ATIPIK ULTRASONiK BULGULAR GÖSTEREN
ABDOMiNAL GEBELİK YAKALAR!
(ATYPICAL ULTRASONOGRAPHIC MANIFESTATION
OF THE ABDOMINAL PAEGNANCY)
.Doç.Dr. Vildan Ocak GÜNTEŞ
Doç. Dr. M. Feridun AKSU,
Dr. Seyfettin ULUDAG,
Prof. Dr. Oktay SAYDAM,
Prof. Or:. Selçuk EAEZ ("')
ÖZET
Tipik ultrasonik bulgular göstermeyen iki adet intra .. abdominal dış ge·
belik vakası takdim edilmiş, bu arada literatürde yayınlanan abdominal dış
gebeliğe ait klinik ve ultrasonik bulgular gözden geçirilmiştir.
Parsiyel hyalini dejeneresans ve nekroz nedeniyle vakalar klasik ultra·
sonik görünümü oluşturmamıştır. Bunun yanında klinik ve laboratuvar bul·
gularının da göze çarpıcı nitelik taşımaması abdominal dış gebelik vakafa ..
rının kist veya myom gibi acil olmayan tablolar ile karışmasına neden oı ..
muştur. Halbuki intraabdominal gebelik yüksek maternal ve fetal mortali ·
te, marbidite ve anomalili çocuk insidansı göstermesi nedeniyle teşhis edildi,ği ,anda derhal müdahale edilmesi gereken acil klinik bir tablodur. Bu ne·
denle çok nadir rastlanılmasına rağmen klinik ve ultrasonik taramada, çalışmamızda bahsedildiği gibi atipik bulgular edinilse bile intraabdominal ge·
belik klinik önemi açısından daima hatırda tutulması gereken bir konu olma·
~
~
Ildır.
SUMMARV
Two cases of abdominaf pregnancies without typical ultrasonic findings
were presented; Meanwhile the clinical and the classical ultrasonic erite·
rions of abdominal ectopic pregnancies were reviewed.
GiRiŞ
Abdominal gebelik gerek çok nadir rastlanılması (Tüm dış gebeliklerin
0/o0.1 'i) (2) gerekse maternal ve fetal açıdan ciddi sorunlar doğurması nede..
(*)
1.0.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doğum ve Kadın Hastafı~ları Kliniği
31
ZEYNEP •
KAMİL
TIP BtlLTENl
niyle klinik yönden önem taşır. Maternal mortalite %6, fetal nıortalite ise
%95'e kadar yükselir (9, 6). Yaşamını sürdürebilen bebeklerde ise anomali
görülme insidansı % 75'e kadar çıkmaktadır (3, 11 }. Tüm bu ciddi sorunların
yegane çözümü abdominal gebeliğin erken teşhisi ve derhal yapılacak mü·
dahale ile mümkündür. Abdominal gebeliğin teşhisi için çeşitli spesifik
yöntemler mevcuttur. Direkt pelvis ve batın grafisi, hlsterosalpengografi,
pelvis anjiografisi, laparoskopi, sistografi vb. gibi yöntemlerin çeşitli sakın·
caları ve yetersiz kalan yönleri mevcuttur. Bu nedenle invazif olmayan ult·
rasonografi yöntemi son yıllarda önem kazanmıştır.
Bu makalede sol reglo kolika bölgesinde yerleşmiş 10 haftalık ve Doug~
lasa implante olmuş 9 haftalık abdominal gebelik vakaları takdim edilmiş­
tir. Parsiyel hyalini dejenerasans ve nekroza uğramış gebelik mahsulunun
ultrasonik görünümü prezente edilmiş, yanlış interpretasyona sebep olabile,
cek yönleri ortaya konmuş ve abdominal gebeliğin klasik ultrasonik kriter~
leri gözden geçirilmiştir.
Bu arada abdominal gebeliğin teşhis ve klinik açıdan önemi ve özellik..
!erine değinilmiştir.
VAKALARIN TAKDİMİ
VAKA: 1 ..._ F.A. 23yaşında 6 senelik evli, Gravida : 3, para 2, abortus
O. Kliniğimize 10 haftalık amenore, kasık sancıları ve arada düzensiz vagina! kanamalar nedeniyle yatırıldı.
Yapılan
abdominal muayenede genital organlar ile hiçbir ilişkisi olmayan, sol regio kollka bölgesinde, kahil yumruğu cesametinde, batın duvarı·
na ve etrafına yapışık, immobil, yarı solid kıvamda, ağrılı bir kitle saptandı.
Pelvik muayenede ise kollum kapalı, erozyona, kanama yok. Korpus normal
cesamette, Anteverti, her iki over ve tuba normal olarak saptandı.
Laboratuar bulgularmda : Eritrosit: 3.300.000/mm 8 , Hb : %68. Lö·
kosit : 5200/mm 8 olacak şekilde orta derecede anemi saptandı. Planotest:
Menfi, Casoni : Müsbet, Weinberg : Negatif, diğer laboratuar bulguları normal idL Lavman opakt tetkikinde spaştik kolit ve sigmaya empresyon sap·
tandı. i.V.P. de sol ureteri dışarı iten bir kitle görüldü.
Endometrial biopside yer yer proliferasyon yer yer sekresyon fazı gös~
teren endometrium mevcut idi. Yapılan ultrasonik muayenede sol regio kolik bölgede abdomen duvarının altında, dolu mesane ile arasında kalın bir
32
GtJNDE$ -
AKSU ..... tJLUDAC -
sAYDAM -
:ıiılEz
duvar göstermeyen, echo • free saha ihtiva eden, B -J.Q cm. çapında, yuvarlak bir kitle mevcut idi. Uterus ve adneksler tamamiyle; normaf.·görünümda
idi (Şaki 1: 1).
Şekil: 1-1
No'lu vakada ultrasonik
görünüm. Batın duvarının hemen altında, dolu
mesane ile arasında kati bir hudut göstermeyen
. uecho - free saha» ihtiva eden kitle.
[Batın muaytınesinde sol regio. kolika bölgesinde
palpe edilmiştir).
m ~ Mesane k - Kitle b :;:: Barsak echo'ları
Yapılan laparatomrae adı geçen bölgede inen kolon, transvers kolon, ve
jejunum ansları arasında bu organlar ve ometum ile ileri derecede iltisaklı,
immobil, koyu kahverengi görünümde, yuvarlak 7 x 9 cm. ebadında bir kitle
saptandı. Uterus, adneksler ve diğer batın organları normal görünümde idi.
Bu kitle barsaklardan ve omentumdan kunt ve keskin disseksiyonla ayrıldı,
tümüyle çıkartıldı (Şekil : 2).
Peroperatuar yapılan kitle kesitin·de makroskopik olarak eski kôagulum
ve nekroze dokular yanında plasenta parçaları görülmekteydi. Dejenere do:.
ZEYNEP .. ICAMtL TIP BULTBNt
Şekil
: 2 - Sol regio kolika bölgesinde inen kolon, tranvers
kolon ve jejunum anılara anuunda bu organlar ve omentum
ile ileri derecede iltisakh kitlenin laparotomi eınasandaki görünümü.
k Kitle O -- Omentum
=
kular arasında ayrıca embiryo seçilemedi. Histopatolojik tetkikte kısmen
hyalini dejenerasans ve nekroze uğramış koryon vi.llusları saptandı (Lab. No:
4098/81 ). Postoperatuvar önemli bir sorun oluşmadı. Hasta 13. gün şifa ile
taburcu edildi.
H.B. 25 yaşında 5 senelik evli, Gravida 3, para 2, abortus O.
9 haftalık amenore, kasıklarda sancı ve 2 haftadır düzensiz vagina! kanama
nedeniyle kliniğimize başvurdu. Pelvik muayenede spekulum ile kaviteden
kanama saptandı. Korpus normalden büyük, korpusun arkasında Douglas ve
sol parametrial bölgeyi dolduran, solda kemik pelvise kadar uzanan, ağrılı,
yarı solid kıvamda bir kitle mevcut idi. Sağ adneksiyel bölge normal bu-
VAKA: 2 -
lundu.
Yapılan labaratuar muayenelerinde eritrosit: 3.380.000/mm 3 Hb.: %67
Lökosit: 4.000/mm 8 olacak şekilde orta derecede anemi, Planotest :
Menfi, diğer laboratuar bulguları ise normal hudutlarda saptandı. Endometrium biopsisinde hiperplazik guddeler görüldü.
Ultrasonik muayenede mesanenin hemen altında ve arkasında, mesane
ile arasında kati bir hudut görülemeyen, echo .. free saha gösteren, 1O· 12
34
Gtl'NDBŞ -
AKSU .,... ULlJDAC -
SAYDAM - ·EltEZ
cm. çapında yarı kistik kıvamda bir kitle görüldü. Uterus ayrıca bu kitle ara..
sından seçilemedi adnaksiyel bölgede özellik görülmedi (Şekil : 3).
Şekil
: 3 - 2 No'lu
vakanın
ultrasonik
görünümü. Dolu mesanenin arkasında
Douglaır boşluğundaki
kitlenin görünümü.
m - Mesane k
=
Kitle
Ertesi gJln.ü yapı lan laparatomide uterusun arkasında, Douglas boşlu ..
ğuna yerleşmiş, önde omentum, ve uterus, arkada rektum ve sigmoid ··ile
iltisaklı, koyu renkli, ultrasonik muayene bulguları ile uyuşan bir kitle sap-.
tandı. Uterus ve tubalar salim görünüyordu. Kitle iltisaklarmdan keskin ve
künt disseKsıyon ile ayrıldı. Preoperatuar kitle kesitinde koagulum, ayrıca
hiyalini. dejeneresans ve nekroza uğramış doku kitleleri ve plasenta parça;.
lan mevcuttu. Histopatolojik tetkikte intraabdominal gebelik teşhisi doğru-,
landı [Lab. No. 4208/81 ). Postoperatif devre olaysız. seyretti. Hasta 11. gün
şifa ile evine taburcu edildi.
35
ZSYNBP .. ICAMtL TIP B'VLTENI
DiSKÜSVON
Abdominal gebelik çok nadir rastlanılan ve ciddi sorunlar yaratan ektopik gebelik tipidir. İnsidansı oldukça değişiktir, 3371 ila 20.000 full term
doğum vakasında bir görüldüğü bildirilmiştir (13). Genellikle 7.000 ila 15.000
doğumda bir adet abdominal dış gebeliğe tesadüf edildiği bildirilmektedir (7). Kliniğimizde, 1940 - 1976 yılları arasında' 70.304 total doğum
içinde iki adet abdominal dış gebelik görülmüştür. Bu rakam diğer bütün
oranlardan da düşüktür (10).
1942 yılında Studderford'un koyduğu kaideler abdominal dış gebeliğin
tanımında kriter olara~ kullanılmaktadır. Bu kriterler şunlardır :
1-
Her iki tQp ve overle.r salim olmalı, herhangi bir lezyon görülmemelidir.
2-
Uteroperitoneal bir fistül olmamalıdır.
3 -.·Gebelik özellikle peritona.al yüzeyde
yerleşmiş olmalı
ve tüpteki
primer nldasyonu müteakip sekonder olarak implantasyon ihtima..
lini ekarte t;ldecek kadar .gebE?lik genç olmalıdır.
4-
Fetus orJinal intakt amniotik kese ile çevrilmiş olmalıdır. )
Abdominal dış gebeliğin teşhisi oldukça gOçtür. Ancak ciddi intra .. ab..
dominal kanamalara neden olabileceğinden erken teşhisi de o den..
li gereklidir. Teşhisin doğrulanması için gebelik ürünlerinin uterusun dışın ..
da olduğunu ispat etmek gerekir. İlerlemiş gebelik haftalarında eğer uterus
fetusdan ayrı olarak palpe edilirse, histerosalpengografi ile veya endüksiyo ..
na cevap alınmaması ile abdominal gebelik teşhisi 'doğrulanabilir. Kati teş
his batın grafileri ile konur. Tranvers duruşta ve uabdominal kavitede yüzen
fetus imajı• teşhisi kolaylaştırır. Radyolojik muayenede ayrıca gebe uterus
gölgesinin görülmemesi, fetus ve kısımlarının çok net olarak seçilmesi,
mükerrer radyolojik muayenelerde fetusun aynı pozisyonda k~lması, ektrau ..
ferin olarak alt abdomene uyan bölgede bir kitle görülmesi teşhis açısından
son derece önemlidir (14, 4).
Abdominal dış gebelik teşhisindeki gecikme ile maternal morttalite 0106,
fetal mortalite oranı, ise, 0to95'e kadar yükselir. İntraabdominal kanama, pa..
rinatal mortalite ve morbiöite Oram abdominal gebeliğin uzaması ile oran..
tıh olarak artar (9, 6l~ Eğer ilerlemiş abdominal gebelikte fetus yaşamaya
muvaffak olursa bu bebeğin anomalili olma insidansı 0ıo35 .. 75'e kadar yük..
selir (3, 11 ). Sonuç olarak vurgulamak isteriz ki gerek maternal ve fetal
38
CUNDEŞ -
AK.SU _. VLtJDAC _. SAYDAM -
mmz
mortalite, gerekse ,fetal anomali oranı hayli yüksek seviye.Jere ulaştlğı için
abdominal gebelik vakaları mümkün olduğu kadar erken teşhis edilmeli ve
diagnoza varılır varılmaz derhal müdahale edilmelidir.
Teşhisi kolaylaştırmak için kullanılan histerosalpengografiı pelvik an ..
jiografi, laparoskopi, sistografi ve aortografi gibi spesifik yöntemlerin pek
çok sakıncah yanları mevcuttur (1). Bu nedenle son yıllarda statik ve real ..
time ultrasonik yöntemler abdominal gebeliğin teşhisinde önemli rol oyna..
maktadır. Abdominal dış gebelik için bazı ultrasonik kriterler konmuştur (1).
1'
2-
Uterusun dışında gestasyonel kese görülmesi ve uterus olarak
saptanan kitlenin pelvisde fetusdan ayrı olarak bulunması (8).
'
Fetus veya kons.epsiyon ürünleri ile mesane arasında uterus duvarının görülmemesi.
kısımların
veya gebelik ürünlerinin abdominal duvara çok ya..
kın olması ve arada uterus duvarının bulunmaması.
3 -- Fetal
4- Fetusun ekzantrik pozisyon veya anormal habitus ile
duruşu.
5- Plasentanın uterus kavitesi dışına yerleşmesi.
6-- Plasentanın fötüs
göğüs veya kafasının hemen yakınında olnıçışı, ara..
da amniotik sıvı bulunmaması (5).
Ancak belirtilen bu kriterler ve bulgular ilerlemiş gebelik ayları için
geçerlidir. Fetus kısımları teşekkül etmeden ve ultrasonografik olarak sap..
tanmadan önce, erken gebelik haftaları içindeki erken teşhisi özellikle kli ..
nik açıdan önem taşır. Bu nedenle gerek çok erken gebelik olması gerekse
hyalini dejeneresans ve nekroz nedeniyle fetus kısımlarının görülemediği
iki adet abdominal dış gebelik vakasını prezante etmeyi düşündük.
Vakalarımızm birinci ilginç yanı hastaların.9 ve 10 haftalığa uyar biçfmde
çok erken gebelik devrinde yakalanmış olması, ikinci ilginç yanı ise embir..
yo ve fetusun parsiyel hyalini dejeneresansı ve nekrozu nedeniyle gebelik
ürünlerinin spesifik ultrasonik bulgular vermemesidir. Abdominal gebelik
teşhisi ancak peroperatuvar piyesin makroskopik incelemesi esnasında plasenta parçalarının görülmesi ve histopatolojik tetkikleri He teyid edilmiştir.
Her iki vakada da abdominal dış gebelik için yukarda sayılan kriterler
ultrasonik muayenede saptanamamıştır. Sadece kitle ile mesane arasında
belirgin bir uterus duvarının görülmeyişi şüpheyi davet edicidir. Bu kriter..
lerin ultrasonik muayenede saptanmayışınıh 2 nedeni mevcuttur~
1 -- Vakaların erken gebelik devrinde oluşu
:3:1
,ZEYNEP .. KAMİL TIP
BULTENI
2 - Yerleşme yerinin elverişsiz olması nedeniyle gebelik ürünlerinin
kısmen hyalini dejeneresans ve nekroza uğrayarak karakteristik görünümü kaybetmesi.
Ancak bu tip atipik ultrasonik görünüm acil olmayan bir jinekolojik tabloda da saptanabilir (Kist, myom vb. glbi). Bu nedenle abdomfnal dış gebelik gibi derhal müdahale edilmesi gereken bir tablo ile, izlenerek karar ve·
rilmesi gereken vakalarm ultrasonik bulgular ile karışması olasılığı gerek
klinisyen gerekse ultrasonograf açısından önemlidir.
Vakalarımızı
prezante etmemizin nedeni acil bir batın tablosu ve anlamlı la.boratuar bulguları olmamasına rağmen bu tip nonspesifik bir görünüm ile karşılaşıldığı zaman abdominal gebeliğin de düşünülmesidir.
LİTERATÜR
1-
Allibone, G. W., Fagen, C. J. Porter, S. C.: The sonographic features of intraabdominal pregnancy. J. Clin. Ultrasound. 9 : 383, 1961.
2-
Arısan,
K. : Doğum Bilgisi
Çeltüt Matbaacılık Koli. Şti. lstanbul, 1978.
3-Clark, J. F. J., Jones,
S. A.:
Advanced ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 14: 30, 1975.
4- Cockshott, W. P., Lawson, J.: Radiology of advanced abdominal pregnancy. Radiology
103: 21, 1972.
6--· Garret, W. J., Ward, J. P., Kossof, G.: Ultrasonic and
radioJogical
investigation
of abdominal pregnancy. Austral Hadiol. 19 : 334, 1975.
6- Higham, R.: Abdominal pregnancy. Med. J. Austral. 1.: 448 1968.
7 - Jahier, H., Jahier, J.: Grossesese .extrauterine apres le cinquime . niois. E. M. C.
Obstetricque Tome 3.5069, 10, 1970.
8- Kobayashi, M.: lllustrated manual of ultrasonography in obstetrlcs and gynecology.
Tokyo, lgahu, Shoin Ud, 1974, p: 172~·177.
9 - Radman, H. M.: Abdominal pregnancy. Pathogenesis, diagnosis and freatment. Sol.ıth:
Med. J. 7: 670. 1978.
10 ....... Saydam, O., Hülagu, C., Onarır, R., Ocak. V.: Ovariuma implante :>lmuş btr .abdomliıal
dış gebelik vakası. Cerrahpaşa ·.Tıp Bülteni, 10 : 245, 1977.
11-Siegel, H. A.; Advanced abdominal pregnancy with fetal and nıaternal survival.
J. lntern. Coll. Surg. 18: 77, 1952.
12 ~ Studderford, W. E.: Primary peritoneal pregnancy. Am. J. Obstet. Gynec. 44: 487,
1942.
13-Te Linde, R. W. and Mattingly, R. F. :Operative gynecology. Ed. 4. J. B. Uppincott
Company Philadelphia and Toronto, 1970, p: 337.
14 ...... Weinberg, C. R., Ciccalese, G., Abbasoğlu, S. : Radiologial, diagnosis of extrautarine
pregnancy. Radiology 80: 69, 1963.
38
Download

31-38 - zeynepkamiltipbulteni.org