AORT KOARKTASYONUNDA
GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Alpay Çeliker
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi
III. PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
& KARDİYAK CERRAHİ KONGRESİ
KAPADOKYA 3-6 MAYIS 2001
Aort Koarktasyonu
Tarihçe
• İlk kez 1982’de aort koarktasyonunda balon
anjiyoplasti uygulaması yapılmıştır.
• Önceleri “native” daha sonra operasyon
sonrası gelişen rekoarktasyon’larda tedavi
amacıyla kullanılmıştır.
• Rekoarktasyonlarda ilk tedavi seçeneği olarak
kabul edilirken; “native” koarktasyonlarda
uygulanması tartışmalıdır.
Aort Koarktasyonunda Kardiyak
Kateterizasyon
• Koarktasyonun anatomisini, yerini ve şiddetini
belirlemek
• Duktus arteriozus varlığı ve şantın miktarı
• Kollateral dolaşım varlığı ve miktarı
• Assosiye kardiyak lezyonlar varlığı
• Pulmoner arter basıncı ve direncinin
belirlenmesi
• GİRİŞİMSEL TEDAVİ
Endikasyonlar
• Ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
• Torakotomi riskini arttıran ciddi pulmoner
hipertansiyon veya pulmoner hastalık varlığı
• Son zamanlarda gelişmiş olan serebrovasküler
kanama
• Cerrahi mortaliteyi arttıran diğer major sistemik
hastalıklar
• Diskret koarktasyonlarda yüksek gradient,
hipertansiyon, kalp yetmezliği bulguları varsa girişim
endikasyonu vardır.
Anjiyoplasti Mekanizması I
• Dilatasyonun etkinliği:
–
–
–
–
Büyük çaplı balonlar
Daha uzun balonlar
Daha dar lezyonlar
Daha yüksek basınç ile korele olarak artar.
• İnflasyon sırasında basınç 3-5 atmosfer ve süre 5 saniye
olmalıdır. 5 dakika aralarla inflasyon tekrarlanabilir.
• Lineer intimal yırtıklar gelişir. Bu yırtıklar media
tabakasına kadar ilerler. Adventisyada yırtık sık olarak
görülmemektedir.
Anjiyoplasti Mekanizması II
Balon Seçim Kriterleri
• Balon çapı koarktasyon bölgesinin çapından >2.5 kez
büyük olmalıdır. 5 katından büyük balon
seçilmemelidir.
• Koarktasyonun proksimali ve distalinin çapına eşit
olmalıdır.
• Balonun çapı diyafram seviyesindeki inen aorta
çapından büyük olmamalıdır.
• Küçük bebeklerde balon uzunluğu 2 cm olmalıdır.
Büyük çocuklarda 3-4 cm’lik balonlar kullanılabilir.
• Balon kateterin “shaft”’ı olabildiğince küçük
olmalıdır.
Balon Tipleri
BİB
BALON ANJİYOPLASTİ
Başarı Kriterleri
• Başarı oranı çeşitli serilerde %74-93 arasında
bildirilmektedir.
• Başarı kriterleri:
–
–
–
–
–
Gradiyentte % >50 azalma
Koarktasyon bölgesinde % >30 genişleme
<20 mm Hg residüel gradient
Kollateral dolaşımın azalması veya kaybolması
Komplikasyon oluşmaması!!!
Komplikasyonlar
• Vasküler
–
–
–
–
Vasküler yırtılma
Anevrizma formasyonu
Paradoks hipertansiyon
Femoral arter zedelenmesi
• Diğer
– Nörolojik komplikasyonlar
– Kan kaybı
Anevrizma Formasyonu
• En çok korkulan komplikasyondur.
• Çeşitli serilerde görülme oranı %1.9 ile %5,1
arasında değişmektedir.
• Büyük ve/veya uzun balon kullanılması, uzun
sık tekrarlanan inflasyonlar, koarktasyon
bölgesinin dilatasyondan sonra “quide-wire”
olmaksızın geçilmeye çalışılması nedenleriyle
gelişebilir.
• Bu hastaların izleminde MR anjiyografi iyi bir
yöntemdir. Ancak küçük anevrizmaların
gösterilmesinde bu yöntemle false negatif
neticeler bildirilmektedir.
Balon Anjiyoplasti ve Restenoz
• Balon uygulanan vakalarda %14 oranında >20 mmHg
gradient kalmaktadır. Bu vakalarda ikinci bir girişim
gerekmekte isede, aortta remodeling oluşumuda sıktır.
• Başarılı girişim sonrası restenoz oranı çok değişik
oranlarda bildirilmektedir. (%5-26)
• Restenoz riski:
– 12 aydan daha küçük çocuklarda
– Aortik isthmus/çıkan aorta <1/2
– Dilatasyon öncesi koarktasyon çapı<3,5 mm
– Dilatasyon sonrası çap <6 mm
– PDA varsa oldukça yüksektir.
Balon Anjiyoplasti
• Torakotomiden korunma
– Kozmetik yarar
– İskelet sisteminde
değişiklikler
• Palyasyon
– Yenidoğan ve sütçocuğu
döneminde cerrahiyi
erteleme
• Tam tedavi
• Komplikasyonlar
– Femoral arter problemleri
– Anevrizma formasyonu
– Nadiren ölüm
İzlem
• Ekokardiyografi
– Sol ventrikül kalınlığı, sistolik ve diastolik fonksiyonlar
– Asosiye lezyonların izlemi
– Koarktasyon bölgesinin iki boyutlu ve Doppler EKO ile
değerlendirilmesi
– Diyastole taşmayan akımlar normal olarak
değerlendirilmelidir.
• Kardiyak Kateterizasyon
– Gradientin belirlenmesi, anjiyokardiyografi, ikinci girişim
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
– İnvazif olmayan bu yöntem izlemde kullanılabilir. Küçük
anevrizmaların tespit edilmesinde false-negatif neticeler
gözlenebilir.
Ekokardiyografi
MR Anjiyografi
Rekoarktasyon
• Koarktasyon bölgesinde 20 mmHg’dan daha
fazla gradient olmasıdır.
• Beraberinde hipertansiyon sıklıkla mevcuttur.
• Egsersiz testi ve provokatif ajanların
(isoproterenol, dobutamin) kullanılması
açısından kesin bir görüş birliği
bulunmamaktadır.
• Girişim planlanıyorsa balon ve stent
yönünden hazırlıklı olunmalıdır.
Stent İmplantasyonu
• Balonla düzeltilemeyen ve artmış cerrahi riski
bulunan vakalarda endikedir.
• Rekoarktasyonlarda sıklıkla uygulanan bu yöntem
son yıllarda “native” koarktasyonlarda
uygulanmaktadır.
• Aortik yırtılma ve anevrizma gelişimi gözlenmez.
• Genellikle Palmaz stentler kullanılmaktadır (P188,
P308, P4014, P5014).
• 25 kg’dan büyük çocuklarda kullanılabilir.
Stentler
Native Koarktasyonda Stent
Koarktasyonda Girişimsel Tedavi
• Yaş: Her yaşta uygulanabilir. Büyük çocuklarda kistik
medial nekroz gelişme oranı anevrizma riskini
arttırabilir. Bu nedenle stent veya cerrahi girişim
düşünülebilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında restenoz
oranı yüksek olsada uygulanmalıdır.
• Koarktasyon Tipi: “Diskret” koarktasyonlarda
etkilidir. Uzun segment koarktasyonlarda palyasyon
amacıyla uygulanabilir.
• PDA: PDA varsa restenoz oranı oldukça yüksektir.
• Rekoarktasyon=Balon ve/veya stent (>25 kg)
• Parsiyel Başarı(>20 mm Hg gradient): Bekle ve gör!!
Bazı hastalarda tam başarı sağlanmasada uzun
dönemde aortta remodeling nedeniyle gradient
kaybolur.
Native Koarktasyonda Tedavi
•
Yenidoğan&Süt Çocuğu
A.
B.
C.
D.
•
Diskret Koarktasyon: Balon
A+ Belirgin İstmik Hipoplazi: Balon
Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi
PDA: Balon?
Büyük Çocuklar
A. Diskret Koarktasyon: Balon veya Stent (>25kg)
B. Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi
Rekoarktasyonda Girişim
• Ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde yapılacak olan
balon uygulamaları başarılı sonuçlar verir. Bu
nedenle bu çocukların yakın izlemi gereklidir.
• Küçük çocuklarda rekoarktasyon gelişirse balon; >25
kg çocuklarda stent seçilecek tedavi yöntemidir.
• Kullanılacak balonların yüksek basınçlara dayanıklı
olması ve inflasyon cihazı ile uygulamanın yapılması
gereklidir.
• Balon sonrası rekoarktasyon oluşursa;
– Diskret: Balon veya stent
– Uzun Segment: Cerrahi
Balon
Anjioplasti
Komplikasyon
Başarılı
Eksitus
Rekoarktasyon
Redilatasyon
>1 Yaş
33
1
43
8
10
3
Hastalar
17
70
3
Başarılı
Anevrizm
a
2
Başarısız
Başarısız
4
27
7
Geçici
Nabız
Kaybı
> 1 Yaş
20
Başarılı
1
Download

Dokümanı İndirin - doğumsal