün esasına göre hesaplanacaktır.
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey çıkışı (eş,
çocuk) taleplerinde de yukarıda belirtilen kurallara göre
işlem yapılır.
MADDE 6
MADDE 7
PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN/
SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL
Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle
ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını,
sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine
kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı
şekilde Sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde
belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade
günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde
düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi
hâlinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uygulanır.
KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan
yararlanması / yararlandırılması, aile kapsamındaki
sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi, teminat
kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına
sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla
sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli
hareketlerin saptanması durumunda, sigortacı teminat
kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma
ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına
sahiptir.
-11-
MADDE 8
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
VE YENİLEME GARANTİSİ
A) Şirketimizde 01.04.2014 itibariyle ilk kez sigortalanmış kişiler için:
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile
önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni
sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya
yenileme garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki
poliçenin bitiş tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde
yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe
tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat
altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin
kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında
Türk Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel
Şartları ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile
düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigortacı, sigortaya kabulde, sigortalının poliçe
öncesine dayanan hastalık / rahatsızlıkları için
ek prim, istisna ve / veya limit uygulayabilir. Bu
uygulamalar sigortalının şirketimizde kesintisiz ilk
3 (üç) yıl sigortalılık süresince aynen devam edecek
olup tekrar değerlendirilmez. Ancak, bu durum
sigortalının başlangıçta beyan etmediği poliçe öncesine
dayanan hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir.
Sigortacı, sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi
hakkını kazanana dek, kullanım yüksekliğine bağlı olarak
kullanım ek primi uygulayabilir. Sigortacı, sigortalının
şirketimizde kesintisiz ilk 3 (üç) yıl sigortalılık süresinin
bitiminde, ömür boyu yenileme garantisi hakkını
kazanana dek, sigortalanma dönemi öncesi ile sigortalı
olunan dönemde ortaya çıkan riskler için hastalık ek
primlerini tekrar değerlendirebilir. Ayrıca, sigortacı
yenileme sözleşmesini yaparken şirketimizde kesintisiz
olarak devam eden sigortalanma dönemi öncesine
dayanan riskler için istisna uygulayabilir. Ancak
şirketimizde kesintisiz olarak sigortalı olunan dönemde
ortaya çıkan rahatsızlıklar için istisna uygulamaz.
Bunlara ilave olarak, sigortacının sigortalıdan son
sağlık durumunu belirtir sağlık bildirimi isteme veya
sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler
yaptırma hakları saklıdır. Bahse konu işlemlere ilişkin
masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim
yetkisi vermesi ve erişim sistemlerinin sigortacı
tarafından ulaşılır olması kaydıyla sigortacı tarafından,
aksi durumda sigortalı tarafından karşılanır.
Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları
için istisna, limit ve / veya hastalık ek primi uygulaması
durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca
hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, bu
uygulamalar devam edecektir.
-12-
Sigortalının şirketimizde kesintisiz sigortalanma dönemi
öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık
riskinin tespit edilmesi durumunda, sigortacının poliçeyi
yenilememe veya yenileme şartlarını değerlendirme
hakkı saklıdır.
Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm
bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece
riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek
başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana
geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir,
uygun bulunması hâlinde ek prim, limit ve / veya istisna
uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe
yenilenmez. Ancak riskli olan kişi için yüksek teminatlı
poliçe açılmasına izin verilmediği durumlarda, riski
olmayan diğer aile bireylerinin daha yüksek limitli plana
geçmek amacıyla ayrı poliçede yer almaları mümkündür.
ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ
Poliçenin sigortacı tarafından mevcut ürün ve plan
dahilinde ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür.
Bu taahüt sadece sağlık teminatları için geçerlidir.
Yenileme garantisi kişiye özel olup bu hakkı kazanmış
sigortalıya aittir. Yenileme garantisi bulunan sigortalılar
poliçede ayrıca belirtilir.
Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) yıl
boyunca Can Sağlığı Sigortasını devam ettirmesi ve
sigortalının sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya
olmasın, maruz kaldığı tüm hastalık / rahatsızlıklarını
sigortacıya derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması
kayıt ve koşuluyla, 3 (üç) yıl sonunda sigortalının
geçmiş sigortalılık ve geçmiş sigortalılık dönemindeki
sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri esas alarak,
ömür boyu yenileme garantisi hakkını değerlendirir.
Bu değerlendirme sırasında sigortalının son sağlık
durumunu belirtir beyanını isteyebilir veya sigortalıyı
doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırabilir.
Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar, sigortalının
geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi ve erişim
sistemlerinin sigortacı tarafından ulaşılabilir olması
kaydıyla sigortacı tarafından, aksi durumda sigortalı
tarafından karşılanır. Yapılan inceleme sonucunda
sigortacı, herhangi bir yaptırım uygulamadan ömür
boyu yenileme garantisi verebileceği gibi bu esnada
varsa hastalık / rahatsızlıkları için uygulanmış olan
sigortalının kesintisiz sigortalılık öncesi istisna ve /
veya hastalık ek primlerini değiştirebilir, şirketimizdeki
ömür boyu yenileme garantisi hakkını kazanma
tarihinden önce oluşan riskler için hastalık ek
primi uygulamak sureti ile de ömür boyu yenileme
garantisi hakkı verebilir veya ömür boyu yenileme
garantisini vermeyip her yenileme döneminde tekrar
değerlendirme yapabilir. Yapılan değerlendirmeler
sonucunda 2 (iki) yıl üst üste ömür boyu yenileme
garantisi alamayan sigortalılar bir daha ömür boyu
yenileme garantisi almak üzere değerlendirmeye
alınmaz ve sigortalılar her yenileme döneminin
sonunda yapılan değerlendirmeye ilişkin bilgilendirilir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi alındıktan sonra,
ortaya çıkan hastalık durumları için yeni bir ek prim,
limit ve istisna uygulanmaz, kullanım nedeni ile
ek prim yapılmaz. Kullanım ek primi haricindeki
uygulamalar poliçenin şirketimizde kesintisiz
sigortalanma dönemi öncesine dayanan ve beyan
edilmemiş hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiş sigortalıların,
şirketimizde kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini
tamamlamış olmaları şartıyla deviasyon ve konka
ameliyatları ile ilgili giderleri ve tanının yine bu süre içinde
konmuş olması şartıyla doğuştan gelen (konjenital)
hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dahiline alınır.
Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu
sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi sigortalının
yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki Özel
Şartlara tabidir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi alındıktan sonra,
sigortalının yenileme garantisi için risklerinin
değerlendirildiği döneme veya öncesine ait sigortacı
tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit
edilmesi durumunda veya sigortalı teminat kapsamını
genişletmek istediği takdirde, sigortacı yenileme
taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası
Genel Şartları Madde 6 uyarınca işlem yapabilir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış sigortalılara
yenileme esnasında uygulanacak prim bir sonraki yaş
için prim tarifesinde (her tür indirim ve ek primden
arındırılmış olarak) belirlenmiş tutardır. Dolayısıyla
Ömür Boyu Yenileme Garantisi alan sigortalıların
(teminat kapsam ve limitleri aynı kalmak kaydıyla)
yenilemedeki prim artışı sağlık enflasyonu ve yaş
değişiminden kaynaklı artışla sınırlı olacak olup, Ömür
Boyu Yenileme Garantisi ek prim şartıyla verilmiş ise
bu uygulama devam edecektir.
Sigortacı Ömür Boyu Yenileme Garantisi olan
Sigortalıların poliçelerinin muadil teminatlarla
yenilenmesinden ve Sigortacının ürün satışını
durdurması durumunda, sigortalının poliçesini muadil
bir ürün ile yenilenmesinden sorumludur.
Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden önce
sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta
ettirene; ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği
konusunda sigorta ettirene / sigortalıya ve üründe
yenileme garantisi uygulaması varsa yenileme
garantisine ilişkin sigortalıya yazılı veya elektronik
bilgilendirme yapar. Sigortacı, bu bilgilendirmeyi
yaparken Başvuru ve Yenileme Formlarında belirtilen
iletişim bilgilerini esas alır. Ancak bu iletişim
bilgilerinden en az birinin değişmesi veya eksik /
hatalı iletilmesi durumlarında, sigortalı / sigorta ettiren
tarafından sigortacıya derhal yazılı bildirim yapılmadığı
sürece, sigortacı bilgilendirme yükümlülüğünü yerine
getirmiş sayılır.
B) Şirketimizde 01.04.2014 öncesinde sigortalanmış kişiler için:
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma
75 yaşına kadar (ömür boyu yenileme garantisi
varsa ömür boyu) önceki poliçenin bitiş tarihinden
itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir.
Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi verilmiş
olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde
yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni
poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan
risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme
haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk
Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile
düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları
için istisna uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği
ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece,
istisna devam edecektir.
Sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken kullanım
yüksekliği ve şirketimizde kesintisiz olarak devam
eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler
için ek prim, limit ve / veya istisna uygulayabilir.
Ayrıca sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler
isteme, gerekli gördüğü hâllerde sigortalıyı doktor
muayenesine tabi tutma, teminatlarda kısıtlamaya
gitme hakları saklıdır. Ancak sigortacı poliçenin
yenilenmesi durumunda şirketimizde kesintisiz
olarak sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan
rahatsızlıklar için ek prim, limit ve istisna uygulamaz.
Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm
bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece
riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek
başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana
geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir,
uygun bulunması halinde ek prim, limit ve / veya istisna
uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe
yenilenmez. Ancak riskli olan kişi için yüksek teminatlı
poliçe açılmasına izin verilmediği durumlarda, riski
-13-
olmayan diğer aile bireylerinin daha yüksek limitli plana
geçmek amacıyla ayrı poliçede yer almaları mümkündür.
Sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) yıl boyunca sigortaya
devam etmesi, 61 yaş ve üzerinde olmaması şartıyla,
aşağıdaki tanım doğrultusunda yenileme garantisi
hakkına sahip olabilir.
YENİLEME GARANTİSİ
Poliçenin Sigortacı tarafından mevcut ürün ve plan
dahilinde yenilenmesi taahhüdüdür. Bu taahüt sadece
sağlık teminatları için geçerlidir. Yenileme garantisi kişiye
özel olup bu hakkı kazanmış sigortalıya aittir. Yenileme
garantisi bulunan sigortalılar poliçede ayrıca belirtilir.
Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) yıl boyunca
Can Sağlığı Sigortasını devam ettirmesi ve toplam
sigortalılık dönemine veya son üç yılına ait ortalama
sağlık gideri / prim oranının %60’ın altında olması
durumunda (kişinin devam eden sağlık poliçelerindeki
sağlık gideri kullanımları da dikkate alınmaktadır.),
sigortalının sağlık riski ve sigortacının talep edebileceği
tetkikleri değerlendirerek, sigortalının poliçesini ömür
boyu (sigortaya giriş yaşının 50’nin üzerinde olması
durumunda ise 75 yaşına kadar) her yıl yeniler.
Yenileme garantisi alındıktan sonra, ortaya çıkan
hastalık durumları ve kullanım nedeni ile ek prim
yapılmaz, limit ve istisna uygulanmaz.
Yenileme Garantisi almış sigortalılara yenileme
esnasında uygulanacak prim bir sonraki yaş için
prim tarifesinde (her tür indirim ve ek primden
arındırılmış olarak) belirlenmiş tutardır. Dolayısıyla
Yenileme Garantisi alan sigortalıların (teminat kapsam
ve limitleri aynı kalmak kaydıyla) yenilemedeki prim
artışı sağlık enflasyonu ve yaş değişiminden kaynaklı
artışla sınırlı olacak olup, Yenileme Garantisi ek prim
şartıyla verilmiş ise bu uygulama devam edecektir.
Yenileme garantisi alındıktan sonra, sigortalının
yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği
döneme veya öncesine ait sigortacı tarafından
bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda
veya sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği
takdirde, sigortacı yenileme taahhüdünü yeniden
değerlendirir. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6
uyarınca işlem yapabilir.
Yenileme Garantisi verilmiş sigortalıların, şirketimizde
kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini tamamlamış
olmaları şartıyla deviasyon ve konka ameliyatları
ile ilgili giderleri ve tanının yine bu süre içinde
konmuş olması şartıyla doğuştan gelen (konjenital)
hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır.
Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu
-14-
sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi sigortalının
yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki Özel
Şartlara tabidir.
Sigortacı Yenileme Garantisi olan sigortalıların
poliçelerinin muadil teminatlarla yenilenmesinden
ve sigortacının ürün satışını durdurması durumunda,
sigortalının poliçesini muadil bir ürün ile
yenilenmesinden sorumludur.
MADDE 9
TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI
Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş
Allianz Sigorta Kartı verilir. TELEMED24 hizmet
ağındaki anlaşmalı hekim muayenehaneleri dışındaki
sağlık kurumları A ve B olmak üzere 2 kategoride
tanımlanmıştır. A grubu kurumlar tüm anlaşmalı sağlık
kurumlarını kapsamaktadır. Standart, Multi, Ekstra
Planları A grubu kurumlarda, Eko Plan B grubu
kurumlarda geçerlidir.
TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından
hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Allianz Sigorta
Kartları’nı yanlarında bulundurmaları gerekmektedir.
Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından
karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların
sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur.
Allianz Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte
geçerlidir. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına
dâhil sağlık kurumlarında, Allianz Sigorta Kartı’nın
kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar poliçe
teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak katılım
payı düşüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme
yapmadan sağlık hizmeti alabilirler. Sigortalının
TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında,
yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın
doğrudan ödenebilmesi için yatış öncesi sigortacıya
sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim Formu’nun
yatıştan en geç 24 (yirmi dört) saat sonrasına kadar
iletilerek, sigortacıdan onay alınması gerekmektedir.
Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün,
kurumun Sigortacıya Bildirim Formu’nu fakslamasını
sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat
kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder.
Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde
değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24
hizmet ağına dâhil bir sağlık kurumu ile sigortacı
arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda,
TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarına
özel uygulamalar (Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı
kapsamında yurt içinde gerçekleşen giderlerin
limitsiz karşılanması, faturaların doğrudan ödenmesi
vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacaktır.
TELEMED24 hizmet ağına dâhil A ve B kategorilerindeki
sağlık
kurumlarının
listesi
poliçe
ekinde
gönderilmektedir. Ayrıca bilgi alınmak istendiğinde www.
allianzsigorta.com.tr internet adresine başvurulabilir.
Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağında gerçekleşmiş
ancak Sigortacı tarafından onaylanmamış sağlık
giderleri ile TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşen
sağlık giderlerini önce kendisi öder ve aşağıdaki
maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra
Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Tazminat
Departmanına başvurur.
alınmışsa patoloji sonuç raporu
MADDE 10
6.Her türlü adli olayda (trafik kazaları dâhil) müşahede
dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür
belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli
tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet
fotokopisi,
SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ
TELEMED24 hizmet ağında sigortacı tarafından
karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini
gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır.
Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca
şirket kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik
Numarası/Yabancı Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik
Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi
gerekmektedir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz
şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren özel şartlar ve
Türk Ticaret Kanunu’nda öngörülen süreler içerisinde
sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak
tazminat işlemleri tamamlanacaktır. Ödemeler
Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü’nde bulunan Sağlık
Tazminat Departmanı tarafından sigortalının yazılı
olarak bildirdiği banka hesap numarasına havale edilir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10’un (a) fıkrası
gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra “sağlık
hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel
seviyeyi aşmayan” olarak tanımlanan makul giderler
sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları
dâhilinde karşılanır.
Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış
ise rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler
muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan
mahsup edilir.
Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi
için aşağıdaki belgelerin sigortacıya iletilmesi
gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde
düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin
noter tasdikli tercümesi sigortacıya iletilmelidir.
A.
HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE
Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce
Bildirim Formu doldurularak Sigortacıya iletilecektir.
1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı
konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları
2.Dökümlü hastane faturaları
3.Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça 4.Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs
tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat
öncesi ve sonrası os-nasalegrafisi asılları, gerekli
görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü
5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin
ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu
durumlarda laparoskopik / artroskopik/endoskopik
ameliyat kaseti
7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve /
veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve
uygulamaya yönelik doktor raporu
8. Malzeme ve protezlerin proforma faturaları
9. Hastane sonrası evde hemşire bakımı giderleri
için hastanede takip eden hekimin evde bakım tedavi
planını içeren detaylı rapor ve hizmete ait ayrıntılı fatura
dökümü
10. Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK tarafından
yayınlanan ‘Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün
Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında’
yönetmelik (www.masak.gov.tr) gereğince gerekli
durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler
Not: Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatında ek olarak,
pasaport ve ödeme belgeleri ile gerekli olabilecek tüm
evraklar istenebilecektir.
B.
DOKTOR MUAYENELERİNDE
1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek
gider makbuzu, (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması
ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir.)
klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak
yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu.
2. Doktor ücretinin özel muayenehanelerde kredi
kartı ile ödenmesi hâlinde; POS slibi ve ilgili hekim
tarafından doldurulmuş ‘Kredi Kartı ile Yapılan
Ödemelerde Doktor Muayene Tazminat Talep Formu’
(İlgili formu poliçe dosyanızda bulabilirsiniz. )
3.
Gerektiğinde tıbbi kayıt
C. İLAÇ GİDERLERİNDE
1. İlgili doktor reçetesi aslı
2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura
3. İlgili ilaçların barkod / kare kodu (İlaç isimleri
-15-
okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir.)
4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu
5. Gerekli
görüldüğünde
doktor
raporu
TELEMED24 Hattı: 0212 336 09 11
D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE
Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda
veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli
gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına
sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı
olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık
kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi
hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını
sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler,
sağlık mevzuatı dahil, ilgili yasal düzenlemeler
çerçevesinde isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı
bu nedenden dolayı gerek Sigortacıya ve gerekse
tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık
kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini
kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri
incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir.
1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor
2. İlgili giderleri gösterir faturalar
3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar
4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için
istendiğine dair) ve tıbbi kayıt
E. FİZİK TEDAVİLERDE
1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR,
tomografi, ultrason vb.)
2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans
gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü)
F. DİŞ TEDAVİLERİNDE
1. Diş doktorunun ücretini gösterir fatura veya
serbest meslek gider makbuzu (Doktorun kaşesinin
mutlaka bulunması gerekir.)
2. Ağzın grafik şeması
3. İlgili diş doktor raporu
4. Gerektiğinde, yapılan tedavi ile ilgili röntgen
G. AİLE PLANLAMASI GİDERLERİNDE
1. Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki
giderlere ait diğer faturalar
2. İlgili doktor ve doğum raporu
3. Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonucu gösterir
rapor
4. Zorunlu kürtajda jinekolojik USG raporu ve
fotoğraf çıktısı aslı, patoloji sonucu ve / veya Beta HCG
sonuçları
5. Müşahede dosyası (gerektiğinde)
H. YARDIMCI TIBBİ MALZEME GİDERLERİNDE
1. Doktor reçetesi
2. Gerektiğinde doktor raporu ve tetkik sonuçları
MADDE 11
ALARM MERKEZİ
(TELEMED24 HATTI)
Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 saat hizmet veren Allianz Sigorta Alarm
Merkezi’ne aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en
kısa sürede TC sınırları dahilinde ücretsiz kara ambulans hizmetinden yararlanabilir.
Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı’nı arayarak, 24 saat
boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir.
-16-
MADDE 12
MADDE 13
KONTROL YETKİSİ
SİGORTA PRİMİ
Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sigorta süresi, geçmiş
dönem kullanım oranı (sağlık gideri / prim oranı), sağlık
riski, enflasyon oranı ve seçilen teminatlar dikkate
alınarak ve sigortalı adayının ikametgâh adresine bağlı
olarak hesaplanır. İkametgâh adresine göre belirlenen
primler sigortalının acil durumlar dışında sadece ikamet
ettiği ildeki sağlık kurumlarının kullanılacağı varsayılarak
oluşturulmaktadır. Prim tarifesi; İstanbul, Ankara, İzmir
ve diğer iller olmak üzere dört grupta belirlenmektedir.
Ayrıca, Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde
yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında
yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık
enflasyonu olarak baz alınmaktadır.
Özellikle İstanbul primlerinin farklılığı nedeniyle; İstanbul
ili prim tarifesi dışında düzenlenen poliçelerde, İstanbul
ili sınırlarındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık
giderlerine %20 oranında ek sigortalı katılım payı
uygulanır. Ancak, tıbben acil durumlar, ilaç ve aile
hekimliği giderlerinde bu ek katılım uygulanmamaktadır.
Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamına eş
ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep
edildiğinde, sigortacının ilgili talebi kabul etmesiyle,
talep tarihinde yürürlükte olan primler dikkate alınır.
Primin Tespitine İlişkin Kriterler
Allianz Sigorta Sağlık Sigortası fiyatlarını birey bazında,
yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım
oranı (sağlık gideri / prim oranı), teminat yapısı, teminat
limiti ve sağlık giderlerinin kullanılacağı il, enflasyon
oranı gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir.
Ayrıca Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde
yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında
yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık
enflasyonu olarak baz alınmaktadır.
HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE KULLANIM EK PRİMİ
KRİTERLERİ
Hasarsızlık indirimi ancak Can Sağlığı Sigortası Eko
Plan, Ekstra Plan ve Ayakta Tedavi Teminatı içeren Multi
Plan’dan birine sahip olunması, yenilemede yine bu
planlardan birinin tercih edilmesi ve hasarsızlık indirimi
için aşağıda belirtilen gerekli şartların sağlanması
hâlinde uygulanabilecektir.
Hesaplamada Sigortalının / Sigortalıların ürünü,
teminatları, ili, yaşı ve cinsiyetine göre prim tarife
tablosunda belirlenen vade farkı ve indirim / ek prim
uygulanmamış olan poliçe standart primi dikkate
alınmaktadır.
İndirim:
Sona eren poliçenin [Toplam Tedavi Gideri / Poliçe
Standart Primi] oranına bağlı olarak hesaplanan
indirim oranı, sona eren poliçenin ‘Toplam Standart
Primi’ ne uygulanır.
MADDE 14
PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri poliçe üzerinde
yazılı vadelerde, sigorta ettirenin belirtmiş olduğu
ödeme tipine (kredi kartı, havale, bankalara verilen
otomatik ödeme talimatı vb.) göre tahsil edilir. Havale
ile ödeme yapılacak ise açıklama bölümüne mutlaka
sigortalı / sigorta ettiren adı, soyadı ve poliçe numarası
yazdırılmalıdır. Primin belirtilen ödeme aracından
tahsil edilmemesi durumunda, Sağlık Sigortası Genel
Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık
gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin
iptal edilmemesi için poliçede yazılı prim ödeme
tarihlerinde ilgili ödeme tipinin gerektirdiği hesap
/ limit kullanılabilir bakiyeleri ile prim ödemesi
yapılabilirliğinin uygun olmasına dikkat edilmelidir.
MADDE 15
TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Aşağıda sayılan hâller, tedaviler ve giderler bu
poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve
sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez.
1. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2/a, b,
c, d, e, f, g, h’de belirtilen hâller teminat kapsamı
dışındadır. Madde 3/a’da istisna olarak belirtilen
deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması
sonucu oluşan tedavi giderleri ise 1.000 TL muafiyetle
poliçe teminatları dâhilinde ödenecektir.
2. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve
karantina
Ek Prim:
Sona eren poliçenin [Ayakta Tedavi Gideri / Poliçe
Standart Primi] oranına bağlı olarak hesaplanan ek
prim oranı, sona eren poliçenin ‘Toplam Standart
Primi’ne uygulanır.
Hasarsızlık indirimi uygulanan poliçelerde bir sonraki
sene kullanım yükseldiğinde hasarsızlık indirimi
uygulanamayacağı ve primin yükselebileceği dikkate
alınmalıdır.
Kullanım ek primi oluşmuşsa bu ek prim yenilemede
Can Sağlığı dışında başka bir ürüne geçiş yapılması
durumunda da uygulanabilmektedir.
Yenileme Garantisi hakkını kazanmış olan sigortalılara
kullanım ek primi uygulanmaz.
3. Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük
araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması
ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek,
follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb.),
histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis,
iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve
tedaviler (penilprotez dâhil) ve Aile Planlaması Teminatı
kapsamı dışındaki tüm aile planlaması yöntemi (hap,
kondom vb.) giderleri
4. AIDS ve AIDS’e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi
hastalık tedavileri
5. Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral
beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb.
çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri
(Phimosis)
6. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler
(kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik
işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi,
cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti,
-17-
cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler,
refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi
vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan
ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık,
görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel
varis tedavisi (skleroterapi), nazal valv ile ilgili girişimler,
allerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle
ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda,
hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı
aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini
önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal
merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler
(fizik tedavi dâhil), çamur banyoları, şifa kürleri,
saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri,
obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç,
diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dâhil), anorexia,
sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet,
jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla
ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak
bakım merkezleri, ağrı tedavi merkezlerinde yapılan
tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik
merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile
işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri
giderleri
7. Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve
aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol,
kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş
macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme
stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, suni
tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens
solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler vb. ile ilgili
giderler
8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol, eroin,
morfin veya benzeri uyuşturucuların,
kullanımı
sonucu doğan rahatsızlıklar, kazalar ve yoksunluk
sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler
9. Poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın
gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks
ve komplikasyonları, sigortalılık öncesinde uygulanan
ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni,
adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık
gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu,
büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler.
Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik
hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler.
İşbu özel şartların ‘Sigorta Teminatları’ maddesinin
A bölümünün 3. bendinde Aile Planlaması Teminatı
Allianz Sigorta Bebeği bölümünde tanımlandığı şekilde
poliçeye eklenmiş çocuklar ile işbu özel şartların
‘Sözleşmenin Yenilenmesi’ maddesinde tanımlandığı
şekilde Yenileme Garantisi verilmiş sigortalılara tanınan
ayrıcalık dışında; ileri yaşta ortaya çıksa dahi, tüm
konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar
-18-
10. İşbu özel şartların ‘Sigorta Teminatları’ maddesinin
A bölümünde Yurt İçi ve Yurt Dışı Hastane Hizmetleri
Teminatı’nda belirtilen durumlar dışındaki her türlü
protez, protez tamirleri ile aynı maddedeki Yardımcı
Tıbbi Malzeme Teminatı’nda belirtilen tıbbi malzemeler
dışındaki her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi
malzemeler [tekerlekli iskemle, holter cihazı ve uyku
apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dâhil) vb.] uyku
apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile
ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin
ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler
11. Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist
ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri,
nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu
ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm
psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler,
geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri
vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri
12. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan
kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü giderler
13. Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon
giderleri, suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan
malzeme vb. idari giderler
14. Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun
herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği
tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan
geniş kapsamlı genel sağlık kontrolları, homosistein,
metaboliksendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi
risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi
sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili
giderler, koroner arter kalsiyum skorlama testi ve EBT
15. Diş tedavi teminatı alınmış veya trafik kazası
sonucu oluşmuş olsa bile, diş implantasyonu ile
implantasyon öncesinde ve sonrasındaki ilgili giderler,
ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler, kıymetli
madenlerden yapılan kaplamalar ile ilgili giderler
16. Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi
veya tıbbi (medikal) tedaviler ve hastanede yatırılarak
yapılan tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler,
poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir.
Safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, omurga ve disk
hastalıkları, kist dermoid sakral, ano-rektal hastalıklar,
rahim ve yumurtalık, bademcik ve geniz eti, burun
polipleri, kafa sinüs hastalıkları, diz, omuz, kalça,
dirsek eklem hastalık ve lezyonları (menisküs, bağ
yaralanmaları ve kondral kırıklar vb.), halluks valgus,
katarakt, prostat, varis, hidrosel, böbrek ve üriner
sistem taşları, tiroid bezi hastalıkları ile ilgili tedavi ve
komplikasyonları ve aile planlaması giderleri
17. Şirketimizde 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık
sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka
ameliyat giderleri karşılanmaz.
Ancak sigortalıya
Yenileme Garantisi verilmiş olması ve şirketimizde
kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini
tamamlamış olması şartıyla sigortalının deviasyon ve
konka ameliyatları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline
alınır
18. Allianz Sigorta’nın yetkili temsilcileri tarafından
onaylanmış kara ambulansı dışında yapılan tüm ulaşım
giderleri. Her türlü hava / deniz ambulansı taşıma
giderleri
19. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı
ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen
ilaçların gümrük masrafları ve sigortacı tarafından
istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler
20. Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı,
paraşüt, planör, delta-kanat, balon, sivil havacılık,
binicilik, su sporları, dalgıçlık, motosiklet ve otomobil vb.
tehlikeli sporlar, tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı
olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler
21. Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp
merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri,
Anti Aging Merkezlerinde yapılan tüm işlemler,
bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler
ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration)
kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul
edilen tedavilerle ilgili tüm giderler
22. Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve
hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili
olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken
ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü
şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler
23. Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları
tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar
sonucunda doğacak giderler
24. Yurt dışında gerçekleşen tamamlayıcı limitsiz
ayakta tedavi, doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri,
fizik tedavi, ayakta tedavi paketi ve diş tedavi teminatları
kapsamındaki giderler
25. 1 (bir) yıllık poliçe süresi içerisinde toplam 3 (üç)
aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt
dışı hastane hizmetleri teminatı olsa bile yurt dışında
gerçekleşen giderler
26. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık
kurumlarında, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim
Formu’nun iletilmediği durumlardaki ve 15 (on beş)
günü geçen hastaneye yatışlarda 15. (on beşinci)günden
sonra Sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler
27. TC Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış
ilaç giderleri
28. Poliçede çocuk kapsamında sigortalananların,
Standart ve Eko Planlarını seçenlerin ve bir önceki
yıl da Aile Planlaması teminatının yer aldığı planlarla
sigortalanmamış olanların, işbu özel şartların ‘Sigorta
Teminatları’ maddesinde Aile Planlaması teminatı
kapsamında yer alan tüm sağlık giderleri
29. Şirketimizde 01/07/2003 tarihinden sonra
başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası
kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ile ilgili
tüm giderleri
30. Sigorta yılı içinde 180 günü geçen hastanede
yatış ve bu süre içinde 90 (doksan) günü geçen yoğun
bakımda yatışla ilgili tüm giderler
31. Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri
32. Eko Planda, planın geçerli olduğu TELEMED24
hizmet ağındaki kadrolu öğretim üyelerinin uzman
doktor ücretinin fark ücretleri
33. Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler
34. Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında
gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri,
sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın
kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına
uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır
35. Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan
yaygınlaşmamış ve / veya tedavinin başarısını artırdığı
kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait
giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi)
yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu
yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme
gideri. Yeni biyomedikal mühendislik genetik ve
biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait
giderler
36. Yeni doğan bebeklerin prematürelik, yenidoğan
yoğun bakım kuvöz ve doğumla ilgili giderleri (bebek
henüz hastanedeyken yapılan rutin sağlık giderleri)
(Allianz Sigorta Bebeğinin yeni doğan yoğun bakım
kuvöz ve prematürelik ile ilgili giderleri için işbu
özel şartların ‘Sigorta Teminatları’ maddesinin A
bölümünün 3. bendinde tanınan ayrıcalık hariç)
-19-
37. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması
nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş
görememe parası ve sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar
duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan
giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına
ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir.
MADDE 16 YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI
Yurt Dışı Hastane Hizmetleri ve Aile Planlaması
Teminatları kapsamında yurt dışında gerçekleşen
giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının,
sigortacı tarafından ödendiği tarihteki TCMB efektif
satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının TCMB
karşılığının olmaması halinde ABD Doları çapraz
kuru üzerinden TCMB efektif satış kuru esas alınarak
poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar,
limitler ve özel şartlar dâhilinde Türk Lirası olarak ödenir.
Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu
ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta
teminatlarından yararlanabilir.
MADDE 17
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu
tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara
doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil
eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları
beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin /
sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk
Ticaret Kanunu hükümleri ve Sağlık Sigortası Genel
Şartlarında düzenlenen beyan yükümlülüğü hükümleri
uygulanır. Buna göre; sigortacı sözleşmeyi yapmama
veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda
riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez.
Sigortacı prime hak kazanır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6’ya ek olarak,
sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere,
sigorta ettiren / sigortalının beyan etmediği hastalıklar
sözleşmenin yapılmasına engel değilse, sigortacı bu
hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ek
prim alarak teminat kapsamına alabilir.
MADDE 18
RÜCU HAKKI
Sigortacı, poliçenin özel şartlarına ve sağlık sigortası
genel şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat
kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan
fer’ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.
Sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına göre
ödemiş olduğu sağlık giderinin oluşumunda üçüncü
-20-
şahısların sorumluluğu olması durumunda, sigortacı
halefiyet hakkı uyarınca ödediği tazminat miktarını
üçüncü şahıslardan rücuen talep etme hakkına sahiptir.
MADDE 19
SİGORTA ETTİREN VE / VEYA SİGORTALININ VEFATI
A) Sigorta Ettirenin Vefatı:
Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi
hükümsüz kalır.
Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı /
sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı
/ sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi
sürdürmek istemeleri hâlinde sigorta ettirenin kanuni
varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek
poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi
talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu
konuda onayının olmaması halinde sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen
prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta
ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta
konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel
hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve
poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunmaması
durumunda, sigorta ettiren / sigortalının vefatı hâlinde:
sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen
prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası
sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak
sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi
gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle
yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı
muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve
poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunması
durumunda, sigorta ettiren / sigortalının vefatı hâlinde,
poliçede yer alan diğer sigortalıların sigortalılığa devam
etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat
eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine
iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde
eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta
konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel
hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
B) Sigortalı / Sigortalıların Vefatı:
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde,
sigortalılardan birinin vefatı hâlinde, vefat eden bireye
ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye
karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek
fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder.
Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel
hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa
poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun
devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene
iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi
gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle
yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı
muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri
varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin
evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından
Sigortacıya iletilmesi gerekir.
MADDE 20
SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER
Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin
yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden
önce sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık
durumları için teminat limitleri ve özel şartlara
tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören
sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam
eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona
erme tarihinden itibaren 10 (on) günü geçemez.
MADDE 21
GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE
KAZANILMIŞ HAKLAR
Sigortalıların yenileme dönemlerinde teminatlarını
değiştirme, şirketimizde bulunan grup poliçelerinden
çıkışı söz konusu olması durumunda bireysel poliçede
devam etme, Grup Sağlık Sigortası poliçesine ilave
olarak Bireysel Sağlık Sigortası poliçesi yapma veya diğer
sigorta şirketlerinden geçiş kuralları aşağıdaki gibidir:
A) Ürün/Plan Değiştirme
Şirketimizdeki ürün ve planlar arası geçiş talepleri şirket
tarafından ayrıca değerlendirilir. Geçiş yapılması talep
edilen ürünün /planın yenileme, yenileme garantisi
değerlendirme ve kazanılmış haklarının tanımlanması
vb., ilgili ürünün özel şartlarında belirtilen kurallara
tabi olup bu değerlendirme sırasında ilave tetkik,
rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme sonucunda
ek prim, limit ve / veya istisna uygulanabilir ya da
geçiş talebi kabul edilmeyebilir. Bahse konu işlemlere
ilişkin masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine
erişim yetkisi vermesi ve erişim sistemlerinin sigortacı
tarafından ulaşılabilir olması kaydıyla sigortacı
tarafından aksi durumda sigortalı tarafından karşılanır.
Yenilemede önceki seneye göre aynı kurum ağında
daha dar kapsamlı bir ürün / plana geçiş talebinde risk
değerlendirmesi yapılmaz, varsa kişinin yaptırımları
ilgili özel şartlar dâhilinde ayrıca değerlendirilir, mevcut
yaptırıma ek yaptırım getirilmez. Ancak sağlık riskinin
oluşması durumunda yenileme dönemlerinde geniş
kapsamlı bir ürün veya plana geçiş talebi kabul edilmez.
Ömür boyu yenileme garantisi hakkına sahip sigortalı
mevcut poliçesine gore daha kapsamlı bir ürün / plana
geçiş talep etmesi durumunda sigortacının ömür boyu
yenileme garantisi şartlarını tekrar değerlendirme hakkı
saklıdır.
Şirketteki diğer bir üründen geçişte, yenileme garantisi
değerlendirmesi için kesintisiz olarak 2 (iki) yıl boyunca
geçiş yapılan üründe devam edilmesi gerekmektedir.
B) Diğer Sigorta Şirketlerinden Geçiş
Diğer sigorta şirketlerinden herhangi birinde sağlık
sigortasına sahip 64 (altmış dört) yaş ve altındaki
bireylerin, bir önceki poliçelerinin bitiş tarihinden
itibaren en geç 30 (otuz) gün içerisinde Başvuru ve
Bilgilendirme Formunu doldurmaları şartı ile Can Sağlığı
Sigortası ürünlerine geçiş talepleri, geçiş yapılması
talep edilen ürünün yenileme, yenileme garantisi
değerlendirme ve kazanılmış haklarının tanımlanması
vb., ilgili ürünün özel şartlarında belirtilen kurallara tabi
tutularak ayrıca değerlendirilir.
Sigortacı, sigortalı adaylarının diğer sigorta şirketinde
kazanılmış haklarının devamına; beyanları, diğer
sigorta şirketleri, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi
ve diğer mercilerden edinilen bilgileri inceleyerek
karar verir. Bu değerlendirme sırasında ilave
tetkik, rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme
sonucunda ek prim, limit ve / veya istisna
uygulanabilir ya da geçiş talebi kabul edilmeyebilir.
Diğer bir sigorta şirketinden geçişte, diğer sigorta
-21-
şirketinde en az kesintisiz olarak 1 (bir) yıl devam
etmiş ve ara vermeksizin yenilemelerini şirketimize
geçiş olarak yapmış poliçelerde ilk yıl istisnaları
uygulanmayacaktır.
C) Şirketimizde Bulunan Grup Sağlık Sigorta
Poliçesinden Geçiş
Şirketimizde Grup Sağlık sigortası olan 64 (altmış
dört) yaş ve altındaki sigortalının, aksine bir
sözleşme yok ise Grup Sağlık poliçesinden çıkış
tarihi itibariyle, en geç 30 (otuz) gün içinde Başvuru
ve Bilgilendirme Formu’nun doldurulması koşuluyla
Can Sağlığı Sigortası ürünlerine geçiş talepleri, ilgili
Grup Sağlık Sigortası poliçesinin özel şartları ile
varsa ek protokolleri çerçevesinde değerlendirilir.
Grup Sağlık Sigortası Sözleşme / Protokol koşullarına
göre Ömür Boyu Yenileme Garantisi ile Bireysel Sağlık
Poliçesine geçiş hakkı kazanmış olan sigortalılar, dâhil
oldukları grup sağlık sigortası planıyla aynı, yoksa
en yakın bireysel planda sigortalanır. Sigortalının
aynı veya en yakın bireysel plan dışında daha farklı
bir sağlık ürününe geçiş talebi söz konusu olması
durumunda, geçiş talep edilen ürünün yenileme,
yenileme garantisi hakları dikkate alınarak sigortalının
hangi koşullarda sigortalanacağına karar verilir.
Grup poliçeden bireysel poliçeye geçişte, grup poliçede
en az kesintisiz olarak 1 (bir) yıl devam etmiş ve ara
vermeksizin yenilemelerini şirketimize geçiş yapmış
olan poliçelerde ilk yıl istisnaları uygulanmayacaktır.
Grup Sağlık Sigortası Sözleşme / Protokol koşullarına
göre Ömür Boyu Yenileme Garantisi ile Bireysel Sağlık
Poliçesine geçiş hakkı kazanmamış olan sigortalıların
geçiş koşullarına Başvuru ve Bilgilendirme Formu’ndaki
sigortalı beyanları ve tüm kayıtlar incelenerek karar
verilir. Sigortacı, değerlendirme sonucunda Sigortalı
adaylarını poliçe kapsamına alıp almama veya istisna
/ hastalık ek primi uygulayarak poliçe kapsamına alma
hakkına sahiptir.
D) Şirketimizde Bulunan Grup Sağlık Sigorta
Poliçesine Ek Bireysel Sağlık Poliçesi Talepleri
Grup sağlık poliçesi devam ederken ilave olarak bireysel
sağlık sigorta poliçesi talebi 65 (altmış beş) yaş ve
altında olan sigortalılar için şirket tarafından ayrıca
değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında ilave tetkik,
rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme sonucunda
ek prim ve/veya istisna uygulanabilir ya da talep kabul
edilmeyebilir. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar,
sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi
-22-
vermesi ve erişim sistemlerinin sigortacı tarafından
ulaşılabilir olması kaydıyla sigortacı tarafından, aksi
durumda sigortalı tarafından karşılanır.
MADDE 22
BEKLEME SÜRESİ
Poliçede özel olarak belirtilmedikçe işbu özel şartların
‘Teminat Dışı Kalan Haller’ maddesinin 16. bendinde
belirtilen rahatsızlıklara ek olarak hamilelik ve doğum
nedeniyle yapılan sağlık harcamalarında ilk poliçe
başlangıç tarihinden itibaren 1 (bir) yıl bekleme süresi
uygulanmaktadır.
MADDE 23
COĞRAFİ KAPSAM
Bu poliçe, TC sınırlarında ikamet eden kişiler için
düzenlenebilir. Poliçede yurt içi teminatlar tüm
Türkiye’de, yurt dışı teminatlar ise Türkiye dışında tüm
dünyada geçerlidir.
MADDE 24
TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
Teminatların uygulamasına ilişkin esaslar işbu özel
şartların ‘Sigorta Teminatları’ bölümünde açıklanmıştır.
MADDE 25
EKONOMİK YAPTIRIMLAR KLOZU
Hiçbir sigortacı veya reasürör, bu anlaşma tahtında
bir teminatın verilmesinin veya bir tazminatın
ödenmesinin veya herhangi bir menfaatin
sağlanmasının o sigortacıyı veya reasürörü Birleşmiş
Milletler kararları tahtında uygulanan bir yaptırıma,
yasağa veya kısıtlamaya ya da Avrupa Birliği’nin,
Birleşik Krallık’ın veya Amerika Birleşik Devletleri’nin
ticari veya ekonomik yaptırımlarına, yasalarına veya
yönetmeliklerine maruz bırakabileceği ölçüde, o
teminatı vermemiş sayılacak ve o tazminatı ödemekle
veya o menfaati sağlamakla yükümlü sayılmayacaktır.
MADDE 26
TANIMLAR
ALTERNATİF TIP
Geleneksel tıp dışında
homeoterapi, ayurveda,
vb. gibi batı medikal
kabul görmemiş teknik
akupunktur, Çin tedavisi,
bitkisel tedavi, biyoenerji
sistemi tarafından henüz
yöntemler ve disiplinler
ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU
(TELEMED24 HİZMET AĞI)
Allianz Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma
gereğince sigortalıların, poliçenin yürürlükte olduğu
süre içerisinde sigorta kartlarını kullanarak veya Allianz
Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dâhilinde
ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik,
tanı merkezi, eczane ve doktor muayenehaneleridir.
Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle
sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması
halinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Allianz
Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır.
AYAKTA TEDAVİ
Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği
hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri
gibi tedavilerdir.
BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU
Sigortalı adayına ait bilgileri ve seçilen teminat
limitini, sağlık beyanını, prim ödeme planını içeren
ve gerek sözleşmenin müzakeresi gerekse kurulması
sırasında sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer
özellikleri hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin
giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya
çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak
sigorta ettireni, sigortalıyı etkileyebilecek nitelikteki
değişiklik ve gelişmelerden ilgililerin haberdar
edilebilmesini teminen sigortacı tarafından verilen
bilgileri içeren ve Sigorta Ettiren / Sigortalı tarafından
imzalanması gereken forma Başvuru ve Bilgilendirme
Formu denir. Bu form, sigortacı için bir teklif
niteliğindedir. Bu formun doldurulması sözleşme
ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte olup,
Sigortacının değerlendirmesi sonucu kabulü hâlinde
primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçe tanzim edilir.
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Sağlık Sigortasına ilk başvuru sırasında doldurulan
Başvuru ve Yenileme Formlarında yer alan sigorta
ettiren ve sigortalılara ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve
cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder.
Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde, bireysel
poliçelerin aileyi de kapsaması durumunda Başvuru
ve Yenileme Formlarında yer alan kişinin iletişim
bilgileri tüm aile bireyleri için kullanılır ve bu
kişiye yapılacak bildirimler, varsa poliçedeki diğer
aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir.
Grup Poliçeleri’nde, sigorta ettiren tarafından toplu
olarak iletilmesi hâlinde personele ait, iletilmemesi
hâlinde sigorta ettirene ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve
cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder.
Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde personelin
iletişim bilgileri personelin ailesi için de geçerli olup,
ve personele yapılacak bildirimler varsa poliçedeki
diğer aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir.
İLK YIL İSTİSNALARI
Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında
belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat
kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların
gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin
oluşumu uzun bir periyot gerektirebilmektedir.
Sigorta ettirenin / Sigortalının, sigorta sözleşmesi için
yapılan başvuru sırasında, gerek sigorta sözleşmesinin
devamı sırasında sigortalı adaylarının mevcut tüm
rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak
hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir.
İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI
BİLDİRİM FORMU
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. İstisna,
poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta
süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (rahatsızlık /
hastalıkların) sigortacının değerlendirmesi sonucunda
sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır.
Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek
veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi
gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur.
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
Sigorta ettiren bir tüzel kişiliğe Sosyal Güvenlik Kurumu
(SGK) ilişkisi ile bağlı olarak çalışan bireyler ile onların eş
ve çocuklarına toplu olarak yapılan sağlık sigortası türüdür.
HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR
Ayakta tedavi ile tespit / tedavi edilebilecek ve gözlem
altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.
İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların
kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır.
İSTİSNA
KADROLU OLMAYAN DOKTOR
Tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun
kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur.
KAZA
Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi
dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.
-23-
KOMPLİKASYON
Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında
bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.
KONJENİTAL HASTALIK
Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel
(organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler
ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.
KRONİK HASTALIK
Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya
da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
MAKUL GİDER
Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan
tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan,
standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka
ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve
teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir.
MUACCEL OLMAK
Primin ve / veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş
olması
POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI
Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen,
Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık
Sigortaları Yönetmeliği’nde belirtilen hükümlerin
Sigorta ettiren /sigortalı aleyhine hükümler içermeyen,
sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır.
POLİÇE TANZİM TARİHİ
Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru / yenileme
formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.
PRİM
Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi
taahhüt ettiği teminatlar dahilinde tazminat ödemesi
yapmak üzere sigorta ettirenden aldığı ücrettir.
PRİM TARİFESİ
Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge
ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında
fiyatların belirlendiği tarifedir.
RİSK / RİZİKO
MUAFİYET
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir
tutar, teminatın başlama süresi ve / veya teminat yüzdesi
olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için geçerlidir.
Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların
ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar,
alışkanlıklar vb. koşullardır.
RÜCU
Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık hastalıktır.
Sigortacının ödediği tedavi masraflarını, halefiyet
uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu
bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır.
POLİÇE
SAĞLIK BEYANI
Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri,
sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim
ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren
arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.
Başvuru ve Bilgilendirme Formunda belirtilen sağlık
durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının
veya sigorta ettirenin vermiş olduğu cevaplardır.
ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIK
POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez
veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe
girdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile
öğlen 12.00’da yürürlüğe girer.
POLİÇE BİTİŞ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona
erdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile
öğlen 12.00’da sona erer.
-24-
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
TC Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından
belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık
sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır.
SİGORTACI
Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında
sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun
gerçekleşmesi hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen
kurumdur.
SİGORTALI / SİGORTALILAR
TEMİNAT LİMİTİ
Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına
alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.
Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat
miktarıdır. Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına
limit belirlenebilir.
SİGORTA ETTİREN
Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta
primlerinin ödenmesi dahil sigortadan doğan
yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir.
TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ
Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili
güncel bilgilerin yer aldığı poliçe
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin 6023 sayılı
yasasına dayanarak hekimlerin muayene / tedavi için
almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla
düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen
birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve 6 (altı)
ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek
yapılır.
STANDART PRİM
VERGİ İNDİRİMİ
Sigortalının ürünü, teminatları, ili, yaşı ve cinsiyetine
göre sigortacı tarafından prim tarife tablosunda
belirlenen vade farkı ve indirim / ek prim uygulanmamış
olan poliçe primidir.
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 1 Ocak 1986
tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun
ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin
şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Sağlık ve Ferdi
Kaza Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır.
SON DURUM POLİÇESİ
SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE
Sigorta teminatlarının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet
edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan
edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet
ettiği ülkenin değişmesi hâlinde en geç 1 (bir) ay
içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir.
Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması,
sigorta yılı içinde, sigortalının sürekli ya da kesintili
olarak 3 (üç) aydan fazla başka bir ülkede yaşaması
anlamına gelmektedir. Sigortacı böyle bir durumun
tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında
gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar.
TAZMİNAT
Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının
mevcut teminatları ve poliçe özel, Sağlık Sigortası
Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği
dâhilinde sigortacının ödeyeceği bedeldir.
TEMİNAT
Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi
hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir.
TEMİNAT KAPSAMI
Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının
karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının
tümüdür.
Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz
konusu maddeler, 29 Haziran 2012 tarih ve 28338
sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6327 sayılı kanun
ile değiştirilerek 1 Ocak 2013 tarihinden sonra geçerli
olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir.
Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık ve
Ferdi Kaza Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde
edilen brüt kazancın %15’ini ve asgari ücretin aylık
tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından
indirilebilmektedir.
Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği
Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası primi, (primin gelirin elde
edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin
ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca
indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin
%15’ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak
şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.
Söz konusu kanundan yararlanabilmek için
1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde
Muhasebe Servisine Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası
makbuzunu vermeniz
2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık ve Ferdi Kaza
Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi
beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir.
-25-
(Prim ödeyenin adı / soyadı, ödemenin ait olduğu
dönem, ödenen prim, ödeme yapılan sigorta şirketinin
ünvanı ve ödeme tutarına ilişkin bilgilerin yer alması
koşuluyla banka dekontu, otomatik para çekme
makinası makbuzu ve kredi kartı ekstreleri makbuz
yerine geçmektedir.)
ALLİANZ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI)
Allianz Sigortanın poliçede adı geçen kişiler adına,
anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi
için hazırladığı manyetik kartlardır.
YATARAK TEDAVİ
Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını
ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği
tedavilerdir.
YATIŞ ONAYI
Allianz Sigorta A.Ş.’nin anlaşmalı sağlık kurumlarına,
poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda
sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme
taahhüdüdür.
YENİLEME VE BİLGİLENDİRME FORMU
Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel
bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının
yer aldığı formdur.
ZEYİLNAME
Poliçe yürürlükte iken, poliçede belirtilen hususlarda
meydana gelen değişiklikleri içeren poliçenin ayrılmaz
bir parçası olarak düzenlenen ek sigorta sözleşmesidir.
-26-
TEMİNATLAR TABLOSU
(1) Standart Plan, Multi Plan ve Ekstra Planlardaki Yurt İçi Hastane Hizmetleri giderleri TELEMED24 hizmet ağına
dahil A grubu sağlık kurumlarında limitsiz olarak karşılanır. Eko Plan’daki Yurt İçi Hastane Hizmetleri giderleri ise
B grubu sağlık kurumlarında limitsiz olarak karşılanır. Tüm planlarda ilgili planın hastane grubu olarak belirtilen
anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen sağlık giderleri TTB (Türk Tabibler Birliği) asgari ücret tarifesi ile
sınırlıdır. Ayrıca anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede
yürürlükte olan genel seviyeyi ve Eko Plan için TTB asgari ücret tarifesini, diğer planlar için ise TTB asgari ücret
tarifesinin 2(iki) katını aşamaz. Planlara ilişkin sağlık gideri ödemeleri ile ilgili detaylı bilgiler Can Sağlığı Sigortası
Özel Şartlarında yer almaktadır.
(2) Hastane Hizmetleri, Aile Planlaması, Diş Tedavi ve Fizik Tedavi teminatları dışında; doktor muayene, ilaç ve teşhis
Yöntemleri ile ilgili sigorta yılı içinde Türkiye’de gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede belirtilen Tamamlayıcı
Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı tutarını aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki tüm ayakta tedavi giderleri sigorta
yılı sonuna kadar limitsiz olarak karşılanır. Ekstra Planda ayakta tedavi paketinin limitsiz alındığı durumda bu teminat
geçerli değildir. (Fizik Tedavi giderleri, her koşulda, poliçede belirtilen limitlerle sınırlandırılmıştır.)
(3) TELEMED24 hizmet ağı dışındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen ayakta tedavi kapsamındaki teşhis ve fizik
tedavi ile ilgili giderler tüm planlar için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Eko Planda ileri tanı yöntemleri,
tahlil / röntgen ve fizik tedavi giderlerinin yanı sıra doktor muayene giderleri de planın geçerli olduğu TELEMED24
hizmet ağı dışında gerçekleşirse TTB asgari ücret tarifesi ile sınırlı olarak değerlendirilir. Planlara ilişkin sağlık gideri
ödemeleri ve limitler varsa alt limitler ile ilgili detaylı bilgiler Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ile poliçede yer
almaktadır.
(4) Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü Teminatı ücretsiz olarak verilmekte olup, Aile Hekimliği ve Genel Sağlık
Kontrolü broşüründe belirtilen tüm anlaşmalı aile hekimliği merkezlerinde geçerlidir. Bu teminat kapsamında yapılan
tetkikler, Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe açıklanmaktadır.
(5) Bu teminat, poliçede çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir.
(6) Sadece bu planda geçerli olmak üzere Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında; ‘Ameliyat Öncesi
Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve Tedavi işlemleri’ de poliçede belirtilen limitle karşılanmaktadır.
(7) Anlaşmalı Hekim Sisteminin geçerli olduğu illerde Doktor Muayene teminatı sadece %80 veya %60’lı olarak
alınabilir. Ancak şirketimizin anlaşmalı olduğu hekimler tarafından gerçekleştirilen muayeneler %100’ lü olarak
teminat limiti dahilinde karşılanır.
SAĞLIK POLİÇE PRİMİ KORUMA TEMİNATI: Sigorta ettirenin işsizlik ve / veya geçici iş göremezliği durumunda,
vade tarihi riskin gerçekleştiği ay ve sonrasında olan prim taksitleri özel şartlarda belirtilen kapsam ve limitler
doğrultusunda teminat altına alınmaktadır. Bu teminat sigorta ettirenin gerçek kişi ve 18-64 yaş arasında olduğu
poliçeler için geçerlidir. Teminat kapsamına ilişkin detaylı açıklamalar Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarında yer
almaktadır.
-27-
SA⁄LIK S‹GORTASI GENEL fiARTLARI
MADDE 1 TEM‹NAT KAPSAMI
‹flbu sigorta, sigortal›lar›n sigorta süresi içinde
hastalanmalar› ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmalar› halinde tedavileri için gerekli masraflar›
ile varsa gündelik tazminatlar›, bu genel flartlarla varsa
özel flartlar çerçevesinde, poliçede yaz›l› mebla€lara
kadar temin eder.
olmak üzere, 3713 say›l› Terörle Mücadele Kanununda
belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunlar› önlemek
ve etkilerini azaltmak amac›yla yetkili organlar
taraf›ndan yap›lan müdahaleler.
MADDE 2 MADDE 5
TEM‹NAT DIfiI KALAN HALLER
Afla€›daki haller nedeniyle sigortal›lar›n sigorta süresi
içinde hastalanmalar› ve/veya herhangi bir kaza
sonucu yaralanmalar› teminat d›fl›nda kal›r.
a) Harp veya harp niteli€indeki harekat, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan do€an iç kargaflal›klar,
b) Cürüm ifllemek veya cürme teflebbüs,
c) Tehlikede bulunan kiflileri ve mallar› kurtarmak
hali müstesna, sigortal›n›n kendisini bile bile a€›r bir
tehlikeye maruz b›rakacak hareketlerde bulunmas›,
d) Esrar, eroin gibi uyuflturucular›n kullan›m›,
e) Nükleer rizikolar, nükleer biyolojik ve kimyasal silah
kullan›m› veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin
a盀a ç›kmas›na neden olacak her türlü sald›r› ve
sabotaj,
f) 3713 say›l› Terörle Mücadele Kanununda belirtilen
terör eylemleri ve bu eylemlerden do€an sabotaj
sonucunda oluflan veya bu eylemleri önlemek ve
etkilerini azaltmak amac›yla yetkili organlar taraf›ndan
yap›lan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik
ve/veya kimyasal kirlenme, bulaflma veya zehirlenmeler
nedeniyle oluflacak bütün zararlar,
g) Sigortal›n›n intihara teflebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastal›k veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel flartlar›nda düzenlenecek sair teminat
d›fl› haller.
MADDE 3
AKS‹NE SÖZLEfiME YOKSA TEM‹NAT
DIfiINDA KALAN HALLER
Aksine sözleflme yoksa, afla€›daki haller nedeniyle
sigortal›lar›n sigorta süresi içinde hastalanmalar› ve/
veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalar› sigorta
teminat› d›fl›ndad›r:
MADDE 4 S‹GORTANIN CO⁄RAF‹ SINIRI
Sigortan›n co€rafi s›n›rlar› poliçede belirtilecektir.
S‹GORTANIN BAfiLANGICI VE SONU
Sigorta, poliçede bafllama ve sona erme tarihleri olarak
yaz›lan günlerde, aksi kararlaflt›r›lmad›kça, Türkiye
saati ile ö€leyin saat 12.00’de bafllar ve ö€leyin saat
12.00’de sona erer.
MADDE 6
S‹GORTA ETT‹REN‹N SÖZLEfiME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü
Sigortac› bu sigortay› sigorta ettirenin teklifname,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yaz›l› beyan›na
dayanarak kabul etmifltir.
Sigorta ettiren/sigortal› teklifname ve bunu
tamamlay›c› belgelerde kendisine sorulan sorulara
do€ru cevap vermek ve rizikonun konusunu teflkil
eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan
kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür.
Sigorta ettirenin/sigortal›n›n beyan› gerçe€e ayk›r› veya
eksikse, sigortac›n›n sözleflmeyi yapmamas›n› veya
daha a€›r flartlarla yapmas›n› gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettiren/sigortal›n›n kasd› varsa, sigortac›
durumu ö€rendi€i tarihden itibaren bir ay içinde
sözleflmeden cayabilir ve riziko gerçekleflmifl ise
sigortal›ya tazminat› ödemez. Cayma halinde sigortac›
prime hak kazan›r.
b) Sigorta ettirenin/sigortal›n›n kasd› bulunmaz ise,
sigortac› durumu ö€rendi€i tarihten itibaren bir ay
içinde sözleflmeyi fesheder veya prim fark›n› almak
suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortal› talep edilen prim fark›n› kabul
etmedi€ini 8 gün içinde bildirdi€i takdirde sözleflme
feshedilmifl olur. Sigortac› taraf›ndan iadeli-taahhütlü
veya noter vas›tas› ile yap›lan fesih ihbar› sigorta
ettirenin/ sigortal›n›n tebellü€ tarihini takip eden
beflinci ifl günü saat 12.00’de hüküm eder.
a) Deprem, sel, yanarda€ püskürmesi ve yer kaymas›.
Feshin hüküm ifade etti€i tarihe kadar geçen sürenin
primi gün esas› üzerinden hesap edilir ve fazlas› geri
verilir.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç
c) Cayma, fesih veya prim fark›n› isteme hakk›,
-28-
süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortal›n›n kasd› bulunmad›€› takdirde
riziko:
1) Sigortac› durumu ö€renmeden önce veya,
2) Sigortac›n›n fesih ihbar›nda bulunabilece€i süre içinde
veyahut,
3) Bu ihbar›n hüküm ifade etmesi için geçecek süre
içinde gerçekleflirse, Sigortac› tahakkuk ettirilen prim
ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim aras›ndaki oran
dairesinde tazminattan indirim yapar.
MADDE 7 S‹GORTA SÜRES‹ ‹Ç‹NDE ‹HBAR YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü
Sözleflmenin yap›lmas›ndan sonra teklifnamede,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan
hususlar de€iflti€i takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün
içinde durumu sigortac›ya ihbarla yükümlüdür.
Sigortac›, de€iflikli€i ö€rendi€i tarihten itibaren, bu
de€ifliklik, sözleflmeyi yapmamas›n› veya daha a€›r
flartlarla yapmas›n› gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1) Sözleflmeyi fesheder veya,
2) Prim fark›n› istemek suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim fark›n› kabul etmedi€ini 8
gün içinde bildirdi€i takdirde, sözleflme feshedilmifl olur.
Sigortac› taraf›ndan iadeli taahhütlü mektupla veya noter
vas›tas› ile yap›lan fesih ihbar› sigorta ettirenin tebellü€
tarihini takip eden beflinci ifl günü saat 12.00’de hüküm
ifade eder.
Feshin hüküm ifade etti€i tarihe kadar geçen sürenin gün
esas› üzerinden hesap edilir ve fazlas› geri verilir. Süresinde
kullan›lmayan fesih veya prim fark›n› isteme hakk› düfler.
De€iflikli€i ö€renen sigortac›, sekiz gün içinde sözleflmeyi
feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta
sözleflmesinin aynen devam›na raz› oldu€unu gösteren
bir harekette bulunursa, fesih veya prim fark›n› talep etme
hakk› düfler.
MADDE 8
S‹GORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ, SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN TEMERRÜDÜ
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz
ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir.
Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği
takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının
sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne
yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin
taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını,
sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar
ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi
ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek
olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına
rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin
başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin
ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde,
taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde
ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe
ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta
ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya
da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin
herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği
takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde
ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun
gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre
içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu
yerden devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten
itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi
halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın
feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun
gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş
sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap
edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
MADDE 9 R‹Z‹KONUN GERÇEKLEfiMES‹ HAL‹NDE S‹GORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLER‹
A) Rizikonun gerçekleflti€inin ihbar›; Sigorta ettiren/
sigortal› rizikonun gerçekleflti€ini ö€rendi€i veya her
hâlükârda haber vermeye muktedir olduklar› tarihten
itibaren sekiz gün içinde sigortac›ya yaz› ile bildirmeye
mecburdur.
Sigorta ettiren/sigortal› sözkonusu ihbarda kazan›n veya
hastal›€›n yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayr›ca
tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastal›€›n durumu ile
bunun muhtemel sonuçlar›n› gösteren bir rapor alarak
sigortac›ya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye bafllama ve gerekli önlemleri alma ;
-29-
Kaza veya hastal›€› müteakip derhal tedaviye bafllanmas›,
yaral› veya hastan›n iyileflmesi için gereken önlemlerin
al›nmas› flartt›r.
Sigortac› her zaman kazazedeyi veya hastay› muayene
ve sa€l›k durumunu kontrol ettirmek hakk›na haiz olup,
bu muayene ve kontrollerin yap›lmas›na izin verilmesi
zorunludur.
Kazazedenin veya hastan›n iyileflmesi hakk›nda
sigortac›n›n hekimi taraf›ndan yap›lacak kaza veya hastal›k
sonuçlar›n› do€rudan etkileyecek tavsiyelere uyulmas› da
flartt›r.
Yukar›da (A) ve (B) paragraflar›nda belirtilen yükümlülükler:
a) Kasden yerine getirilmedi€i takdirde poliçeden do€an
haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmedi€i ve bu nedenle
kaza ve hastal›k sonuçlar› a€›rlaflt›€› takdirde sigortac›
a€›rlaflan k›s›mdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi:
Sigorta ettiren veya sigortal› kaza veya hastal›k sonucu
ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane
masraflar›n› gösteren belgelerin as›llar›n›, veya as›llar›ndan
flüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim
veya hastanece doldurulacak flirket ihbar ve tedavi formlar›
ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
MADDE 10 MASRAFLARIN TESB‹T‹
‹flbu sigorta, teminat alt›na al›nan rizikolar›n gerçekleflmesi
nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile
yapm›fl bulundu€u masraflar› da poliçede yaz›l› limitlere
kadar temin eder.
Sigortac› afla€›da yaz›l› durumlarda yap›lan masraflarla
ilgili istekleri karfl›lamaz.
a) ‹flin gere€i yap›lmamas› gereken masraflar ile özel bir
anlaflmaya dayanarak ve makul miktar› aflan talepler,
b) Sigorta özel flartlar›na ayk›r› masraf talepleri,
Taraflar masraf miktar› üzerinde uyuflamad›klar› takdirde,
masraf miktar› varsa hekimlerin meslek kurulufllar›
taraf›ndan belirlenecek yoksa uzman kifliler aras›ndan
seçilecek ve hakem-bilirkifli diye adland›r›lan kifliler
taraf›ndan afla€›daki hükümlere tabi olmak üzere tesbit
edilir. a) ‹ki taraf (b) f›kras›na göre tek hakem-bilirkifli
seçiminde anlaflamad›klar› takdirde, taraflardan her biri
kendi hakem-bilirkiflisini tayin eder ve bu hususu noter
eliyle di€er tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkiflileri
tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye
-30-
geçmeden önce, bir üçüncü tarafs›z hakem-bilirkifli
seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakembilirkifli ancak taraf hakem-bilirkiflilerinin anlaflamad›klar›
hususlarda s›n›rlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde
olmak kayd›yla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakembilirkifli karar›n› ayr› bir rapor halinde verebilece€i gibi
di€er hakem-bilir kiflilerle birlikte bir rapor halinde de
verebilir. Hakem-bilirkifli raporlar› taraflara ayn› zamanda
tebli€ edilir.
c) Taraflardan herhangi biri di€er tarafça yap›lan tebli€den
itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkiflisini tayin etmez,
yahut taraf hakem-bilirkiflileri üçüncühakem-bilirkiflisinin
seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaflmazlar
ise, taraf hakem-bilirkiflisi veya üçüncü hakem-bilirkifli,
taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret
davalar›na bakmaya yetkili mahkeme baflkan› taraf›ndan
tarafs›z ve uzman kifliler aras›ndan seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkiflinin bu kifli ister
taraf hakem-bilirkiflilerince, ister yetkili mahkeme baflkan›
taraf›ndan seçilecek olsun sigortac›n›n veya sigortal›n›n
ikamet etti€i veya tedavinin yap›ld›€› yer d›fl›ndan
seçilmesini isteme hakk›n› haizdirler ve bu iste€in yerine
getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkifli ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise,
ayr›lan hakem-bilirkifli yerine yenisi ayn› usule göre seçilir
ve tesbit ifllemine kald›€› yerden devam edilir. Sigortal›n›n
ölümü, tayin edilmifl bulunan hakem-bilirkiflinin görevini
sona erdirmez. ‹htisas yoklu€u nedeniyle hakembilirkiflilere yap›lacak itiraz, bu kiflilerin ö€renildi€i tarihten
itibaren yedi gün içinde yap›lmad›€› takdirde itiraz hakk›
düfler.
f) Hakem-bilirkifliler, masraf miktar›n›n tesbiti bak›m›ndan
gerekli görecekleri delilleri; kay›t ve belgeleri isteyebilir ve
tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkifli veya hakem-bilirkifliler, ya da üçüncü
hakem-bilirkiflinin masraf miktar› hususunda verecekleri
kararlar kesindir, taraflar› ba€lar. Bir hakem-bilirkifli
karar›na dayanmadan sigortac›dan tazminat istenemez ve
sigortac›ya dava edilemez.
Hakem-bilirkifli ve kararlar›na ancak, kararlar›n aç›kça
gerçek durumdan önemli flekilde farkl› oldu€u anlafl›l›r ise
itiraz edilebilir ve bunlar›n iptali raporun tebli€ tarihinden
itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalar›na
bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktar› hususunda anlaflmad›kça,
alacak ancak hakem-bilirkifli karar› ile muaccel olur ve
zaman afl›m› kesin raporun taraflara tebli€i tarihinden
evvel ifllemeye bafllamaz. Me€er ki, hakem-bilirkiflilerin
tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1292. maddesindeki
ihbar süresi aras›nda iki y›ll›k süre geçmifl olsun.
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkiflilerinin ücret ve masraflar›n›
öderler. Üçüncü hakem-bilirkiflinin ücret ve masraflar›
taraflarca yar› yar›ya ödenir.
i) Masraf miktar›n›n tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta
bedeli, sigorta de€eri sorumlulu€unun bafllang›c›, hak
düflürücü ve hak azalt›c› nedenler hususunda bu poliçede
ve mevzuatta mevcut hüküm ve flartlar› ve bunlar›n ileri
sürülmesini etkilemez.
MADDE 11 bakmakla görevli mahkemesidir.
MADDE 16 ZAMAN AfiIMI
Sigorta sözleflmesinden do€an bütün istemler iki y›ll›k
zaman afl›m›na tabidir.
MADDE 17 ÖZEL fiARTLAR
Poliçelere, bu genel flartlara ve varsa bunlara iliflkin
klozlara ayk›r› düflmeyen özel flartlar konulabilir.
TAZM‹NATIN SONUÇLARI VE S‹GORTACININ HALEF‹YET HAKKI
Sigortac› ödedi€i tedavi masraflar› dolay›s›yla sorumlu
üçüncü kiflilere karfl› ödedi€i tutar kadar sigortal›n›n yerine
geçer.
MADDE 12 MÜfiTEREK S‹GORTA
Tedavi masraflar›n›n birden fazla sigortac› taraf›ndan
temin edilmifl olunmas› halinde, bu masraflar sigortac›lar
aras›nda teminatlar› oran›nda paylafl›l›r.
MADDE 13 SIRLARIN SAKLI TUTULMASI
Sigortac›, sigorta ettiren/sigortal› hakk›nda ö€renece€i
s›rlar›n sakl› tutulmamas›ndan do€acak zararlardan
sorumludur.
MADDE 14 TEBL‹⁄ VE ‹HBARLAR
Sigorta ettirenin ihbar ve tebli€leri sigorta flirketinin
merkezine veya sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan
acenteye, noter arac›l›€› ile veya yaz›l› olarak yap›l›r.
Sigorta flirketinin ihbar ve tebli€leri de sigorta ettirenin
poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin de€iflmifl
olmas› halinde ise sigorta flirketinin merkezine ve/veya
sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan acenteye bildirilen son
adresine ayn› suretle yap›l›r.
MADDE 15
YETK‹L‹ MAHKEME
Bu poliçeden do€an uyuflmazl›klar nedeniyle sigorta flirketi
aleyhine aç›lacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta
flirketi merkezinin veya sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan
acentenin ikametgah›n›n bulundu€u veya hasar›n ortaya
ç›kt›€›, sigorta flirketi taraf›ndan aç›lacak davalarda ise,
daval›n›n ikametgah›n›n bulundu€u yerin ticaret davalar›na
-31-
ALLİANZ SİGORTA A.Ş.
Bağlarbaşı Kısıklı Caddesi No: 13 34662 Altunizade - İstanbul
Tel : (0216) 556 66 66
Faks : (0216) 556 67 77
Allianz Çözüm Hattı: 444 45 46
www.allianzsigorta.com.tr
Tic. Sicil No: 6022
Mersis No: 0-8000-0132-7000012
Download

Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları