Nazar Boncuğu Sağlık
Sigortası
Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları
Sayın Sigortalımız,
Sağlık Sigortası alanındaki öncülüğümüzü sürdürerek sizlere modern sağlık kuruluşlarında, en hızlı sağlık hizmetini,
en ekonomik koşullarda alma olanağını Allianz Sigorta güvencesinde sunuyoruz.
Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri bilgilendireceğini
umarak, Şirketimizi seçtiğiniz için teşekkür eder, sağlıklı ve mutlu günler dileriz.
Saygılarımızla,
Allianz Sigorta A.Ş.
Bu kitapçık Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Poliçesi’nin ayrılmaz bir parçasıdır.
Yayın tarihi : 15.07.2014
İÇİNDEKİLER
NAZAR BONCUĞU SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Madde 1- Sigorta Konusu ....................................................................................................................
Madde 2- Sigorta Teminatları ..............................................................................................................
Yurt İçi Yatarak Tedavi Teminat Grubu..................................................................................
1- Hastane Hizmetleri Teminatı ............................................................................................
1.1- Küçük Müdahale Teminatı ............................................................................................
2- Ek Maddi Destek Teminatı ...............................................................................................
Madde 3- Teminat Yüzdesi ve Yıllık Poliçe Limiti...................................................................................
Madde 4- Sigorta Süresi ......................................................................................................................
Madde 5- Sigortaya Kabul ...................................................................................................................
Madde 6- Primlerin Ödenmemesi veya Sigortalının Talebi Sonucu İptal ................................................
Madde 7- Kötü Niyet Sonucu İptal .......................................................................................................
Madde 8- Sözleşmenin Yenilenmesi.....................................................................................................
Yenileme Garantisi...............................................................................................................
Madde 9- Anlaşmalı Sağlık Kurumları ..................................................................................................
Madde 10- Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek Tazminatı Ödemeleri ...........................................................
Madde 11- Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı).........................................................................................
Madde 12- Kontrol Yetkisi......................................................................................................................
Madde 13- Sigorta Primi........................................................................................................................
Primin Tespitine İlişkin Kriterler............................................................................................
Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ekprimi Uygulaması
Madde 14- Prim Ödemeleri ...................................................................................................................
Madde 15- Teminat Dışı Kalan Hâller ....................................................................................................
Madde 16- Beyan Yükümlülüğü .............................................................................................................
Madde 17- Rücu Hakkı..........................................................................................................................
Madde 18- Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının Vefatı .............................................................................
A) Sigorta Ettirenin Vefatı ...................................................................................................
B) Sigortalı/Sigortalıların Vefatı ..........................................................................................
Madde 19- Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler...........................................................
Madde 20- Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar.............. ......................................................................
Madde 21- Bekleme Süresi ...................................................................................................................
Madde 22- Coğrafi Kapsam...................................................................................................................
Madde 23- Teminat Uygulama Esasları..................................................................................................
Madde 24- Ekonomik Yaptırımlar Klozu .................................................................................................
Madde 25- Tanımlar..............................................................................................................................
1
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
Madde 1Madde 2Madde 3Madde 4Madde 5Madde 6Madde 7Madde 8Madde 9Madde 10Madde 11Madde 12Madde 13Madde 14Madde 15Madde 16Madde 17-
Teminat Kapsamı ................................................................................................................
Teminat Dışı Kalan Hâller ....................................................................................................
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Hâller ..........................................................
Sigortanın Coğrafi Sınırı .......................................................................................................
Sigortanın Başlangıcı ve Sonu ..............................................................................................
Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü.....................................................
Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü ..............................................................................
Sigorta Priminin Ödenmesi Sigortacı Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü......
Rizikonun Gerçekleşmesi Hâlinde Sigortalının Yükümlülükleri................................................
Masrafların Tesbiti ...............................................................................................................
Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı ............................................................
Müşterek Sigorta .................................................................................................................
Sırların Saklı Tutulması ........................................................................................................
Tebliğ ve İhbarlar.................................................................................................................
Yetkili Mahkeme ..................................................................................................................
Zaman Aşımı .......................................................................................................................
Özel Şartlar .........................................................................................................................
11
11
11
11
11
11
11
12
12
12
13
13
13
13
13
13
13
NAZAR BONCUĞU SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Bu özel şartlar, 15.07.2014 tarihi itibariyle düzenlenen
Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası poliçeleri için geçerlidir.
Allianz Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla
ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal
düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine
Müsteşarlığı, Sağlık Sigortalar Bilgi ve Gözetim Merkezi
(SBGM), Türkiye Sigorta, Emeklilik ve Reasürans Şirketleri
Birliği, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta
şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları nezdinde inceleme
yaparak, bilgi ve/veya belge temin etme ve paylaşımda
bulunmaya yetkilidir.
MADDE 1
SİGORTA KONUSU
Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Allianz Sigorta A.Ş.
(bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin
yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve hastalık sonucu
oluşabilecek, sigortalıya ait giderleri Sağlık Sigortası
Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile işbu
özel şartlar doğrultusunda ve son durumu gösteren
poliçede belirtilen teminatlar ve limitler dâhilinde güvence
altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının
belirlenmesinde sigortalının en son poliçesindeki bilgiler
esas alınır.
Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle
elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası
ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde,
bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım
parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe
kapsamında değildir.
Poliçede belirtilen sigorta teminatları, sadece poliçede
yazılı ve adlarına Allianz Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler
için limitleri ayrı ayrı olmak üzere geçerlidir. Bunun
dışındaki kimseler sigorta teminatlarından
yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar,
tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer
sigortalılar adına düzenlettiremezler.
MADDE 2
SİGORTA TEMİNATLARI
YURT İÇİ YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU
1. HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATI
Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış
nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; ameliyatlı
veya ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedavileri
için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki doktor,
ameliyathane, yatak-yemek, refakatçi (bir kişi ile sınırlıdır),
her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve hastalığının veya
komplikasyonlarının tedavisi için gerekli ve zorunlu diğer
tıbbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördüğü süre
içerisinde oluşacak giderleri ile yoğun bakım giderlerini
özel ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır.
Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış
süresi toplam 180 (yüz seksen) gün olup, normal oda
yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatış ise 2 (iki) gün
üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180
(yüz seksen) günden düşülür.
Hastanede yatış gerçekleşmiş olmasa dahi, kemoterapi,
radyoterapi, diyaliz, koroner anjiografi ve böbrek taşı
kırma (ESWL) ile ilgili giderler bu teminat kapsamında
değerlendirilir. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz işlemleri
öncesi gerekli olan kan tetkikleri bu teminat kapsamında
değerlendirilir. Ancak, tüm ameliyat ve yatarak tedavi
işlemlerinin ardından hastaneden taburcu olunmasından
sonraki veya kemoterapi, radyoterapi ile diyaliz işlemlerini
izleyen süreçte hastalığın seyrini takip etmek için yapılan
doktor takibi ile kontrol tetkikleri bu teminat dışındadır.
Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapağı,
kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır.
Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza ve hastalık
sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi hâlinde,
(göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, kaza
durumunda resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza
raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe
yılı için poliçede belirtilen alt limit ve Hastane Hizmetleri
Teminatı dâhilinde karşılanır.
Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında
gerçekleşen, Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamındaki
giderler poliçede tanımlı teminat limit ve yüzdesi dâhilinde
karşılanır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları
dışında gerçekleşen tedavi giderleri ile Nazar Boncuğu
Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda kadrolu olmayan doktor
ücreti, Türk Tabipler Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi
ile sınırlıdır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları
dışında hastane yatak, yemek ve refakatçi giderleri ise
günlük 150 TL ile sınırlı olmak üzere karşılanırken, diğer
giderler işbu özel şartların “Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek
Tazminat Ödemeleri” maddesinde belirtilen makul
giderler tanımı doğrultusunda karşılanır.
Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık kurumlarına verilen
yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yatışın
7 (yedi) gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin
yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden
sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon
alınması gereklidir.
15 (on beş) günü aşan tüm yatışlarda, 15. (on beşinci)
günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin
karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir Bildirim
Formu gönderilerek sigortacının onayının tekrar alınması
gerekmektedir. Hastalık tanısının yatış süresi sırasında
değişmesi durumunda sigortacıya bildirilmesi ve onayının
tekrar alınması gerekmektedir. Sigortalının tedavi, teşhis
veya araştırma nedenin Sağlık Bakanlığı'nca bildirimi
zorunlu hastalık, salgın, afet olması durumlarında
sigortacıya bildirimi gerekmektedir.
İş bu özel şartların “Bekleme Süreleri” maddesinde
-1-
belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa
olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6.
maddesi hükümleri saklıdır.)
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması
ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına
girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri;
toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya
ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat
için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak
karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik
amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta
kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır.
1.1- KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI
Bu teminat, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına
bakılmaksızın, hastanede veya doktor muayenehanesinde
tedaviye yönelik olarak yapılan ve Türk Tabipler Birliği
Asgari Ücret Tarifesi'nde 150 birime kadar olan girişimlere
ilişkin her türlü gider (kırıklara alçı uygulaması, derideki
yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması, mide
yıkanması vb.) poliçede belirtilen teminat limiti ve yüzdesi
dâhilinde güvence altına alır. Ayrıca yatış süresi 24 (yirmi
dört) saati aşmayan ameliyatsız tedavilere
(gözlem/müşahede) ait sağlık giderleri, bu teminat
kapsamında poliçede belirtilen limit ve teminat yüzdesi
dâhilinde değerlendirilir.
Küçük müdahale kapsamında yapılan işlemlerde, girişim
sırasında kullanılacak malzeme/ilaç, ameliyathane,
tetkikler ve doktor ücretleri de teminata dâhildir. Ancak
söz konusu girişimin öncesi ve sonrası yapılabilecek her
türlü muayene, laboratuar ve radyoloji gibi tetkikler ile
reçete edilen ilaçlara ait giderler, poliçe kapsamında
değildir.
Aynı seansta yapılan, birden fazla müdahalenin, birimleri
toplamı 151 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde
tek başına birimi 151 ve daha yukarıda olan bir müdahale
yok ise küçük müdahale teminat limiti ve yüzdesi dâhilinde
kapsam altındadır.
Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları dışında
gerçekleşen tedavi giderleri ile Nazar Boncuğu Anlaşmalı
Sağlık Kurumlar’ında kadrolu olmayan doktor ücreti,
Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır.
Tek anestezi altında birden fazla girişimin yapılması ve
bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi
hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın
ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da
ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her girişim için ayrı TTB
birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır.
Sigorta kapsamına girmeyen estetik amaçlı bir girişim
olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında
olan tedavi giderleri karşılanmamaktadır.
2- EK MADDİ DESTEK TEMİNATI
Sigortalının poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde
teminat kapsamında kabul edilen kaza ve hastalıkları
nedeniyle poliçe geçerlilik süresi dâhilinde ameliyathane
-2-
koşullarında en az bir cilt kesisi eşliğinde ve hastanede
gece yatmayı gerektirecek cerrahi müdahale (ameliyat)
olması veya 1 (bir) günden uzun süreli (en az 2 gece)
yoğun bakımda kalmayı gerektirecek bir tedavi alması
durumunda poliçe üzerinde belirtilen tazminattır. Ek
Maddi Destek Teminatı'nın özellikleri ve Sigortalının bu
tazminata hak kazanabilmesi için gerekli koşullar aşağıda
listelenmiştir.
1) Tedavinin bir resmi sağlık kurumu'nda (Sağlık
Bakanlığı'na bağlı devlet hastaneleri, devlet üniversiteleri
tıp fakülteleri'ne bağlı üniversite hastaneleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerine bağlı hastaneler, İstanbul Valiliği Darülaceze
Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi, Bezm-i Âlem Valide
Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi)
gerçekleşmiş olması ve ameliyat giderlerinin 5510 sayılı
kanun gereği kişinin Genel Sağlık Sigortası'ndan
karşılanmış olması,
2) Yapılan müdahalenin en az bir cerrahi kesi eşliğinde
yapılması ve Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde
yer alması,
3) Yapılan müdahalenin bu poliçe özel ve genel şartlarına
göre teminat kapsamında olan bir hastalık için yapılması,
4) Bu tazminata hak kazanılabilmesi için işbu özel
şartların 'Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek Tazminat
Ödemeleri' maddesinde yer alan tüm belgelerin taburcu
tarihinden itibaren en geç 2 (iki) ay içerisinde iletilmesi
gerekmektedir.
5) Ek Maddi Destek Teminatı'nın kullanılması durumunda
aynı tedavi için poliçedeki diğer teminatlar kullanılamaz.
6) Tazminat bedelinin belirlenmesinde sadece yapılan
en büyük işlemin birimi dikkate alınır.
Bu tazminat aynı hastalık ve/veya kaza nedeniyle bir
poliçe yılı içerisinde sadece 1 kez kullanılabilir.
Ek Maddi Destek Teminatı kapsamındaki tazminat
ödemeleri poliçede tanımlı kategoriler dikkate alınarak
teminat limit ve ödeme yüzdesi dâhilinde karşılanır.
Kategorilerin belirlenmesinde ameliyatlı yatışlar için TTB
asgari ücret tarifesinde yer alan tedavi birimleri, yoğun
bakımda gerçekleşen tedaviler için ise yoğun bakımda
geçirilen gece sayısı dikkate alınır.
MADDE 3 TEMİNAT YÜZDESİ VE
YILLIK POLİÇE LİMİTİ
Sigorta teminatları kapsamındaki her bir giderin poliçe
üzerinden belirtilen teminat yüzdesi sigortacı tarafından
karşılanacaktır. Teminat yüzdesi üzerindeki sigortalı
katılım payı ise sigortalı tarafından karşılanacaktır. Sigortalı
tarafından karşılanan tutarlar (sigortalı katılım payı) ile
sigortacı tarafından karşılanan tutarlar toplanarak, yıllık
teminat limitinden düşülür ve kalan limit hesaplanır.
İşbu sigorta sözleşmesi uyarınca yapılacak olan ödeme
poliçe üzerinde belirtilen limit ve teminat yüzdesi dâhilinde
yapılacaktır.
Poliçe dönemi içerisinde kullanılan bütün teminatların
toplamı, poliçe üzerinde belirtilen ‘Maksimum Yıllık Poliçe
Limiti’ni aşamaz.
l
Lupus, sistemik lupus eritematozus, Behçet, MS ve diğer
sistemik hastalıklar
Boyun, bel fıtığı ve diğer omurga hastalıkları
Tüm kalp ve damar hastalıkları
Beyin ve sinir sistemi hastalıkları
KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıkları
Kalıtımsal hastalıklar
l
Kan hastalıkları
l
l
Aynı hastalık/kaza için Hastane Hizmetleri Teminatı ile
Ek Maddi Destek Teminatı’ndan sadece biri için tazminat
ödemesi yapılabilecektir.
l
l
l
MADDE 4
SİGORTA SÜRESİ
Sigorta süresi 1(bir) yıldır ve sigorta sözleşmesi, poliçede
belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta
teminatları, başvurunun sigortacı tarafından kabul edilip,
poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin tahsili ile
yürürlüğe girer. Poliçenin teslim edilmesine rağmen
sigorta primi ödenmediği takdirde sigortacının sorumluluğu
başlamaz.
MADDE 5
SİGORTAYA KABUL
Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe,
işbu özel şartların 'Tanımlar' maddesinde belirtilen sürekli
ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, T.C. sınırları
dâhilinde ikamet eden/edecek kişiler sigortaya kabul
edilirler.
Bu sigorta kapsamına, 45(kırk beş) yaş ve altındaki
bireyler dâhil edilebilirler. Poliçenin aralıksız yenilenmesi
kaydıyla, sigortalının 50(elli) yaşına kadar poliçesini
devam ettirmesi mümkündür. Talep edilmesi durumunda,
sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş
çocukları aynı poliçede 24 (yirmi dört) yaşına kadar
sigorta teminatına dâhil edilebilirler.
18 (on sekiz) yaşından küçük bireylere, 18 (on sekiz)
yaşından büyük bir sigorta ettiren tarafından sigorta
yaptırılabilecektir.
Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık
bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin
değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip
etmeme, gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine
tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir.
Poliçe dönemi içerisinde birey ilavesi yapılmamaktadır.
Talep gelmesi durumunda sigortacının değerlendirmesinin
olumlu olması hâlinde bu kişiler için 1(bir) yıllık ayrı bir
poliçe açılabilmektedir.
Bireylerin sigorta kapsamına alınabilmesi için tamamen
sağlıklı olması ve aşağıda belirtilen hastalıklar ile ilgili
tanı almamış/ tedavi görmemiş olmaları gerekir:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Her türlü kanser
Tüm karaciğer hastalıkları
Felç
Reflü, ülser, crohn, ülseratif kolit
Epilepsi
Hipertansiyon
AIDS ve diğer tüm bağışıklık sistem hastalıkları
Ruh ve sinir hastalıkları
Böbrek yetmezliği ve tüm böbrek hastalıkları
Pankreas hastalıkları
l Kemik hastalıkları
l Şeker hastalığı
l Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve diğer romatizmal
hastalıklar
l Kas, bağ dokusu veya diğer eklem hastalıkları (polimiyozit,
Skleroderma, myastenia gravis, gonartroz, koksartroz vb.)
l Doğumsal anomali ve gelişim bozuklukları
l Obezite - aşırı şişmanlık-VKE>=35
Not: VKE=Vücut Kitle Endeksi=Kilo/(Boy x Boy)
l
MADDE 6
PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA
SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL
Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi
kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim
edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde
düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe
üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü
bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim
ödeme borcunda temerrüde düşülmesi hâlinde Türk Ticaret
Kanunu hükümleri uygulanır.
Sigortalının/sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden
itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde iptal talebinde bulunması
hâlinde ise rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen
primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 (otuz)
gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu
süreyi aşan tüm iptal taleplerinde sigortacının sorumluluğunun
devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
İptal nedeniyle sigortalı sigorta ettirene iade edilecek tutar,
sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak
aşağıdaki gibi hesaplanır:
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı
prim tutarını aşmıyorsa, sigorta ettirenin ödediği primlerden,
hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı
prim tutarını aşıyor, ancak sigorta ettirenin ödediği primleri
aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigorta
ettirene iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı
prim tutarını ve sigorta ettirenin ödediği primleri aşıyorsa prim
iadesi yapılmaz.
Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim
taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat
miktarını aşmayan kısmı, muaccel hâle gelir.
-3-
MADDE 7
KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan
yararlanması / yararlandırması, aile kapsamındaki
sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki
diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi, teminat
kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına
sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla
sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli
hareketlerin saptanması durumunda, sigortacı teminat
kapsamında yaptığı sağlık gideri/tazminat ödemelerini
geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme
hakkına sahiptir.
MADDE 8
SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile
sigortalının en fazla 50 (elli) yaşına kadar önceki poliçenin
bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe)
yapılabilir. Yenilemenin en geç önceki poliçenin bitiş
tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının,
yeni poliçe tanzim ediline kadar geçen sürede oluşan
risklerin teminat altına almaması ile yenileme haklarının
geçerliliğini kaldırması hakları saklıdır.
Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk
Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel
Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile düzenlenen beyan
yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigortacı 1(bir) yıllık sigorta süresi dolmadan sigorta
ettireni yeni dönem poliçesinin otomatik olarak yenileneceği
konusunda bilgilendirir. Sigorta ettirenin poliçenin
yenilenmemesini talep etmediği durumda poliçe otomatik
olarak yenilenir ve yeni dönem poliçe sigorta ettirene
gönderilir. Sigortalı/Sigorta ettirenin poliçe teslimini takip
eden 30 (otuz) gün içerisinde poliçe iptalini istemesi
durumunda,rizikonun gerçekleşmemiş ve sağlık
giderinin/tazminatın ödenmemiş olması kaydıyla tahsil
edilen prim, kesinti yapılmadan iade edilir.
Poliçe yenilenirken, sigortacı tarafından sigortalının ilk
defa sigorta kapsamına alınmadan önce mevcut olan bir
riski veya hastalığı tespit edilirse ek prim uygulanabilir,
sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler istenebilir,
gerekli görülen hallerde sigortalı doktor muayenesine
tabi tutulabilir ve teminatlarda kısıtlamaya gidilebilir,
sözleşme yenilenmeyebilir. Bu durumda masraflar Sigortalı
tarafından karşılanacaktır. Sigortacı, Nazar Boncuğu
Sağlık Sigortası özel şartlarında ve prim tarifesinde
değişiklik yapabilir, özel şartlarda yapılan değişiklikler
her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden
itibaren geçerli olur. Sigortacının, bazı sigortalıların
süregelen rahatsızlıkları için istisna uygulaması
durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca
hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, istisna devam
edecektir.
YENİLEME GARANTİSİ
Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası kapsamında yenileme
garantisi uygulaması bulunmamaktadır.
MADDE 9
ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI
Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Teminatları, sigortacının
Nazar Boncuğu Anlaşması Sağlık Kurumları'nda geçerlidir.
Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş
-4-
Allianz Sigorta Kartı verilir. Sigortalıların Nazar Boncuğu
Anlaşmalı Sağlık Kurumları’ndan hizmet alabilmesi için
kendilerine ulaştırılan TELEMED24 kartlarını yanlarında
bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri
sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek
belgelerin sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz
konusudur. TELEMED24 kartları resimli kimlik belgesi ile
birlikte geçerlidir. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık
Kurumları’nda, Allianz Sigorta Kartı'nın kullanılarak onay
alınması suretiyle sigortalılar poliçe teminatlarına ve işbu
özel şartlara uygun olarak sigortalı katılım payı düşüldükten
sonra, limitleri dâhilinde ödeme yapmadan sağlık hizmeti
alabilirler. Sigortalının Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık
Kurumları’nda, yatarak tedavi göreceği durumlarda
faturanın doğrudan ödenebilmesi için yatış öncesi
sigortacıya kurumundan temin edilecek Bildirim Formu'nun
yatıştan en geç 24 (yirmidört) saat sonrasına kadar
iletilerek, sigortacıdan onay alınması gerekmektedir. Bu
nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun
sigortacıya Bildirim Formu'nu fakslamasını sağlamalıdır.
Poliçe teminat limitlerini aşan kısım, teminat kapsamı
dışındaki giderler ile sigortalı katılım payı sigortalı tarafından
ödenir.
Sigortacı, Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları
Listesinde değişiklik yapma hakkını saklı tutar. Nazar
Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları’na dâhil bir sağlık
kurumu ile sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi
durumunda, bu kurumlarda geçerli uygulanan özel
uygulamalar (faturaların doğrudan ödenmesi vb. hizmetler)
otomatik olarak son bulacaktır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı
Sağlık Kurumları listesi poliçe ekinde sigortalıya
gönderilmektedir. Ayrıca liste hakkında bilgi alınmak
istendiğinde www.allianzsigorta.com.tr internet adresine
başvurulabilir.
Sigortalı Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda
gerçekleşmiş ancak sigortacı tarafından onaylanmamış
sağlık giderleri ile Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık
Kurumları dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce
kendisi öder ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle
birlikte, daha sonra Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık
Gider Yönetimi'ne başvurur.
MADDE 10
SAĞLIK GİDERİ/EK MADDİ DESTEK
TAZMİNATI ÖDEMELERİ
Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda sigortacı
tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık
giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır.
Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca şirket
kayıtlarında olmaması durumunda T.C. Kimlik
Numarası/Yabancı Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik
Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi
gerekmektedir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde
sigortacıya ulaşmasından itibaren özel şartlar ve Türk
Ticaret Kanunu'nda öngörülen süreler içerisinde sigortacı
tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri
tamamlanacaktır. Sigortalının 18(on sekiz) yaşından küçük
olması hâlinde tedavi gideri ödemeleri sigortalı adına
veli/vasi tarafından açılan hesaba ödenecektir. Ödemeler
Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü'nde bulunan Sağlık Gider
Yönetimi tarafından sigortalının yazılı olarak bildirdiği
banka hesap numarasına havale edilir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10'un (a) fıkrası
gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra “sağlık
hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel
seviyeyi aşmayan” olarak tanımlanan makul giderler,
sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dâhilinde
karşılanır.
Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise
rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler muaccel
olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.
Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için
aşağıdaki belgelerin sigortacıya iletilmesi gerekmektedir.
1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı
konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları
2. Dökümlü hastane faturaları
3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça
alınmışsa patoloji sonuç raporu
4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs
tomografisi aslı ayrıca gerekli görüldüğü takdirde ikinci
doktor görüşü
5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin
raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda
laparoskopik/ artroskopik/endoskopik ameliyat kaseti
6. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) müşahede
dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge
(trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol
raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi
7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve/veya
radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya
yönelik doktor raporu
8. Malzeme ve protezlerin proforma faturalar
9. Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK) tarafından
yayınlanan “Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün
Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında”
yönetmelik (www.masak.gov.tr) gereğince gerekli
durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler.
Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece,
sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve
üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi
alma ve her türlü kayıt kopyalarını sigortacılık mevzuatı,
sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil,
ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde isteme hakkına
da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek sigortacıya
ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını
veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia
etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına,
gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler
atayabilir.
MADDE 13
SİGORTA PRİMİ
Primler, sigortalının yaşı, sigorta süresi, enflasyon oranı
ve poliçedeki teminatlar dikkate alınarak
hesaplanmaktadır. Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari
ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının
fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede
sağlık enflasyonu olarak baz alınmaktadır. Sağlık standart
(tarife) primindeki artış, sağlık enflasyonunun altında
kalmamak koşuluyla aynı kategorideki bir önceki yılın
standart (tarife) priminin en fazla iki katıyla sınırlıdır.
Primin Tespitine İlişkin Kriterler
Allianz Sigorta Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası primlerini
bu ürünün geçmiş dönem kullanımı, sigorta süresi,
teminat yapısı, teminat limiti ve enflasyon oranı gibi
kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Ayrıca Türk
Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan
artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları
artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak
dikkate alınmaktadır.
Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Uygulaması
Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Uygulaması
bulunmamaktadır.
MADDE 14
PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi
MADDE 11
ALARM MERKEZİ (TELEMED24 HATTI)
Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında,
24 (yirmi dört) saat hizmet veren Allianz Sigorta Alarm
Merkezi'ne aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa
sürede T.C. sınırları dâhilinde ücretsiz kara ambulans
hizmetinden yararlanabilir.
Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı'nı arayarak, 24 (yirmi
dört) saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de
alabilmektedir.
TELEMED24 Hattı: 0212 336 09 11
MADDE 12
KONTROL YETKİSİ
Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya
sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü
takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir.
kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri poliçe üzerinde
yazılı vadelerde, sigorta ettirenin belirtmiş olduğu ödeme
tipine (kredi kartı, havale, bankalara verilen otomatik
ödeme talimatı vb.) göre tahsil edilir. Havale ile ödeme
yapılacak ise açıklama bölümüne mutlaka sigortalı/sigorta
ettiren adı, soyadı ve poliçe numarası yazdırılmalıdır.
Primin belirtilen ödeme aracından tahsil edilmemesi
durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. maddesi
hükümleri uygulanır. Sağlık gideri/tazminat ödemelerinin
durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için
poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili ödeme tipinin
gerektirdiği hesap/limit kullanılabilir bakiyeleri ile prim
ödemesi yapılabilirliğinin uygun olmasına dikkat
edilmelidir.
MADDE 15
TEMİNAT DIŞI KALAN HÂLLER
Aşağıda sayılan hâller, tedaviler ve giderler bu poliçede
sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve sigortacı bunlardan
dolayı yükümlülük altına girmez.
-5-
1- Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2 ve 3 de
belirtilen hâller teminat kapsamı dışındadır.
2- Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina
3- Doğum, hamilelik giderleri ve bu nedenle
gerçekleşebilecek her türlü medikal, cerrahi işlemler ile
bunların komplikasyonları, kürtaj, infertilite, sterilite
(kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin
gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi
giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon,
tuboplasti vb.), histerosalpingografi (HSG), spermiogram,
adhezyolizis, asherman sendromu, varikosel, iktidarsızlık,
peyroni, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve
tedaviler (penilprotez dâhil), her türlü doğum kontrol
yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri
4- AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi
hastalık tedavileri
5- Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme
ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili
sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis)
6- Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza
sonucu olanlar hariç) (kazanın olduğu tarihte resmi belge
ile tespit edilmiş olmalıdır. Burun estetiği ve kozmetiği
girişimlerinin sadece trafik kazası nedenli olanları
karşılanır.), telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik
tedaviler, meme büyütme ve küçültme ameliyatları,
nöralterapi, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili
ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik
müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve
sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus,
göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma
terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), nazal
valv ile ilgili girişimler, alerji aşıları, bağışıklık sistemini
güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, hidroterapi,
jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve
enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen
tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal
merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik
tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi
ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obezite ve aşırı
zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ
kitle ölçüm testleri, immunpro ve gıda intolerans testleri
dâhil), anoreksiya, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve
tedaviler, masaj, diyet, zayıflama merkezleri vb. konularla
ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri (bu tür
merkezlerde muayene ya da tedaviyi yapan doktorun
branş hekimi olmasına bakılmaksızın), gözlük camı ve
çerçevesi mutifokal, kontakt vb. lens giderleri, lens
muayenesi ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri
giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme
testleri giderleri
7- Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar,
ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya,
her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu,
hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve
kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb. yardımcı tıbbi
malzemeler, suni tatlandırıcı, lens solüsyonları ve
nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler
8- Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol, eroin, morfin veya
benzeri uyuşturucuların kullanımı sonucu doğan
-6-
rahatsızlıklar, kazalar ve yoksunluk sendromu sonucu
oluşabilecek her türlü gider ile bunlardan herhangi birinin
bünyesinde olduğu tespit edilen sigortalının geçirdiği
hastalık, kaza ve yaralanmalarına ait her türlü gider
9- Poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın
gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm
nüks ve komplikasyonları. Sigortalılık öncesinde uygulanan
ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonelherni,
adhesyonnüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren
hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme
ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler. Doğumsal
anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve
genetik testler ile ilgili her türlü gider. Septum deviasyonu,
konka, skolyoz, kifoz, ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi tüm
konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar, 6 (altı) yaşından
küçük çocuklardaki kasık fıtığı ile ilgili her türlü gider.
10- Hastane Hizmetleri Teminatı'nda belirtilen durumlar
dışındaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik
tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı
ve haricen kullanılan tıbbi malzeme [tekerlekli iskemle,
işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP
ve uyku odası dâhil) vb.], uyku apnesi dışında her türlü
nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler,
organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren
kişiye ait tüm giderler. (Kanser tanısı olan kişilerin tüm
sigortalılık süresinde gerçekleşebilecek kansere bağlı
estetik operasyonu (komplikasyonu ve revizyonu dâhil),
kanserli organ başına bir kez olmak üzere kapsam
dâhilindedir.)
11- Ruh ve akıl hastalıklar, psikoterapi, psikiyatrist ve
psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik
testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına
bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka
testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal
bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve
tedavi giderleri
12- Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon
merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki
hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve
Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü gider
13- Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri,
suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb.
idari giderler
14- Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun herhangi
bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı
işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı
genel sağlık kontrolleri, homosistein, LDL alt grupları,
ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi
sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler,
koroner arter kalsiyum skorlama testi ile koroner BT
anjiyografi vb. tetkikler ile ilgili tüm giderler
15- Poliçe özel şartlarına göre ödeme kapsamına girmeyen
sağlık giderleri sonucunda oluşabilecek tüm
komplikasyonlar
16- Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili tıbbi (medikal)
veya cerrahi tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan
tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler poliçenin ilk yılında
teminat kapsamında değildir.
Safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, omurga ve disk
hastalıkları, kist dermoid sakral, ano-rektal hastalıklar,
rahim ve yumurtalık, bademcik ve geniz eti, burun
polipleri, kafa sinüs hastalıkları, diz, omuz, kalça, dirsek
eklem hastalık ve lezyonları (menisküs, baş yaralanmaları
ve kondral kırıklar vb.), halluks valgus, katarakt, prostat,
varis, hidrosel, böbrek ve üriner sistem taşları, tiroid bezi
hastalıkları ile ilgili tedavi ve komplikasyonları
17- Allianz Sigorta'nın yetkili temsilcileri tarafından
onaylanmış Acil Tıbbi Nakil ve Yerel Ambulans Hizmetleri
kapsamı dışında yapılan tüm ulaşım giderleri. Her türlü
hava/deniz ambulansı taşıma giderleri
18- Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı
ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen
ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen
belgelerin hazırlanması vb. giderler
19- Her türlü havacılık (delta kanat, planör,paraşüt ile
atlama, yamaç paraşütü, gökyüzü kayağı vb.) dalgıçlık,
yüksekten atlama, bungee jumping, dağcılık, tırmanma,
binicilik, dövüş ve savunma sporları, motosiklet ve
otomobil sporları, dağ bisikleti vb. tehlikeli sporlar, sürat
ve mükavemet yarışları, tüm profesyonel veya lisanslı
olarak yapılan sporlar, sporcu, eğitmen ya da hakem
olarak yapılan her türlü müsabaka ve/veya antremana
katılım sırasında ve bunlara bağlı meydana gelebilecek
hastalık ve sakatlıklar (Şu kadarki 18 (onsekiz) yaş altı
çocuklarda lisanslı veya lisanssız yapılan tehlikeli sporlar
hariç tüm sporlar kapsam dâhilindedir.)
20- Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde
yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging
Merkezlerinde yapılan her türlü işlemler, bilimselliği
kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan
FDA (FoodandDrug Administration) kurumu tarafından
deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili
tüm giderler
21- Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla
(iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal
yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile
başka bir sigorta kurumu ya da 3.(üçüncü) şahıslar
tarafından yapılabilecek ödemeler
22- Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları
tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar
sonucunda doğacak giderler
23- Yurt dışında gerçekleşen tüm giderler
24- Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda,
yatıştan sonraki 24 (yirmi dört) saat içinde Bildirim
Formu'nun iletilmediği durumlardaki ve 15 (on beş) günü
geçen hastaneye yatışlarda 15. (on beşinci) günden
sonra sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler
25- T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış
ilaç giderleri
26- Sigorta yılı içinde 180 (yüz seksen) günü geçen
hastanede yatış ve bu süre içinde 90 (doksan) günü
geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler
27- Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri
28- Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler
29- Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması veya sınıfına
uygun ehliyete sahip olmadan araç kullanması sırasında
gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri,
sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın
kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına
uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.
30- Hastanede yatılarak gerçekleşse dahi, tıbben yatışı
gerektirmeyen nedenlere bağlı tüm sağlık giderleri ile
tedaviye yönelik işlem olmaksızın gerçekleşen yatışlar
sonucu oluşan tüm giderler (doktor muayene, ilaç, teşhis,
fizik tedavi v.b.)
31- Ayakta tedavi kapsamındaki tüm giderler (doktor
muayene, ilaç, teşhis yöntemleri, fizik tedavi, diş tedavi
vb.)
32- Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları’ndaki
kadrolu öğretim üyelerinin uzman doktor ücreti arasındaki
fark giderleri
33-Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan
yaygınlaşmamış ve/veya tedavinin başarısını artırdığı
kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler.
Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan
ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel
olarak kullanılan her türlü malzeme gideri. Yeni
biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı
tedavi ve uygulamalarına ait giderler
34- Vücut içi pompalar, insülin pompası, vücut içine
enjekte edilen ve implante edilebilen tedavi amaçlı
pompalar
35- Profilaktif (önleyici) cerrahi
36- Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle
elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası
ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde,
bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım
parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe
kapsamında değildir
37- 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
kanunun 98/2 maddesi gereğince sigortalıların ödemek ile
yükümlü olduğu katılım payları
MADDE 16
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı
belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek
ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine
etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta
ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse,
Türk Ticaret Kanunu hükümleri ve Sağlık Sigortası Genel
Şartlarında düzenlenen beyan yükümlülüğü hükümleri
uygulanır. Buna göre; sigortacı sözleşmeyi yapmama
veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda
riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez.
Sigortacı prime hak kazanır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6'ya ek olarak,
Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere,
Sigorta ettiren/Sigortalının beyan etmediği hastalıklar
sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu
hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ek prim
alarak teminat kapsamına alabilir.
MADDE 17
RÜCU HAKKI
Sigortacı, poliçenin Özel Şartlarına ve Sağık Sigortası Genel
Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında
yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme
-7-
hakkına sahiptir. Sigortacının poliçenin özel ve genel
şartlarına göre ödemiş olduğu sağlık giderinin/tazminatının
oluşumunda üçüncü şahısların sorumluluğu olması
durumunda, sigortacı halefiyet hakkı uyarınca ödediği
tazminat miktarın üçüncü şahıslardan rücuen talep etme
hakkına sahiptir.
MADDE 18
SİGORTA ETTİREN VE/VEYA
SİGORTALININ VEFATI
a. Sigorta Ettirenin Vefatı:
Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi
hükümsüz kalır.
Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların
farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların,
sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri
hâlinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı
ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir.
Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin
kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması hâlinde
sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık
gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası
sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta
konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve
iade edilecek prime mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede
başka bireylerin (eş, çocuk) bulunmaması durumunda,
sigorta ettiren/sigortalının vefatı hâlinde sigorta sözleşmesi
hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin kanuni varislerine
iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk
gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime
mahsup edilir.
Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede
başka bireylerin (eş, çocuk) bulunması durumunda,
sigorta ettiren/sigortalının vefatı hâlinde, poliçede yer
alan diğer sigortalılar sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa
mevcut poliçe iptal edilerek, vefat eden bireye ait
sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık
gelen prim gün esası üzerinden hesap edilerek, fazlası
sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi
aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı
devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk
gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime
mahsup edilir.
b. Sigortalı/Sigortalıların Vefatı:
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde,
sigortalılardan birinin vefatı hâlinde, vefat eden bireye
ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye
karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek
fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder.
Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim
taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve
iade edilecek prime mahsup edilir.
Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa
poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun
-8-
devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade
edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve
iade edilecek prime mahsup edilir.
Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri
varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin evrakların,
sigortalının kanuni varisleri tarafından sigortacıya iletilmesi
gerekir.
MADDE 19
SİGORTA SÜRESİNİN SONA
ERMESİNDEN SONRAKİ
TEDAVİLER
Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin
yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden önce
Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları
için, teminat limitleri ve özel şartlara tabi olmak şartıyla,
hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat
tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir
şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü
geçemez.
MADDE 20
GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ
HAKLAR
Bir başka sigorta şirketinde sağlık sigortası bulunan
bireylerin, Nazar Boncuğu Sağlık Sigorta Poliçesi’ne geçiş
yapmaları hâlinde kazanılmış hakları devam ettirilmez.
Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası'ndan Allianz Sigorta'daki
bir başka sağlık ürününe geçiş yapmak isteyen
sigortalılara risk değerlendirmesi yapılır. Değerlendirme
sırasında ilave tetkik, rapor vb. istenebileceği gibi
değerlendirme sonucunda ek prim, limit, muafiyet istisna
uygulanabilir ya da geçiş talebi kabul edilmeyebilir. Risk
değerlendirmesi sonucunda geçişi uygun görülen
sigortalıların Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası kapsamında
geçirmiş olduğu tam yılları sayılır.
MADDE 21
BEKLEME SÜRESİ
Poliçede özel olarak belirtilmedikçe işbu özel şartların
'Teminat Dışı Kalan Hâller' maddesinin 16. bendinde
belirtilen rahatsızlıklara ilk poliçe başlangıç tarihinden
itibaren 1 (bir) yıl bekleme süresi uygulanmaktadır.
MADDE 22
COĞRAFİ KAPSAM
Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası poliçesi ile sadece
Türkiye sınırları içerisinde gerçekleşen sağlık giderleri
karşılanmaktadır.
MADDE 23
TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
Teminatların uygulamasına ilişkin esaslar işbu özel
şartların ‘Sigorta Teminatları’ maddesinde açıklanmıştır.
MADDE 24
EKONOMİK YAPTIRIMLAR KLOZU
Hiçbir sigortacı veya reasürör, bu anlaşma tahtında bir
teminatın verilmesinin veya bir tazminatın ödenmesinin
veya herhangi bir menfaatin sağlanmasının o sigortacıyı
veya reasürörü Birleşmiş Milletler kararları tahtında
uygulanan bir yaptırıma, yasağa veya kısıtlamaya ya da
Avrupa Birliği'nin, Birleşik Krallık'ın veya Amerika Birleşik
Devletleri'nin ticari veya ekonomik yaptırımlarına,
yasalarına veya yönetmeliklerine maruz bırakabileceği
ölçüde, o teminatı vermemiş sayılacak ve o tazminatı
ödemekle veya o menfati sağlamakla yükümlü
sayılmayacaktır.
dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci
veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir
periyot gerektirebilmektedir.
MADDE 25
İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI
İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların
kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır.
TANIMLAR
ALTERNATİF TIP
Geleneksel tıp dışında akupunktur, Çin tedavisi,
homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi
batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş
teknik yöntemler ve disiplinler
ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU (TELEMED24 HİZMET AĞI)
Allianz Sigorta A.Ş. ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma
gereğince sigortalıların, poliçenin yürürlükte olduğu süre
içerisinde sigorta kartlarını kullanarak veya Allianz Sigorta
A.Ş.'den provizyon alarak sigortalı katılım payı düştükten
sonra limitleri dâhilinde ücret ödemeden hizmet
alabildikleri hastaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi
bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması
hâlinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Allianz Sigorta
A.Ş.için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır.
AYAKTA TEDAVİ
Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği
hâllerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri
gibi tedavilerdir.
BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU
Sigortalı adayına ait bilgileri ve istenen teminatları, prim
ödeme planını içeren ve gerek sözleşmenin müzakeresi
gerekse kurulması sırasında sözleşmenin konusu,
teminatları ve diğer özellikleri hakkında oluşabilecek bilgi
eksikliklerinin giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında
ortaya çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak
sigorta ettireni, sigortalı etkileyebilecek nitelikteki değişiklik
ve gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen
sigortacı tarafından verilen bilgileri içeren ve sigorta
ettiren/sigortalı tarafından imzalanması gereken forma
‘Başvuru ve Bilgilendirme Formu’ denir. Bu form, sigortacı
için bir teklif niteliğindedir. Bu formun doldurulması
sözleşme ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte olup,
değerlendirme sonucu primin (veya peşinatın) tahsili ile
poliçe tanzim edilir.
BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta ettirenin/sigortalının, sigorta sözleşmesi için
yapılan başvuru sırasında, gerek sigorta sözleşmesinin
devamı sırasında sigortalı adaylarının mevcut tüm
rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak
hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir.
BiLDiRiM FORMU
Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya
operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek
doktorun doldurması gereken formdur.
HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR
Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem
altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Sağlık Sigortasına ilk başvuru sırasında doldurulan
‘Başvuru ve Yenileme Formları’nda yer alan sigorta
ettiren ve sigortalılara ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve
cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder.
Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde, bireysel
poliçelerin aileyi de kapsaması durumunda ‘Başvuru
Formları’nda yer alan kişinin iletişim bilgileri tüm aile
bireyleri için kullanılır ve bu kişiye yapılacak bildirimler,
varsa poliçedeki diğer aile bireylerine de yapılmış olarak
kabul edilir.
İLK YIL İSTİSNALARI
Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında
belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı
İSTİSNA
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. İstisna,
poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta
süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin
(rahatsızlık/hastalıkların)sigortacının değerlendirmesi
sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır.
KADROLU OLMAYAN DOKTOR
Tedaviyi gerçekleştirdiği anlağmalı sağlık kuruluşunun
kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur.
KAZA
Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında
fiziksel bir etki altında kalmasıdır.
KOMPLİKASYON
Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında
bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.
KONJENİTAL HASTALIK
Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel
(organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler ilerleyen
yaşlarda görülebilmektedir.
KRONİK HASTALIK
Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da
uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
MAKUL GİDER
Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan
tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan,
standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka
ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve
teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir.
MUACCEL OLMAK
Primin ve/veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş
olması
MUAFİYET
Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak
olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet
bir tutar, teminatın başlama süresi ve/veya teminat
yüzdesi olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için
geçerlidir.
ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIK
Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık, hastalıktır.
POLİÇE
Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri,
sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim
ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren
arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.
POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez
veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği
tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen
12:00'da yürürlüğe girer.
POLİÇE BİTİŞ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği
tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen
12:00'da sona erer.
POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI
Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Sağlık
Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları
Yönetmeliği'nde belirtilen hükümlerin sigorta
ettiren/sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı
tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır.
-9-
POLİÇE TANZİM TARİHİ
Sigortalının doldurmuş olduğu ‘Başvuru/Yenileme Formu’
doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.
PRİM
Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği
teminatlar dâhilinde tazminat ödemesi yapmak üzere yaptığı
sigorta ettirenden aldığı ücrettir.
PRİM TARİFESİ
Sigortalı adaylarının yaşı ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak
teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir.
RİSK/RİZİKO
Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların
ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar
vb. koşullardır.
RÜCU
Sigortacının ödediği tedavi masraflarını halefiyet uyarınca
tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü
şahıslardan talep etme hakkıdır.
SAĞLIK BEYANI
‘Başvuru ve Bilgilendirme Formu’nda belirtilen sağlık durumu
ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin
sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen
ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında
kullanılan yazılı kurallardır.
SİGORTACI
Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya
karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi
hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur.
SİGORTALI/SİGORTALILAR
Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan
poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.
SİGORTA ETTİREN
Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin
ödenmesi gibi sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek
veya tüzel kişidir.
SON DURUM POLİÇESİ
Sigortalı/sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin
yer aldığı poliçe
STANDART PRİM
Sigortalının ürünü, teminatları, ili, yaşı ve cinsiyetine göre
sigortacı tarafından prim tarife tablosunda belirlenen vade
farkı ve indirim / ek prim uygulanmamış poliçe primidir.
SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE
Sigorta teminatlarının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen
ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir.
Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi
hâlinde en geç 1 (bir) ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar
edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması,
sigorta yılı içinde, sigortalının sürekli ya da kesintili olarak 3
(üç) aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına
gelmektedir. Sigortacı böyle bir durumun tespiti amacıyla
pasaport talep etme ve yurt dışnda gerçekleşen giderleri
ödememe hakkını elinde tutar.
TAZMİNAT
Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut
teminatları ve poliçe Özel Şartları, Sağlık Sigortası Genel
Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği dâhilinde
sigortacının ödeyeceği bedeldir.
TEMİNAT
Sigortacını sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi hâlinde vermeyi
taahhüt ettiği güvencedir.
TEMİNAT KAPSAMI
Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı
taahhüt ettiği sağık harcamalarını tümüdür.
-10-
TEMİNAT LİMİTİ
Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır.
Sigortalı katılım payı bulunan teminatlar için ödenecek azami
tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı
düşüldükten sonra kalan tutardır. Yıllık, günlük ya da olay/
hastalık başına limit belirlenebilir.
TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi'nin 6023 sayılı yasasına
dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almaları gereken
asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler
listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip
odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile
çarpımına KDV eklenerek yapılır.
VERGİ İNDİRİMİ
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu'nun 1 Ocak 1986 tarihinden
itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63.
ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük
çocukları için ödeyeceği Sağlık Sigortası Primleri Vergi İndirimi
kapsamındadır.
Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu
maddeler, 29 Haziran 2012 tarih ve 28338 numaralı Resmi
Gazetede yayımlanan 6327 sayılı kanun ile değiştirilerek 1
Ocak 2013 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni
düzenlemeler getirilmiştir.
Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık Sigortası
Primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %15'ini
ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi
matrahından indirilebilmektedir.
Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Sağlık
Sigortası Primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş
olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının
hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla)
beyan edilen yıllık gelirin %15'ini ve asgari ücretin yıllık tutarını
aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir
Söz konusu kanundan yararlanabilmek için
1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe
Servisine Sağlık Sigortası makbuzunu vermeniz
2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası makbuzundaki
prim tutarını gelir vergisi beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir.
(Prim ödeyenin adı/soyadı, ödemenin ait olduğu dönem,
ödenen prim, ödeme yapılan sigorta şirketinin ünvanı ve
ödeme tutarına ilişkin bilgilerin yer alması koşuluyla banka
dekontu, otomatik para çekme makinası makbuzu ve kredi
kartı ekstreleri makbuz yerine geçmektedir.)
ALLİANZ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI)
Allianz Sigorta’nın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı
kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı
manyetik kartlardır.
YATARAK TEDAVİ
Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem
altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir.
YATIŞ ONAYI
Allianz Sigorta A.Ş.'nin Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık
Kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar
doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme
taahhüdüdür.
ZEYİLNAME
Poliçe yürürlükte iken, poliçede belirtilen hususlarda meydana
gelen değişikliğini belirten poliçenin ayrılmaz bir parçası
olarak düşünülen ek sigorta sözleşmesidir.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
MADDE 1
TEMİNAT KAPSAMI
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları hâlinde tedavileri için gerekli masrafları
ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa
özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara
kadar temin eder.
MADDE 2
TEMİNAT DIŞI KALAN HÂLLER
Aşağıdaki hâller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi
içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hâli
müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir
tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı
e) Nükleer rizikolar, nükleer biyolojik ve kimyasal silah
kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü
saldırı ve sabotaj
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda belirtilen
terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj
sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve
etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından
yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik
ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya
zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı
hâller.
MADDE 3
AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA
TEMİNAT DIŞINDA KALAN HÂLLER
Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki hâller nedeniyle
sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya
herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı
dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması
b) 2’nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç
olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele
Kanunu’nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile
bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler.
MADDE 4
SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
MADDE 5
SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak
yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati
ile öğleyin saat 12.00'da başlar ve öğleyin saat 12.00'da
sona erer.
MADDE 6
SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME
YAPILIRKEN BEYAN
YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına
dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı
belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek
ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine
etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan
etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı
gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi
yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını
gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettiren/sigortalının kasdı varsa, sigortacı
durumu öğrendiği tarihden itibaren 1(bir) ay içinde
sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise
sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma hâlinde sigortacı
prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise
sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1(bir) ay
içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak
suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul
etmediğini 8 (sekiz) gün içinde bildirdiği takdirde
sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadelitaahhütlü veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı
sigorta ettirenin/ sigortalının tebellüğ tarihini takip
eden 5 (beşinci) iş günü saat 12.00'da hüküm eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin
primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri
verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde
kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı
takdirde riziko:
1) Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya
2) Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre
içinde veyahut
3) Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre
içinde gerçekleşirse
Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi
gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan
indirim yapar.
MADDE 7
SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR
YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan
hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 (sekiz)
gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
-11-
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu
değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır
şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 (sekiz) gün içinde;
1) Sözleşmeyi fesheder veya
2) Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte
tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8
(sekiz) gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş
olur. Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya
noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin
tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'da
hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin
gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme
hakkı düşer. Değişikliği öğrenen sigortacı, 8 (sekiz) gün
içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil
etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı
olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya
prim farkını talep etme hakkı düşer.
MADDE 8
SİGORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ
SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN
BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN
TEMERRÜDÜ
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz
ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir.
Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği
takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının
sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne
yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin
taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını,
sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar
ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi
ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara
gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş
olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının
mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde,
bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının
sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde,
taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde
ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya
poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir.
Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde
belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan
prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine
kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta
ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip
eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı
durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın
durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde
teminat durduğu yerden devam eder. Sigorta teminatının
durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun
ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara
gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
-12-
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun
gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin
sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş
sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
MADDE 9
RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
HÂLİNDE SİGORTALININ
YÜKÜMLÜLÜKLERİ
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı; sigorta
ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği
veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları
tarihten itibaren 8(sekiz) gün içinde sigortacıya yazı
ile bildirmeye mecburdur.
Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın
veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek
ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın
durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir
rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye
başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için
gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene
ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz
olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin
verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında
sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya
hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere
uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler:
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan
haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle
kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı
ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi:
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu
ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane
masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya
asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini
tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak
şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle
yükümlüdür.
MADDE 10
MASRAFLARIN TESBİTİ
İş bu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi
nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile
yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere
kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla
ilgili istekleri karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir
anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde,
masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruşları
tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından
seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler
tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit
edilir. a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi
seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri
kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter
eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri
tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye
geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi
seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakembilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları
hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam
içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü
hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği
gibi diğer hakem-bilir kişilerle birlikte bir rapor halinde
de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı
zamanda tebliğ edilir.
c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden
itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişisini tayin etmez,
yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncühakem-bilirkişisinin
seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşmazlar ise,
taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi,
taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret
davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından
tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister
taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı
tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının
ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından
seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine
getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir
ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre
seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir.
Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin
görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakembilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten
itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı
düşer.
f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından
gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir
ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü
hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri
kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi
kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez
ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça
gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır
ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ
tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret
davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça,
alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve
zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden
evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin
tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1292. maddesindeki
ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını
öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları
taraflarca yarı yarıya ödenir.
i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar,
sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı,
hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu
poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve
bunların ileri sürülmesini etkilemez.
MADDE 11
TAZMİNATIN SONUÇLARI VE
SİGORTACININ HALEFİYET HAKKI
Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu
üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının
yerine geçer.
MADDE 12
MÜŞTEREK SİGORTA
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından
temin edilmiş olunması hâlinde, bu masraflar sigortacılar
arasında teminatları oranında paylaşılır.
MADDE 13
SIRLARIN SAKLI TUTULMASI
Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği
sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan
sorumludur.
MADDE 14
TEBLİĞ VE İHBARLAR
Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin
merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan
acenteye, noter aracılığı ile veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin
poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş
olması hâlinde ise sigorta şirketinin merkezine ve/veya
sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen
son adresine aynı suretle yapılır.
MADDE 15
YETKİLİ MAHKEME
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta
şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme,
sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine
aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya
hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak
davalarda ise davalının ikametgâhının bulunduğu yerin
ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
MADDE 16
ZAMAN AŞIMI
Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler 2 (iki) yıllık
zaman aşımına tabidir.
MADDE 17
ÖZEL ŞARTLAR
Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin
klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
-13-
ALLiANZ SİGORTA A.Ş.
Bağlarbaşı Kısıklı Caddesi No:13 34662 Altunizade - İstanbul
Tel : (0 216) 556 66 66
Faks: (0 216) 556 67 77
Allianz Çözüm Hattı: 444 45 46
www.allianzsigorta.com.tr
Tic. Sicil No: 6022
Mersis No: 0-8000-0132-7000012
A
C
E
N
T
E
Download

nazar boncuğu sağlık sigortası özel şartları