Erken doğum ve erken
membran rüptürü tanısında
yanlış ön tanının sonuçları
Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi
Preterm doğum

37. gebelik haftasından önce gerçekleşen
doğum

% 70 perinatal morbidite ve mortalite
Preterm doğum epidemiyolojisi

Spontan preterm doğum (%75)

İatrojenik preterm doğum (%25)
Meis P. Am J Obstet Gynecol, 1998
Erken doğum tehdidi klinik değerlendirme

Gebe bir kadın, gebeliğin ikinci yarısında 1
saatten uzun süren tekrarlayan abdominal ve
pelvik semptomlar ile başvurursa preterm
eylem düşünülmelidir (Sensitivite %8-24)

Preterm eylemin erken ve doğru tanısı güçtür
Preterm eylem tanısı

Uterin kasılmalar (20 dk. >4 ) ile servikal
değişiklikler (≥ 2 cm nullipar, ≥ 3 cm multipar) ve
servikal efesman (> %80)

Kontraksiyon sıklığının saatte 6 veya daha fazla
olması, 3 cm servikal dilatasyon, silinme %80, rüptüre
membranlar ve kanama sıklıkla preterm doğum ile
birliktedir
Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998
Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999
Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

Kontraksiyon sıklığı ve servikal
değişiklikler için daha düşük eşik
değerler kullanılırsa, “yalancı-pozitif
tanı” (RKÇ plasebo tedavisi ile termde
doğum) kadınların yaklaşık %40’ında
görülür
Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998
Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999
Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

Preterm kontraksiyonların % 30’u spontan
düzelir
King JF. BJOG 1988

EDE tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların %
50’si term doğurmuştur
McPheeters ML. Am J Obstet Gynecol 2005

<34 hf preterm doğum için uterin kontraksiyon
kriterleri aşikar olguların sadece %13’ü 1 hafta
içinde doğum yapmıştır
Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010
Yalancı pozitif tanı nedenleri





Prematurite ve sonuçları ile ilgili endişe
Erken doğum tehdidinden erken doğum eylemine
hızlı geçiş olabilmesi
Erken preterm eylemdeki semptom ve bulguların
normal gebelikte de yüksek sıklıkta olması
Preterm eylemin kademeli olarak başlaması ve
serviksin elle muayenesinin 3 cm açıklık ve %80
efesman altında hassas olmaması
Ek tanısal testlerin (TV USG ile serviksin
değerlendirilmesi, fetal fibronektin testi) yeterince
kullanılmaması
Preterm eylem tanısı-fFN


Fetal fibronektin, desidual-koryonik arayüzde
yerleşik olan, fetal kaynaklı glikoprotein
İmplantasyon ve koryodesidual tutunmanın
devamlılığında rol alır
Preterm eylem tanısı-fFN


fFN kısa dönem preterm doğumun
öngörüsünde sınırlı doğruluğu olan bir
biyokimyasal test (%76 sensitivite, %81
spesifite, 7 gün içinde doğum)
En önemli faydası yüksek negatif prediktif
değeri (NPV %99, 14 gün içinde doğum)
servikal dilatasyon<3
Berghella V. Cochrane, 2008
Lukes AS. Am J Obstet Gynecol, 1997
Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997
Preterm eylem tanısı-TV USG


Semptomatik gebelerde, azalan serviks
uzunluğu artmış erken doğum riski ile
ilişkilidir
CL ≥ 30 mm erken
doğum nadirdir
Preterm eylem tanısı-TV USG
TV USG CL ≥ 30 mm
 48 saat içinde doğum % 1.9
 7 gün içinde doğum % 2.8
Gomez R. Am J Obstet Gynecol, 2005
Yalancı pozitif tanı sonuçları

Gereksiz tedavi
Yatak istirahatı ve hidrasyon
 Tokolitik ilaçlar
 Kortikosteroid tedavi
 Antibiyotik (GBS profilaksi)




Maternal nakil
Maliyet
Klinik çalışma protokollerine olumsuz etki
Sonuçlara etki-fFN
Referans
Çalışma Olgu/Kontrol
Sonuç
Giles 2000
Avustralya
PK
45 fFN(+), 106
fFN(-)
Hastane yatış süresi, maternal transferde %90
ve maliyette azalma,
Abenhaim 2005,
Montreal
PK
53 fFN test, 37
fFN test yok
Hastane yatış ve süresi, maliyette azalma
Joffe 1999, New
Mexico
PK
243 fFN test, 512
fFN test yok
Maliyette %50 azalma
Incerti 2007,
ABD
PK
33 fFN(+), 197
fFN(-)
Hastane yatış süresi azalma
Swamy 2005,
ABD
PK
46 fFN(+), 358
fFN(-)
Hastane yatış azalma, azalan tokolitik ve
kortikosteroid kullanımı
Plaut 2003,
Vencouver
RKÇ
51 fFN test, 57
fFN test yok
Hastanede >6 saat gözlem sonrası fFN(-)
hastane yatış süresinde azalma
Lowe 2004,
ABD
RKÇ
51 fFN test, 57
fFN test yok
Doğumhane yatışı ve süresinde azalma,
tokoliz, kortikosteroid NS
Grobman 2004,
ABD
RKÇ
42 fFN test, 38
fFN test yok
NS (yatış, tokoliz, maliyet) Klinisyen
davranışına fFN etki etmiyor
Sonuçlara etki-fFN
Honest H. BMJ, 2002
Sonuçlara etki-fFN+TV USG
Referans
Çalışma Olgu/Kontrol
Sonuç
Gomez 2005, PK
Şili
215 TV USG+fFN
Preterm doğumun tahmininde anlamlı gelişme
Ness 2007,
ABD
100 TV USG+fFN
(CL: 20-29)
CL>30 mm olgularda değerlendirme anlamlı
kısa
Schmid 2006, PK
Fransa
359 TV USG+fFN
CL ölçümü sonrası selektif fFN kullanımı (CL
16-30 mm)
Rizzo 1996,
İtalya
PK
108 TV USG+fFN
Kombine kullanım tanı etkinliğini artırmaktadır
Hincz 2002,
Polonya
PK
82 TV USG+fFN
(CL: 21-31)
İki basamaklı kullanım yüksek sensitivite ve
negatif prediktif değer
Rose 2010,
ABD
PK
201 TV USG+fFN
(CL: 16-29)
Hastane yatışı %56 azaldı/yıl. $39,900/yıl
tasarruf
RKÇ
TRİAJ
CL>30 mm
Preterm doğum düşük risk
• 6 saat observasyon (fetal iyilik halini doğrula, etiyoloji (enf, ablasyo) ve servikal
değişiklikler takip)
CL=20-30 mm fFN testi iste
• fFN + ise aktif preterm doğum yönetimi
CL<20 mm
Preterm doğum riski yüksek
• Aktif preterm doğum yönetimi
EDT olgularında optimal yönetim ile ilgili geniş randomize çalışma
sonuçları henüz yeterli değil. Tamamen bu testleri kullanarak
yönetim yapılmamalı
ACOG 2012 Practice Bulletin
Preterm eylem
Yalancı negatif tanı

Semptomatik olan, ancak eylemde
olmadığı düşünülen hastaların yaklaşık
%20’si prematür doğum yapmaktadır
Preterm eylem
Yalancı negatif tanı/geç tanı sonuçları




Neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilen
müdahalelerin yapılamaması
 Tersiyer merkeze sevk
 Antibiyotik (Grup B strep.)
 Kortikosteroid uygulaması
 MgSO4 24-32 hf (Nöroprotektif Etki)
Preterm bebeğin eylem ve doğumunun yönetimi
Genitoüriner enfeksiyon, anemi, dehidratasyon vb tedavilerin
yapılamaması
Enfeksiyon, ablasyo ve fetal etkilenme ayırıcı tanının eksikliği
Antenatal Steroid




Neonatal mortalite
Respiratuvar distres sendromu
İntraventriküler hemoraji
Optimal tedavi steroid verilmesi ve doğum
arasında 24 saat -7 gün aralığında elde
edilir
Roberts D. Cochrane, 2006
Erken membran rüptürü

Erken membran rüptürü (PROM) kontraksiyonlar
başlamadan önce herhangi bir zamanda membranların
yırtılması

Preterm erken membran rüptürü (PPROM) 37.
gebelik haftasından öncesinde erken membran
rüptürü

%2-4 tekil gebelik

%7-20 ikiz gebelik

%18-20 perinatal ölüm
Tanı
Öykü
 Steril spekulum muayenesi
 Arka vajinal fornikste servikal kanaldan gelen
berrak sıvının görülmesi
 Nitrazin testi
 Ferning belirtisi
 USG
 %50-70 PPROM da azalmış amniotik sıvı görülür

Olguların %90’ında tanı konulmaktadır
Ayırıcı tanı



Üriner inkontinans
Vajinit, aşırı vajinal akıntı
Servikal dilatasyon ve silinme ile birlikte
müköz akıntı
Yanlış negatif / pozitif tanı







Test tekniği ve limitasyonları
Uzamış sıvı kaçakları ile azalmış artık sıvı
Zayıflamış zardan transüdasyon/mikro-perforasyon
Sıkı bası yapan fetal prezente kısımdan minimal
sıvı kaçağı
Spontan iyileşme
Şüpheli öyküsü olup, muayene bulguları normal olan gebeler
inatçı ve tekrarlayan semptomları olmaları halinde kliniğe
tekrar başvurmaları konusunda bilgilendirilmeli
Ek tanısal testler (amni-sure, PROM-test)
Test limitasyonları
TEST
YANLIŞ POZİTİF YANLIŞ NEGATİF
Nitrazin pH>6.5
(vajen pH 4.0-4.7,
amnion pH 7.1-7.3)
nitrazin kağıdı sarıdan
koyu maviye
Vajinal enfeksiyon, kan,
semen, alkali idrar, alkali
antiseptik
Ferning (Amnion
Semen, servikal mukus,
sıvısının lam üzerinde
parmak ucu teması
kurutulması ile eğrelti otu
manzarası)
Kronik membran rüptürü
minimal kaçak
Alınan örneğin kuru
olması, 1:1 kan ile
kontaminasyon, lam
üzerinde kuruması için
yeterince beklememe
El-Messidi A. J Obstet Gynaecol Can, 2010
Caughey AB. Rev Obstet Gynecol, 2008
Yanlış negatif tanı-Sonuç


Gestasyonel yaşa özgü obstetrik müdahalenin
yapılamaması
Komplikasyonların önlenememesi
Koryoamnionit
 Kord prolapsusu
 Neonatal sepsis

Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011
Yanlış negatif tanı-doğal seyir

Gestasyonel yaş
 Term
%50
 %70
 %85
 %95






Preterm
12 saat
24 saat
48 saat
72 saat
Oligohidramnios derecesi
Sonografik myometrial kalınlık
Fetus sayısı
Gebelik komplikasyonları
%50
 %70-90

24-48saat
7 gün
Yanlış negatif tanı-komplikasyon
TERM PROM


Fetal
 Enfeksiyon
 Kord kompresyonu
Maternal
 Koryoamnionit
 Postpartum febril
morbidite
PRETERM PROM
 Prematurite










RDS, NEK, IVK
Serebral palsi
Sepsis
Kord kompresyonu/prolapsusu
Fetal distres
Fetal malprezentasyon
Ablasyo plasenta
Koryoamnionit/endometrit
Operatif doğum
Maternal sepsis
Yanlış pozitif tanı-Sonuç

Gereksiz obstetrik müdahale
Hospitalizasyon
 Antibiyotik tedavisi
 Kortikosteroid tedavisi


Doğum indüksiyonu
Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011
Download

Işık Üstüner