Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan
Serviks Kanserine Yaklaşım
Doç.Dr. Polat Dursun
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Ankara Türkiye
Ernst Wertheim
Histerektomi Radikalitesinin Sınıflaması
Piver Rutledge Sınıflaması
Querleu & Morrow Sınıflaması, 2008
Serviks Kanserlerinde Standart Tedavi
 Radikal histerektomi +
LND ± RKT
 Radyokemoterapi
Serviks Kanserinde Lenfatik Metastaz
Ia1
Ia2
Ib
IIa
IIb
Pelvik LN
0.5%
4.8%
15.9%
24.5%
31.4%
PA LN
0%
<1%
2.2%
11%
19%
Parametrial İnvazyon
Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27
Parametr.
Tutulum
Direk
invazyon
Vasküler
LN
metas.
Ib
35%
12%
20%
18%
IIa
58%
25%
25%
50%
Benedetti-panici et al., Cancer, 2000
Serviks Kanserinde Yapılan Uygun
Olmayan Operasyonlar
 Total abdominal histerektomi
 Total vaginal histerektomi
 Laparoskopik histerektomi
 Supraservikal histerektomi
 Serviks amputasyonu
Basit Histerektomiyi Kimler Yapıyor?
Jinekolog
Genel Cerrah
Jinekolog Onkolog
Belirsiz
% 56-80.6
% 9.7-17
% 16
% 9.7
Roman 1992, Bentash N, 2003
Basit Histerektomi Uygulanan Serviks Kanseri
Olgularında Preoperatif Tanılar
Endikasyon
N
CIS
Anormal uterin kanama
Pelvik prolapsus
Pelvik ağrı
Myoma uteri
Dismenore
Adneksiyel kitle
Endometriozis
CIN2
____ %___
12
11
4
3
3
2
1
1
1
48
44
16
12
12
8
4
4
4
Leath et al, Gynecol Oncol,2004
Tip1 Histerektomi Sonrası Serviks
Kanseri Nedenleri









Preop servikal sitoloji alınmaması
Yanlış-negatif sitoloji
Konizasyon sonrası ECC yapılmaması
Acil histerektomi
Kolposkopide lezyonun görülememesi
Endike konizasyonun yapılmaması
Anormal sitolojinin eksik değerlendirmesi
Biyopsi alma hatası
Endoservikste multifokal lezyon
% 22.8
% 21.4
% 8.6
% 8.6
% 4.3
% 5.6
% 1.4
% 1.4
% 1.4
Srisomboon, J Obstet Gynecol, 2000
İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit
Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi
Sorun
 Operatif alanın fibrozisi
 Vaskularizasyonun bozulması
 Lenfatik drenajın değişmesi
Olası tedaviler
 Radyoterapi
 Radikal re-operasyon
 İzlem
*
İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit
Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi
İnkomplet Serviks Ca
İzlem
Re-operasyon
Radikal
parametrektomi+
lnd+ vajinektomi
Radioterapi
Tedavi seçimi doktorun eğitim ve deneyimine göre yapılmalıdır.
MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ
Mikroinvaziv Ca
TAH / VH / LH
TAKİP
Ia 2 ve üzeri
SERVİKS KANSERİNDE
TEDAVİ
Radyoterapi
Cerrahi
Tip 1 Histerektomi
 Ekstrafasiyal histerektomi sonrası:
 5 yıllık yaşam % 50’den az;
 Rekürrens riski
% 60.
Jones H. Jones, JAMA,1943
Serviks Kanserinde TAH
21 Olgu
 Tümör serviks dışında
 Tümör servikse sınırlı
 Karsinoma in situ
5 Yıllık Yaşam
% 16
% 60
% 82
(Schmidt R, 1952)
Suboptimal Cerrahi Sonrası
Radyoterapi
Yazar
Cosbie
Green ve Morse
Andras
Davy
Papavasiliou
Heller
Roman
Fang
Choi
Crane ve Schneider
Huerta Bahena
Münstedt
TOPLAM
Olgu Sayısı
86
30
118
72
36
35
122
73
64
18
59
80
793
5 yıllık sağkalım %
54
30
89
77
89
67
65
67
76
93
59
83
68.7
%30-89
Radyoterapi
Residüel Durum
Negatif sınır
Mikroskobik pozitif sınır
Makroskobik residüel
5 yıllık sağkalım %
96
85
47
Andras, 1973-Perkins,1984
Radyoterapi
Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım
Roman,1993
Hopkins,1990
Hsu,2004
I
II
III
IV
75
85
31
33
33
-
0
0
84
50-75
Radyoterapi komplikasyonları









% 7 - 18
Kronik diare
Barsak obstrüksiyonu
Üreter stenozu
Hemorajik sistit
Proktit
Vesikovaginal fistül
Barsak perforasyonu
İleovaginal fistül
Choi-1997, Crane-1999, Hopkins-1990, Perkins-1984
Radikal Cerrahi
L/T veya L/S
RADİKAL
PARAMETREKTOMİ
+
ÜST VAJİNEKTOMİ
+
LENFADENEKTOMİ
Suboptimal Cerrahi Sonrası
Radikal Parametrektomi
Yazar
Green
ve Morse
Orr
Kinney
Chapman
Ayhan
Leath
Park
N
84
23
27
18
27
23
29
Tedavi
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
%67-100
5 yıllık yaşam %
67
100 (3 yıllık sağkalım)
82
89
89 (toplam sağkalım)
96
100 (10 yıllık sağkalım)
Radikal Parametrektomi
 Orr, 1986: 23 olgu
 Margin – olgular, gross rezidü – olgular
 6 olguda reoperasyonda rezidü +
 Mesane rüptürü % 33
 3 yıllık yaşam % 100
Radikal Parametrektomi
 Chapman, 1982 : 18 olgu
 3 olguda reoperasyonda rezidü +
 1 olguda üreter kesisi
 5 yıllık yaşam % 89
Radikal Parametrektomi
 Kinney, 1992 : 27 olgu
 4 olguda reoperasyonda rezidü +
 Hepsi rekürrens ve ex.
 Üriner inkontinans % 7
 Üriner fistül % 7
 Leath, 2004 : 25 olgu
 Cerrahi sınır – olgular
 4 olguda rezidü +
 5 yıllık yaşam % 96
 Komplikasyon % 30 (Kan transfüzyonu dahil)
 Mesane yaralanması % 9
Kötü prognozlu Hastalar
 Adenoca
 LVSI
 Derin invazyon
 Sınırda tümör
 Lenf tutulumu





Ayhan A, 2006 : 27 olgu
Rezidü hastalık % 37
Lenf nod tutulumu % 22
Rekürrens oranı % 7
Komplikasyon oranı % 18
 1 üreter kesisi, 1 barsak perforasyonu, 1 mesane
perforasyonu, 1 external iliak ven yaralanması
 Toplam sağkalım % 88.9
 Kötü prognostik faktörler:
 Anaplastik karsinom, vaginal apex metastazı, lenf
nod metastazı
 Ayhan A, 2006: 27 olgu
 Postop adjuvan RT endikasyonları:
 Pozitif veya yakın rezeksiyon sınırı
 Pozitif lenf nodu
 Mikroskobik parametrial veya vaginal tutulum
 Büyük tümör boyutu
 Derin servikal tutulum
 LVSI
 LVSI veya high grade tümör varlığında adjuvan RT
oranı artıyor.
 LVSI veya high grade tümör varlığında lenf nod
metastaz ve rezidü tümör oranı artıyor.
 Sonuçta preop değerlendirmede grade 3 tümör veya
LVSI varsa primer RT tercih edilebilir.
 Park J, 2010: 147 olgu.
 48 IA1 olgu takip
 99 IA2-IIA olgu:
 26 olgu takip
 44 olgu RT/KT-RT
 29 olgu RP
Observasyon vs RP vs RT / KT-RT
 Ortalama 10 yıl takip
 Rekürrens oranları:
 IA1 grubu
 Observasyon grubu
 RT/KT-RT grubu
 RP grubu
%0
% 34
%6.8
%0
Observasyon vs RP vs RT / KT-RT
 Park J, 2010: 147 olgu:
 10 yıllık toplam sağkalım:
 Observasyon grubu
 RT / KT-RT grubu
 RP grubu
 Toplam
 Komplikasyonlar:
 RT/KT-RT grubu:
% 84
% 94
% 100
% 96
 % 27 geç komplikasyon Vaginit, sistit, proktit, kolit, üreteral darlık,
fistül
 RP grubu:
 % 17.2. Geç komplikasyon yok.
 RP ve RT gruplarında benzer sağkalım, RP de düşük
komplikasyon oranı nedeniyle RP öncelikli tercih
nedeni.
5-Yıllık Toplam Sağkalım - %
RT: %30-89
RP:%67-100
Laparoskopik Radikal Parametrektomi +Parsiyel
Kolpektomi + Pelvik Lenfadenektomi
Buda A, 2009: 12 olgu
 Ortalama operasyon süresi 5 saat
 İntraoperatif komplikasyon yok
 50 aylık takipte rekürrens yok
Fleisch M, 2005: 6 olgu
 Ortalama operasyon süresi 3.5 saat
 1 mesane rüptürü, 1 barsak perforasyonu
 21 aylık takipte rekürrens yok
N=125
Pelvic recurrences were equal in both groups (8 cases each one).
Fifteen-year overall survival rate was 90 and 74% respectively ( p = 0.11)
no significant differences in terms of both recurrence rate and overall survival among patients with
stage IB-IIA
Estimated Enrollment:
Study Start Date:
Estimated Primary Completion
Date:
96
January 2003
January 2015 (Final data collection
date for primary outcome measure)
Sonuç
 Histerektomi öncesi iyi preoperatif değerlendirme
 Radikal parametrektomi başarılı
 RT risk faktörü olan hastalarda etkin fakat
komplikasyonları can sıkıcı
TEŞEKKÜRLER
Download

Polat Dursun