BAŞ AĞRILARI
Doç. Dr. Süber DİKİCİ
D.Ü.T.F. Nöroloji A.D.
Başın üst kısmında olan ve bazen yüze, dişlere,
çeneye ve boyuna yayılan ağrı ya da rahatsızlık
durumuna “Baş Ağrısı” adı verilir.
Lance JW; Mechanism and management of headache.
BH,Oxford,158-175,1998.
Ağrı duyusu oluşturan yapılar
İntrakranyal
Ekstrakranyal
*Dura ve tentorium
* Yüz, skalp ve boyun kasları
*Dural arterler
* Arterioller
*Büyük venler ve venöz sinüsler
* Dişler, nazal septum
*5.-9.-10. Kranyal sinirler
* Paranazal sinüsler
*C1-2-3
* Orbita ve göz küreleri
AĞRIYA DUYARLI YAPILAR VE AĞRIYI İLETEN SİNİRLER
Dura mater
Skalp kasları
Sinüs mukozası
Kutanöz sinirler
Ağrıyı ileten
Kraniyal sinirler
(5,7,9,10)
Servikal sinirler
Boyun kasları
Dişler
Orta meningeal arter dalları
Superior
serebral venler
Superior sagittal sinüs
Dura mater
Superior serebral
venler
Superior
anastomoz veni
İnferior anastomoz
veni
Yüzeyel orta meningeal ven
Orta meningeal arter ve venler
İnferior serebral venler
Baş ağrısı yapan sebepler
•
Venöz sinüslerin veya kortikal dalların gerilmesi/trombozu/yer değiştirmesi
•
Intra/ekstrakranyal arter/venlerin gerilme, çekilme veya dilatasyonu
•
5.-9.-10. kranyal, C1-2-3 sinirin gerilmesi/yer değiştirmesi/bası/traksiyonu
•
İntrakranyal basınç değişiklikleri
•
Skalp, yüz, göz, kulak, burun ve boyun hastalıkları
•
Kranyal ve servikal kasların kasılma veya inflamasyonu
Klinik yaklaşım
Sekonder baş ağrısını dışla!!


Öykü
Genel tıbbi ve nörolojik muayene
Alarm belirtileri görüntüleme genellikle normal
Baş ağrısı öyküsü
• Başlangıç yaşı
Ortaya çıkaran ve ağırlaştıran
faktörler
• Yerleşim ve süre
Düzelmeyi sağlayan faktörler
• Atak sıklığı ve
zamanlaması
Sosyal öykü
• Şiddet
Aile öyküsü
• Nitelik (karekter)
Geçmiş başağrısı öyküsü,
• İlişkili özellikler
Baş ağrının etkileri
Baş ağrılı hastanın muayenesi
• Vital bulgular
– Ateş
• Sistemik enf, menenjit (+ES)
– HT
• Hipertansif baş ağrısı, SAK
• Göz muayenesi
– Gözde kızarıklık, akıntı
• SUNCT, küme vb.
– Pitoz
• Anevrizma, Horner
– Papil ödem;
• KİBAS
TEMEL YAKLAŞIM
Ana şikayet: Baş ağrısı
Alarm Bulguları
Anamnez/Muayene ile ciddi baş ağrısı kanıtları
(Kırmızı bayrak bulguları)
YOK
Primer Baş Ağrıları
Atipik özellik YOK
Primer baş ağrısı tedavisi
VAR
Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı
ileri tetkikler
Atipik özellikler VAR
Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı
İleri tetkikler
Baş ağrısı alarm bulguları
• >50 yaş başlangıç
• Ani başlangıç
• Şiddette kademeli artış
• Egzersizle ortaya çıkan baş
ağrısı
• Kafa travması sonrası baş ağrısı
• Tedaviye yanıt vermeyen baş
ağrısı
Kanser veya HIV hastasında
yeni ortaya çıkan baş ağrısı
Sistemik hastalıklarla birlikte
baş ağrısı
(ateş,ES,döküntü)
Fokal nörolojik belirti ve
bulguların olması(tipik aura
dışında)
Papilla ödemi
TEMEL YAKLAŞIM
Ana şikayet: Baş ağrısı
Alarm Bulguları
Anamnez/Muayene ile ciddi baş ağrısı kanıtları
(Kırmızı bayrak bulguları)
YOK
Primer Baş Ağrıları
Atipik özellik YOK
Primer baş ağrısı tedavisi
VAR
Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı
ileri tetkikler
Atipik özellikler VAR
Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı
İleri tetkikler
PRİMER BAŞ AĞRISI BOZUKLUKLARIIHS 2004
1. Migren
1.1. Aurasız
1.2. Auralı
1.3. Oftalmoplejik
1.4. Retinal
1.5. Migrenle ilişkili olabilecek
periyodik çocukluk çağı
sendromları
1.6. Migren komplikasyonları
3. Küme baş ağrısı ve kronik paroksismal
hemikraniya
3.1. Küme
3.1.1. Periyodik özellikleri belirsiz
küme baş ağrısı
3.1.2. Epizodik
3.1.3. Kronik
3.2. Paroksismal hemikraniya
3.3. SUNCT
3.3. Olası trigeminal otonomik ba
2. Gerilim tipi baş ağrısı (GTBA)
2.1. Seyrek epizodik
2.2. Sık epizodik
2.3. Kronik
2.3. Olası
4. Diğer
4.1. Primer saplanıcı baş ağrısı
4.2. Hemikraniya kontinua
4.3. Soğukta tetiklenen baş ağrısı
4.4. Benign egzersiz baş ağrısı
4.5. Primer öksürük baş ağrısı
4.6. Cinsel aktivite ile ilişkili baş ağrısı
4.7. Hipnik
4.8. Primer gök gürültüsü
Baş ağrılarının sınıflandırılması-2;
Sekonder baş ağrıları (IHS-2004)
5. Kafa travması ile ilişkili baş ağrısı
5.1. Travma sonrası akut başağrısı
5.2.Travma sonrası kronik başağrısı
5.3.Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut başağrısı
(whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması)
5.4.Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik başağrısı
5.5.Travmatik intrakranyal hematoma bağlı başağrısı
5.6.Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrısı
5.7.Kranyotomi sonrası başağrısı
6. Kraniyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baş
ağrısı
6.1.İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan başağrısı
6.2.Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan başağrısı
6.3.Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan başağrısı
6.4.Arterite bağlanan başağrısı
6.5.Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim
sonrası)
6.6. Beyin ven trombozuna bağlanan başağrısı
6.7. Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan başağrısı
(CADASIL, MELAS vb)
7.Damar dışı intrakraniyal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı
7.1.Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan
başağrısı
7.2. Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan başağrısı
7.3.İnfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan
başağrısı
7.4.İntrakranyal neoplazmalara bağlanan başağrısı
7.5.İntratekal injeksiyonlara bağlı başağrısı
7.6.Epileptik nöbetlere bağlanan başağrısı
7.7.Chiari malformasyon tip 1e bağlanan başağrısı
7.8.Geçici başağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit
sendromu
8. Madde kullanımı veya yosunluğu ile ilişkili baş ağrısı
8.1.Akut madde kullanımı ile ilişkili başağrısı
8.2. İlaç aşırı kullanımı başağrısı (İAB)
8.3.Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak
başağrısı
8.4. Madde kesilmesine bağlanan başağrısı
9. İnfeksiyona bağlanan baş ağrısı
9.1.Kafa içi infeksiyona bağlanan başağrısı
9.2.Sistemik infeksiyona bağlanan başağrısı
9.3.HIV/AIDS’e bağlanan başağrısı
9.4.İnfeksiyon sonrası kronik başağrısı
10. Homeostaz bozukluklarına bağlanan baş ağrısı
10.1.Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan başağrısı
10.2.Dializ başağrısı
10.3.Arteriyel hipertansiyona bağlanan başağrısı
10.4.Hipotiroidizme bağlanan başağrısı
10.5.Açlığa bağlanan başağrısı
10.6.Kardiak başağrısı ve diğer
11.Diğer yüz ve kafa yapıılarına bağlanan baş ağrısı
11.1.Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan başağrısı
11.2.Boyun hastalıklarına bağlanan başağrısı
11.3.Göz bozukluğuna bağlanan başağrısı
11.4.Kulak bozukluğuna bağlanan başağrısı
11.5.Rinosinüzite bağlanan başağrısı
11.6.Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan
11.7.Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan başağrısı
12.Psikiyatrik hast baş ağrısılıklara bağlanan baş ağrısı
13.Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedennleri
13.1.Trigeminal nevralji
13.2.Glossofaringeal nevralji
13.3.Nervus intermedius ne vraljisi
13.4.Superior laringeal nevralji
13.5.Nazosilier nevralji
13.6.Supraorbital nevralji
13.7.Diğer terminal dal nevraljileri
13.8.Oksipital nevralji
13.9.Boyun-dil sendromu
13.10.Dıştan bası başağrısı
13.11.Soğuk uyarısı başağrısı
13.12.Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal
lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya
distorsiyonu
13.13.Optik nörit13.14.
Oküler
diyabetik nöropati 13.15. Herpes zostere bağlanan baş veya
yüz ağrısı 13.16.
Tolosa-Hunt sendromu
13.17.
Oftalmoplejik migren13.18.
Yüz ağrısının
Primer Baş Ağrıları
Genel Popülasyon
Sağlık Ocakları
Migren
Diğer %6
16%
76%
78%
18%
Diğer 3%
3%
Migrenöz
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Rasmussen et al., J Cin Epidemiol
1991;44:1147-1157.
Dowson A, et al. Cephalalgia
2002;22:590-591.
MİGREN
Genetik olarak yatkın bireylerde,
belirli bir dış uyaran veya SSS’deki siklik değişikliklerin
neden olduğu nörovasküler bir reaksiyon sonucunda
ortaya çıkan, aralıklarla gelen ya da bazen sabit
olabilen baş ağrılarını içeren sendroma “Migren” adı
verilir.
MİGREN
• Migren, nörolojik, gastrointestinal ve
otonomik değişikliklerin çeşitli
kombinasyonlarda eşlik ettiği, primer
epizodik bir baş ağrısı bozukluğudur.
• Fizik ve nörolojik muayene ve laboratuvar
bulguları genellikle normaldir.
Migrende tetikleyici faktörler;
Stres (akut stres, anksiyete, depresyon)
Dıştan gelen duyusal uyarılar (Parlak ışık, yüksek ses, keskin
koku)
Açlık-öğün atlama- oruç
Uyku düzeninde sapmalar (çok/az uyuma)
Besinler (çikolata, domates, peynir, kuruyemiş vb.)
Alkollü içecekler
Hava değişimleri
Egzersiz
Hiperlipoproteinemi, vazodilatatörler, aşırı ergotamin alımı vb.
Migren patofizyolojisi;
Vasküler teori
Trigeminovasküler teori
Nörojenik teori
Aura
Aura
Migren ID testi
• Son 3 ay içinde GYA etkileyen /doktora
gitmeyi düşündüren ≥2 baş ağrısı atağı
geçirdiyseniz
– Midenizde bulantı veya rahatsızlık
hissettiniz mi?
– Işık sizi (baş ağrısının olmadığı
zamanlara göre) daha fazla rahatsız
etti mi?
– Baş ağrınız çalışmanızı veya GYA’
lerinizi en az 1 gün kısıtladı mı?
≥ 2 cevap –evet- ise
%93 migren (+)
Migren Tanı Kriterleri;
IHS-2004
Aurasız migren;
A. Aşağıdaki kriterlere uygun en az 5 atak.
B. Tedavisiz /etkisiz tedavi altında 4-72 saat süren baş ağrısı atakları
(15 yaş altında 2-48 saat.)
C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşıyan baş ağrısı:
Tek taraflı yerleşim
Zonklayıcı özellik
Orta veya ağır şiddette, günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek
derecede ağrı
Fiziksel aktiviteyle artış gösteren ağrı
D. Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az biri:
Bulantı ve/veya kusma
Fotofobi ve fonofobi
E. Başka bir hastalıkla ilişki olmaması
Auralı migren;
Genelde 5 - 20 dakikada yavaş yavaş gelişen ve 60 dakikadan az süren geri
dönüşümlü, fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan
durum. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer
başağrısı izler. Daha az sıklıkla, başağrısında migren özellikleri görülmez veya
başağrısı hiç yoktur.
Auralı Migren
A) B - D kriterlerine uyan en az 2 atak
B) Aşağıdakilerden en az birini taşıyan aura görülür, ancak motor güçsüzlük görülmez:
(bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur)
i.Pozitif belirtiler (titreşen ışıklar, spotlar, çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn,
görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar
ii.Pozitif belirtiler (örn, karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn, uyuşma)
tam düzelen duyusal semptomlar
iii.Tam düzelen disfazik konuşma bozukluğu
C) Aşağıdakilerden en az ikisi:
i.Homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar
ii.5 dakika ya da daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura semptomu
ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları
iii.Her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer
D) Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde Aurasız migren kriterlerini
karşılayan baş ağrısı başlar
E) Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.
Kronik migren
Aşırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha
fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün
migren baş ağrısı görülür.
• Tanısal kriterler:
A. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün,
Aurasız migren kriterlerini karşılayan baş ağrısı
B Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.
Migren atağının dönemleri
Prodrom dönemi
-varsa-Aura
Ağrının başlama dönemi
Ağrı
Ağrının sonlanma dönemi
Postdrom dönem
Prodrom dönemi
Nöropsikolojik semptomlar;
*Aşırı duyarlılık, tepkisellik, depressif duygu durumu
*Öfori, nadiren hiperaktivite
*Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede
yavaşlama
*Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma
*Artmış ışık-ses-koku duyarlılığı
*Esneme, uyuma isteği, halsizlik
Sistemik/otonom semptomlar;
*Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık
*Aşırı su içme, sık idrara çıkma
*Vücutta su tutulması
*Karında şişlik hissi
*Konstipasyon veya diyare
-varsa-Aura
1. Görsel semptomlar;
-
Fotopsi
-
Fortifikasyon spektrumu
-
Hemianopik görme bulanıklığı
2. Somatosensoriel aura; digito-lingual
parestezi, chero-oral parestezi
3. Kelime bulma güçlüğü ve afaziyi
andıran konuşma bozukluğu
4. Baş dönmesi
5. İşitsel ve koku halüsilasyonları
Ağrı dönemi
*Genellikle ensede, baş arkasında, başın bir tarafında yavaş başlar
(Ağırlık hissi, rahatsızlık hissi şeklinde başlangıç)
*Başlangıç dönemi 30dak-2 saat sürer
(Atak tedavisi için en uygun zaman!!!)
*Giderek şiddetlenir ve zonklayıcı hal alır
(Saatler bazen 2-3 gün sürebilir)
*Genellikle bir baş yarımındadır!!!
*Bulantı-kusma-fotofobi-fonofobi olabilir
*Uyku, karanlık ve sessiz ortam ile rahatlama
MİGREN VARYANTLARI
• Baziller migren:
Auralı migrenden farkı klinik olarak beyin sapına lokalize edilen
aurasıdır.(Görsel auranın ardından ataksi, vertigo, kulak çınlaması, çift
görme, bulantı-kusma, nistagmus, iki yanlı paresteziler veya mental durum
değişiklikleri görülebilir).
• Konfüzyonel migren:
Tipik aura +Baş ağrısı +konfüzyonla karakterizedir.
• Ailesel hemiplejik migren:
OD geçişli,problem 19p13 ve 1. kromozomun kısa kolunda, motor zaafla
karakterize aura.
**MİGREN STATUSU: Tedavi edilsin yada edilmesin ,baş ağrısı fazının 72
saatten uzun süren bir migren atağıdır.
•
Oftalmoplejik mgren:
Tekrarlayan, tek taraflı,ekstraoküler kas zaafı ile ilişkili baş
ağrısıdır.3.Kraniyal sinir felci sık, nadiren 6. sinir felci.
Parezi baş ağrısından sonra günler veya haftalarca devam
edebilir.Bazen kalıcı sekel de kalabilir.
•
Retinal migren:
Migrenöz baş ağrısı+ retinal kanama ve buna bağlı körlük, disk ödemi
ve peripapiller kanama görülür.Erişkinlerde tek taraflı oftalmoparezi ve
körlük temporal arterit gibi daha ciddi nedenlerden ayırımı
yapılmalıdır.
•
Thunderclap (Gökgürültüsü b.a.-crash migren):
Baş ağrısı ani ve şiddetli başlar.SAK’da baş ağrısı zirve şiddetine
yavaş yavaş ulaşırken bunda tersidir.
SAK’tan ayırımı; BBT ve LP’nin normaldir
MİGREN TEDAVİSİ
Etkin bir tedavi için???
1. Tanı doğru konmalıdır
2. Semptom ve belirti profillerinin doğru belirlenmelidir
3. -Varsa rastlantısal/komorbid hastalıklar belirlenmelidir
Lipton RB, Diamond S, Reed M et al. Migraine diagnosis and
treatment:results from the American Migraine Study II. Headache
2001;41:638-645.
MİGREN TEDAVİSİ
Davranışsal Tedavi
Tetikleyicilerin belirlenmesi &kaçınmak
Meditasyon&gevşeme teknikleri
Akupunktur
Psikoterapi, stres yönetimi
Düzenli uyku, egzersiz, öğünler
Alkol, sigara, kafeinden kaçınma
Farmakoterapi
Akut (atak) tedavisi
(nonspesifik&spesifik)
Proflaktik (önleyici) tedavi
ATAK TEDAVİ ilkeleri
AMAÇ???
Atak sıklığını azaltmak
Atak süresini kısaltmak
Ağrının sıklığını ve şiddetini azaltmak/ortadan kaldırmak
Eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
Hastayı normal günlük yaşamına döndürmek
MİGREN ATAK TEDAVİSİ
1. Antiemetikler (Metaklopramid, Domperidon)
2. Analjezikler (ASA, Basit analjezikler, NSAID)
3. Triptanlar
4. Ergotamin, DHE
NONSPESİFİK ATAK
TEDAVİSİ
1. Antiemetikler
İlaç
Doz (mg)/gün
Uygulama
10-80 mg
Oral
5-10 mg
Oral, IV
Prometazin
50-125 mg
Oral, IV, IM
Klorpromazin
10-25 mg
Oral, IV, IM
Domperidon
(®Motilium)
Metaklopramid
(®Metpamid)
(®Largactil)
NONSPESİFİK ATAK
TEDAVİSİ
2. Analjezikler
İlaç
Doz (mg)/gün
Uygulama
500-650 mg
Oral
500 mg-4g
Oral
İbuprofen
200- 300 mg
Oral
Diklofenak
50-100 mg
Oral/IM
Naproksen
500-750 mg
Oral
Asetilsalisilik asit
Parasetamol
MİGRENDE PROFLAKTİK TEDAVİ:
Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepressanlar,
antiepileptikler
Endikasyonları;
*1 ay içinde 2’den fazla atak
*Tedaviye cevap vermeyen ataklar
*ÖÖzel& sosyal yaşamın etkilenmesi
*Tedavi sırasında tek bir ilaç, yeterli dozda kullanılmalıdır!!!
*Tedavinin başarılı olduğuna karar vermek için en az 4-6 hafta
kullanılmalıdır.
*Etkinlik için kabul edilen kriter, atak sıklığında en az %50 azalma
olmasıdır.
*Başarılı olduğu kabul edilen tedaviye en az 6 ay devam
edilmelidir. Sonrasında ilaç azaltılarak kesilir.
SPESİFİK ATAK TEDAVİSİ
1. Triptanlar
a. 5-HT1B/D/F/1A reseptör afinitesi
b. Migren++
c. Vazokonstriksiyon (<ergotlar)
2. Ergot alkaloidleri
a. +5-HT2/3, a 1,2, D1,2 reseptör afinitesi
b. Migren+
c. (a 1,2):  KB, vazokonsriksiyon, kramplar
d. (D1,2): Bulantı, kusma
TRİPTANLAR
 Sumatriptan (® İmigran; 20 mg nazal sprey, 50-100 mg tb, 6 mg/0.5ml
subject)
 Zolmitriptan (® Zomig; 2.5 mg tb, rapimelt tb 2.5 mg)
 Naratriptan (® Naramig; 2.5 mg tb)
 Eletriptan (® Relpax; 40 mg tb)
 Rizatriptan (® Maxalt; 5-10 mg RPd tb)
 Frovatriptan (® Migrex)
 Almotriptan (® Axert)
TRİPTANLAR
Kontraendikasyonlar:
1. Kontrolsüz HT
2. İskemik kalp hastalığı, USAP
3. Periferik damar hastalığı
4. Hemiplejik/baziller migren
5. Ardarda/eş zamanlı başka 5-HT1D/B agonisti kullanımı
6. MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım (öz. Sumatriptan,
zolmitriptan, rizatriptan, MAO inhibitörleri
7. Gebelik ve laktasyon
ERGOT PREPARATLARI
Dihidroergotamin (DHE)
Yan etkileri < ergotamin
IM/IV/SC, nazal sprey (2 mg) kullanılır
Tedavi başına en fazla 1mg IV/IM/SC, max= 3 mg/gün
Rekürren baş ağrısı, rebound baş ağrısı, bulantı
oranları<ergotamin
Tedaviye dirençli baş ağrılarında tekrarlayıcı IV DHE
uygulaması faydalıdır
Triptan kontraendikasyonları+sepsis/hepatik yet/renal
yetmezlik
.
ERGOT PREPARATLARI
*Ergotamine tartarat (Ergostat)----1-2mg’lık tablet. Ticari ismi; Avmigran,
Atak tedavisinde 1 tb sublingual kullanılır.
Max doz 3 tb/gün.
İlk dozdan yarım saat sonra tekrar alınabilir.
*Ergotamine+kafein-------------------Ticari ismi; Cafergot.
100mg kafein+1 mg ergotamine tartarat
Başlangıç dozu 1-2 tb.
Max. 6 tb/gün.
*DHE (Dihidroergotamine)----------Ticari ismi; Neomigran.
Nazal sprey; 0.5 mg. Total etkin doz 2
mg/gün
15 dakika sonra her iki burun deliğine tekrar!!
SC/IM/IV injeksiyon; 1 mg/amp.
Başlangıç dozu 0.5-1 mg SC/IM/IV
Max doz 2mg/gün
Hospitalize edilecek derecede ciddi atakları olan hastalarda, yatış sırasında
antiemetik verilmesini takiben 30 dak. İçinde DHE uygulanabilir.
MİGREN STATUSU
Tdv edilsin/edilmesin, migren atağı baş ağrısı fazı >72 saat
Şiddetli ve sürekli baş ağrısı+ısrarlı bulantı-kusma ile
karakterizedir
Organik neden dışlandıktan sonra agresif tedavi!!
Migren statusunun tedavi ilkeleri???
1. Sıvı-elektrolit replasmanı (LH)
2. İlaç detoksifikasyonu
3. IV farmakoterapi ile ağrı kontrolü
4. İlişkili belirtilerin (bulantı-kusma vb) tedavisi
5. Birlikte migren proflaksisine başlanması (LH)
MİGREN STATUSU
1.
Hospitalizasyon
2.
Damar yolu aç
3.
Ön tedavi: 10 mg IV metoklopramid/ 5-10 mg IV proklorperazin
4.
Tedavi:
* Son 24 saat içinde ergotamin kullanmadıysa 6 mg sumatriptan SC
(gn 1-2 saatte ağrı geçer; devam ederse 2 saat sonra tekrar)
* Alternatif 0.5-1 mg IV DHE
1 saat sonra ağrı devam ediyorsa + 0.5 mg DHE IV
5.
Ek tedaviler:
Deksametazon 4 mg IV; diazepam 5-10 mg IV
6.
Alternatifler:
*Ketorolak 30-60 mg Im
*Opioidler
*Klorpromazin 0.1 mg/kg
*Droperidol 1-2.5 mg IV/IM
GERİLİM TİPİ
BAŞ AĞRISI
GTBA
• En sık primer baş ağrısı
• Her yaşta
• Sıklıkla
–
–
–
–
–
iki yanlı
Zonklayıcı değil
Hareketle artmaz
Ataklar şeklinde olabilir
> 3 ay; günlük veya gün aşırı olabilir (kronik)
GTBA;
*Her iki frontal ve temporal bölgelerde, boyna
yayılan ve başı çember gibi saran tarzda
*Künt, basınç hissi ve gerilme özelliğinde
*Hafif-orta şiddetli
*%10 tek taraflı, %20 zonklayıcı, %2.5 fizik
aktiviteyle artar
“Migreni andırır”
*Kusma YOK!!! Bulantı-fotofobi-fonofobiden
herhangi biri olabilir.
GTBA tanı kriterleri
Aşağıdakilere uygun en az 10 atak varsa GTBA olarak adlandırılır
1.Süresi 30 dakika-7 gün arasında değişen baş ağrıları
2.Aşağıdakilerden en az 2 tanesine uyan baş ağrısı;
*İki taraflı yerleşim
*Basınç/ağırlık/sıkıştırıcı özellikte ağrı
*Hafif veya orta şiddette ağrı
*Fizik aktiviteyle ağrıda artış olmaması
3.Ağrı sırasında;
*Bulantı ve/veya kusma olmaması
*Fotofobi ve/veya fonofobinin olmaması (biri olabilir).
Ağrılı gün süresi ayda 15 gün veya yılda 180 günden az ise “epizodik”, fazla ise “kronik
GTBA” olarak tanımlanır.
GTBA Patofizyoloji
• Netlik yok
• Muhtemelen anormal kas kasılmasının değil,
anormal nöron duyarlılığı ve ağrının
kolaylaşmasının bir klinik yansımasıdır.
• Nitrik oksitin (NO) gerilim tipi başağrısında lokal
bir aracı madde olduğu savunulmaktadır.
• Trigeminal siniri motor nöronlara bağlayan
internöronlarda anormal bir modülasyon
bulunduğu düşünülmektedir
***Akut- proflaktik-non farmakolojik tedavi***
Akut tedavi; epizotlar sırasında analjezik, NSAID ve miyorelaksan
Proflaktik tedavi ;TSAD, SSRI, MAO-A inhibitörleri
(stres, anksiyete, depresyon vb emosyonel
problemler)
Tizanidine (alfa2 adrenerjik agonisti)
NSAIDs
Non farmakolojik tedavi; psikoterapi
TENS
akupunktur
masaj
biyofeedback
KÜME (CLUSTER)
BAŞ AĞRILARI
En sık görülen trigeminal otonomik sefalji
Hastanın yerinde duramadığı en şiddetli baş ağrılarındandır!!!
Atak sırasında huzursuzluk, ajitasyon
Ağrı ataklarının belli bir dönemde kümeleşmesi karakteristik!
20-40 yaş ve ♂ ( ¼ oranında) fazla!
Orbital-supraorbital yerleşimlidir
Ağrı günde ort 1-4 kez,günün belli bir saatinde tekrarlar
Ağrı, aynı atak peryodunda hep aynı taraftadır, başka bir peryodda taraf
değiştirebilir.
Birkaç hafta her gün meydana gelir, sonra aylarca ara verir
Ağrı tek taraflı, şiddetli, oyucu, yanıcı, zonklayıcı özellikte
Kısa süreli
Küme baş ağrısı tanı kriterleri;
1.Diğer baş ağrısı nedenleri dışlanmış olarak en az 5 atak olmalı
2.Unilateral, orbital-supraorbital ve/veya temporal yerleşimli olmalı
3.Ataklar tedavisiz 15-180 dakika sürebilmeli
4.Ağrılı tarafta aşağıdakilerden en az 1 tanesi olmalı;
*Gözde iğnelenme hissi
*Gözde yaşarma
*Miyozis
*Pitozis
*Göz kapağında ödem
*Burunda tıkanıklık
*Alın/yüz yarımında terleme
5.Sıklığı; gün aşırı 1 kez ila günde 1-8 atak
Migrenle karışır mı?
•
•
•
•
Şiddetli
Erkekte fazla
Tek taraflı
Huzursuz, ajite hasta
Evet
Tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar
Periyodik olması ana özelliğidir
Epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür.
Bu ‘küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat başağrısı) ya da uyuduktan sonra
bir saat içinde ağrıyla uyanırlar.
Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi başlar ve hastalar doktor
tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler.
2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura
yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaşır.
KÜME BAŞ AĞRISI
• Hastanın karşılaştığı en şiddetli baş ağrılarındandır
• Ataklar aniden başlar, hızla max. olur ve <2-3 saatte gerilerler
• Etkin tedavi HIZLI ETKİLİ olmalıdır
Tedavi prensipleri;
Atağı tetikleyici faktörlerden kaçınma;
- Alkol
- Yüksek irtifa (Hipoksemi)
Önlem: yüksek irtifaya çıkmadan önce asetazolamid
2x250
mg/gün başla, 4 gün sürdür!!
KÜME BAŞ AĞRISI
1-akut (atak) tedavisi
•
•
Hızlı etkili ilaçlar, parenteral ve nazal formlar tercih!!
Tedavi planı;
1) Maske ile, 15-20 dk 7-12 ml/dk %100 oksijen inhalasyonu
%70 hastada baş ağrısını <15 dk’ da sonlandırır.
-İyi tolere edilir.
-İlk seçenek!!
2) Sumatriptan 6 mg SC/ 20 mg nazal (daha az etkili)
-Ağrı başlangıcında ilk seçenek!
-Son 24 st içinde ergotamin almış hastaya verilmez
-KVS hst olanlarda kontraendike!
3) DHE 0.5-1 mg IM/IV veya 0.5 mg nazal sprey
- Ağrı geçmemişse 1 st sonra aynı dozda tekrar!
- KVS hst olanlarda kontraendike!
-
Proflaktik Tedavi;
Kortikosteroidler
Verapamil
Lityum karbonat
Divalproex sodyum
KS+verapamil veya metiserjit+verapamil
diğer preparatlar; indometazin, meksiletin ve nimodipin ya da
intranazal kapsaisin
cerrahi tedavi
Afferent ağrı ve parasempatik çıkış yollarına yönelik çeşitli teknikler tanımlanmıştır.
En başarılı yöntem 5. kranyal sinire uygulanan perkütan radyofrekans
gangliyorizolizisdir.
Hemikranya kontinua;
• Nadir
İndometazine (25-150 mg/gün)
dramatik cevap---tipik
• Unilateral, taraf değiştirebilir
• Otonom bulgu + migrenöz ba
• Fluktuasyon gösterir
• Hafif-orta şiddette
• Bıçak saplanır tarzda
• Birkaç gün-birkaç haftaya kadar
sürebilir,
24-48 saatte tam iyileşme
İndometazin tolere edilemezse 240320 mg verapamil veya günde
1000mg aspirin veya 500mg
naproksen faydalıdır
Paroksismal hemikranya
•
Seyrek görülen bir primer baş ağrısı
Ortalama atak= 5-20 atak/gün
•
20-45 yaş, ♀ daha sık
Ağrı süresi=2-45 dk. (her atak)
•
Zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici
İlişkili otonom değişiklikler küme
baş ağrısındakine çok benzer
•
Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta ve şiddetli
•
Kısa süren ve remisyonsuz baş ağrıları
Tedavisi, 3x25 mg/gün
indometazin
•
Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da
tanımlanmıştır.
Tipik özellik indometazinle 3
gün içinde tam kontrol
edilebilmesidir.
•
Kişi hemen bir yere oturma ya da yatma
ihtiyacı duyar
Kronik paroksismal hemikranya;
Cluster ağrılarına benzer ama ondan daha kısa süreli
olması ve günlük atak sayısının fazla olmasıyla ayrılır. Buna göre;
* Günde genellikle 5’ten fazla atak olacak
* Unilateral orbital, supraorbital, ve/veya temporal yerleşimli
* 2-45 dakika süreli şiddetli ağrı atakları
* Ağrılı tarafta aşağıdakilerden en az biri;
- Gözde iğnelenme hissi
- Gözde yaşarma
- Pitozis
- Göz kapağında ödem
- Burunda tıkanıklık ve akıntı
5.İndometazine kesin yanıt!!!
SUNCT
•
Tek taraflı göz yaşarması ve
kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli
nevraljiform ağrılar
•
En seyrek primer baş ağrısı
•
İleri yaşlarda ortaya çıkar, ortalama
görülme yaşı 50’dir (Diğer ağrılardan
farkı!!)
•
♂ daha sık
•
Şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış
gibidir
•
Ağrı 5 ila 240 saniye süren
paroksizmler halinde gelir, bir saatte 56 atak (günde 3-200 atak)
Baş ağrısıyla birlikte
Burun tıkanıklığı
Burun akıntısı
Göz ödemi
Ataklar genelde gündüz
Ataklar trigeminal veya boyun gibi
bölgelerde basınç, çiğneme veya
hareketle tetiklenebilir
Tedavide denenen ilaçların çoğu
başarısızdır.
En çok antiepileptik ilaçlardan
(Lamotrigin 200-400mg, topiramat 50300mg, gabapentinle kombinasyonlar)
yararlanabilir.
TRİGEMİNAL NEVRALJİ
(Tic Doulourex)
•
Orta ve geç yaşlarda
•
5. kr sinir mandibular ve maxillerller,
daha nadiren oftalmik dalını tutar.
•
5. Cn alanında motor yada duyusal
kayıp yok
•
Tutulan alanda yoğun paroxismal,
batıcı bir ağrı
Yüz, dudakların belli bölgelerinin
stimülasyonu, sakız çiğneme, traş olma,
diş fırçalama, çene hareketleri, konuşma,
esneme gibi aktivitelerle ortaya çıkabilir.
CBZ atakları baskılar, kısaltır (%70-80)
Karbamezepini tolere edemeyenlerde
baklofen
PHT, VA clonezapam .
•
•
Nadiren birkaç saniye yada dk dan
uzundur.
Paroxsimler gece ve gündüz devam
eder, birkaç hafta.
Cerrahi; trigeminal kök
termokoagülasyonu, vasküler
dekompresyon ile posterior fossa
craniotomisi.
• Glossofaringeal nevralji
Ağrı boğaz kulak bölgesine lokalize olabilir.
Ağrı yoğun ve paroksismaldir.
Karbamezepin, baklopen, lokal
anestezik,cerrahi.
Kısa süreli baş ağrılarında ayırıcı tanı
Cinsiyet(E/K)
Küme
4/1
KPH
1/3
EPH
1/1
SUNCT
2.3/1
Atak süresi
15-180dk 2-45dk 1-30dk 5-250sn
Atak sıklığı
1-8 gün
1-40/g
3-30/g 1/g-30/st
Saplanıcı baş ağrısı TN
K>E
K>E
<1sn
değişken
<1sn
değişken
Otonom bulgu
+
+
+
+
-
-
İndometazin
etkisi
+/-
+
+
-
+
-
HİPNİK BAŞ AĞRISI
• Tipik olarak gece uykuya
daldıktan birkaç saat sonra
ortaya çıkan orta şiddette baş
ağrılarıdır.
Genellikle uykunun REM
döneminde ortaya çıkar ve kişiyi
uyandırır.
• 30 dakika kadar sürer.
Birlikte görülen herhangi bir organik
etken yoktur.
• Genellikle yaygın
Süre=15 ile 60 dk
• Çok seyrek ve 50 yaş üstünde
görülür.
Gecede birkaç kez tekrarlayabilir.
• Genellikle zonklama
şeklindedir
• Ani başlar ve tüm başa yayılır.
Yatarken alınan 200-600 mg lityum
karbonata cevaplıdır.
TEMPORAL ARTERİT
•
=Dev hücreli arterit
Baş ağrısı dışında

•
•
Sistemik vaskülittir.
<50 yaşından nadirdir



görme kaybı,
Halsizlik
Kilo kaybı
Miyalji
polimiyalji romatika
•
K>E (3 kat)
•
Baş ağrısı %70-90 (+), 1/3 ilk
belirti.
Çene (masseter) klodikasyosu
•
Aralıklı veya sürekli olabilir
Amorozis fugaks
•
Tipik olarak şakaklarda lokalize,
zonklayıcı
Kalıcı körlük veya kısmi görme kaybı
(sıklıkla anterior iskemik optik
nöropatiye bağlı olarak)
•
Sıklıkla beraberinde kafa derisi
hassasiyeti ve tutulan damarların
üzerinde cilt hassasiyeti bulunur.
Ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri
En tutarlı laboratuvar bulgusu ESR
artışı
Çok nadiren eritrosit sedimentasyon
hızı normal bulunabilir.
•
Tanıda altın standart temporal arter
biyopsisi
Başlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80
mg’dır (veya 1-2 mg/kg/gün tek doz)
•
Steroid tedavisinin başlanmasından
sonra en geç 48 saat içinde
yapılmalıdır.
ASA+prednizon
•
Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı
yüksekse, diğer temporal arterden
tekrarlanmalıdır.
Akut bir nörolojik sendromla veya hızla
kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa,
intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile
veya çok yüksek doz oral steroidle (120
mg/gün prednizon) tedaviye başlanmalıdır.
•
Klinik şüphe netse ve sedimentasyon
yüksekse temporal arterit tanısından
vazgeçilmemelidir.
Başağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak
steroid başlandıktan kısa bir süre sonra
düzelme gösterir.
•
Tipik bulgular ve eritrosit
sedimentasyon hızında artış görülen
bir hastada, temporal arter biyopsi
sonucu beklenirken hemen tedaviye
başlanmalıdır.
ESR<20 mm/st olana dek tedaviye devam
•
Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen
ve geri dönüşümsüz görme kaybının
önlenmesidir.
Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl
süre ile bir idame dozu almalıdır.
kilo takibi, egzersiz
günde 1500mg kalsiyum
400IU D vitamini alınması
kan şekeri,HT, glokom açısından hasta takibe
alınmalıdır!!!
Tolaso-Hunt semdromu
• 3-4 ve/veya 6. altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden,
genellikle kendiliğinden düzelenancak alevlenme ve yatışma
eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur.
• Bazen V1,2., 7. ve 8. sinir tutulumu da eklenebilir.
• Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı
• Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya
orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve
biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir.
• Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir.
• Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vaskülit,
bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik migren
uygun yöntemlerle dışlanmalıdır
POSTRAVMATİK BAŞ AĞRISI
Travma sonrası 3 tip baş ağrısı görülür
1. Auralı/aurasız migrendekine benzer unilateral veya bilateral ağrı
en sık görülen tip!!!
2. Spinal kord veya alt servikal sinir köklerinin sempatik çıkışlarına ve boyuna
hasar sonrası disotonomik baş ağrısı
tek taraflı, frontotemporal bölgede, yüzde hipohidrozis, pitoz ve miyozis ile
karakterizedir.
Günde 3 kez oral 20 mg propranolol başlanır 240mg/güne çıkılırsa iyi cevap !!!
3. Oksipital bölgeden başlayarak frontotemporal bölgeye yayılan baş ağrılar
Tek taraflı
Boyun hareketleriyle artar
Bir ya da her iki taraftaki büyük oksipital sinirlerin hasarı yada ezilmesine
bağlıdır.
Majör kafa travmasıyla birlikte akut
PTH tanısı;
a.Aşağıdakilerden en az 1 tanesiyle birlikte
olan kafa travması;
*Bilinç kaybı
*10 dak dan fazla süren
posttravmatik amnezi
*Aşağıdakilerden en az 2
tanesinde anormallik olması;
- NM
- Boyun görüntüleme
- UP
- BOS incelemesi
- Vestibüler ve nörofizyolojik
testler
b.Bilinç düzeldikten sonra (veya bilinç kaybı
olmamışsa travmadan sonra) 14 günden az
devam eden baş ağrısı
c. Bilinç düzeldikten sonra (veya bilinç kaybı
olmamışsa travmadan sonra) 8 haftada
kaybolan baş ağrısı
Minör kafa travmasıyla birlikte akut
PTH tanısı;
Şuur kaybı olmaksızın;
a. Majör KT a. Maddesindeki özellikler
olmadan
b.Travmadan sonra 14 günden az
devam eden baş ağrısı
c.Travmadan sonra 8 haftada
kaybolan baş ağrısı
Kronik PTH; Travma sonrası >8 hafta
devam eden baş ağrısı
Tedavi;
Antidepresanlar, AEİ (VA ilk tercih)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KIRMIZI BAYRAK
BELİRTİLERİ
Baş ağrısının 50 yaşından sonra,
Ani başlangıçlı baş ağrısı,
Baş ağrılarının giderek artması,
Egzersizle ortaya çıkan,
Kafa travması sonrası baş ağrısı,
Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı,
Kanser veya HIV hastasında yeni ortaya çıkan baş
ağrısı,
Sistemik hastalıklarla birlikte baş ağrısı
(ateş,ES,döküntü),
Fokal nörolojik belirti ve bulguların olması(tipik aura
dışında),
Papilla ödemi.
Ani ve şiddetli
başağrısı nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
Subaraknoid kanama
Serebral venöz sinüs trombozu
Pitüiter apopleksi
Spontan intrakranial hipotansiyon
Akut hipertansif ensefalopati
Serviko-sefalik arter diseksiyonu
Feokrositoma
SAK
•
Damar içindeki kanın, BOS dolaşan SAA’ a
açılmasıdır.
Ağrı enseden başlayıp hızla başa yayılır veya
başın ön bölümünde yoğunlaşır.
•
Gn anevrizmaldir.
•
En sık 55 – 60 yaş ve ♀ daha sık (3 : 2 ) .
Kanamanın şiddetine göre+

Bilinç bozuklukları

Bulantı, kusma

Fokal nörolojik muayene bulgusu (ES,MİB)
•
Klasik başlangıç semptomu akut baş
ağrısıdır. Kanama, hastaların %18-20’
sinde aşırı fiziksel aktivite yada cinsel ilişki
sırasında başlar.
•
•
SAKda
– Kanama öncesinde genel durumun
iyidir
– Ağrının ani, akut başlar
– Hastanın tanıdığı ağrılara benzemez!!!
Asıl kanama öncesinde şiddetli ama gelip
geçici baş ağrıları
– Anevrizmal kanamanın habercisi
(sızma ?)
Sadece başağrısından ibaret kalabilir (%12-25).
Alt boyun, interskapuler bölge ve daha aşağıda
lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da
aort diseksiyonunu düşündürmelidir.
Başağrısının şiddeti, SAK için kesin bir tanı kriteri
değildir.
Uyanık bir hastada 2 saatten az süren hafif orta
şiddette bir baş ağrısında bile, nadir de olsa,
anevrizmal SAK bulunabileceğini unutmamak
gerekir.
Serebral venöz tromboz
• %75 inde baş ağrısı
• Ağrı yaygın/bölgesel
• Subakut/günler
• Ayağa kalkma,valsalva manevrasıyla artar.
• Ani şiddetli başağrılarının %10’ unu oluşturur
• %25 inde BT normal
• %30-50 sinde BOS da lbasınç yüksek, lenfositik pleositoz,eritrosit
artışı,protein artışı
• Klinik olarak SVT den şüphelenildiğinde BT normal ise mutlaka MR
yapılmalı
Spontan intrakranial
hipotansiyon
• Ağrı tipik olarak iki yanlı, ayağa kalkmakla artar, yatınca düzelir
• Kafa sallama ve juguler kompresyonla artar.
• İştahsızlık,bulanık görme,işitmede değişiklik,yatay diplopi,boyunda veya
interskapular bölgede ağrı,yüzde uyuşma,galaktore,kolda
radikülopati,bulantı,kusma,baş dönmesi,fotofobi
• Nadiren ense sertliği,bradikardi
• BOS açılış basıncı 0-70 mmH2O arasında
• BOS kaçağı??
Akut hipertansif ensefalopati
• İyi kontrol altına alınamayan kronik hipertansiyonlu hastalarda
• Diastolik kan basıncının en az 120mmHg olması gerekir.
• HT,başağrısı,bilinç bozukluğu,epileptik nöbetler,geçici
nörolojik defisitler
• Kan basıncının düşürülmesi nörolojik tabloyu düzeltir.
• Kontrastsız BT
Download

Baş Ağrılı Hastaya Yaklaşım