DEĞERLENDİR
SINIFLANDIR
ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Doç.Dr.Suat Biçer
KARAR VER
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil
UYGULA
Çocuktur o,
• Atmayan kalbiyle önümüze
geldiğinde,
• Yürek olur ellerimiz,
• Soluk olur nefesimiz.
• İlaç verir, kan verir,
• Hele bir de açarsa gözlerini,
• Pembeleşirse rengi,
• Gurur verir, haz verir
mesleğimiz.
AMAÇLAR
• Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin 3 ayrı öğesini
tanımak
• Elde edilen verilerle “ilk olası tanıyı” oluşturmak
• Resusitasyon / stabilizasyon
• Öykü ve fizik muayeneye odaklanmak
Acilde bizi hangi hastalar bekliyor?
Acil hastanın temel özellikleri
• Yaşamsal fonksiyonları güvencede değildir.
• Olacakları önceden kestirmek güçtür, hastalığın ilerleyişi
kontrol edilemeyebilir.
• Farmakolojik özellikler kişiden kişiye ve o andaki
durumuna bağlı olarak değişim gösterir: Ağır hastalıkta
ilaçların emilim, dağılım, metabolizasyon, atılım ve
reseptör düzeyindeki etkileri değişebilir. Alınan yanıtlar
beklenen yanıtlardan farklı olabilir.
• Hastaneye/yoğun bakıma yatırma kararı vermek
gerekebilir.
• Yaşam desteği uygulamalarını yapmak gerekebilir.
• Adli sorunlarla karşılaşma ihtimali daha yüksektir.
Acil Tanımı:
• Tıp ve sağlık konusunda ortalama bilgisi olan mantıklı,
tıp dışı bir kişi için; derhal müdahale edilmezse kendi
sağlığında ya da doğmamış bebeğinin sağlığında vücut
işlevlerinde ya da organ/doku işlevlerinde ciddi
bozulmaya yol açacağı kaygısı yaratan, ani olarak ve
yeterince şiddetli (ciddi ağrı dahil) olarak ortaya çıkan
tıbbi durumlardır.
Arrest bakımından çocuk-erişkin farkı:
• Solunumsal nedenler > Kardiyak nedenler
- Kronik akciğer hastalıkları,
- Ani gelişen havayolu
problemleri,
- Şoka sekonder gelişen
havayolu problemleri
Sağ kalım oranı
-Konjenital kalp
hastalıkları,
-Miyokarditler,
-Hipertrofik
kardiyomiyopati,
-Aberran koroner arter,
uzun QT sendromu, kritik
aort stenozu
Hastane içi olgularda %25
hastane dışında %10
Henüz kardiyak arrest gelişmemiş,
%75 asistol ve bradikardi,
sadece solunum yetmezliği olan olgulara
%10 NEA,
erken ve etkin müdahale yapılırsa
%15 nabızsız VT ve VF
prognoz çok daha iyi.
Hastane dışı arrest
• Terminal ritim
– Asistol/NEA
% 82
– VF/VT
%7 (Adolesan %15)
• Survi
– Çocuklarda %6.4, erişkinde %4.5
(%3.3 SÇ, 9.1 çocuk, 8.9 adolesan)
• Asistol/NEA %5
• VF/VT
%20
• Surviyi etkilen faktör
– < 1 yaş (%3.3) kötü prognoz
– Arrestin gözlenmesi iyi prognoz
– Gören kişilerin KPR yapması etkili değil
9
Atkins DL, Circulation 2009
YAŞAM ORANI
%100
Yaşam oranı
%50
%0
Solunum
durması
Solunum-dolaşım
durması
10
Hangi bebek ve çocuklar daha risklidir?
Riskli hastaların erken tanınması çocuklarda
morbidite ve morbiditeyi azaltacaktır
• Yenidoğanlar,
• Motor-mental geriliği olanlar,
• Anatomik bozukluğu olanlar,
• Kromozom bozukluğu olanlar,
• Kronik hastalığı olanlar,
• Steroid kullananlar,
• İmmun sistemi baskılanmış hastalar,
• Ağır malnütrisyonu olanlar,
• Metabolik hastalığı olanlar,
• Sosyo-ekonomik ve kültürel düzeyi düşük ailelerin çocukları.
6 aydan küçüklerde aşağıdaki belirtiler ağır hastalık
bakımından yüksek riski göstermektedir:
• Son 24 saatte besin alımında
%50’den fazla azalma
• Hırıltılı solunum, apne
• Karında hassasiyet
• Solunum sıkıntısı
• Göz teması olmaması
• Son 24 saatte 4’ten az bez ıslatma
• Zayıf, güçsüz ya da tiz sesle ağlama
• Aktivite, ağlama ya da uyanıklıkta
• Postür ve tonus değişiklikleri
azalma
• Uykuya eğilim ya da uykusuzluk
• Periferde solukluk ya da alacalı deri
• Siyanoz,
• Dehidratasyon
• Rektal ısının 38,9°C’nin üzerinde
olması
Yaşam desteği gerekebilecek çocuk hastalar
• Solunum tipi ve sayısındaki yaşa uygun olmayan
İç çekme tarzı solunum,
bulgular
düzensiz solunum,
• Taşikardi, bradikardi, aritmi,
paradoks solunum,
taşipne, bradipne
ani gelişen siyanoz ve hipoksi,
• Zayıf nabız, kutis marmoratus, KDZ > 3 sn,
• Ani bilinç değişikliği, konvülziyon,
• Ateşle beraber peteşiler,
• Travma hastalarında bilinç değişikliği,
• Yanık oranı>%10
Minimum fizik muayene şu konuları içermelidir:
• Ana şikayet, yaşamsal bulgular, bilinç durumu, genel
görünüm, solunum, cilt perfüzyonu, dehidratasyonu,
yürüyebilmesi.
• ACİL SERVİS KURALI: YAZILMAMIŞSA
YAPILMAMIŞTIR!!!
Çocuk hastanın değerlendirilmesinde anahtar
noktalar:
İlk amaç:
• Çocuk gelişimi
• Fizyolojik farklılıkları
1- Fizyolojik ve anatomik bozuklukların
belirlenmesi,
2- Hastalığın ağırlığının belirlenmesi,
3- Tedavinin hızla uygulanması
• Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve tedavi
•
•
•
•
Uyanıklık durumu,
Hareketleri ve konuşması,
Kas tonusu,
Yaşamsal bulgular
< 2 yaş
• İki yaşın altındaki çocuklarda değerlendirmede
önemli güçlükler çekilebilir.
• Bu yaş grubunda ağır hastalığın bulguları çok özgün
değildir.
• Hastalığa verilen yanıtlar değişken, sınırlı ve
hastalığın tahmini güçtür.
Kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı yaşla ve
aktiviteyle değişiklik gösterir.
• Ağrı, ateş, anksiyete ve ağlama tüm bu değerleri
artırır.
• Vital bulgular muayene edene karşı anksiyete
gelişmeden alınmalıdır.
• Acil servislere geliş nedenleri: Solunumsal, enfeksiyon, travmatik, nörolojik, kardiyak
nedenler
• Yaşlara göre değişen ve büyüdükçe olgunlaşan anatomik, fizyolojik,
immunolojik ve psikolojik farklılıklar:
- Isı düzenlemesi gelişmemiş. Vücut yüzey alanı daha geniş, derileri ince.
Çevre ısı durumundan etkilenim fazla
Hipotermi / Hipertermi
- Sıvı gereksinimi fazla. Vücudun su kapasitesi oransal olarak fazla, VYA
geniş Sıvı kaybı riski fazla
Dehidratasyon, şok
- Havayolu daha kısa ve dar. Minimal daralma bile dirençte belirgin artış
oluşturur. Larinks ve trakea kıkırdakları yumuşak ve kollapsa eğilimli.
- Kalp debi değişiklikleri taşikardiyle kompanse edilmeye çalışılır.
- Glukoz depoları yetersiz
Glukoza gereksinim fazla
Hipoglisemi
Çocuk Hasta Değerlendirilmesi
(Kuşbakışı)
Birincil
Değerlendirme
Çocuk
Çocuk
Değerlendirme
Üçgeni
Değerlendirme
Üçgeni
Hastayı
Değerlendir
Üçüncül
Değerlendirme
İkincil
Değerlendirme
Acil çocuk hastanın değerlendirmesi
• 1- Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (Pediatric
Assessment Triangle-PAT)
görsel ve işitsel genel
değerlendirme
• 2- ABCDE
ve stabilizasyon.
hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (PAT)
• 30-60 sn
• Üç komponentten oluşur:
1- Görünüm (birincil olarak
bilinç değerlendirilmesi)
2- Solunum işi
3- Cildin dolaşımı
•
•
•
•
•
Fizyolojik durum,
Oksijenasyon,
Ventilasyon,
Perfüzyon,
Beyin işlevleri
ÇOCUK DEĞERLENDİRME ÜÇGENİ
Çocuk Hasta Değerlendirme
Üçgeni
PAT-Görünüm-ÇABUK
Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir:
•Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt
(çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
•Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?
Avutulabiliyor mu?
•Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş
bakış var mı?
•Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar,
ağlama kalitesi
•Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?
PAT-Solunum
Solunum işinin değerlendirilmesi oksijenizasyon ve ventilasyonun
yeterliliği hakkında bilgi verir. Hastada solunum iş yükünde artmaya
ait bulgular ve duyulabilir anormal solunum sesleri değerlendirilir.
Anormal cilt rengi:
•Siyanoz, solukluk
•Anormal havayolu sesleri (stridor, boğuk ses, horultu, hırıltı, hışıltı)
•Anormal pozisyon (duruş) (Tripod pozisyonu, koklama pozisyonu,
yatmayı red etmesi)
•Çekilmeler (interkostal, subkostal, suprasternal), balık ağzı
solunum, burun kanadı solunumu
•Solunumla kafa sallama hareketi, siyanoz ağır solunum sıkıntısı
bulgularıdır
PAT-Cilt dolaşımı
Cilt dolaşımı Şok ve solunum yetersizliği bulguları
•Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt
•Benekli veya alacalı görünüm
•Siyanoz
Kan kaybı, septik, hipovolemik şok
Mikrovasküler dolaşım bozukluğu,
geç dönem şok bulgusu
Doku oksijenizasyonu bozukSolunum yetersizliği veya
kardiyopulmoner bozukluk
İlk Olası Tanı Listesi
• Stabil
• Solunum sıkıntısı
• Solunum yetersizliği
• Şok
• Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
• Kalp-Solunum durması / yetersizliği
Birincil Değerlendirme
Fizik muayene + Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
Yaş
Kalp hızı/dk
Solunum hızı/dk
Kan basıncı*
Ağırlık**
Alt-Üst sınır
Alt-Üst sınır
Alt sınır
kg
0-1 ay
90-180
30-60
60/40
3-4
1-12 ay
80-160
25-50
70/45
5-10
1-6 yaş
60-120
15-30
85/55
13-25
7-12 yaş
55-110
12-24
90/60
25-40
>12 yaş
100
20
90/60
40-60
* Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)]
** Ağırlık
12 ay ve altında: Ağırlık (kg) = 4 + yaş (ay)/2
1-12 yaş: Ağırlık (kg) =10 + [2 x yaş (yıl)]
BİRİNCİL DEĞERLENDİRMEAirway/Havayolu
1- Hava yolu açıklığının sağlanması
Hava yolu açma manevraları
• Pozisyon
• Aspirasyon
• Orofaringeal hava yolu
• Endotrakeal entübasyon
• İğne krikotirotomi / trakeostomi
BİRİNCİL DEĞERLENDİRMESolunum
Oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması
• Solunum sayısı,
• Solunum sesleri,
• Solunum işi,
• Tidal volüm yeterliliği,
• Göğüs ekspansiyonu
Asimetrik göğüs hareketleri, taşipne, çekilmeler, travma
• Oksijen (5-15 L/dk, rezervuarlı, geri dönüşümsüz maske)
• Yardımcı solunum yöntemleri (Balon maske, trakeal entübasyon)
BİRİNCİL DEĞERLENDİRMEAirway/Havayolu
1- Hava yolu açıklığının sağlanması
Hava yolu açma manevraları
• Pozisyon
• Aspirasyon
• Orofaringeal hava yolu
• Endotrakeal entübasyon
• İğne krikotirotomi / trakeostomi
Hava yolu açıklığı sürdürülemiyorsa oral
endotrakeal entübasyon yap.
BİRİNCİL
DEĞERLENDİRMEDolaşım
• Kalp hızı,
• Periferik ve santral nabızların varlığı
ve dolgunluğu,
• Kapiller geri dolum zamanı,
• Perfüzyon durumu,
• Organ yetmezliği bulguları
10 sn
Solunumun olup olmaması,
Öksürüğün olup olmaması,
Kurtarıcı solutmaya tepki olup olmaması
Nabız/dolaşım yok, < 60/dk ve dolaşım kötü
Kalp basıları
Kapiller dolum zamanı >2 sn
Kemik içi (intraosseöz) yol
BİRİNCİL DEĞERLENDİRMENörolojik durum
• Serebral kan akımında azalma
• Hipoksi
• Pupillerin durumu, ışığa yanıtı,
• Bilinç düzeyi,
• Lateralizasyon bulgusu,
• Kas tonusu,
• Kuvvet kaybı,
• Konfüzyon,
• Kranyal sinir
muayenesi irritabilite, letarji
• Bilinç kaybı ve koma
AVPU
•
•
•
•
Alert
Verbal
Painful
Unresponsive
USAY
•
•
•
•
Uyanık
Sözlü uyarana yanıtı var
Ağrılı uyarana yanıtı var
Yanıtsız
İKİNCİL DEĞERLENDİRME
BASİT ÖYKÜ
• Bulgu ve belirtiler (Başlama zamanı ve özellikleri)
• Alerji (Bilinen ilaç ya da diğer alerjiler)
• Son beslenme zamanı ve içeriği,
• İlaçlar (Kullandığı ilaçlar, en son uygulanan ilaçlar, dozları, uygulanma zamanları)
• Tıbbi özgeçmiş (Kronik hastalık, ameliyat, travma, aşılanma durumu)
• ÖYKÜ (Hastalığın öyküsü, yaralanma mekanizması, olay yeri, hastaneye geliş
süresi ve şekli)
Üçüncül Değerlendirme
• Laboratuvar
• Radyoloji
• Diğer tetkikler
• Konsültasyonlar
Acil hastaya yaklaşımın en temel özelliklerinden
biri hastayı sık sık ve yeniden değerlendirmektir
• Değerlendir
• Karar ver
• Uygula
Olgu Çalışması:
“Kusma, Karın Ağrısı”
112 ARANIYOR…
“9 yaşındaki oğlum, hiç iyi görünmüyor, kusuyor ve karnı da
ağrıyordu. Lütfen, hemen gelin…”
AMBULANS EKİBİNE AKTARILIYOR
112 Komuta Merkezi SIRADAKİ ambulansa bu olguyu anons
ediyor.
Çocuk Değerlendirme Üçgeni
Hastanın yanına ulaşıldığında ilk olarak hastanın “Çocuk
Değerlendirme Üçgeni”ni tamamlanıyor
GÖRÜNÜM
Soluk görünümlü, ciltte
benekli (alacalı) görünüm
mevcut.
DOLAŞIM
Letarjik, göz iletişimi
kurmuyor.
Nefes alıp verirken fokurdama
SOLUNUM sesi ve horlama mevcut
Solunum sayısı artmış.
Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin
Tamamlanma Aşaması
SINIFLANDIR
SOLUNUM SIKINTISI ????
SOLUNUM YETERSİZLİĞİ ????
DOLAŞIM BOZUK ????
KARAR VER
Hastanın orofarinksi ve hipofarinksi aspire edilmeli, havayolu
uygun pozisyona getirilmeli…
Oksijen gereksinimi var.
Damar yolu açılmalı…
UYGULA
Komuta merkezi “kritik bir hastaya müdahale edildiği” konusunda
bilgilendirilir.
Önce “Çene itme” hareketi ile geriye kaçan dil yukarıya doğru
itilirken “havayolu gereci” yerleştirilir.
Ardından havayolu “Baş geri, Çene yukarı” hareketi ile uygun
pozisyona getirilir
%100 O2 verilmeye başlanır
Damar yolu açma girişimi başlatılır.
Yaş
Kalp
hızı/dk
Solunum
hızı/dk
Kan
basıncı*
Ağırlık**
Alt-Üst
sınır
Alt-Üst
sınır
Alt sınır
kg
55-110
12-24
90/60
25-40
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
A
7-12
yaş
Airway (Havayolu): Temiz, açık…
* Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)]
Breathing (Solunum): Solunum sayısı 30/dk, Hızlı ve
derin soluması var. SpO2 %100
C
Circulation (Dolaşım): Nabız 157/dk, Periferik
nabızlar zayıf, santral nabızlar mevcut. Kapiller geri
dolum zamanı 4 sn., Kan basıncı 90/68 mmHg
Disability (Nörolojik Durum): Letarjik, iletişim
kurulamıyor, sözlü komutları uygulamıyor.
E
B
Exposure (Soy-Kontrol et): Normotermik, döküntü
yok.
D
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
SINIFLANDIR
SOLUNUM SIKINTISI
DOLAŞIM BOZUK  Kompanse şokta…
KARAR VER
Monitorize edilmeli…
Sıvı verilmeli…
UYGULA
Nabız oksimetresi bağlanır
Kalp-solunum izlemi için monitör bağlanır
Kalp ritmi değerlendirilir.
Verilecek sıvı miktarı hesaplanır, verilmeye hazırlanılır.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME-ÖYKÜ
Bulgu-Belirtiler
Kusma, Karın ağrısı, İshal, Aşırı susama
Allerjiler
Bilinen yok
Son Yemek
Geçen akşam çok az çorba içebilmiş
İlaçlar
Almıyor
Tıbbi Özgeçmiş
Önceden sağlam, sağlıklı
Öykü (Başlangıç)
Bulgu ve belirtiler 1 hafta önce başlamış
Kusma 2 gündür var, 7-8 kez/gün
İKİNCİL DEĞERLENDİRME-FİZİK MUAYENE
• Oksijen uygulamasından sonra
yaşamsal bulgular: Nabız: 140/dk,
SS: 30/dk, SpO2: %100, KB: 90/60
mmHg
• Cilt: Cilt turgoru azalmış.
• Baş-Boyun-Kulak-BurunBoğaz: Müköz membranlar kuru,
dudaklar çatlak, göz küreleri çökük
• Kalp-Akciğerler: Üfürüm yok, ek
ses yok. Akciğerler sesleri doğal.


Batın-Pelvis: Organomegali yok.
Ekstremiteler: Ödem yok,
döküntü yok, ciltte alacalı (benekli)
görünüm, soğuk, soluk


Gövde: Doğal
Nörolojik: Letarjik, iletişim
kurulamıyor, ağrılı uyarana anlamlı
yanıt veriyor.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME
SINIFLANDIR
KOMPANSE ŞOK
HİPOVOLEMİK ŞOK
KARAR VER
Sıvı yüklenmeli
UYGULA
Daha önce açılamamışsa İV/Kİ damar yolu açılır
Hızlıca 20 ml/kg’dan serum fizyolojik İV/Kİ gönderilir.
YENİDEN DEĞERLENDİR ve ÜÇÜNCÜL
DEĞERLENDİRME
YENİDEN DEĞERLENDİR
Yapılan girişimlere hastanın verdiği olumlu/olumsuz yanıtlar
değerlendirilir. Hiç değişmeyen bulgular/durumlar değerlendirilir.
ÜÇÜNCÜL DEĞERLENDİRME
Olası tanı/tanılar ve/veya olası durum/durumlar için ileri tanı
istemleri yapılır.
AKG/VKG, BUN, Kr, elektrolitler, Ca, Mg, P, kan şekeri (hasta başı
ve laboratuvar), TKS-PY, TİT
Olgu senaryosu
• Öykü:
• Hastane acil servisine getirilen 4 yaşında erkek
hasta akşam yemeği saatinde odasında yerde
uyuyor halde bulunuyor. Seslenerek ve sarsılarak
uyandırılamıyor.
Genel değerlendirme (pediatrik
değerlendirme üçgeni):
• görünüm: bilinci kapalı, sakin
• solunum: düzenli, artmış eforu yok
• dolaşım: cildi doğal
Genel değerlendirme
(pediatrik değerlendirme üçgeni)
Sonuç:
• Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu
• Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava
yolunu aç,
• O2 ver
•
Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma.
•
Hafif koma letarji, letarji, obtundasyon, stupor
•
Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede tekrar uyur.
•
Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış uyaranlara karşı
yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret ederler.
•
Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim hastanın durumunu
tam işaret edemeyebilir.
•
Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir uyarana (örneğin
sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl olduğunun kaydedilmesi (vücut hareketleri,
sesli yanıt düzeyi)düzey değişiminin izleminde yararlı olabilir.
Birincil Değerlendirme:
• Havayolu: açık, sekresyonu yok
• Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC
dinlemekle eşit ve doğal havalanıyor, SatO2: %98
• Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik
nabızları normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan
basıncı: 86/55 mmHg.
• Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor,
ağrıyı lokalize ediyor
• Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok
Birincil Değerlendirme
Sonuç:
• Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu,
kompanse şok
• Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon yap, ritmi
denetle, EKG çek, nabız oksimetresi bağla. Stikle
kan şekeri bak
İkincil Değerlendirme:
(SAMPLE-BASİTÖykü) ve
Fizik Muayene:
• Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybı
• Alerji: yok
• Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen
komşu evinde süt kurabiye şekerlemeler yemiş
• İlaçlar: kullandığı ilaç yok
• Tıbbi geçmişi: özellik yok
• Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu
gezmesinde yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar,
evde kronik artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.
Fizik Muayene:
•
Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene: KTA:
158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O2:%98, kapiller geri dolum zamanı 3 sn. Kan
basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle)
•
KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor.
•
Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal
•
Karın- Pelvis: doğal
•
Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok
•
Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok
•
Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler çıkarıyor.
Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik. Derin tendon
refleksleri simetrik doğal, klonus yok.
İkincil Değerlendirme
Sonuç:
• Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu,
kompanse şok,
• EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor,
QRS 80 milisaniye.
• Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan
örneklerini al, kardiyak montorizasyona devam
et. 20 ml/kg dan SF bolusu yap. Yaşına uygun
idame mayi ile kan şekeri izlemi yap. Solunumu
izleyerek entübasyon için hazır ol. Mide lavajı
ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar sondası
tak, çıkışı izle.
Üçüncül Değerlendirme:
Laboratuvar/Görüntüleme ve
Konsültasyonlar
• Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve
laboratuvarda kan şekeri, hemogram ve
periferik yayma, elektrolitler, kalsiyum, fosfor,
magnezyum, karaciğer ve böbrek fonksiyonları
için biyokimyasal inceleme, amonyak, serum
osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar
ve alkol). İdrar tetkiki.
• Radyoloji: AC grafisi.
• Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı
izlenerek tedavi düzenlenir.
Özet gözden geçirme:
Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda
genel ilk yaklaşım:
•havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme
bak
•havayolunu aç, O2 ver, gerekirse ileri solunum
desteği yap
•EKG monitorizasyonu yap
•kan şekeri bak
•göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri, göz
dibi) ve motor bulguları değerlendir
•travma şüphesi varsa boynu koru
Laboratuvar
•
Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar, hemoglobin
ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve antikonvülzanların kan düzeyleri ilk
planda alınacak tetkiklerdir.
•
Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve idrarda
toksikolojik tarama yapılmalıdır.
•
Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik tarama
testlerine bakılmalıdır.
•
Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör,
hematom, abse tanısında yol göstericidir.
•
İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) gereklidir.
Tedavi:
• Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma
manevraları, endotrakeal entübasyon,
oksijenasyon, mekanik ventilasyon
• Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör tedavi
• Hipoglisemi: IV glukoz (0.25-0.5 gr/kg/doz)
• Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)
• Kafa travmalı hastada Glasgow koma
skalası<9KİBAS
• Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç
değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet geçirme
akla gelmelidir. Halen nöbet geçirmekte olan
hastada kasılmalar, tonus artışı, nistagmus, göz
kapağında kasılmalar saptanabilir.
• Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus tanısı
için EEG gereklidir.
•
Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan komaZehirlenme?
•
Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı?
•
Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç kapanması ve öncesinde
deliryum ya da diğer anormal davranışlar görülmesi dikkati çekebilir.
•
Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir.
•
Miyazisnarkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler, gamahidroksibütirat, fensiklidin,
fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve etanol
•
Midriyazisantikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar) ve
sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain, LSD, nikotin)
•
Nistagmusbarbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin
•
Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS görüntülemesi yapılmalıdır.
8 aylık, kız
• Konvülziyon geçirme, solunum durması
• Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha
olmuş ve en son 1 ay önce yoğun bakıma
yatırılmış ve antibiyoterapi uygulanmış.
• Akraba evliliği var. Teyze çocukları
Pediatrik değerlendirme üçgeni
• Görünüm: Uyku halinde, postiktal
• Solunum: Hırıltılı solunum var.
• Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm
yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:
• Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun
yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
• Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?
Avutulabiliyor mu?
• Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu
? Boş bakış var mı?
• Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli
yanıtlar, ağlama kalitesi
• Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal
mi?
• Stabil
• Solunum sıkıntısı
• Solunum yetersizliği
• Şok
• Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
• Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:
Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme +
fizik muayene
•
•
•
•
•
A: Hava yolu
B: Solunum
C: Dolaşım
D: Nörolojik durum
E: Baştan tırnağa
muayene
AVPU
USAY
• Alert
• Uyanık
• Verbal
• Sözlü uyarana yanıtı var
• Painful
• Ağrılı uyarana yanıtı var
• Unresponsive
• Yanıtsız
Ön tanılar?
• İntrakranyal kanama?
• Beyin ödemi?
• KİBAS?
• Status epileptikus-Epilepsi?
• Meningoansefalit?
• Metabolik hastalık?
• Vasküler bozukluk?
•
•
•
•
Metabolik testler:
Glukoz
Elektrolitler
ALT, AST, BUN, kreatinin
Kan gazı: pH, pCO2, HCO3
Amonyak
Kranyal görüntüleme: BT/MR
LP
EEG
• Metabolik testler:
- Glukoz: Normal
- Elektrolitler: Hiponatremi
- ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal
- Kan gazı: pH: 7.1, pCO2: 36, HCO3: 8
- Amonyak: 357 (N: <100)
• Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi
• LP: Normal
• EEG: Yaygın yavaşlama
• Kan ve idrar aminoasitleri
• İdrar organik asit analizi
• Tandem MS
• Tanı: Üre siklus defekti
• Metabolik koma
3 yaş, erkek
•
•
•
•
Fokal konvülziyon
Ateş
Kusma
Dalgınlık, uyuklama
• Bilinç kaybı
Pediatrik değerlendirme üçgeni
• Görünüm: Uyku halinde, postiktal
• Solunum: Hırıltılı solunum var.
• Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm
yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:
• Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun
yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
• Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?
Avutulabiliyor mu?
• Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu
? Boş bakış var mı?
• Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli
yanıtlar, ağlama kalitesi
• Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal
mi?
• Stabil
• Solunum sıkıntısı
• Solunum yetersizliği
• Şok
• Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
• Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:
Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme +
fizik muayene
•
•
•
•
•
A: Hava yolu
B: Solunum
C: Dolaşım
D: Nörolojik durum
E: Baştan tırnağa
muayene
AVPU
USAY
• Alert
• Uyanık
• Verbal
• Sözlü uyarana yanıtı var
• Painful
• Ağrılı uyarana yanıtı var
• Unresponsive
• Yanıtsız
Ön tanılar?
• İntrakranyal kanama?
• Beyin ödemi?
• KİBAS?
• Status epileptikus-Epilepsi?
• Meningoansefalit?
• Metabolik hastalık?
• Vasküler bozukluk?
•
•
•
•
•
•
•
•
Planlanan tetkikler
BT/MR
Glukoz
Na
Hemogram, CRP
Biyokimyasal tetkikler
Koagulasyon
LP
EEG
Tetkik sonuçları
• BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var,
yaygın ödem ve şift yok
• Glukoz: 150 mg/dL,
• Na: 136 mmol/L
• Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L
• Biyokimyasal tetkikler: Normal
• Koagulasyon: Normal
• LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür
• EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar
Tanı: Herpes ansefaliti
• BOS PCR: HSV tip 1
• Tedavi: Asiklovir IV
Son Söz
• ÇDÜ (PAT) ile başla ve ABCDE ile devam et
• Tedavide öncelikleri belirlemek için ilk olası tanı/izlenimi
oluştur
• Tanımlanır tanımlanmaz solunum sıkıntısı, solunum
yetersizliği ve şoku tedavi et
• Öyküye ve ayrıntılı fizik muayeneye odaklan
• Acilde kaldığı müddetçe değerlendirmeye aralıklı devam et.
• Yardımınıza muhtaç
O, çocuktur
olduğunda
• Anlatamaz çoğunlukla.
• Fark edemezseniz zayıf
düştüğünü,
• Soluverir rengi.
• Yardım elinizi bir uzatın,
• Yakalayıverir parmağınızı
• Yalan söylemez o,
çocuktur.
Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Derneği
CAYD-www.cayd.org.tr
• ÇİYAD
• PALS
• APLS
• Zehirlenme
[email protected]
Download

acil çocuk hastanın değerlendirilmesi-2014