Hipotermi ve Donuk
Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU
Hipotermi
• Tanım:
– Vücut Sıcaklığının < 35Co olması (95F)
• Ciddi hipotermi:
– Vücut sıcaklığının < 28Co olması
Mortalite
• Eğer şiddetli travma ve hipotermi birlikteliği
varsa ölüm oranı %69’dir
• Orta derecede hipotermide (< 32Co):
mortalite % 0-10
• Altta yatan hastalığı olanlarda mortalite oranı
% 90’ a kadar çıkabilir
• Alkol alımı ile mortalite arasında direkt
korelasyon yoktur.
Hipotermiye Eğilimi Arttıran
Durumlar
1. İleri yaş
2. Metabolik
hastalıklar
–
–
–
–
Hipotirodizm
Diabet
Böbrek Yetmezliği
Hipoaldesteronizm
3. SSS Hastalıkları
–
–
–
–
Serebrovasküler hastalık
Dejeneratif hastalık
Kafa travması
Parkinson Hastalığı
4. Şok
– AMI/KKY
– Hemoraji
5. Malnutrisyon
6. İlaçlar
– SSS depresanları
– Alkol
7. Dermal Hastalıklar
8. Paget hastalığı
9. İnfeksiyonlar
10. Pankreatit
Travma Hastalarında Hipotermi
• Travma hastalarında hipotermi oluşmuşsa,
beklenenden daha fazla mortalite görülebilir.
• Acil servise getirildikten sonraki birkaç dakika içinde
hipotermi gelişebilir.
• Yara ve yanıkta kullanılan ıslak tampon uygulaması
hipotermi riskini arttırabilir.
• Hipoterminin ilk bulgusu kapiller kanama ve ani,
koagülopati şeklinde olabilir.
• Erken dönemde vücut ısısının değerlendirilmesi yeterli
olmayabilir, vücut merkezi (Core)ısısının devamlı
ölçümü gerekebilir .
• Hipotermi yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı
maskeleyebilir.
Isı derecesine göre tipik klinik
bulgular
• 35 Co ‘de ; hafif konfüzyon, letarji, titreme
• 34 Co’de ; Amnezi
• 32 Co’de ; Yarı uyanıklık, kas rijiditesi, midriazis
• 30 Co’de ;Bilinç kaybı, tendon reflex kaybı, solunum
sayısının 10/dk. altına düşmesi görülebilir.
Hipotermi’de Görülebilen Kardiyak
Ritimler
Vücut Isısı (Co)
33-36
32-35
28-32
<28
<26
Ritimler
Sinüs Taşikardisi
Sinüs Bradikardisi
Atrial Fibrilasyon
Ventriküler fibrilasyon
Asistoli
Osborn J wave
Osborn J wave in another patient
Hipotermide Laboratuar Değerleri
• Arterial Kan Gazları; % 30 asidoz,% 25 alkaloz
• CBC; Hemokonsantrasyon, lökopeni,
trombositopeni
• Glukoz; Akut dönemde yüksek;kronik ve subakut
dönemde düşük olabilir.
• Amilaz: %50’sinde yükselme olduğu rapor
edilmiştir.
• PT/PTT; 35 derecenin altında koagulopati sıktır
Merkezi Vücut Isısı Ölçüm
Teknikleri
• En iyi teknikler
– Özefagial
– Santral I.V. Kateter veya Swan-Ganz kateteri içinde ısı
ölçme cihazı (thermistor) kullanılarak
– Timpanik yoldan
– İdrar yolu vasıtasıyla foley sondadan thermistor
– Rektal; Yeniden ısıtma sırasında özefagusun altında kalan
bölgeye yavaşça ilerleyerek .
• Hipotemi olgularında düşük seviyedeki ısıları ölçebilen
termometreleri kullanmak gereklidir (Oral ve rektal ısı
ölçümünde kullanılan standart civalı termometreler
33-34Co’ye kadar ölçebilir).
Hipotermik Hastalara Genel
Yaklaşım
• ABC öncelikli ; sürekli oksijen ve gerekli durumda ventilasyon
desteği
• Düşük derecedeki ısıları ölçebilen termometre ile vücut ısısının
belirlenmesi
• Isıtma yöntemlerine başlamak
• Rehidrate etmek.(Yaşlılarda sıvı resüsitasyonu sırasında
dikkatli olunmalıdır; CVP kontrolünde uygulama gerekebilir.
• Foley / NG tüp
• Devamlı merkezi vücut ısısı kontrolü ve kardiak monitorizasyon
• Beraberinde hastalık veya yaralanma varsa değerlendirmek ve
tedavi etmek
• Yoğun bakım ünitesine yatış için düşünülmeli
Hipoterminin Şiddeti ve Prognozunu
Etkileyen Faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vücut Isısı (<28Co ise ciddi seyreder)
Hasta yaşı
Bilinç Durumu
Kardiyorespiratuar durum
Metabolik Durum
Beraberinde olan hastalıklar
Beraberinde yaralanmaların olması
Hipotermi nedeni
Hipotermi süresi
İlk müdahaleye cevabı
Hipotermide Yeniden Isıtma
• Isıtmada amaç
• -Vücut sıcaklığını saatte 1 Co ve üstü olacak şekilde
yükseltmek
• -Eğer bu sağlanamazsa daha agressif ısıtmaya ihtiyaç
duyulabilir veya resüsite edilemez duruma gelir ve ölür
Hipotermide Internal Isıtma
Teknikleri
• Yüz maskesi ve endotrakeal tüpden O2 (42Co)’ile
ısıtma
• IV Sıvı ile ısıtma (42Co)
• NG Tüp Lavajı
• Rektal Tüp Lavajı
• Periton Dializ kateteri ile lavaj
• Toraks Tüpü İle lavaj
• Torakotomi/ Mediastinal lavaj
• Kardiyopulmoner Bypass (fem-fem)
Yüz maskesi ile ısıtma cihazı
External Isıtma Teknikleri
•
•
•
•
•
Isıtma Battaniyeleri(Kafa Derisini Ört)
Çevreyi Isıtmak(Odayı Ve ambulansı)
Hipo-Hipertermik battaniye ( Su pompalı )
Sıcak Sulu Küvet
Aksiller /uyluk bölgesine sıcak kompres
Yalnızca Aktif External Isıtma Yöntemi
Uygulamanın Sakıncaları
• Merkezi vücut ısısı tekrar düşebilir (after drop)
• Ventriküler Fibrilasyon
• Periferik vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon
/kardiyovasküler kollaps gelişebilir.
• Periferal metabolizma artışı nedeniyle hipoksi ve
asidoz artar, fakat soğuk kalp bunu kompanse edemez
‘Afterdrop ‘Fenomeni
• External ısıtma başladıktan sonra vücut ısısının
düşmesi olarak tanımlanır
• External ısıtma ile vazodilatasyonun uyarılması ve
soğuk kanın deri ve extremiteden vücut merkezine
doğru şant oluşturması sonucu geliştiği
düşünülmektedir.
• Eskiden yayınlanmış serilerde external ısıtmanın pasif
ısıtmaya göre mortalitesinin fazla olmasının nedeninin
afterdrop fenomeni olduğu belirtilmiştir.
• Bu ölümlerden bir kısmının nedeni periferik
vazodilatasyona bağlı kollaps olabilir.
İmmersiyonla Merkezi Isıtma
• Bu tekniğin uygulandığı iki yeni yayının 18 hastada;
birinde 0 diğerinde 1mortal seyretmiştir.
• Hubbard tankında 40-42 derecelik su kullanılmıştır
• Bir yayında tüm hipotermik hastalar doğrudan yanık
merkezine yatırılmıştır
• Bir yayında tüm hastalar 3 saatin altında bir süre
içinde 37Co’ye kadar ısıtılmıştır.
Hipotermide Hastane Dışı Bakım
• Vücut iç ısısı <28 Co
• Aşağıdaki durumlarda resüsitasyona devam edin
–
–
–
–
–
Monitör yoksa
Hastada herhangi bir hareket gözleniyorsa
Solunum hızı 4-6 soluk/dakika ise
Monitörde atriyal fibrilasyon veya bradikardi varsa
Nabız varsa (yavaş bile olsa)
Hipotermide Hastane Dışı
Bakım
CPR uygulayın;
• -Monitörde asistoli veya VF varsa
• -Arrest ve hafif hipotermi varsa (32-35 Co)
**IV glukoz yada stick kan şekeri kontrolü rutin olarak
yapılmalı (+/- naloksan)
Hipotermide hastane öncesi bakım
Algoritması
Soğuğa maruz kaldığından şüphelenilen şuuru kapalı hasta
Spontan Solunum
Evet
Hayır
Entübe etme;
maske ile
oksijen ver
Entübasyon / ventilasyon – Sıcak O2
uygulama
I.V. Yol;kan şekeri
kontrolü, I.V.Naloksanı
düşün
Hipotermide Hastane Öncesi Bakım
Algoritması
Kardiyak Monitör var mı?
Evet
Sinus
bradikardisi
Atrial
Fibrilasyon
Junktional
ritm
Hayır
Asistol
Ventriküler
fibrilasyon
Vücut iç ısısı >30 ise
İç ısı <30Co ise
Gögüs masajına başla;defibrilasyon
Göğüs masajından kaçının
Nazikçe ve hızlıca acil servise transfer edin
Hipotermi
Potansiyel Komplikasyonlar
• Vücut ısısı <28 Co olduğunda ventriküler fibrilasyona
yol açabilecek girişimler;
–
–
–
–
Endotrakeal Entübasyon
Nazogastrik Entübasyon
Santral (İntra kardiyak) IV kateterler
Göğüs Kompresyonu
Hipotermide Steroid Kullanımı
• Miksödem koması veya adrenal yetmezlik şüphesi
varsa IV Kortikosteroid (En azından 100 mg
Hidrokortizon yada eşdeğeri endikedir)
• Bazı yazarlar ciddi hipotermi ve egzersize bağlı
tükenme mevcutsa rutin kullanımını
savunmaktadırlar.
• Birçok olguda özellikle de minör etkilenmesi olan
olgularda bariz bir faydası görülmemiştir.
Travma Hastalarının Hipotermiden
Korunmaları
• Travma resüsitasyon odasının ısıtılması
– Acil servisin diğer kısımlarının ısısının ayrı bir termostat ile
ayarlanması
– Oda içine giriş çıkışların sınırlandırılması
• Isıtma Lambaları
• Isıtma Battaniyeleri
– Hasta sedyeye alınmadan önce serilmeli
• Tüm vücut sıvı ve kanlarının ısıtılması
• Muayene edildikten sonra hastanın başının örtülmesi
• Vücut muayenesi bittikten sonra hastanın örtülü
tutulması
Hipotermiye maruz kalmadan kaçınmak için
alınması gerekli genel önlemler
•
•
•
•
•
•
•
Yeterli kat giysi giyilmeli
Başın örtülmesine dikkat edilmeli
Alkol ve sedatiflerden kaçınılmalı
Rüzgara maruz kalmanın sınırlandırılmalı
Sıvı alımı temin edilmeli
Islak giysiler derhal çıkarılmalı
Islak kalma kaçınılmaz ise ıslak iken bile yalıtım
yüzeyi sağlayan yünlü giysiler kullanılmalı
• Geziyi planla
• Soğuk suya dalmışsa; grup içine alarak ve H.E.L.P.
postürüne getirerek hayatta kalım süresi uzatılmaya
çalışılmalıdır.
-10 Co’da Hayatta Kalma Zamanları
• Durumu
Canlı Kalma Saati
Can yeleği yok iken
Suda boğulma
Suda yürüme
1.5
2.0
Can yeleği ile
Yüzme
Hareketsiz Kalma
H.E.L.P.
Toplu duruş
2.0
2.7
4.0
4.0
Donuk (Frostbite)
Dondurucu soğuk yaralanması=Donuk
Dondurucu olamayan soğuk yaralanmaları;
-Siper ayağı:Islak soğuğa 1-2 gün boyunca maruz kalma
nedeniyle oluşur,parsiyel kalınlıkta yanıklar oluşur
derin yanıklar nadirdir.
Soğuk Sızısı (Frostnip)
• Soğuğa maruz kalma sonucu görülen geçici ilk klinik
yanıttır
• Soğuğun aniden kesilmesini takiben deri soyulmuş
ve hissiz hale gelir.
• Yeniden ısıtma ile hızlıca tedavi edilirse donuğa
dönüşmez.
Donuk: İki tipi
• Yüzeyel; deri soğuk, soluk, gri, kansız fakat yüzeyin
altı esnek ve yumuşaktır
• Derin doku tahta ya da taş gibidir.
• Bunların tanısı ancak çözülme gerçekleşmeden önce
konulabilir
Yüzeyel Donuk
• 24 saat içinde geniş temiz büller oluşur
• 2-7 gün sonra deri kararır demarkasyon (kuru gangren
oluşur)
• Birkaç ay sonra soyulma sonucu yeni sensitif deri
açığa çıkar
Derin donuk
• Kas ,kemik ve tendon nekrozunu içerir
• Distal kısımlar ısıtma sonrası soğuk ve siyanotik kalır
• Rabdomiyoliz riski artar
Donuk: Klinik Görünüm
• Birinci derece; Eritem,sarımsı plaklar
• İkinci derece; Berrak ya da süt renginde sıvı ile içleri
dolu deri vezikülleri
• Üçüncü derece; Kanlı sıvı ile dolu veziküller
• Dördüncü derece; Dermisi aşan zedelenmeler;derin
yapılarda hasar ve fonksiyon bozukluğu
Donuk: Tedavi
• 42 Co’de hızlı ısıtma (Yeniden donma gelişebilmesi
•
•
•
•
•
olası ise olay yerinde ısıtma veya çözme yapmayın)
-Narkotikler
-Tetanoz proflaksisi
-2. derece yanıklara topikal antibiyotik
-Yaş gangren veya enfeksiyon gelişmedikçe birkaç
aya kadar debridman yapılmaz
-Doku tutulumu geniş alanı kapsıyorsa rabdomiyoliz
veya böbrek yetmezliği açısından gözlem altında
tutulmalıdır.
Donukta Etkinliği Kanıtlanmamış
Tedaviler
•
•
•
•
•
•
Heparin
Oral Antikoagülanlar
Dextran
Cerrahi Sempatektomi
Steroidler
Vazodilatatör İlaçlar
Çözünmeden Sonra Donmuş Dokuda
Prognozu Etkileyen Bulgular
• Memnuniyet Verici
•
•
•
•
İğneyi Hissetme
Normal Renk
Sıcak Doku
Büyük,temiz bülün erken görülmesi
Kötü
Soğuk, Siyanotik distal parça
Küçük koyu bülün geç görülmesi
Ödem olmaması
**Bu bulgular yakından takip edilmelidir; Hasar tahmin edilenden fazladır
Donuk: Sekel
• Hiperhidrozis
• Eklem Katılığı
– Yara oluşumu
– Kemik zedelenmesi
• Epifizlerin erken kapanması
• Tırnak ve tırnak rengi anormallikleri
• Soğuk intoleransı
Donuktan Genel Korunma Yöntemleri
•
•
•
•
•
Yeterli elbise ve ayakkabı
Parmak ve kulakların kapatılması
Rüzgara maruziyetin sınırlandırılması
Soğuk sızısı (Frostnip) oluşunca hızlı ısıtma
Uygun tıbbi bakım sağlanıncaya kadar donmuş
parçayı ısıtmayın-çözmeyin
• Uygun tıbbi bakıma ulaşıncaya kadar donmuş
ayak üzerine ağırlık vermeyin
İkinci derece
Üçüncü derece
Rhabdomyolysis
riski yüksek olan ileri
derecede donuk
olgusu
Dördüncü derece
donuk
Donuğa bağlı gelişen kuru gangren
Hipotermi ve Donuk
ÖZET
•
•
•
•
Önce ABC değerlendirilmeli ve desteklenmelidir
Termometre ile ısı kontrol edilmelidir
Derin hipotermiklerde önce iç ısıtmaya başlanılmalıdır
Eğer ısı artışı yeterli değilse daha agressif ısıtma
denenmelidir
• Aynı zamanda muhtemel donuk alanları direkt ve
hızlıca ısıtılmalıdır
• Hasta ısınana kadar ilaç kullanımı sınırlanmalıdır
Download

Hipotermi ve Donuk - Dr. Ülkümen Rodoplu