WIP Sağlık
Sigortası
Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları
Say›n Sigortal›m›z,
Sa€l›k Sigortas› alan›ndaki öncülü€ümüzü sürdürerek sizlere en modern sa€l›k kurulufllar›nda, en
h›zl› sa€l›k hizmetini, en ekonomik koflullarda alma olana€›n› Allianz Sigorta güvencesinde sunuyoruz.
Sa€l›k Sigortas› Genel fiartlar›n› ve WIP Sa€l›k Sigortas› Özel fiartlar›n› içeren bu kitap盀›n sizleri
bilgilendirece€ini umarak, flirketimizi seçti€iniz için teflekkür eder, sa€l›kl› ve mutlu günler dileriz.
Sayg›lar›m›zla,
Allianz Sigorta A.fi.
Bu kitapç›k WIP Sa€l›k Sigortas› Poliçesi’nin ayr›lmaz bir parças›d›r.
Yay›n tarihi : 01.04.2014
‹Ç‹NDEK‹LER
WIP SA⁄LIK S‹GORTASI ÖZEL fiARTLARI
Madde 1
Sigorta Konusu1
Madde 2 Sigorta Tanımları
1
Madde 3 Sigorta Teminatlar›
5
3.1. ABD/Kanada dışında geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu(1)
5
3.2. ABD / Kanada’da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu (2)
5
3.3. Teminatlar
5
3.3.1. Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı
5
3.3.2. Organ Nakli Teminatı
6
3.3.3. Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri Teminatı
6
3.3.4. Hastane Sonrası Tedavi Teminatı
6
3.3.5. Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı Teminatı
6
3.3.6. Yerel Ambulans Hizmeti Teminatı
6
3.3.7. Acil Tıbbi Nakil Teminatı
7
3.3.8. Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi Teminatı
7
3.3.9. Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı
7
3.3.9.1. Pratisyen Doktor Hizmetleri
7
3.3.9.2. Uzman Doktor Hizmetleri
7
3.3.9.3. Laboratuvar ve Röntgen Hizmetleri
8
3.3.9.4. Reçeteli İlaç
8
3.3.9.5. Fizik Tedavi 8
Teminat Yüzdesi
8
Madde 4 Sigorta Süresi
8
Madde 5 Sigortaya Kabul
8
Madde 6 Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin / Sigortalının Talebi Sonucu İptal
8
Madde 7 Kötü Niyet Sonucu İptal
9
Madde 8 Telemed24 Hizmet Ağındaki Sağlık Kurumları
9
Madde 9 Sağlık Gideri Ödemeleri
10
Madde 10 Coğrafi Kapsam
11
Madde 11 Yurt Dışındaki Sağlık Harcamaları
11
Madde 12 Allianz Sigorta Acil Hizmeti
11
A) Allianz Sigorta Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı)
11
B) Acil Yardım Servisi
11
Madde 13 Sigorta Primi ve Döviz Kuru
11
Primin Tespitine İlişkin Kriterler
12
Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Kriterleri
12
Madde 14 Prim Ödemeleri
12
Madde 15 Teminat Dışı Kalan Haller
12
Madde 16 Sözleşmenin Yenilenmesi ve Yenileme Garantisi
14
A) Şirketimiz’de 01.04.2014 itibariyle ilk kez sigortalanmış kişiler için;
14
Sözleşmenin Yenilenmesi
14
Yenileme Garantisi
15
B) Şirketimiz’de 01.04.2014 öncesinde sigortalanmış kişiler için;
16
Sözleşmenin Yenilenmesi
16
Yenileme Garantisi
17
Madde 17 Beyan Yükümlülüğü
17
Madde 18 Rücu Hakkı
18
Madde 19 Kontrol Yetkisi
18
Madde 20 Sigortalının ve/veya Sigorta Ettirenin Vefatı
18
A) Sigorta Ettirenin Vefatı:
18
B) Sigortalı/Sigortalıların Vefatı:
18
Madde 21 Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler
19
Madde 22 Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar
19
A) Ürün/Plan Değiştirme
19
B) Diğer Sigorta Şirketlerinden Geçiş
19
C) Şirketimiz’de Grup Sağlık Sigorta Poliçesine Ek Bireysel Sağlık Poliçesi Talepleri
19
Madde 23 Bekleme Süresi
20
Madde 24 Teminat Uygulama Esasları
20
Madde 25 Ekonomik Yaptırımlar Klozu
20
Teminatlar Tablosu
21
SA⁄LIK S‹GORTASI GENEL fiARTLARI
Madde 1 Teminat Kapsamı
Madde 2 Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 3 Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller Madde 4 Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 5 Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 6 Sigortanın Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 7 Sigortanın Süreci İçinde İhbar Yükümlülüğü Madde 8 Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü
Madde 9 Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülüğü Madde 10 Masrafların Tespiti
Madde 11 Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 12 Müşterek Sigorta
Madde 13 Sırların Saklı Tutulması
Madde 14 Tebliğ ve İhbarlar
Madde 15 Yetkili Mahkeme
Madde 16 Zaman Aşımı
Madde 17 Özel Şartlar
22
22
22
22
22
22
22
23
23
23
24
25
25
25
25
25
25
25
WIP SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Bu özel şartlar ilk yıl ve yenileme başvuruları 01.04.2014
tarihi ve sonrasında düzenlenen WIP Sağlık Sigortası
Poliçeleri için geçerlidir.
Allianz Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla
ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal
düzenlemeler çerçevesinde TC Başbakanlık Hazine
Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta, Emeklilik ve Reasürans
Şirketleri Birliği, tüm sağlık kurum ve kuruluşları,
diğer sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları
nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve / veya belge temin
etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir.
Allianz Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma
gereğince sigortalıların, poliçenin yürürlükte olduğu
süre içerisinde sigorta kartlarını kullanarak veya Allianz
Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dâhilinde
ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik,
tanı merkezi, eczane ve doktor muayenehaneleridir.
Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle
sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması
hâlinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Allianz
Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır.
MADDE 1
AYAKTA TEDAVİ
SİGORTA KONUSU
Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Allianz Sigorta A.Ş.
(bundan sonra sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin
yürürlükte olduğu süre içinde olabilecek kaza, hastalık
ya da ölüm hâlindeki giderleri, Sağlık Sigortası Genel
Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve burada
düzenlenen özel şartlar doğrultusunda, son durumu
gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki
teminatlar ve limitler dâhilinde güvence altına almaktadır.
Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum
poliçesindeki bilgiler esas alınır.
Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle
elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe
parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği
takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik
bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar
poliçe kapsamında değildir.
Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları,
sadece poliçede yazılı ve adlarına Allianz Sigorta Kartı
düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup,
bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından
yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar,
tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer
sigortalılar adına düzenlettiremezler.
MADDE 2
SİGORTA TANIMLARI
ALTERNATİF TIP
Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin tedavisi,
homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji
vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul
görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler.
-1-
ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU
(TELEMED24 HİZMET AĞI)
Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği
hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri
gibi tedavilerdir.
AYAKTA TEDAVİ MUAFİYETİ
Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı’nda geçerli, sigorta
teminatı kapsamındaki giderlerde poliçe kapsamındaki
her bir sigortalı için işlem başına Sigortacı tarafından
karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği
poliçede belirtilen tutardır.
BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU
Sigortalı adayına ait bilgileri ve seçilen teminat limitini,
sağlık beyanını, prim ödeme planını içeren ve gerek
sözleşmenin müzakeresi gerekse kurulması sırasında
sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer özellikleri
hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin giderilmesi
ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkabilecek
ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak sigorta ettireni,
sigortalıyı etkileyebilecek nitelikteki değişiklik ve
gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen
sigortacı tarafından verilen bilgileri içeren ve Sigorta
Ettiren / Sigortalı tarafından imzalanması gereken forma
Başvuru ve Bilgilendirme formu denir. Bu form, sigortacı
için bir teklif niteliğindedir; bu formun doldurulması
sözleşme ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte
olup, sigortacının değerlendirmesi sonucu kabulü hâlinde
primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçe tanzim edilir.
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta Ettirenin / Sigortalının, sigorta sözleşmesi için
yapılan başvuru sırasında, gerek sigorta sözleşmesinin
devamı sırasında sigortalı adaylarının mevcut tüm
rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak
hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir.
personele yapılacak bildirimler varsa poliçedeki diğer
aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir.
İLK YIL İSTİSNALARI
BİLDİRİM FORMU
Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek
veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi
gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur.
Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında
belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat
kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların
gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin
oluşumu uzun bir periyot gerektirebilmektedir.
CİDDİ SAĞLIK DURUMLARI
İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI
Sigortacının yetkili temsilcileri tarafından Acil Tıbbi
Nakil kararının alınmasını gerektirecek, kişinin
yaşamını yitirmesini veya sağlığının ciddi bir şekilde
tehlikeye girmesini önlemek için acil müdahale
gerektiren sağlık durumlarıdır. Bu kararın alınmasında
sağlık durumunun ciddiliği, sigortalının coğrafi
konumu, tıbbi naklin gerekliliği ve o bölgedeki
sağlık kurumlarının mevcudiyeti değerlendirilir.
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
Sigorta ettiren bir tüzel kişiliğe Sosyal Güvenlik Kurumu
(SGK) ilişkisi ile bağlı olarak çalışan bireyler ile onların eş ve
çocuklarına toplu olarak yapılan sağlık sigortası türüdür.
HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR
Ayakta tedavi ile tespit / tedavi edilebilecek ve
gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Sağlık Sigortasına ilk başvuru sırasında doldurulan
Başvuru ve Yenileme Formlarında yer alan sigorta
ettiren ve Sigortalılara ait ev veya iş adresleri, ev, iş
ve cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade
eder.
Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde, Bireysel
poliçelerin aileyi de kapsaması durumunda Başvuru ve
Yenileme Formlarında yer alan kişinin iletişim bilgileri
tüm aile bireyleri için kullanılır ve bu kişiye yapılacak
bildirimler, varsa poliçedeki diğer aile bireylerine de
yapılmış olarak kabul edilir.
Grup Poliçelerinde, Sigorta Ettiren tarafından toplu
olarak iletilmesi hâlinde Personele ait, iletilmemesi
hâlinde Sigorta Ettirene ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve
cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder.
Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde personelin
iletişim bilgileri personelin ailesi için de geçerlidir ve
İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların
kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır.
İSTİSNA
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. İstisna,
poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta
süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (rahatsızlık /
hastalıkların) sigortacının değerlendirmesi sonucunda
sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır.
KAZA
Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının
iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.
KOMPLİKASYON
Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında
bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.
KONJENİTAL HASTALIK
Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya
fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda
şikâyetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.
KRONİK HASTALIK
Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya
da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
MAKUL GİDER
Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan
tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan,
standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka
ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve
teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir.
-2-
MUACCEL OLMAK
fiyatların belirlendiği tarifedir.
Primin ve / veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş
olması
RİSK / RİZİKO
MUAFİYET
Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların
ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar,
alışkanlıklar vb. koşullardır.
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir
tutar, teminatın başlama süresi ve / veya teminat yüzdesi
olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için geçerlidir.
RÜCU
Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık / hastalıktır.
Sigortacının ödediği tedavi masraflarını, halefiyet
uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu
bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır.
POLİÇE
SAĞLIK BEYANI
Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri,
sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim
ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren
arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.
Başvuru ve Bilgilendirme formunda belirtilen sağlık
durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya
sigorta ettirenin vermiş olduğu cevaplardır.
POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez
veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe
girdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile
öğlen 12.00’da yürürlüğe girer.
TC Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen
ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında
kullanılan yazılı kurallardır.
ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIK
POLİÇE BİTİŞ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona
erdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile
öğlen 12.00’da sona erer.
SİGORTACI
Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında
sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun
gerçekleşmesi hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen
kurumdur.
POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI
Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen,
Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları
Yönetmeliği’nde belirtilen hükümlerin sigorta ettiren
/ sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı
tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır.
POLİÇE TANZİM TARİHİ
Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru / yenileme
formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.
PRİM
SİGORTALI / SİGORTALILAR
Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına
alınan poliçede ismi yazılı kişi / kişilerdir.
SİGORTA ETTİREN
Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve
sigorta primlerinin ödenmesi dâhil sigortadan doğan
yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir.
SON DURUM POLİÇESİ
Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt
ettiği teminatlar dâhilinde tazminat ödemesi yapmak
üzere sigorta ettirenden aldığı ücrettir.
Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel
bilgilerin yer aldığı poliçe
PRİM TARİFESİ
STANDART PRİM
Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge
ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında
Sigortalının ürünü, teminatları, yaşı ve cinsiyetine göre
sigortacı tarafından prim tarife tablosunda belirlenen
-3-
vade farkı ve indirim / ek prim uygulanmamış olan
poliçe primidir.
SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE
Sigorta kapsamının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet
edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan
edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği
ülkenin değişmesi hâlinde en geç 1 (bir) ay içinde yazılı
olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet
edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde
sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) aydan fazla başka
bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı,
böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep
etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe
hakkını elinde tutar.
TAZMİNAT
Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının
mevcut teminatları ve poliçe özel, Sağlık Sigortası
Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği
dâhilinde sigortacının ödeyeceği bedeldir.
TEMİNAT
Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi
hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir.
TEMİNAT KAPSAMI
Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının
karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının
tümüdür.
almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla
düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen
birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı
ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek
yapılır.
VERGİ İNDİRİMİ
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 1 Ocak 1986
tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun
ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin
şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Sağlık
Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır.
Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz
konusu maddeler, 29 Haziran 2012 tarih ve 28338
sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6327 sayılı kanun
ile değiştirilerek 1 Ocak 2013 tarihinden sonra geçerli
olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir.
Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık
Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt
kazancın %15’ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak
şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.
Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği
Sağlık Sigortası primi, (primin gelirin elde edildiği
yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin
ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca
indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık
gelirin %15’ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak
şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.
Söz konusu kanundan yararlanabilmek için:
TEMİNAT LİMİTİ
1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız
işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık Sigortası
makbuzunu vermeniz
Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat
miktarıdır. Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına
limit belirlenebilir.
2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası
makbuzundaki
prim
tutarını
gelir
vergisi
beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir.
TOPLAM MAKSİMUM HASTANEDE YATIŞ SÜRESİ
Bu sigorta kapsamında, sigorta yılı içinde teminat altına
alınan hastanede yatış süresi 180 (yüz seksen) gün
olup, yoğun bakımda yatış süresi bu süre içinde 90
(doksan) gündür. Sigortalı olunan tüm yıllar boyunca,
sigortalının hastanede yatarak göreceği tedavi giderleri
maksimum 730 (yedi yüz otuz) gün ile sınırlıdır.
(Prim ödeyenin adı / soyadı, ödemenin ait olduğu
dönem, ödenen prim, ödeme yapılan sigorta şirketinin
ünvanı ve ödeme tutarına ilişkin bilgilerin yer alması
koşuluyla banka dekontu, otomatik para çekme
makinası makbuzu ve kredi kartı ekstreleri makbuz
yerine geçmektedir.)
TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin 6023 sayılı
yasasına dayanarak hekimlerin muayene / tedavi için
Allianz Sigortanın poliçede adı geçen kişiler adına,
anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi
için hazırladığı manyetik kartlardır.
ALLIANZ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI)
-4-
YATARAK TEDAVİ
Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını
ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği
tedavilerdir.
YATARAK TEDAVİ MUAFİYETİ
Yatarak Tedavi Teminat Gruplarında geçerli, sigorta
teminatı kapsamındaki giderlerde her bir sigortalı
için uygulanmak üzere, sigortacı tarafından
karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği
poliçede yazılı yıllık tutardır.
YATIŞ ONAYI
Allianz Sigorta A.Ş. nin TELEMED24 ağındaki anlaşmalı
sağlık kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen
esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık
giderleri ödeme taahhüdüdür.
YENİLEME VE BİLGİLENDİRME FORMU
Poliçede belirtilen plan kapsamında coğrafi sınır olarak
ABD / Kanada’da geçerli, Yatarak Tedavi Teminat
Grubu(2)’nun yer alması şartıyla, ABD / Kanada’da
sadece 3.3.1., 3.3.2., 3.3.5, 3.3.6., 3.3.7., 3.3.8.no’lu
teminatlar geçerlidir. ABD/ Kanada’da sigorta yılı içinde
maksimum hastanede yatış süresi 60 (altmış) gün ile
sınırlıdır. Ayrıca ABD / Kanada’da gerçekleşen sigorta
teminatı kapsamındaki giderlerin %25’i (katılım payı)
sigortalı tarafından ödenir. Sigortacı ise %75’ini öder,
ancak bu giderler kişi başı 60.000 USD’yi aştığında,
aşan kısım %100’lü olarak sigortacı tarafından karşılanır.
Eğer poliçede Yatarak Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise
sigortacının giderlerin %75’ini ödeme sorumluluğu bu
muafiyetin doldurulmasından sonraki sigorta teminatı
kapsamındaki giderler için başlar.
Amerika ve Kanada da normal veya yoğun bakım
gerektiren yatışlar ‘Teminatlar Tablosu’nda ayrı ayrı
belirtilen günlük limitlere tabidir.
Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel
bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının
yer aldığı formdur.
3.3. Teminatlar:
ZEYİLNAME
Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı tüm planlar
için geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve
doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi
şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için
verilen hastane-yatak [tek yataklı standart odanın
(suit oda tercih edilmesi hâlinde standart oda kadar)
günlük ücretine kadar], yemek, hemşire bakımı,
teşhise yönelik tahlil ve diğer tıbbi işlemler ya da
hizmetlerin giderleri ile doktor, operatör, anestezist,
uzman konsültasyonları ya da vizitelerini, yoğun
bakım ünitesi ve ameliyathane giderlerini, hastanede
kullanılan her türlü reçeteli ilaç ve sarf edilen malzeme
giderlerini ve ayrıca refakatçi giderlerini (hastaneyatak ücretinin yarısına kadar) güvence altına alır.
Poliçe yürürlükte iken, poliçede belirtilen hususlarda
meydana gelen değişiklikleri içeren poliçenin ayrılmaz
bir parçası olarak düzenlenen ek sigorta sözleşmesidir.
MADDE 3
SİGORTA TEMİNATLARI
Aşağıdaki teminatlar, kitapçığın sonunda sunulan
‘Teminatlar Tablosu’ çerçevesinde ve poliçede belirtilen
plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidirler ve
‘Teminatlar Tablosu’nda belirtilen ilgili yıllık limitlere
tabidirler.
-5-
3.2. ABD / Kanada’da geçerli Yatarak Tedavi Teminat
Grubu (2):
3.3.1. Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı:
3.1. ABD / Kanada dışında geçerli Yatarak Tedavi
Teminat Grubu(1):
Küçük müdahale işlemleri de bu teminat kapsamında
değerlendirilmektedir.
Türkiye dâhil olmak üzere bu grup kapsamında, 3.3.1.,
3.3.2., 3.3.3., 3.3.4., 3.3.5., 3.3.6., 3.3.7., 3.3.8.
no’lu teminatlar için geçerlidir. Eğer poliçede Yatarak
Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise sigortacının ödeme
sorumluluğu bu muafiyetin doldurulmasından sonraki
sigorta teminatı kapsamındaki giderler için başlar.
Yurt dışında gerçekleşen küçük müdahalelerle ile ilgili
sağlık giderleri ilgili teminatın poliçede tanımlı limit
ve ödeme yüzdesi doğrultusunda yıllık toplam 1.000
USD ile sınırlı olmak üzere karşılanır. Yatarak tedavi
muafiyeti bulunan poliçelerde, bu teminata ait giderler
de muafiyete tabidir.
Yurt içinde Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dâhil
sağlık kurumlarında gerçekleşen Hastane Hizmetleri ve
Tedavi Teminatı kapsamındaki giderlerden sigortacının
karşılayacağı kısmı doğrudan kuruma ödenebilir.
Bunun için kurumun, yatış öncesi Bildirim Formunu
Allianz Sigorta’ya iletmesi ve en geç yatıştan sonraki 24
saate kadar sigortacıdan onay alması gerekmektedir.
Verilen yatış onayı, 7 (yedi) gün içerisinde gerçekleşmesi
ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir.
Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması
durumunda yeniden onay alınması gereklidir.
15 (on beş) günü aşan tüm yatışlarda, 15. (on beşinci)
günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin
karşılanabilmesi için konuya ilişkin bir Bildirim Formu
gönderilerek sigortacının onayının tekrar alınması
gerekmektedir.
Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede
yatış süresi toplam 180 (yüz seksen) gün olup,
normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı
ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam
yatış süresi olan 180 (yüz seksen) günden düşülür.
Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu
ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda,
göz, el, kol, bacak suni uzuvlarının giderleri,
resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun
ibraz edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe yılı
için 10.000 USD olan limit dâhilinde karşılanır.
Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında,
diş ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş,
çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi
kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği
durumlarda bu teminat kapsamında değerlendirilir.
ile ilgili giderler teminat kapsamı dışındadır. Diğer
teminatlar organ nakli ile ilgili giderleri karşılamaz. Bu
teminat poliçede belirtilen yıllık limite tabidir.
3.3.3. Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri Teminatı:
Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve
sigortalının hastanede yatarak ameliyatını ya da
tedavisini gerektiren sağlık sorunu ile ilgili olmak şartıyla,
her farklı hastalık için hastaneye yatış tarihinden 60
(altmış) gün öncesine kadar yapılan laboratuvar,
röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemlerin giderlerini
güvence altına alır. Bu teminat aynı hastalık için beher
poliçe yılında yılda bir kez kullanılır.
3.3.4. Hastane Sonrası Tedavi Teminatı:
Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve
sigortalının hastanede yatarak tedavi görmesini
gerektirmiş sağlık sorununun takibi ile ilgili olmak
şartıyla, sigortalının hastaneden taburcu olduğu
tarihten itibaren 60 (altmış) gün süre zarfında
uygulanan doktor, ilaç, teşhis yöntemleri, pansuman,
yara bakımı gibi ayakta tedavilerin giderlerini güvence
altına alır.
Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan
bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun
bakım gerektiren tedaviden sonra 2 (iki) ay içerisinde
başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik
tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş
olmalarına bakılmaksızın yıllık 2.500 TL ile sınırlı
olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır.
3.3.5. Hastane Sonrası Evde Hemşire
BakımıTeminatı:
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması
ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına
girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri
toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya
ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydı ile her
ameliyat için ayrı TTB puanları göz önüne alınarak,
ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen
ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda
beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan
ameliyatın giderleri karşılanmayacaktır.
Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve
sigortalının hastanede yatışına neden olan sağlık
sorununun devam eden tedavisi ile ilgili olmak şartıyla
hastaneden çıkışını takiben ve yıllık 30 (otuz) gün
maksimum süre ile evinde resmi kurumlarca lisanslı
bir hemşire tarafından tam gün ya da yarım gün aldığı
hizmet giderlerini Sigortacının da onaylaması şartı ile
güvence altına alır. Söz konusu hizmetin sadece tıbbi
bakım nedeniyle verilmiş olması gereklidir. Bu teminat
poliçe üzerinde bulunan ‘Teminatlar Tablosu’nda
belirtilen günlük limitlere tabi olup, yıllık maksimum
hastanede yatış süresi kapsamında değerlendirilir.
3.3.2. Organ Nakli Teminatı:
3.3.6. Yerel Ambulans Hizmeti Teminatı:
Böbrek, kalp, karaciğer, kemik iliği ve kornea nakli
giderlerini içerir. Organın elde edilmesi ve organ verici
Bu teminat, tıbben gerekli olan bir durumda
sigortalının karayoluyla en yakın hastaneye
ulaştırılması giderlerini güvence altına alır.
-6-
3.3.7. Acil Tıbbi Nakil Teminatı:
Ciddi sağlık durumları tanımına uygun olarak,
sigortalının tıbbi bakımının sağlanabileceği en yakın
hastaneye, bulunulan yerin koşulları çerçevesinde,
hava ve / veya karayoluyla naklidir. Bu teminat
nakil öncesi ve nakil süresince verilen ilk yardım
hizmetini ve naklin gerektirdiği giderleri de güvence
altına alır. Sigortacının yetkili temsilcileri edindikleri
bilgi doğrultusunda, içinde bulunulan durumun
değerlendirilmesiyle, sigortalının acil tıbbi naklinin
gerekliliğine, nereye ve hangi yolla nakledileceğine
karar verme hakkına sahiptir. Acil tıbbi nakil onayının
alınabilmesi ve gerekli işlemlerin yapılabilmesi için
sigortacı tarafından tayin edilmiş, 24 saat hizmet
veren Acil Yardım Merkezi ile bağlantı kurulmalıdır.
Bu merkez ile bağlantı kurulmadan yapılmış tüm
giderler ve sigortalının devamlı ikamet ettiği ülkenin
dışındaki bir yere nakli giderleri teminat kapsamı
dışındadır. Sigortacı, doktorun tıbben gerekli gördüğü
durumlarda, bir refakatçinin makul ulaşım giderlerini
de karşılar. Bu teminata ait giderler ‘‘Teminatlar
Tablosun’’da belirtilen limitler dâhilinde karşılanır.
3.3.8. Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu
Bölgede Defnedilmesi Teminatı:
Kendi vatanından (Başvuru formunda belirtilen
uyruk esas alınacaktır.)
uzakta vefat etmiş
sigortalının cenazesinin hazırlanması ve vatanına
hava yoluyla nakli ya da nakledilmeyip bulunduğu
bölgede defnedilmesi için gerekli hizmet giderlerini
güvence altına alır. Bu teminat bu kitapçığın
sonunda bulunan tabloda belirtilen limite tabidir.
3.3.9. Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı:
Bu teminat ‘‘Teminatlar Tablosu’’ uyarınca, poliçede
belirtilen plan kapsamında yer alması şartıyla geçerlidir
ve ‘‘Teminatlar Tablosu’’nda belirtilen yıllık limite tabidir.
Poliçede belirtilen ayakta tedavi muafiyeti; doktor
muayene, ilaç, fizik tedavi, tahlil, röntgen ve tanı
amaçlı incelemelerde (Sintigrafi, MR, tomografi,
endoskopik işlemler vb. tetkikler) gerçekleşen her bir
işlemde uygulanır. Bu tutar işlem başına 25 USD’dir.
İşlem başı 25 USD muafiyet tutarı hesaplanırken,
işlemin gerçekleştiği tarihteki T.C.M.B. efektif satış
kuru esas alınarak TL olarak belirlenmektedir. Muafiyet
tutarına eşit veya altında kalan fatura tutarlarında
ise sigortacı tarafından ödeme yapılamayacaktır.
Ayakta tedavilere yönelik gerçekleştirilen işlemlerde,
doktorun tanıya yönelik istemiş olduğu tahlillerin
toplamı ve röntgenlerin toplamı için ayrı ayrı muafiyet
-7-
tutarı uygulanır, ileri tanı yöntemlerinde (Sintigrafi,
MR, Tomografi, Endoskopik işlemler vb. tetkikler) ise
her bir tetkik için ayrı muafiyet tutarı uygulanır. Doktor
muayenede vizite başına, ilaç giderlerinde reçete
başına muafiyet tutarı uygulanır. Sürekli kullanım
raporu olan ilaçlar için maksimum 90 (doksan) günlük
tedavi dozuna tekabül eden ilaç gideri için muafiyet
tutarı 1(bir) kere uygulanır.
Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı, diğer teminatların
kapsamında yer alan giderleri karşılamaz.
Amerika ve Kanada’da geçerli Ayakta Tedavi Teminatı
ile sadece resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza
raporunun ibraz edildiği durumlarda veya enfeksiyonel
hastalıklar sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklara
ait giderler poliçe üzerinde bulunan ‘‘Teminatlar
Tablosu’’nda ayrıca belirtilen limitler dâhilinde karşılanır.
Sigortalının hastaneye yatarak tedavi görmesi dışında,
bu teminat kapsamında alabileceği tıbben gerekli
hizmetler aşağıda tanımlanmıştır.
3.3.9.1. Pratisyen Doktor Hizmetleri:
Pratisyen doktor tarafından ya da onun yönetiminde
ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir.
Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk
muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. (onuncu)
güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi
olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir.
Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol
muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır.
3.3.9.2. Uzman Doktor Hizmetleri:
Uzman ya da danışman doktor tarafından ya da onun
yönetiminde ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir. Diş
hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde
yapılan göz muayeneleri bu teminat kapsamı dışındadır.
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason
incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dâhilinde,
ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla
karşılanır.
Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk
muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. (onuncu) güne
kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup
ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle
bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri
teminat kapsamı dışındadır.
3.3.9.3. Laboratuvar ve Röntgen Hizmetleri:
düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir.
Doktor tarafından ya da onun sevkiyle bir tıbbi durumu
teşhis, tetkik ya da tedavi amacıyla yapılan laboratuvar,
test, radyolojik tetkikler ve nükleer tıp uygulamalarıdır.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının
hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat
kapsamında değerlendirilir.
MADDE 4
Genel sağlık kontrolü ve check-up giderleri teminat
kapsamı dışındadır. Doktorun herhangi bir rahatsızlığın
araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde
bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı, genel
sağlık kontrolleri da kapsam dışındadır. (Tarama
amaçlı olarak yapılan Koroner Arter Kalsiyum
Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.)
3.3.9.4. Reçeteli İlaç:
Sigortalının hastane dışındaki tedavisi için doktor
tarafından reçeteyle önerilmiş ilaçlar ve koruyucu
aşılardır. Kemoterapi ve dializ tedavisi sonrası gelişen
derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin
(eprex vb.) özellikli ilaçlar da bu teminat kapsamındadır.
Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde
belirtilen her bir ilaç için en fazla 30 (otuz) günlük
tedavi dozu ile sınırlı olmak üzere ilaç giderleri, bu
teminat kapsamındadır. Sürekli kullanımı doktor
tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ise
sigortalının bu durum için aldığı doktor raporunu
Allianz Sigorta’ya ileterek onayını alması kaydıyla, 90
(doksan) günlük tedavi dozları hâlinde karşılanmaktadır.
Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 (on dört)
gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu
dozdaki ilaçlar teminat dâhilinde karşılanmaktadır.
3.3.9.5. Fizik Tedavi:
Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatında tanımlanan
ameliyat ve yoğun bakım sonrasında gerekli olan
fizik tedaviler dışındaki fizik tedaviler poliçe yılı
içinde 15 (on beş) seansa kadar Ayakta Tedavi
Teminat Grubu limiti dâhilinde kapsam dâhilindedir.
TEMİNAT YÜZDESİ
%100’lü seçenekte poliçede belirtilen teminat limiti
dâhilindeki giderler (istisna ve muafiyet hariç)
sigortacı tarafından karşılanacaktır. ABD ve Kanada’da
gerçekleşen giderlerde teminat %75 teminat yüzdesi
ile geçerli olup, her bir giderin %25’ini (katılım payını)
Sigortalı ödeyecektir. İstisna / muafiyet tutarları
ve sigortalı tarafından karşılanan katılım payları,
sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten
SİGORTA SÜRESİ
Sigorta süresi 1 (bir) yıldır ve sigorta sözleşmesi
poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır.
Sigorta teminatları, başvurunun sigortacı tarafından
kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin
veya ilk taksidinin sigorta ettiren tarafından ödenmesi
ile yürürlüğe girer. Poliçenin teslim edilmesine
rağmen sigorta primi veya ilk taksidi ödenmediği
takdirde sigortacının sorumluluğu başlamaz.
MADDE 5
SİGORTAYA KABUL
Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe,
işbu özel şartların ‘‘Tanımlar’’ maddesinde belirtilen
sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, TC sınırları
dâhilinde ikamet eden kişiler sigortaya kabul edilirler.
Bu sigorta, 18 (on sekiz) yaşından büyük ve sigortalının
ilk sigortalılık tarihinde 60 (altmış) yaş ve altında olması
şartıyla, 75 (yetmiş beş) yaşından küçük kişileri teminat
altına alır. 18 (on sekiz) yaşından küçük çocuklar aile
kapsamında sigorta teminatına dâhil edilirler. Talep
edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü
olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 (yirmi dört)
yaşına kadar sigorta teminatına dâhil edilebilirler.
Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık
bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu
bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul
edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme, bazı
hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak kabul
etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine
tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir.
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey ilavesi
taleplerinde poliçeye giriş tarihi ile poliçe bitiş tarihi
arasında kalan süreye bağlı olarak sigortacının hak
kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır:
Kalan süre;
* 1 - 31 gün arasında ise yıllık primin %20’si
* 31 gün - 2 ay arasında ise yıllık primin %30’u
* 2 - 3 ay arasında ise yıllık primin %50’si
* 3 - 6 ay arasında ise yıllık primin %80’i
* 6 - 12 ay arasında ise yıllık primin tamamı
Yenileme garantisi verilmiş sigortalıların poliçeleri 75
(yetmişbeş) yaşına kadar devam eder.
MADDE 6
PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN / SİGORTALININ TALEBİ
SONUCU İPTAL
Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle
-8-
ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını,
sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine
kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı
şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde
belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade
günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde
düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi
hâlinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uygulanır.
Sigortalının / Sigorta Ettirenin poliçenin tanzim
tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde
iptal talebinde bulunması hâlinde ise; rizikonun
gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz
olarak sigorta ettirene iade edilir. İlk 30 (otuz) gün
içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve
bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden
prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta
ettirene iade edilir.
İptal nedeniyle sigorta ettirene iade edilecek tutar,
sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate
alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak
kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, Sigorta Ettirenin
ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek
sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak
kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak Sigorta
Ettirenin ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden
tazminat tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak
kazandığı prim tutarını ve Sigorta Ettirenin ödediği
primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.
Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey çıkışı (eş,
çocuk) taleplerinde de yukarıda belirtilen kurallara göre
işlem yapılır.
MADDE 7
KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan
yararlanması / yararlandırılması aile kapsamındaki
sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe
kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi,
teminat kapsamında olmayan giderlerin teminat
kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri
ve sayılanlarla sınırlı olmamak üzere benzeri
-9-
nitelikteki kötü niyetli hareketlerin saptanması
durumunda, sigortacı teminat kapsamında yaptığı
hasar ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim
iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.
MADDE 8
TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI
Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş
Allianz Sigorta Kartı verilir. Anlaşmalı sağlık kurumları
kullanıldığında, TELEMED24 Kartı ile kurumlarda
mevcut POS cihazından on–line ödeme onayı alınması
sağlanmaktadır.
TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından
hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Allianz Sigorta
Kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir.
Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından
karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların
sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur.
Allianz Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte
geçerlidir. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına
dâhil sağlık kurumlarında, Allianz Sigorta Kartı’nın
kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar
poliçe teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak
muafiyet tutarı düşüldükten sonra, limitleri dâhilinde
kuruma ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler.
Sigortalının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık
kurumlarında, yatarak tedavi göreceği durumlarda
faturanın doğrudan ödenebilmesi için yatış öncesi
sigortacıya sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim
Formu’nun yatıştan en geç 24 saat sonrasına kadar
iletilerek, sigortacıdan onay alınması gerekmektedir.
Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün,
kurumun sigortacıya Bildirim Formu’nu fakslamasını
sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat
kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder.
Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde
değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24
hizmet ağına dâhil bir sağlık kurumu ile sigortacı
arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda,
TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarına
özel uygulamalar otomatik olarak son bulacaktır.
TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarının
listesi poliçe ekinde gönderilmektedir. Ayrıca bilgi
alınmak
istendiğinde
www.allianzsigorta.com.tr
internet adresine başvurulabilir.
Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağı dışında
gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder
ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte,
daha sonra Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü
Sağlık
Tazminat
Departmanı’na
başvurur.
5.
Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve
tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda
laporoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti
MADDE 9
6.
Gerek
görüldüğünde;
müşahede
dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor,
adli tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı
SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ
TELEMED24 hizmet ağında sigortacı tarafından
karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini
gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır.
Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca şirket
kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik Numarası
/ Yabancı Kimlik numarası ve Vergi Kimlik Numarası
bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir.
Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya
ulaşmasından itibaren özel şartlar ve Türk Ticaret
Kanunu’nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı
tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat
işlemleri tamamlanacaktır. Ödemeler Allianz Sigorta
Genel Müdürlüğü’nde bulunan Sağlık Tazminat
Departmanı tarafından sigortalının yazılı olarak
bildirdiği banka hesap numarasına havale edilir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10’un (a)
fıkrası gereği “sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede
yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan” olarak
tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki
teminat limitleri ve şartları dâhilinde karşılanır.
Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise
rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler muaccel
olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.
Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi
için aşağıdaki belgelerin sigortacıya iletilmesi
gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde
düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin
noter tasdikli tercümesi sigortacıya iletilmelidir.
A. HASTANE HİZMETLERİ VE TEDAVİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE
Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce
Bildirim Formu doldurularak sigortacıya iletilecektir.
1.
Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor
2.
Dökümlü hastane faturaları
3.
Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat
raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu
4.
Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal
sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında,
ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları,
gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü
7.
Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK)
tarafından yayınlanan ‘Suç Gelirlerinin Aklanmasının
ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler
Hakkında’ yönetmelik (www.masak.gov.tr) gereğince
gerekli durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler
8.
Her türlü adli olayda (trafik kazaları dâhil)
müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan
her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor,
adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet
fotokopisi
9.
Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve
/ veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve
uygulamaya yönelik doktor raporu
10.
Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı
giderleri için hastanede takip eden hekimin evde bakım
tedavi planını içeren detaylı rapor ve hizmete ait ayrıntılı
fatura dökümü
Not: Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatında ek olarak,
pasaport ve ödeme belgeleri ile gerekli olabilecek tüm
evraklar istenebilecektir.
B. DOKTOR MUAYENELERİNDE
1.
Doktor ücretini gösterir fatura veya
serbest meslek gider makbuzu, (Mutlaka
doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun
branşının belirli olması gereklidir) klinik branş
hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan
muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu,
2.
Doktor ücretinin Özel Muayenehanelerde
kredi kartı ile ödenmesi hâlinde; POS slibi ve ilgili
hekim tarafından doldurulmuş ‘’Kredi Kartı ile Yapılan
Ödemelerde Doktor Muayene Tazminat Talep Formu’
(İlgili formu poliçe dosyanızda bulabilirsiniz)
3.
Gerektiğinde tıbbi kayıt
C. İLAÇ GİDERLERİNDE
1.
İlgili doktor reçetesi
-10-
2.
İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura
3.
İlgili ilaçların barkod / kare kodu (İlaç isimleri
okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir)
4.
Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu
5.
Gerekli
D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE
görüldüğünde
doktor
raporu
1.
Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın
adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor
2.
İlgili giderleri gösterir faturalar
3.
İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar
4.
Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için
istendiğine dair), tıbbi kayıt.
E. FİZİK TEDAVİLERDE
1.
Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları
(MR, tomografi, ultrason vb.)
2.
Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans
gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin
ayrıntılı dökümü)
MADDE 10
COĞRAFİ KAPSAM
Bu poliçe, Türkiye Cumhuriyeti
eden kişiler için düzenlenebilir.
‘‘Teminatlar Tablosu’’ uyarınca,
plan kapsamında yer alan coğrafi
MADDE 11
sınırlarında ikamet
Sigorta teminatları
poliçede belirtilen
sınırlarda geçerlidir.
YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI
Yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın
gerçekleştiği ülke parasının, sigortacı tarafından
ödendiği tarihteki TCMB efektif satış kuru esas
alınarak, ilgili ülke parasının TCMB karşılığının
olmaması hâlinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden
TCMB efektif satış kuru esas alınarak poliçede
belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler
ve özel şartlar dâhilinde Türk Lirası olarak ödenir.
Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu
ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta
teminatlarından yararlanabilir.
MADDE 12
ALLIANZ SİGORTA
ACİL HİZMETİ
A) ALLIANZ SİGORTA ALARM MERKEZİ
(TELEMED24 HATTI)
Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında,
-11-
24 saat hizmet veren Allianz Sigorta Alarm Merkezi’ne
aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede
TC sınırları dâhilinde sunulan ücretsiz kara ambulans
hizmetinden yararlanabilir.
Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı’nı arayarak, 24 saat
boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir.
TELEMED24 Hattı: 0212 336 09 11
B) ACİL YARDIM SERVİSİ
Sigortalının yurt dışında aniden hastalanması veya
bir kaza geçirmesi durumunda, kendisi ya da eşi,
arkadaşı, doktoru veya hastane görevlisi, Allianz Sigorta
Kartı’nda belirtilen Acil Yardım telefonunu arayarak,
durum hakkında asistans firma bilgilendirmelidir.
Asistans firma, günün 24 saati hizmet verir. Dünyanın
neresinde olursa olsun hastaneler ve doktorlarla irtibata
geçer, hastane faturalarının asistans firma adına
düzenlenmesi için gerekli işlemleri yapar, sigortalının
ailesi ile temasa geçerek onları sigortalının sağlık
durumu ve uygulanan tedavi vb. hakkında bilgilendirir,
gerektiğinde sigortalı hakkında ikinci defa tıbbi danışma
alır, hastaneler arasında sigortalının sevkini sağlar,
gerekli tüm tıbbi raporların alınmasını ve gerekiyorsa
son olarak sigortalının ülkesine gönderilmesini
sağlar. Asistans firma ayrıca gerekli görüldüğünde,
kendi ülkesine döndükten sonra da sigortalının
hastaneye yatırılması için gerekli işlemleri yürütür.
MADDE 13
SİGORTA PRİMİ VE DÖVİZ KURU
Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sigorta süresi,
geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri /
prim oranı), sağlık riski, enflasyon oranı ve seçilen
teminatlar dikkate alınarak hesaplanır. Ayrıca Türk
Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan
artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış
oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu
olarak baz alınmaktadır. Ayrıca dolar kurundaki artışlar
da bu ürünün primine direkt olarak etki etmektedir.
Primlerin hesaplanmasında, başvuru formunun
düzenlendiği tarihteki T.C Merkez Bankası efektif satış
kuru esas alınacaktır. Ancak bu sigorta kapsamındaki
teminatlar karşılığı alınan primler üçer aylık Amerikan
Doları kuru artış oranının en fazla %20 olacağı
varsayımı baz alınarak hesaplanmış olup, döviz
kuru artışlarının bu oranın üzerinde gerçekleşmesi
hâlinde, sağlık sektöründeki fiyat artışını ve portföyün
yapısını değerlendirerek sigortacı, primlerde, sağlık
gideri ödemelerinde, teminatların kullanımında
dikkate alınan kuru değiştirme hakkına sahiptir.
Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamına
eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği
talep edildiğinde, sigortacının ilgili talebi kabul
etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler,
talep tarihindeki T.C Merkez Bankası efektif
satış kuru veya yukarıdaki koşullara bağlı olarak
düzenlenebilecek döviz kuru esas alınarak uygulanır.
Primin Tespitine İlişkin Kriterler
Allianz Sigorta Sağlık Sigortası fiyatlarını birey
bazında, yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem
kullanım oranı (sağlık gideri / prim oranı), sağlık
riski, enflasyon oranı ve seçilen teminatlar dikkate
alınarak hesaplanmaktadır. Ayrıca Türk Tabipler
Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar
ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları
artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak
baz alınmaktadır. Ayrıca dolar kurundaki artışlar da
bu ürünün primine direkt olarak etki etmektedir.
Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Kriterleri
Ayakta tedavi teminatlarının dâhil edildiği poliçelerde,
ayakta tedavi teminatlarının poliçe net priminin 1,25
katından fazla kullanılması durumunda sigortalılık
süresi ve geçmiş yıl hasarları da dikkate alınarak
poliçe primine maksimum %70 olmak üzere kullanım
ek primi uygulanabilmektedir. Ayakta tedavi kullanım
oranı hesaplanırken, son yılın kullanım oranı %70, diğer
yılların kullanım oranı %30 oranında etki etmektedir.
Kullanım ek primi oluşmuşsa yenilemede WIP
Sağlık Sigortası dışında başka bir ürüne geçiş
yapılması durumunda da uygulanabilmektedir.
Bu üründe hasarsızlık indirimi uygulaması bulunmamaktadır.
Yenileme garantisi hakkını kazanmış olan sigortalılara
kullanım ek primi uygulanmaz.
MADDE 14
PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri poliçe üzerinde
yazılı vadelerde, Sigorta Ettirenin belirtmiş olduğu
ödeme tipine (kredi kartı, havale, bankalara verilen
otomatik ödeme talimatı vb.) göre tahsil edilir. Havale
ile ödeme yapılacak ise açıklama bölümüne mutlaka
sigortalı / sigorta ettiren adı, soyadı ve poliçe numarası
yazdırılmalıdır. Primin belirtilen ödeme aracından
tahsil edilmemesi durumunda, Sağlık Sigortası Genel
Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık
gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin
iptal edilmemesi için poliçede yazılı prim ödeme
tarihlerinde ilgili ödeme tipinin gerektirdiği hesap
/ limit kullanılabilir bakiyeleri ile prim ödemesi
yapılabilirliğinin uygun olmasına dikkat edilmelidir.
MADDE 15
TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Aşağıda sayılan hâller, tedaviler ve giderler bu
poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve
sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez.
1.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2
/ a, b, c, d, e, f, g, h’de belirtilen hâller teminat
kapsamı dışındadır. Madde 3 / a’da istisna olarak
belirtilen deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak
kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise 500 USD
muafiyetle poliçe teminatları dâhilinde ödenecektir.
2.
Resmen ilân edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina
3.
Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük
araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması
ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül
takibi, serklaj,
mikroenjeksiyon, tuboplasti vb.),
histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis,
iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik
ve tedaviler (penil protez dâhil) ve tüm aile planlaması
yöntemleri
4.
AIDS ve AIDS’e bağlı hastalıkların tedavileri,
zührevi hastalık tedavileri
5.
Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması,
oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik
vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet
giderleri (Phimosis)
6.
Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler
(kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik
işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi, cilt
hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet
değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon
kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile
müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların
giderleri, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma
terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji
aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin
dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi,
jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve
enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen
-12-
ürünler, kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri,
saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri,
obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç,
diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dâhil), anorexia,
sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj,
diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb.
konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri,
ayak bakım merkezlerinde yapılan tüm muayene,
tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde
yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan
merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri
7.
Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve
aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol,
kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu,
diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme
stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb.
yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük
camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları
ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler
8.
Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı
sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar, eroin, morfin
veya benzeri uyuşturucuların kullanılması ve yoksunluk
sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler
9.
Poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın
gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile
tüm nüks ve komplikasyonları, sigortalılık öncesinde
uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları
(insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik
olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental
gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği ile ilgili
tüm giderler. Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar,
genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü
giderler. Sözleşmenin Yenilenmesi’ maddesinde
tanımlandığı şekilde yenileme garantisi verilmiş
sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında; ileri yaşta ortaya
çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar
10.
Ameliyat için zorunlu olmayan her türlü protez,
protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk,
dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan
tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter
cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dâhil)
vb.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama
ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin
ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderleri
11.
Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist
ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri,
nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve
bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar
-13-
ile tüm psikiyatrik yatışlar, zekâ testi ve benzeri
tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece
işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri
12.
Sanatoryum,
prevantoryum,
huzurevi,
rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım
sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri.
Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili
medikal yatışlar
13.
Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon
giderleri, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari
giderler
14.
Genel sağlık kontrolü (check-up), tıbbi
sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili
giderler, tarama amaçlı olarak yapılan Koroner Arter
Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT, poliçe yılı içinde
15 (on beş) seansın üzerindeki fizik tedavi giderleri
15.
Diş hekimleri ve çene cerrahları tarafından
gerçekleştirilen her türlü tedavi giderleri ile ortodonti
ve ortodontiye bağlı tedaviler ile ilgili her türlü gider
16.
Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi
veya tıbbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk yılında
teminat kapsamında değildir: Safra kesesi, safra
yolları, her türlü fıtık, omurga ve disk hastalıkları,
kist dermoid sakral, ano-rektal hastalıklar, rahim ve
yumurtalık, bademcik ve geniz eti, burun polipleri,
kafa sinüs hastalıkları, diz, omuz, kalça, dirsek eklem
hastalık ve lezyonları (menisküs, bağ yaralanmaları ve
kondral kırıklar vb.), halluks valgus, katarakt, prostat,
varis, hidrosel, böbrek ve üriner sistem taşları, tiroid
bezi hastalıkları ile ilgili tedavi ve komplikasyonları
17.
Allianz Sigorta’nın yetkili temsilcileri tarafından
onaylanmış Acil Tıbbi Nakil ve Yerel Ambulans
Hizmetleri kapsamı dışında yapılan tüm ulaşım giderleri
18.
Şirketimizde 01/01/2001 tarihinden sonra
sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon
ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak, bu
sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olması ve
01.04.2014 sonrası ilk kez sigortalanan kişiler için
şirketimizde kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini
tamamlamış olması şartıyla sigortalının deviasyon ve
konka ameliyatları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır.
19.
Sigortalının tazminat talebinde bulunurken
yaptığı ulaşım, posta, konaklama ve sigortacı
tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler
20.
Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı,
paraşüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet ve
otomobil sporu, sivil havacılık, binicilik, su sporları,
dalgıçlık ve tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı
olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler
21.
Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp
merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi
giderleri, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler,
deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug
Administration) Kurumu tarafından deneysel aşamada
olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler
22.
Mesleki bir sebepten doğan ölüm, yaralanma
ve hastalıklarla (meslek hastalığı ve iş kazaları)
ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması
gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da
üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler
23.
Sağlık
kurumlarının
veya
doktorların
uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi
müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler
24.
Hamilelik boyunca yapılan rutin doktor
kontrolleri, laboratuvar ve röntgen hizmetleri, doğum,
hamilelik ya da bunlardan kaynaklanan komplikasyonlar
ile ilgili tüm giderler, aile planlaması ile ilgili giderler,
yeni doğan bebeklerin doğum eylemi dâhil olmak
üzere doğumla ilgili her türlü gideri, prematürelik,
kuvöz bakımı, yeni doğan tarama tetkikleri, bebeğin
henüz hastaneden çıkmadan yapılan rutin giderleri
25.
Organ Nakli Teminatı tanımının dışında yer alan
kas, iskelet ya da organ, doku nakilleri ile ilgili tüm giderler
26.
Savaş, isyan, halk ayaklanması ya da herhangi
bir yasa dışı olaya karışma sonucu maruz kalınan
rahatsızlıklar için gereken tedaviler ile ilgili tüm giderler
27.
Askeri ya da polis örgütünün tam gün
çalışanı olarak hizmet ederken maruz kalınan
yaralanma ve hastalıklar ile ilgili tüm giderler
28.
‘‘Teminatlar Tablosu’’ uyarınca, poliçede
belirtilen plan kapsamında ABD / Kanada’da geçerli
Yatarak Tedavi Teminat Grubu(2)’nun yer almaması
durumunda ABD ve Kanada’daki tüm tedavi ve giderler
dışındaki tüm sağlık giderleri
31.
Sigortacıya TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık
kurumlarından, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim
Formu’nun iletilmediği durumlardaki ve 15 (on beş) günü
geçen hastaneye yatışlarda 15. (on beşinci) günden
sonra sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler
32.
Bir poliçe yılı içerisinde kesintisiz olarak 3 (üç)
aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt
dışında gerçekleşen giderler
33.
Şirketimizde 01/07/2003 tarihinden sonra
başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası
kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ameliyat
giderleri
34.
Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri
35.
Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan
yaygınlaşmamış ve / veya tedavinin başarısını artırdığı
kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait
giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi)
yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu
yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme
gideri. Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve
biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler
36.
Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması
nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş
görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar
duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan
giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına
ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir.
37.
Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında
gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri,
sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın
kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına
uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.
38. Yurt içinden temin edilen ve Tarım ve Köy işleri
Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ilaç giderleri, yurt
içi ve yurt dışından getirilen ilaç niteliği taşımayan tüm
ürünler, gıda takviyeleri, destek ürünler vb. giderler
MADDE 16
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
ve YENİLEME GARANTİSİ
29.
‘‘Teminatlar Tablosu’’ uyarınca, poliçede
belirtilen plan kapsamında Ayakta Tedavi Hizmetleri
Teminatı’nın yer almaması durumunda tüm Ayakta
Tedavi Hizmeti giderleri
A) Şirketimizde 01.04.2014 itibariyle ilk kez
sigortalanmış kişiler için
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
30.
Bu metinde tanımlanmış olan ve
‘‘Teminatlar Tablosu’’ uyarınca, poliçede belirtilen
plan tarafından kapsam altına alınan teminatlar
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma
ile 75 (yetmiş beş) yaşına kadar önceki poliçenin
bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme
-14-
(poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme
garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin
bitiş tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde
yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni
poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan
risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme
haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında
Türk Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel
Şartları ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile
düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
hakkı saklıdır.
Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm
bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece
riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek
başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana
geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir,
uygun bulunması hâlinde ek prim, limit ve / veya istisna
uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe
yenilenmez. Ancak riskli olan kişi için yüksek teminatlı
poliçe açılmasına izin verilmediği durumlarda, riski
olmayan diğer aile bireylerinin daha yüksek limitli plana
geçmek amacıyla ayrı poliçede yer almaları mümkündür.
Sigortacı, sigortaya kabulde, sigortalının poliçe
öncesine dayanan hastalık / rahatsızlıkları için
ek prim, istisna ve / veya limit uygulayabilir. Bu
uygulamalar sigortalının şirketimizde kesintisiz ilk
3 (üç) yıl sigortalılık süresince aynen devam edecek
olup tekrar değerlendirilmez. Ancak, bu durum
sigortalının başlangıçta beyan etmediği poliçe öncesine
dayanan hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir.
YENİLEME GARANTİSİ
Sigortacı, sigortalıya yenileme garantisi hakkını
kazanana dek, kullanım yüksekliğine bağlı olarak
kullanım ek primi uygulayabilir. Sigortacı, sigortalının
şirketimizde kesintisiz ilk 3 (üç) yıl sigortalılık
süresinin bitiminde, yenileme garantisi hakkını
kazanana dek, sigortalanma dönemi öncesi ile
sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan riskler için
hastalık ek primlerini tekrar değerlendirebilir. Ayrıca,
sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken şirketimizde
kesintisiz olarak devam eden sigortalanma dönemi
öncesine dayanan riskler için istisna uygulayabilir.
Ancak şirketimizde kesintisiz olarak sigortalı olunan
dönemde ortaya çıkan rahatsızlıklar için istisna
uygulamaz. Bunlara ilaveten, sigortacının sigortalıdan
son sağlık durumunu belirtir sağlık bildirimi isteme
veya sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutarak ek
tetkikler yaptırma hakları saklıdır. Bahse konu işlemlere
ilişkin masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine
erişim yetkisi vermesi durumunda sigortacı tarafından,
vermemesi durumunda sigortalı tarafından karşılanır.
Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları
için istisna, limit ve / veya hastalık ek primi uygulaması
durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca
hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, bu uygulamalar devam edecektir.
Sigortalının şirketimizde kesintisiz sigortalanma dönemi
öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık
riskinin tespit edilmesi durumunda, sigortacının poliçeyi
yenilememe veya yenileme şartlarını değerlendirme
-15-
Poliçenin sigortacı tarafından mevcut ürün ve plan
dâhilinde 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenilenmesi
taahhüdüdür. Yenileme garantisi kişiye özel olup
bu hakkı kazanmış sigortalıya aittir. Yenileme
garantisi bulunan sigortalılar poliçede ayrıca belirtilir.
Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) yıl
boyunca WIP sağlık sigortasını devam ettirmesi ve
sigortalının sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya
olmasın, maruz kaldığı tüm hastalık / rahatsızlıklarını
sigortacıya derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt
ve koşuluyla 3 (üç) yılsonunda sigortalının geçmiş
sigortalılık ve geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık
durumunu ve bundaki gelişmeleri esas alarak 75
(yetmiş beş) yaşına kadar yenileme garantisi hakkını
değerlendirir. Bu değerlendirme sırasında sigortalının
son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir veya
sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler
yaptırabilir. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar,
sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi
vermesi durumunda sigortacı tarafından, vermemesi
durumunda sigortalı tarafından karşılanır. Yapılan
inceleme sonucunda sigortacı, herhangi bir yaptırım
uygulamadan 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenileme
garantisi verebileceği gibi, bu esnada varsa hastalık
/ rahatsızlıkları için uygulanmış olan sigortalının
kesintisiz sigortalılık öncesi istisna ve / veya hastalık
ek primlerini değiştirebilir, şirketimizdeki yenileme
garantisi hakkını kazanma tarihinden önce oluşan
riskler için hastalık ek primi uygulamak sureti ile de
75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenileme garantisi
hakkı verebilir veya yenileme garantisini vermeyip her
yenileme döneminde tekrar değerlendirme yapabilir.
Yapılan değerlendirmeler sonucunda 2 (iki) yıl üst
üste yenileme garantisi alamayan sigortalılar bir daha
yenileme garantisi almak üzere değerlendirmeye
alınmaz ve sigortalılar her yenileme döneminin
sonunda yapılan değerlendirmeye ilişkin bilgilendirilir.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
alındıktan sonra, ortaya çıkan hastalık durumları için
yeni bir ek prim, limit ve istisna uygulanmaz, kullanım
nedeni ile ek prim yapılmaz. Kullanım ek primi
haricindeki uygulamalar poliçenin şirketimizde kesintisiz
sigortalanma dönemi öncesine dayanan ve beyan
edilmemiş hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
verilmiş sigortalıların, şirketimizde kesintisiz en
az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini tamamlamış
olmaları şartıyla deviasyon ve konka ameliyatları
ile ilgili giderleri ve tanının yine bu süre içinde
konmuş olması şartıyla doğuştan gelen (konjenital)
hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır.
Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu
sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi sigortalının
yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki özel
şartlara tabidir.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
alındıktan sonra, sigortalının yenileme garantisi için
risklerinin değerlendirildiği döneme veya öncesine ait
sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit
edilmesi durumunda veya sigortalı teminat kapsamını
genişletmek istediği takdirde, sigortacı yenileme
taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası
Genel Şartları Madde 6 uyarınca işlem yapabilir.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
almış sigortalılara yenileme esnasında uygulanacak
prim bir sonraki yaş için prim tarifesinde (her
tür indirim ve ek primden arındırılmış olarak)
belirlenmiş tutardır. Dolayısıyla 75 (yetmişbeş)
yaşına kadar yenileme garantisi alan sigortalıların
(teminat kapsam ve limitleri aynı kalmak kaydıyla)
yenilemedeki prim artışı sağlık enflasyonu ve yaş
değişiminden kaynaklı artışla sınırlı olacak olup, 75
(yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi ek prim
şartyla verilmiş ise bu uygulama devam edecektir.
Sigortacı 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme
garantisi olan sigortalıların poliçelerinin 75
(yetmişbeş)
yaşına kadar muadil teminatlarla
yenilenmesinden ve sigortacının ürün satışını
durdurması durumunda, sigortalının poliçesini
muadil bir ürün ile yenilenmesinden sorumludur.
Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden önce
sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene;
ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda
sigorta ettirene / sigortalıya ve üründe yenileme
garantisi uygulaması varsa yenileme garantisine
ilişkin sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme
yapar. Sigortacı, bu bilgilendirmeyi yaparken Başvuru
ve Yenileme Formlarında belirtilen iletişim bilgilerini
esas alır. Ancak bu İletişim Bilgileri’nden en az birinin
değişmesi veya eksik / hatalı iletilmesi durumlarında,
sigortalı / sigorta ettiren tarafından sigortacıya
derhal yazılı bildirim yapılmadığı sürece, sigortacı
bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirmiş sayılır.
B) Şirketimizde 01.04.2014 öncesinde sigortalanmış
kişiler için
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma
ile 75 (yetmişbeş) yaşına kadar önceki poliçenin
bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe)
yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi
verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde
yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni
poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan
risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme
haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk
Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile
düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları
için istisna uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği
ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece,
istisna devam edecektir.
Sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken, kullanım
yüksekliği ve şirketimizde kesintisiz olarak devam
eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler
için sigortalılık döneminde ortaya çıkan riskler için ek
prim, limit ve istisna uygulayabilir. Ayrıca sigortalıdan
sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteme, gerekli gördüğü
hâllerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutma,
teminatlarda kısıtlamaya gitme hakları saklıdır. Ancak
sigortacı poliçenin yenilenmesi durumunda şirketimizde
kesintisiz olarak sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan
rahatsızlıklar için ek prim, limit ve istisna uygulamaz.
Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm
bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece
riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek
başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana
geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir,
uygun bulunması hâlinde ek prim, limit ve / veya istisna
uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe
-16-
yenilenmez. Ancak riskli olan kişi için yüksek teminatlı
poliçe açılmasına izin verilmediği durumlarda, riski
olmayan diğer aile bireylerinin daha yüksek limitli plana
geçmek amacıyla ayrı poliçede yer almaları mümkündür.
Sigortalının kesintisiz olarak 2 (iki) yıl boyunca WIP
Sağlık Sigortasına devam etmesi, 61 (altmışbir)
yaş ve üzerinde olmaması şartıyla, aşağıdaki tanım
doğrultusunda yenileme garantisi hakkına sahip olabilir.
YENİLEME GARANTİSİ
Poliçenin sigortacı tarafından mevcut ürün ve plan
dâhilinde yenilenmesi taahhüdüdür. Yenileme garantisi
kişiye özel olup, bu hakkı kazanmış sigortalıya aittir.
Yenileme garantisi bulunan sigortalılar poliçede ayrıca
belirtilir.
İlk olarak yapılan sözleşmenin başlangıç tarihinden
24 ay sonra ikinci sözleşmenin de 12 (on iki)ay
sonunda karşılıklı anlaşma ile kesintisiz yapılmış
olması koşuluyla, sigortacının her bir sigortalının sağlık
durumunun ve ortalama sağlık gideri / prim oranının
%80 veya altında olması durumunda (kişinin devam
eden sağlık poliçelerindeki sağlık gideri kullanımları
da dikkate alınmaktadır), 75 (yetmişbeş) (yetmişbeş)
yaşına kadar her sözleşme bitiş tarihinde bu sigortalı
için o sırada geçerli prim tarifesi üzerinden aynı
teminatlarla yeni sözleşme yapma garantisidir. Ancak
sözleşme başlangıç tarihinden sonra, sigortaya
aile kapsamında eş ve çocuk dâhil edilmiş ise eş ve
/ veya çocuklar için 24 aylık süre bu sigortalıların
sigortaya kabul tarihleri dikkate alınarak hesaplanır.
Sigortacı, sigortalının durumunun değerlendirilmesi
amacıyla doktor raporu ve tetkikler talep edebilecektir.
Sigortacı yapacağı değerlendirme sonucunda yenileme
garantisi verme veya vermeme hakkına sahiptir.
Yenileme garantisi alındıktan sonra, ortaya çıkan
hastalık durumları ve kullanım nedeni ile ek prim
yapılmaz, limit ve muafiyet istisna uygulanmaz.
Yenileme garantisi almış sigortalılara yenileme
esnasında uygulanacak prim bir sonraki yaş için
prim tarifesinde (her tür indirim ve ek primden
arındırılmış olarak) belirlenmiş tutardır. Dolayısıyla
yenileme garantisi alan sigortalıların (teminat kapsam
ve limitleri aynı kalmak kaydıyla) yenilemedeki prim
artışı sağlık enflasyonu ve yaş değişiminden kaynaklı
artışla sınırlı olacak olup, yenileme garantisi ek prim
şartıyla verilmiş ise bu uygulama devam edecektir.
Yenileme garantisi alındıktan sonra, sigortalının
yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği
-17-
döneme veya öncesine ait sigortacı tarafından
bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi
durumunda veya sigortalı teminat kapsamını
genişletmek istediği takdirde, sigortacı yenileme
taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası
Genel Şartları Madde 6 uyarınca işlem yapabilir.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi verilmiş
sigortalıların, deviasyon ve konka ameliyatları ile
şirketimizde kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini
tamamlamış olmaları şartıyla ve tanının yine bu süre
içinde konmuş olması şartıyla doğuştan gelen (konjenital)
hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır.
Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu
sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi sigortalının
yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki özel
şartlara tabidir.
Sigortacı 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme
garantisi olan sigortalıların poliçelerinin 75 (yetmişbeş)
yaşına kadar muadil teminatlarla yenilenmesinden
ve sigortacının ürün satışını durdurması durumunda,
sigortalının poliçesini muadil bir ürün ile
yenilenmesinden sorumludur.
MADDE 17
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu
tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara
doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil
eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları
beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin /
sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse,
Türk Ticaret Kanunu hükümleri ve Sağlık Sigortası
Genel Şartlarında düzenlenen beyan yükümlülüğü
hükümleri uygulanır. Buna göre; sigortacı sözleşmeyi
yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir.
Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya
tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6’ya ek olarak,
sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak
üzere, sigorta ettiren / sigortalının beyan etmediği
hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse,
sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir
veya ek prim alarak teminat kapsamına alabilir.
MADDE 18
RÜCU HAKKI
Sigortacı, poliçenin özel şartlarına ve Sağlık Sigortası
Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat
kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan
fer’ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.
Sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına göre
ödemiş olduğu sağlık giderinin oluşumunda üçüncü
şahısların sorumluluğu olması durumunda, sigortacı
halefiyet hakkı uyarınca ödediği tazminat miktarını
üçüncü şahıslardan rücuen talep etme hakkına sahiptir.
MADDE 19
KONTROL YETKİSİ
Sigortacı gider bildiriminde bulunulması durumunda
veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli
gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına
sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı
olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor,
sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının
tedavisi hakkında bilgi alma ve kayıt kopyalarını
sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler,
sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal düzenlemeler
çerçevesinde isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı
bu nedenden dolayı gerek sigortacıya ve gerekse
tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık
kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini
kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen
giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir.
MADDE 20
SİGORTALININ VE / VEYA SİGORTA ETTİRENİN VEFATI
A) Sigorta Ettirenin Vefatı:
Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi
hükümsüz kalır.
Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı /
sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı
/ sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi
sürdürmek istemeleri hâlinde sigorta ettirenin kanuni
varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek
poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi
ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda
onayının olmaması hâlinde sigortacının sorumluluğunun
devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal
varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin
risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat
miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade
edilecek prime mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve
poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunmaması
durumunda, sigorta ettiren / sigortalının vefatı hâlinde;
sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen
prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası
sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak
sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi
gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle
yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı
muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve
poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunması
durumunda, sigorta ettiren / sigortalının vefatı hâlinde,
poliçede yer alan diğer sigortalılar sigortalılığa devam
etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat
eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine
iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde
eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta
konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel
hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
B) Sigortalı / Sigortalıların Vefatı:
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde,
sigortalılardan birinin vefatı hâlinde, vefat eden bireye
ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye
karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek
fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder.
Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü
olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel
hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka
birey yoksa poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen
prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası
sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle
henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının
ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan
kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime
mahsup edilir.
Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri
varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin
evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından
sigortacıya iletilmesi gerekir.
-18-
MADDE 21
SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER
Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin
yapılmaması durumunda sona erme tarihinden önce,
Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları
için poliçede belirtilen plan kapsamındaki limitlere
tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören
sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam
eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona
erme tarihinden itibaren 10 (on) günü geçemez.
MADDE 22
GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE
KAZANILMIŞ HAKLAR
Sigortalıların yenileme dönemlerinde teminatlarını
değiştirme, Grup Sağlık Sigortası poliçesine ilave olarak
Bireysel Sağlık Sigortası poliçesi yapma veya diğer
sigorta şirketlerinden geçiş kuralları aşağıdaki gibidir:
A) ÜRÜN / PLAN DEĞİŞTİRME
Şirketimizdeki ürün ve planlar arası geçiş talepleri şirket
tarafından ayrıca değerlendirilir. Geçiş yapılması talep
edilen ürünün / planın yenileme, yenileme garantisi
değerlendirme ve kazanılmış haklarının tanımlanması
vb., ilgili ürünün özel şartlarında belirtilen kurallara
tabi olup bu değerlendirme sırasında ilave tetkik, rapor
vb. istenebileceği gibi değerlendirme sonucunda ek
prim, limit ve / veya istisna uygulanabilir ya da geçiş
talebi kabul edilmeyebilir. Bahse konu işlemlere ilişkin
masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim
yetkisi vermesi durumunda sigortacı tarafından,
vermemesi durumunda sigortalı tarafından karşılanır.
Yenilemede önceki seneye göre aynı kurum ağında
daha dar kapsamlı bir ürün / plana geçiş talebinde risk
değerlendirmesi yapılmaz, varsa kişinin yaptırımları
ilgili özel şartlar dâhilinde ayrıca değerlendirilir, mevcut
yaptırıma ek yaptırım getirilmez. Ancak sağlık riskinin
oluşması durumunda yenileme dönemlerinde geniş
kapsamlı bir ürün veya plana geçiş talebi kabul edilmez.
75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
hakkına sahip sigortalı mevcut poliçesine göre
daha kapsamlı bir ürün / plana geçiş talep
etmesi durumunda sigortacının yenileme garantisi
şartlarını tekrar değerlendirme hakkı saklıdır.
Şirketimizdeki diğer bir üründen geçişte, yenileme
-19-
garantisi değerlendirmesi için kesintisiz olarak 2 (iki)
yıl boyunca geçiş yapılan üründe devam edilmesi
gerekmektedir.
B) DİĞER SİGORTA ŞİRKETLERİNDEN GEÇİŞ
Diğer sigorta şirketlerinden herhangi birinde sağlık
sigortası olan 60 (altmış) yaş ve altında olan
bireylerin, bir önceki poliçelerinin bitiş tarihinden
itibaren en geç 30 (otuz) gün içerisinde Başvuru
ve Bilgilendirme Formunu doldurmaları şartı ile
WIP Sağlık Sigortası ürünlerine geçiş talepleri,
diğer sigorta şirketindeki yurt dışı teminatları, geçiş
yapılması talep edilen ürünün yenileme, yenileme
garantisi değerlendirme ve kazanılmış haklarının
tanımlanması vb., ilgili ürünün özel şartlarında
belirtilen kurallara tabi tutularak değerlendirilir.
Sigortacı, sigortalı adaylarının diğer sigorta şirketinde
kazanılmış haklarının devamına beyanları, diğer
sigorta şirketleri, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi
ve diğer mercilerden edinilen bilgileri inceleyerek
karar verir. Bu değerlendirme sırasında ilave
tetkik, rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme
sonucunda ek prim, limit ve / veya istisna
uygulanabilir ya da geçiş talebi kabul edilmeyebilir
Diğer bir sigorta şirketinden geçişte, diğer sigorta
şirketinde en az kesintisiz olarak bir (1) yıl devam
etmiş ve ara vermeksizin yenilemelerini şirketimize
geçiş olarak yapmış poliçelerde ilk yıl istisnaları
uygulanmayacak olup, bu şartları taşıyan sigortalılar
için 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi
ve süreye bağlı diğer uygulamalarda 2. (ikinci)
yıl sigortalısı gibi değerlendirme yapılacaktır.
C) ŞİRKETİMİZDE BULUNAN GRUP SAĞLIK
SİGORTA POLİÇESİNE EK BİREYSEL SAĞLIK
POLİÇESİ TALEPLERİ
Grup sağlık poliçesi devam ederken ilave olarak
bireysel sağlık sigorta poliçesi talebi 65 (altmışbeş)
yaş ve altında olan sigortalılar için şirket tarafından
ayrıca değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında
ilave tetkik, rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme
sonucunda ek prim ve / veya istisna uygulanabilir ya
da talep kabul edilmeyebilir. Bahse konu işlemlere
ilişkin masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine
erişim yetkisi vermesi durumunda sigortacı tarafından,
vermemesi durumunda sigortalı tarafından karşılanır.
MADDE 23
BEKLEME SÜRESİ
Poliçede özel olarak belirtilmedikçe işbu özel
şartların ‘‘Teminat Dışı Kalan Hâller’’ maddesinin 16.
bendinde belirtilen rahatsızlıklar nedeniyle yapılan
sağlık harcamalarında ilk poliçe başlangıç tarihinden
itibaren 1 (bir) yıl bekleme süresi uygulanmaktadır.
MADDE 24
TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
Teminatların uygulamasına ilişkin esaslar işbu özel
şartların ‘‘Sigorta Teminatları’’ bölümünde açıklanmıştır.
MADDE 25
EKONOMİK YAPTIRIMLAR KLOZU
Hiçbir sigortacı veya reasürör, bu anlaşma tahtında
bir teminatın verilmesinin veya bir tazminatın
ödenmesinin veya herhangi bir menfaatin
sağlanmasının o sigortacıyı veya reasürörü Birleşmiş
Milletler kararları tahtında uygulanan bir yaptırıma,
yasağa veya kısıtlamaya ya da Avrupa Birliği’nin,
Birleşik Krallık’ın veya Amerika Birleşik Devletleri’nin
ticari veya ekonomik yaptırımlarına, yasalarına veya
yönetmeliklerine maruz bırakabileceği ölçüde, o
teminatı vermemiş sayılacak ve o tazminatı ödemekle
veya o menfaati sağlamakla yükümlü sayılmayacaktır.
-20-
TEMİNATLAR TABLOSU
PLANLARA GÖRE SUNULAN TEMİNATLAR TABLOSU
COĞRAFİ SINIR
Tüm Dünya İçin
ABD / Kanada
dışında geçerli
(Türkiye Dahil)
ABD/Kanada’da
geçerli
PLAN 1A
PLAN 1B
PLAN 1C
PLAN 2A
PLAN 2B
PLAN 2C
Toplam Maksimum Hastanede Yatış Süresi
(Toplam maksimum süre limiti sigortalı olunan
tüm yıllar boyunca geçerli)
Maks.
730 gün
Maks.
730 gün
Maks.
730 gün
Maks.
730 gün
Maks.
730 gün
Maks.
730 gün
Yatarak Tedavi Teminat Grubu (1)
Limitsiz
Limitsiz
Limitsiz
Limitsiz
Limitsiz
Limitsiz
Ayakta Tedavi Teminat Grubu
Yok
Yok
Yok
Yıllık Limit*
10.000$
Yatarak Tedavi Teminat Grubu (2)
Yok
Grup yıllık limiti
250.000$***
Grup yıllık limiti
1.000.000$***
Ayakta Tedavi Teminat Grubu
Yok
Yok
Yok
Yıllık Limit*
10.000$
Yıllık Limit*
10.000$
Yok
Grup yıllık limiti
250.000$***
Grup yıllık limiti
1.000.000$***
Yok
Yıllık Limit*
1.000$
Yıllık Limit*
1.000$
ABD/KANADA DIŞINDA GEÇERLİ YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU (1) (TÜRKİYE DAHİL)
Hastane Hizmetleri ve Tedavi
Hastanede yatış süresi, her sigorta yılı için yoğun bakımda yatış süresi dahil olmak üzere maksimum 180 gün
Yoğun Bakım Ünitesi
Her sigorta yılı için maksimum 90 gün
Organ Nakli **
Yıllık Limit 200.000$
Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri
Hastaneye yatış tarihinden 60 gün öncesine kadar
Hastane Sonrası Tedavi
Hastaneden taburcu olunan tarihden 60 gün sonrasına kadar
Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı
Her sigorta yılı için maks. 30 gün ve günlük maks. 200$ limitli
Acil Tıbbi Nakil
Hava ambulansı limiti yıllık 25.000$, kara ambulansı limiti olay başına 500$ limitli.
Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi
Yıllık Limit 10.000$
ABD/KANADA’DA GEÇERLİ YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU (2) ***
Hastane Hizmetleri ve Tedavi
Hastanede yatış süresi, her sigorta yılı için yoğun bakımda yatış süresi dahil olmak üzere maksimum 60 gün
(oda/yatak günlük 500 $ limitli)
Yoğun Bakım Ünitesi
Her sigorta yılı için maks.30 gün ve oda yatak günlük maks. 1.000$ limitli
Organ Nakli **
Yıllık Limit 200.000$
Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı
Her sigorta yılı için maks. 30 gün ve günlük maks. 200$ limitli
Acil Tıbbi Nakil
Hava ambulansı limiti yıllık 25.000$, kara ambulansı limiti olay başına 500$ limitli.
Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi
Yıllık Limit 10.000$
ABD / Kanada’da gerçekleşen herbir giderin %25’i (katılım payı) sigortalı tarafından karşılanır. Bu giderler kişi başına 60.000
Dolar’ı aştığında, aşan kısım %100’lü olarak sigortacı tarafından karşılanır.
Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı’nda ve sigortalı tarafından seçilmiş ise Yatarak Tedavi Teminat Grupları’nda geçerli
muafiyetler ayrı ayrı poliçede belirtilmiştir.
* Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında, tüm dünyada olduğu gibi, ABD / Kanada’da gerçekleşen giderlerde de işlem başına
muafiyet 25 Dolar’dır.
ABD / Kanada’da geçerli Ayakta Tedavi Teminatı sadece resmi makamlarca belgelenen kaza durumu veya enfeksiyonel
hastalıklar sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklar için geçerlidir.
** Organ Nakli Teminatı kapsamındaki giderler ister ABD / Kanada’da ister ABD / Kanada dışında gerçekleşsin yıllık limit
200.000 Dolar‘ı hiçbir şekilde aşamaz.
*** ABD / Kanada’da gerçekleşen giderler bu tabloda belirtilen teminatların yıllık limitlerine tabi olmak üzere Yatarak Tedavi
Teminat Grubu (2) yıllık limitini (250.000 Dolar veya 1.000.000 Dolar) hiçbir şekilde aşamaz.
Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı’nda ve sigortalı tarafından seçilmiş ise Yatarak Tedavi Teminat Grupları’nda geçerli
muafiyetler ayrı ayrı poliçede belirtilmiştir.
-21-
SA⁄LIK S‹GORTASI GENEL fiARTLARI
MADDE 1 TEM‹NAT KAPSAMI
‹flbu sigorta, sigortal›lar›n sigorta süresi içinde
hastalanmalar› ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmalar› halinde tedavileri için gerekli masraflar›
ile varsa gündelik tazminatlar›, bu genel flartlarla varsa
özel flartlar çerçevesinde, poliçede yaz›l› mebla€lara
kadar temin eder.
olmak üzere, 3713 say›l› Terörle Mücadele Kanununda
belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunlar› önlemek
ve etkilerini azaltmak amac›yla yetkili organlar
taraf›ndan yap›lan müdahaleler.
MADDE 2 MADDE 5
TEM‹NAT DIfiI KALAN HALLER
Afla€›daki haller nedeniyle sigortal›lar›n sigorta süresi
içinde hastalanmalar› ve/veya herhangi bir kaza
sonucu yaralanmalar› teminat d›fl›nda kal›r.
a) Harp veya harp niteli€indeki harekat, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan do€an iç kargaflal›klar,
b) Cürüm ifllemek veya cürme teflebbüs,
c) Tehlikede bulunan kiflileri ve mallar› kurtarmak
hali müstesna, sigortal›n›n kendisini bile bile a€›r bir
tehlikeye maruz b›rakacak hareketlerde bulunmas›,
d) Esrar, eroin gibi uyuflturucular›n kullan›m›,
e) Nükleer rizikolar, nükleer biyolojik ve kimyasal silah
kullan›m› veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin
a盀a ç›kmas›na neden olacak her türlü sald›r› ve
sabotaj,
f) 3713 say›l› Terörle Mücadele Kanununda belirtilen
terör eylemleri ve bu eylemlerden do€an sabotaj
sonucunda oluflan veya bu eylemleri önlemek ve
etkilerini azaltmak amac›yla yetkili organlar taraf›ndan
yap›lan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik
ve/veya kimyasal kirlenme, bulaflma veya zehirlenmeler
nedeniyle oluflacak bütün zararlar,
g) Sigortal›n›n intihara teflebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastal›k veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel flartlar›nda düzenlenecek sair teminat
d›fl› haller.
MADDE 3
AKS‹NE SÖZLEfiME YOKSA TEM‹NAT DIfiINDA KALAN HALLER
Aksine sözleflme yoksa, afla€›daki haller nedeniyle
sigortal›lar›n sigorta süresi içinde hastalanmalar› ve/
veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalar› sigorta
teminat› d›fl›ndad›r:
MADDE 4 S‹GORTANIN CO⁄RAF‹ SINIRI
Sigortan›n co€rafi s›n›rlar› poliçede belirtilecektir.
S‹GORTANIN BAfiLANGICI VE SONU
Sigorta, poliçede bafllama ve sona erme tarihleri olarak
yaz›lan günlerde, aksi kararlaflt›r›lmad›kça, Türkiye
saati ile ö€leyin saat 12.00’de bafllar ve ö€leyin saat
12.00’de sona erer.
MADDE 6
S‹GORTA ETT‹REN‹N SÖZLEfiME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü
Sigortac› bu sigortay› sigorta ettirenin teklifname,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yaz›l› beyan›na
dayanarak kabul etmifltir.
Sigorta ettiren/sigortal› teklifname ve bunu
tamamlay›c› belgelerde kendisine sorulan sorulara
do€ru cevap vermek ve rizikonun konusunu teflkil
eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan
kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür.
Sigorta ettirenin/sigortal›n›n beyan› gerçe€e ayk›r› veya
eksikse, sigortac›n›n sözleflmeyi yapmamas›n› veya
daha a€›r flartlarla yapmas›n› gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettiren/sigortal›n›n kasd› varsa, sigortac›
durumu ö€rendi€i tarihden itibaren bir ay içinde
sözleflmeden cayabilir ve riziko gerçekleflmifl ise
sigortal›ya tazminat› ödemez. Cayma halinde sigortac›
prime hak kazan›r.
b) Sigorta ettirenin/sigortal›n›n kasd› bulunmaz ise,
sigortac› durumu ö€rendi€i tarihten itibaren bir ay
içinde sözleflmeyi fesheder veya prim fark›n› almak
suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortal› talep edilen prim fark›n› kabul
etmedi€ini 8 gün içinde bildirdi€i takdirde sözleflme
feshedilmifl olur. Sigortac› taraf›ndan iadeli-taahhütlü
veya noter vas›tas› ile yap›lan fesih ihbar› sigorta
ettirenin/ sigortal›n›n tebellü€ tarihini takip eden
beflinci ifl günü saat 12.00’de hüküm eder.
a) Deprem, sel, yanarda€ püskürmesi ve yer kaymas›.
Feshin hüküm ifade etti€i tarihe kadar geçen sürenin
primi gün esas› üzerinden hesap edilir ve fazlas› geri
verilir.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç
c) Cayma, fesih veya prim fark›n› isteme hakk›,
-22-
süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortal›n›n kasd› bulunmad›€› takdirde
riziko:
1) Sigortac› durumu ö€renmeden önce veya,
2) Sigortac›n›n fesih ihbar›nda bulunabilece€i süre içinde
veyahut,
3) Bu ihbar›n hüküm ifade etmesi için geçecek süre
içinde gerçekleflirse,
Sigortac› tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi
gereken prim aras›ndaki oran dairesinde tazminattan
indirim yapar.
MADDE 7 S‹GORTA SÜRES‹ ‹Ç‹NDE ‹HBAR YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü
Sözleflmenin yap›lmas›ndan sonra teklifnamede,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan
hususlar de€iflti€i takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün
içinde durumu sigortac›ya ihbarla yükümlüdür.
Sigortac›, de€iflikli€i ö€rendi€i tarihten itibaren, bu
de€ifliklik, sözleflmeyi yapmamas›n› veya daha a€›r
flartlarla yapmas›n› gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1) Sözleflmeyi fesheder veya,
2) Prim fark›n› istemek suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim fark›n› kabul etmedi€ini 8
gün içinde bildirdi€i takdirde, sözleflme feshedilmifl olur.
Sigortac› taraf›ndan iadeli taahhütlü mektupla veya noter
vas›tas› ile yap›lan fesih ihbar› sigorta ettirenin tebellü€
tarihini takip eden beflinci ifl günü saat 12.00’de hüküm
ifade eder.
Feshin hüküm ifade etti€i tarihe kadar geçen sürenin gün
esas› üzerinden hesap edilir ve fazlas› geri verilir. Süresinde
kullan›lmayan fesih veya prim fark›n› isteme hakk› düfler.
De€iflikli€i ö€renen sigortac›, sekiz gün içinde sözleflmeyi
feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta
sözleflmesinin aynen devam›na raz› oldu€unu gösteren
bir harekette bulunursa, fesih veya prim fark›n› talep etme
hakk› düfler.
MADDE 8
S‹GORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ, SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN TEMERRÜDÜ
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz
-23-
ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir.
Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği
takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının
sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne
yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin
taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını,
sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar
ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi
ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek
olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına
rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin
başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin
ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde,
taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde
ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe
ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta
ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya
da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin
herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği
takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde
ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun
gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre
içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu
yerden devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten
itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi
halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın
feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun
gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş
sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap
edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
MADDE 9 R‹Z‹KONUN GERÇEKLEfiMES‹ HAL‹NDE S‹GORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLER‹
A) Rizikonun gerçekleflti€inin ihbar›; Sigorta ettiren/
sigortal› rizikonun gerçekleflti€ini ö€rendi€i veya her
halükarda haber vermeye muktedir olduklar› tarihten
itibaren sekiz gün içinde sigortac›ya yaz› ile bildirmeye
mecburdur.
Sigorta ettiren/sigortal› sözkonusu ihbarda kazan›n veya
hastal›€›n yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayr›ca
tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastal›€›n durumu ile
bunun muhtemel sonuçlar›n› gösteren bir rapor alarak
sigortac›ya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye bafllama ve gerekli önlemleri alma ;
Kaza veya hastal›€› müteakip derhal tedaviye bafllanmas›,
yaral› veya hastan›n iyileflmesi için gereken önlemlerin
al›nmas› flartt›r.
Sigortac› her zaman kazazedeyi veya hastay› muayene
ve sa€l›k durumunu kontrol ettirmek hakk›na haiz olup,
bu muayene ve kontrollerin yap›lmas›na izin verilmesi
zorunludur.
Kazazedenin veya hastan›n iyileflmesi hakk›nda
sigortac›n›n hekimi taraf›ndan yap›lacak kaza veya hastal›k
sonuçlar›n› do€rudan etkileyecek tavsiyelere uyulmas› da
flartt›r.
Yukar›da (A) ve (B) paragraflar›nda belirtilen yükümlülükler:
a) Kasden yerine getirilmedi€i takdirde poliçeden do€an
haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmedi€i ve bu nedenle
kaza ve hastal›k sonuçlar› a€›rlaflt›€› takdirde sigortac›
a€›rlaflan k›s›mdan sorumlu olmaz.
c) Gerekli belgelerin teslimi:
Sigorta ettiren veya sigortal› kaza veya hastal›k sonucu
ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane
masraflar›n› gösteren belgelerin as›llar›n›, veya as›llar›ndan
flüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim
veya hastanece doldurulacak flirket ihbar ve tedavi formlar›
ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
MADDE 10 MASRAFLARIN TESB‹T‹
‹flbu sigorta, teminat alt›na al›nan rizikolar›n gerçekleflmesi
nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile
yapm›fl bulundu€u masraflar› da poliçede yaz›l› limitlere
kadar temin eder.
Sigortac› afla€›da yaz›l› durumlarda yap›lan masraflarla
ilgili istekleri karfl›lamaz.
a) ‹flin gere€i yap›lmamas› gereken masraflar ile özel bir
anlaflmaya dayanarak ve makul miktar› aflan talepler,
b) Sigorta özel flartlar›na ayk›r› masraf talepleri,
Taraflar masraf miktar› üzerinde uyuflamad›klar› takdirde,
masraf miktar› varsa hekimlerin meslek kurufllar›
taraf›ndan belirlenecek yoksa uzman kifliler aras›ndan
seçilecek ve hakem-bilirkifli diye adland›r›lan kifliler
taraf›ndan afla€›daki hükümlere tabi olmak üzere tesbit
edilir. a) ‹ki taraf (b) f›kras›na göre tek hakem-bilirkifli
seçiminde anlaflamad›klar› takdirde, taraflardan her biri
kendi hakem-bilirkiflisini tayin eder ve bu hususu noter
eliyle di€er tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkiflileri
tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye
geçmeden önce, bir üçüncü tarafs›z hakem-bilirkifli
seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakembilirkifli ancak taraf hakem-bilirkiflilerinin anlaflamad›klar›
hususlarda s›n›rlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde
olmak kayd›yla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakembilirkifli karar›n› ayr› bir rapor halinde verebilece€i gibi
di€er hakem-bilir kiflilerle birlikte bir rapor halinde de
verebilir. Hakem-bilirkifli raporlar› taraflara ayn› zamanda
tebli€ edilir.
c) Taraflardan herhangi biri di€er tarafça yap›lan tebli€den
itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkiflisini tayin etmez,
yahut taraf hakem-bilirkiflileri üçüncühakem-bilirkiflisinin
seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaflmazlar
ise, taraf hakem-bilirkiflisi veya üçüncü hakem-bilirkifli,
taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret
davalar›na bakmaya yetkili mahkeme baflkan› taraf›ndan
tarafs›z ve uzman kifliler aras›ndan seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkiflinin bu kifli ister
taraf hakem-bilirkiflilerince, ister yetkili mahkeme baflkan›
taraf›ndan seçilecek olsun sigortac›n›n veya sigortal›n›n
ikamet etti€i veya tedavinin yap›ld›€› yer d›fl›ndan
seçilmesini isteme hakk›n› haizdirler ve bu iste€in yerine
getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkifli ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise,
ayr›lan hakem-bilirkifli yerine yenisi ayn› usule göre seçilir
ve tesbit ifllemine kald›€› yerden devam edilir. Sigortal›n›n
ölümü, tayin edilmifl bulunan hakem-bilirkiflinin görevini
sona erdirmez. ‹htisas yoklu€u nedeniyle hakembilirkiflilere yap›lacak itiraz, bu kiflilerin ö€renildi€i tarihten
itibaren yedi gün içinde yap›lmad›€› takdirde itiraz hakk›
düfler.
f) Hakem-bilirkifliler, masraf miktar›n›n tespiti bak›m›ndan
gerekli görecekleri delilleri; kay›t ve belgeleri isteyebilir ve
tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkifli veya hakem-bilirkifliler, ya da üçüncü
hakem-bilirkiflinin masraf miktar› hususunda verecekleri
kararlar kesindir, taraflar› ba€lar. Bir hakem-bilirkifli
karar›na dayanmadan sigortac›dan tazminat istenemez ve
sigortac›ya dava edilemez. Hakem-bilirkifli ve kararlar›na
ancak, kararlar›n aç›kça gerçek durumdan önemli flekilde
farkl› oldu€u anlafl›l›r ise itiraz edilebilir ve bunlar›n iptali
raporun tebli€ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi
yerinde ticaret davalar›na bakmaya yetkili mahkemeden
istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktar› hususunda anlaflmad›kça,
alacak ancak hakem-bilirkifli karar› ile muaccel olur ve
zaman afl›m› kesin raporun taraflara tebli€i tarihinden
evvel ifllemeye bafllamaz. Me€er ki, hakem-bilirkiflilerin
tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1292. maddesindeki
ihbar süresi aras›nda iki y›ll›k süre geçmifl olsun.
-24-
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkiflilerinin ücret ve masraflar›n›
öderler. Üçüncü hakem-bilirkiflinin ücret ve masraflar›
taraflarca yar› yar›ya ödenir.
i) Masraf miktar›n›n tespiti, teminat verilen rizikolar, sigorta
bedeli, sigorta de€eri sorumlulu€unun bafllang›c›, hak
düflürücü ve hak azalt›c› nedenler hususunda bu poliçede
ve mevzuatta mevcut hüküm ve flartlar› ve bunlar›n ileri
sürülmesini etkilemez.
MADDE 11 TAZM‹NATIN SONUÇLARI VE S‹GORTACININ HALEF‹YET HAKKI
Sigortac› ödedi€i tedavi masraflar› dolay›s›yla sorumlu
üçüncü kiflilere karfl› ödedi€i tutar kadar sigortal›n›n yerine
geçer.
MADDE 12 MÜfiTEREK S‹GORTA
Tedavi masraflar›n›n birden fazla sigortac› taraf›ndan
temin edilmifl olunmas› halinde, bu masraflar sigortac›lar
aras›nda teminatlar› oran›nda paylafl›l›r.
MADDE 13 SIRLARIN SAKLI TUTULMASI
Sigortac›, sigorta ettiren/sigortal› hakk›nda ö€renece€i
s›rlar›n sakl› tutulmamas›ndan do€acak zararlardan
sorumludur.
MADDE 14 TEBL‹⁄ VE ‹HBARLAR
Sigorta ettirenin ihbar ve tebli€leri sigorta flirketinin
merkezine veya sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan
acenteye, noter arac›l›€› ile veya yaz›l› olarak yap›l›r.
Sigorta flirketinin ihbar ve tebli€leri de sigorta ettirenin
poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin de€iflmifl
olmas› halinde ise sigorta flirketinin merkezine ve/veya
sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan acenteye bildirilen son
adresine ayn› suretle yap›l›r.
MADDE 15
YETK‹L‹ MAHKEME
Bu poliçeden do€an uyuflmazl›klar nedeniyle sigorta flirketi
aleyhine aç›lacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta
flirketi merkezinin veya sigorta sözleflmesine arac›l›k yapan
acentenin ikametgah›n›n bulundu€u veya hasar›n ortaya
ç›kt›€›, sigorta flirketi taraf›ndan aç›lacak davalarda ise,
daval›n›n ikametgah›n›n bulundu€u yerin ticaret davalar›na
bakmakla görevli mahkemesidir.
-25-
MADDE 16 ZAMAN AfiIMI
Sigorta sözleflmesinden do€an bütün istemler iki y›ll›k
zaman afl›m›na tabidir.
MADDE 17 ÖZEL fiARTLAR
Poliçelere, bu genel flartlara ve varsa bunlara iliflkin
klozlara ayk›r› düflmeyen özel flartlar konulabilir.
ALLİANZ SİGORTA A.Ş.
Bağlarbaşı Kısıklı Caddesi No: 13 34662 Altunizade - İstanbul
Tel : (0216) 556 66 66
Faks : (0216) 556 67 77
Allianz Çözüm Hattı: 444 45 46
www.allianzsigorta.com.tr
Tic. Sicil No: 6022
Mersis No: 0-8000-0132-7000012
Download

WIP Sağlık Sigortası Özel ve Genel Şartlar PDF