PRETERM
İNFANT
(SGA &
LBW)
İYİ
PROGNOZ
DOĞUM
NEONATAL
YOĞUN
BAKIM
ÜNİTESİ
Watkinson and McIntosh BJOG 1986 93:711-6, Chiem et al Obstet Gynecol 2001
98:247-52,
Hohlagschwandtner et al Arch Gynecol Obstet 2001 265:113-8
İdeal Transport
İntrauterin transport
IN-UTERO TRANSPORT
İN-UTERO TRANSPORT
ENDİKASYONLARI
0 Anne,fetüs ve yenidoğan için gelişmiş bakım
ihtiyacı
0 Yenidoğan ünitesinin kapalı olması
0 Uygun basamaktaki yenidoğan küvöz sayısının
yetersiz olması
0 Neonatal ekip talebi –personel alımı/iş yükü oranı
0 Doğum ünitesi kapasitesi-personel alımı/iş yükü
oranı
İN-UTERO TRANSPORT
KONTRENDİKASYONLARI
0 Obstetrik ve neonatal personel yetersizliği
0 Annenin transfer için onay vermemesi
0 Transfer esnasında doğum ihtimalinin yüksek
olması
0 Acil doğum gerektiren fetal distress
0 Uygun olmayan maternal kondisyon (antepartum
hemoraji,kontrolsüz hipertansiyon vb.)
0 Diğer uygun olmayan maternal kondisyonlar
İN-UTERO TRANSFERİN
YAPILABİLİRLİĞİ
Tahmini doğum
süresine ne kadar
zaman var ???
Ulaşım
zamanı nedir
??
IUT (in-utero
transport)
0
3.DÜZEY MERKEZE
DOĞUM
GERÇEKLEŞMEDEN
TRANSFER EDİLEN HASTA ORANI % 25-35
0 ÇALIŞMALARDA
İN-UTERO
TRANSFERE
GÖSTERİLEN OLUMSUZ BİR SONUÇ YOK
BAĞLI
0 TEKRARLAYAN
VE
GEREKSİZ
TRANSFERLERDEN
KAÇINMAK İÇİN MATERNAL AÇIDAN DİKKATLİ BİR
DEĞERLENDİRME ESAS
Fenton et al Paediatr Perinat Epidemiol 2002 16:278-85)
Roberts et al Aust NZJ Obstet Gynaecol 2000 40:377-84, Fenton et al Paediatr Perinat Epidemiol 2002 16:278-85
Gill et al. Arch Dis Child Neonatal Ed 2004 89:F220-3
IUT
0 Multipl transferden kaçınılmalı
0 Ebeveylerin stress ve anksiyetesi azaltılmalı
0 Maternal-fetal sağlığa olan fayda ve zararları
değerlendirilmeli
0 Maternal yazılı onam alınmalı
0 Refere eden ve kabul eden ünite arasında
uyumlu koordinasyon
0 Maternal emniyetin sağlanması!!(ilk koşul)
Ambulansta doğum
gerçekleşecekse en
yakın merkeze ulaşım
tokoliz
Servikal değerlendirme
(dijital muayene
transvajinal usg)
Güvenli,etkili ve hızlı
transfer için
sağduyulu çalışma
İUT-TRANSFER
SORUMLULUĞU KİMDE ??
0 REFERE EDEN EKİP=OBSTETRİK
0 HASTANIN YATTIĞI SERVİS=OBSTETRİK
OBSTETRİSYEN
Son karar aşaması:nöbetçi
konsültan obstetrisyen!!!
SORUMLU =
IUT
0 KONSÜLTAN OBSTETRİSYEN HEKİM
TRANSFERİ MATERNAL-FETAL EMNİYET
AÇISINDAN GÜVENLİ BULMAZSA REFERE
EDEN MERKEZDEKİ NEONATAL KONSÜLTAN
HEKİM İLE POSTNATAL DÜZENLEMELER
İÇİN İLETİŞİM KURMALI
IUT
0 ALICI MERKEZDE Kİ NEONATAL YOĞUN BAKIM
ÜNİTESİ,DOĞUM ÜNİTESİ KOORDİNATÖRÜ VE NÖBETÇİ
OBSTETRİK SPR (specialty registrar) TRANSFER İÇİN HEM
FİKİR OLMALI
0 İCAPÇI KONSÜLTAN NÖBETÇİ OBSTERİK SPR TARAFINDAN
ONAYLAMA KONUSUNDA BİLGİLENDİRİLMELİ
0 MATERNAL OBSTETRİK BİLGİLER MİNİMUM FOTOKOPİ
HALİNDE GÖNDERİLMELİ
0 İDEALİ HASTANE BİLGİLERİ VE ANNEYE AİT PORTATİF
NOTLARIN BİRLİKTE GÖNDERİLMESİ.
MATERNAL ONAM & RED
0 Transfer öncesi anne onamı alınmalı ve yazılı
belge şekline dönüştürülmeli
0 Transferi onaylamazsa işlem gerçekleştirilmemeli
ve kıdemli obstetrik-neonatal ekip tarafından
danışmanlık verilmeli
0 Maternal red halinde fayda-zarar konusunda
ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmiş onam belgesi
alınmalı
DENETİM
0 Transfer esnasında doğum
0 Alıcı üniteye ulaştıktan sonra 30 dakika içerisinde
0
0
0
0
0
doğum
Yoldaki maternal mortalite ve morbidite (hipertansif
kriz,eklampsi,hemoraji,resusitasyon ihtiyacı)
Yoldaki fetal mortalite
Ağ dışında gerçekleşen transfer sayısı
Transfer sonrası prognoz
IUT isteğinin kabul edilmemesi halinde maternal-fetal
prognoz
NE ZAMAN ACİL ANTENATAL
TRANSFER YAPILIR ?
0 SPONTAN PRETERM EYLEM
0 ORTAYA ÇIKACAK OBSTETRİK
KOMPLİKASYONLAR NEDENİYLE PRETERM
DOĞUM ENDİKASYONU OLAN VAKALAR
(IUGR,ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİNİN İLK
DÖNEMLERİ v.b.)
PRE-TERM EYLEM
0 TANISI ZORDUR VE TAM OLARAK KONAMAYABİLİR
0 DOĞUMUN TANIMI NET OLARAK (DÜZENLİ AĞRILI
UTERİN KONTRAKSİYONLAR VARLIĞINDA
SERVİKSİN İLERLEYİCİ AÇILMASI VE SİLİNMESİ İLE
ÖNDE GELEN KISMIN İNMESİ ) GÖZLENİYORSA
DOĞUM HIZLI VE SESSİZ OLACAKTIR.
0 TOKOLİZ+KORTİKOSTEROİD UYGULANMALI
PRE-TERM DOĞUM RİSKİNİN TAHMİN
EDİLMESİNDE KULLANILAN TESTLERKİMLERE TEDAVİ VERELİM ?
0 TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAM İLE SERVİKAL
UZUNLUK ÖLÇÜMÜ
0 SERVİKAL FETAL FİBRONEKTİN ÖLÇÜMÜ (fFN)
Sanin-Blair et al Ultrasound Obstet Gynecol 2004 24:756-60,
Daskalakis et al J Matern Fetal Neonatal Med 2005 17:309-12,
Tekesin et al J Perinat Med 2005 33:383-91
Peaceman et al Am J Obstet Gynecol 1997 177:13-8
Lembet et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81:706-12
PRE-TERM EYLEM
0 Ffn yüksek negatif prediktif değeri vardır.
0 Semptomatik kadınlarda 7 gün içerisindeki erken
doğum riski öngörüsü sırasıyla % 99.5 ve % 94.1’dir.
0 Servikal uzunluk ≤ 15 mm ise 7 gün içerisinde doğum
riski % 50
H. Leitich and A. Kaider, Fetal fibronectin – how useful is it in the
prediction of preterm birth?, BJOG 110 (2003) (supplement 20), pp. 66–
70.
Tekesin, L.H. Eberhart and V. Schaefer et al., Evaluation and validation of a
new risk score (CLEOPATRA score) to predict the probability of
premature delivery for patients
K.H. Nicolaides, E. Tsoi and M.S. To, Sonographic measurement of cervical
length and preterm delivery. In: H.O. Critchley, P.R. Bennett and S.
Thornton, Editors, Preterm Birth, RCOG Press (2004), pp. 124–139.
Antepartum hemoraji
0 Vajinal kanama preterm eylem ve doğum için risk
0
0
0
0
0
faktörü
Maternal ve fetal distress olmadığı sürece gestasyon
haftasının ilerlemesi için yönetim uzatılabilir
Akut maternal ve fetal distess halinde 3.basamak
merkeze transfer genellikle uygun olmayacaktır.
Bu nedenle in-utero transfer endikasyonu azdır
Güvenli olarak kabul edilebilecek düzeyde vajinal
kanaması olan bazı plasenta previa vakaları transfer
edilebilir
Transfer öncesi dikkatli bir değerlendirme esastır.
Maternal hastalık
0 Preeklapmsi v.b vakalar acil yada yarı-elektif preterm
doğum gerektirebilir.
0 Bu transferler mesai saatleri içerisinde
gerçekleştirilmelidir
0 Maternal distress nedeniyle doğum bu saatler dışında
palanlanıyorsa in-utero tansfer öncesi çok dikkatli bir
şekilde maternal ve fetal emniyet göz önünde
bulundurulmalıdır
0 Eğer transfer gerçekleşecek ise maternal ve fetal
değerlendirme ile ilişkili tüm testler yapılmalı ve alıcı
ünite bilgilendirilmeli
Fetal distress
0 Transferlerin önemli bir miktarını IUGR
oluşturur.
0 Alıcı ünitede tam bir fetal değerlendirme gerekir
(EFW, VENÖZ DOPPLER DEĞİŞİKLİKLERİ, SANTRAL
KAN AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ, FETAL
AKTİVİTE,
AMNİYOTİK
MAYİ
İNDEKSİ
VE
KARDİOTOKOGRAM
Doğum
haftasını
geciktirmehastayı
bilgilendirme
Etkin fetomaternal
değerlendir
me
3.Düzey
üniteye
ayaktan
başvuru
Maternal anksiyete ve
stress
Refere eden hastanedeki Obstetrik spr’nin neonatal ünite ile
iletişime geçmesi ve neonatal küvöz uygunluğu açısından kontrol
Transferin uygunluğuna karar verme (refere eden konsültan hekim ve lokal
neonatal ekip tarafından onaylanması)
Küvöz uygunsa,refere eden hastanede ki obstetrik spr’nin
3.basamak ünitenin doğum odası kordinatörü ile iletişime geçmesi
Doğum odasındaki yatak uygun ise,transfer için 3.basamaktaki obstetrik
spr’nin aranması ve hasta ile ilgili tüm klinik detayların geçilmesi
3.Basamaktaki obstetrik spr’nin kabul eden konsültan
obstetrisyene transfer kabul edilmiştir diye bilgilendirmesi.
Refere eden ünitenin transportu organize etmesi, hem anneye ait bilgilerin
fotokopisini hem de ilgilli tetkikleri içeren notları hasta ile birlikte göndermesi
Spontan preterm eylemde in-utero transfer için uygulanan algoritma
preterm doğumu
destekleyen öykü
varlığı,klinik ve
pelvik
değerlendirme,fFN
,vusg
Cx < 4 cm dilate
ve/veya
membranlar intakt
ve/veya fFN (-)
Başka risk faktörü
varlığı (önceki
erken doğum
öyküsü
gibi).TRANSFERİ
DÜŞÜN
Doğumu gerektiren
başka bir
endikasyon
yok.TRANSFER
YAPMA.
Cx > 4 cm dilate
ve/veya rüptüre
membranlar
ve/veya fFN (+)
Kortikosteroid ve
tokoliz
uygulaması;uygunsa
in-utero transfer
için organizasyon
(doğum yakın
değilse )
0
0
0
0
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
Download

İ. Cüneyt Evrüke