METROPLASTY
Uz. Dr. Fecrialem SEVİLEN.
Prof. Dr. Yılmaz DENiZ,
Dr. Zeki SAYMAN
ÖZET
Bu çalışmada metroplasty ameliyatlarının genel değerlendirilmesi
yapılmış ve kliniğimizde 9 olguda uygulanan ameliyatların tekniği anlatılmıştır.
In this study we have evaluated the operation of metroplasy. In 9
patients who have been operated on in our departmanı, The operation
technics have been explianed iJı rtetails.
GİRiS
°'
Ebriyojenik olarak coelom epitelinin invaginasyonu ile oluşan her
iki Müller kanalının (Paramesonephric kanal) uterusu meydana getiren kısımlarının fusyonu 16. ncı haftada tamamlanır. Bu fusyonun
engele uğraması ile çeşitli şekillerde çift malfonnasyonlar meydana
gelir (4.5.14). Bunlar uterus bicornis bicollis-unicollis, uterus didelphys, uterus dupleks, ute,rus subseptus, uterus septus uterus arcuatus gibi çift oluşumlardır (5.14). Bu malformasyonlar sıklıkla üriner
sjstem anomalileri ile birlikte görülürler (14).
Uterus malformasyonlarının fertilite ve gebelik üzerine bilinen
olumsuz etkileri vardır. Konsepsiyon ve nidasyona mani olabilir, abortus, prezantasyon anomalileri ve prematüre doğumlara yol aça.bilir
(1.9).
-
l ") İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Haıst. Doğ:ım Kliniği.
275
ZEYNEP • KAMiL TIP B0LTENI
Bu malformasyonlann teşhisinde palpasyon, histerosalpengografi,
ultrasonografi, laparoskopi ve probe laparatomiden yararlanılır. Bu
anomalilerin bazı şekillerinde operatif metodlarla kadının gebe kalmasını sağlamak ve tekrarlayan düşüklere m.a.ni olmak
mümkündür.
Özellikle simetrik olan şekil anomalilerinde (Uterus dupleks, septus,
bicornis gibi) operatif müdaheleden çok iyi neticeler alınabilir. (4.5.8).
Fakat asimetrik malformasyonlarda iki organı bir organ halinde birleştirerek nidasyon için uygun ortam hazırlamak çok güçtür.
Bu amaçla ilk defa 1882 yılında Ruge çift uterusta septumun vagina! yoldan çıkarılması fikrini önermiş ve 1884 de Schroeder'in uyguladığını bildirmiştir. (10.11) .1907 yılında Paul Strasmann Berlin'de
a;bdominal yol ile çift uterusun - Istanbul Un. Tıp Fak. Kadın hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı ÇAPA. birleştirilmesi ameliyatını açık­
lamıştır (11.12). Strasmann metroplastisi olarak bilinen yöntem sonraki yıllarda oğlu Erwin. O. Strasmann tarafından yaygınlaştırılmış­
tır (12). 1953 yılın.da Jones ve Jones, 1962 yılında Tompkins metroplasti ameliyatlanna değişik yöntemler kazandırmışlardır (4.5.6.13).
Metroplasti ameliyatlarının endikasyonu en çok habituel ~bortus
ve sterilite olgularıdır. Aynca drenajın yetersiz oldu~u rudimanter
com, utenıs septus ve uterus· didelphis olgularında uygulama alanı
bulmuştur:
Çift malformasyonlarda en önemli cerrahi endikasyon habituel
abortustur (9). Şüphe yoktur ki çift uterus da görülen gebeliklerde
düşük, normal uterusdakilerden daha sıktır (8.9). Miller didelphic
uteruslularda abortus oranının % 28.3, Smith % 23.5 Schauffert % 53
olarak vermiştir. Abortus insidensi uterus septusu olanlarda; komplet
çift uterusu olanlara nazaran daha sıktır (15). Jones, Wheeless,
Schockaert gibi yazarlar cerrahi düzeltmeye karar vermeden tam bir
endokrinolojik tetkik öremketedlrler (5.6.9). Çeşitli uterus malformasyonlanndan asimetrik olanlarda örneğin rudimanter corn da corn re·
zeksiyonu, total ve subtotal hemihisterektomi gibi çeşitli cerrahi teknikler vardır (3.7.8). Bizim konumuzu simitrik olan malformasyonlar
ve özellikle uterus bicomis, uterus septus ve subseptus teşkil etmektedir. Sıklıkla rastlanılan malformasyonlar bunlardır.
Cerrahi teknikler
-
kısaca şöyledir
:
Strasmann operasyonu : Bir corndan diğer corna lig. rotundumlar arasında transvers yapılan irisizyon kaviteye kadar derinleştirilir,
276
SEVİLEN • D&NiZ • SAYMAN
takiben orta hatta anteroposterior olarak sütüre edilir (11.12). Burada eksizyondan ziyade insizyon yapılmaktadır. Daha çok bicornus ute ..
rusların unifikasyonu için uygundur. Bu ameliyat septum ihtiva eden
olgularda septum rezeksiyonu ilavesiyle modifiye edilmiştir, (1.8.)
-
Şekil
--
-
1.
J ones
aperasyonu : Uterus anteropasterior hatta septumu içine
alacak bir insizyon ile üçgen şeklinde kesilir ve kamavari bir doku
çıkarılır. Takiben uterusun iki parçası orta hatta
repare edilir. Bu
yöntemle kalan uterus kavitesinin kapasitesi tek bir corn dan daha
fazla olmakta ve fallop tüplerinin comuaı uçlannın yaralanması ön·
lenmektedir (4.5.6) Şekil 2
Tompkins ameıiyatı: Uterus yukandan aşağıya median hatta ke~
silir, her iki corn askı sütürleri ile dışarıya çekilip cornlann medial
yüzeyleri kesilip septum açılır. Takiben median hatta sütüre edilir
(13). Burada doku çıkarılmamaktadır. Tompkins korreksiyon cerrahi~
277
ZEYNEP - KAMiL TIP B0LTENi
sinde mümkün
olduğunca
tur (13.14). Şekil 3
ÇOk
dokuyu muhafaza etmeyi
Bu müdahale teknikleri takiben
savunmuş.
çeşitli araştırmacılar tarafından
ınodifiye edilerek ıfuııanılmıştır. Bunlar kısaca şunlardır:
Bret-Palmer
278
ameliyatı: Uterus subseptus da myometrial rezeksi-
SEVİLEN - Dl!NiZ - SAVMAN
yon yapılmaksızın uygulanan tekniktir. Takiben kaviteye tampon veya sonda konur (1.8.). Şekil 4
Mathieu-Palmer
yapılarak uygulanır.
tadır
ameliyatı
:
Aynı
teknik m.yometrial rezeksiyon
Bu teknikler Tompkins
ameliyatını
esas almak-
(7.8.)
Granjon ameliyatı: Jones'in kamavari insizyonunun yerine her iki
kenarlan birbirine paralel olarak daha geniş bir doku çıkarılmasıdır
(3).
MATERYAL ve M·ETOD
1
Kliniğimizde
1981-1985
yıllan arasında. yapılan
9 metroplasti ol-
gusu uygulanan cerrahi teknikler bakımından incelenmiştir. Tabloda
endikasyon klinik tam ve cerrahi metodlar belirtilmiştir. Bütün olgularda serozal travma olmamasına dikkat edilmiştir. Tompkins ve modifikasyonu yapılan S olguda kaviteye foeley sonda yerleştirilmiş ve 2
ve 3 üncü postoparetuar gün~e alınmıştır. Uterus sütürlerinde 2 ve· IS'
kat olarak 2/0, S/O sentetik absorbable sütürler kullanılmış ve postoperatuar komplikasyon olmamıştır. 1.2. ve 5 nolu olgular kliniğimizde
sectio ile canlı çocuk doğurmuş 8 nolu olgu kliniğimiz dışında yine
sectio ile canlı doğum yapmışlardır.
Diğer 5 olgudan üçü takibimiz. altındadır.
Olgu
Partus~Abortus Klinik /tanı Histero.grafi
Operasyon
l.K241 M.S.
O --- O
Sterilite
Ut.Bicornis Tompkins
2.K403 ·F.T.
O --- 2ı
İnfertilite
Ut ..Subseptus Tompkins (M)
S.K161 ıS.A.
O- 3
İnfertilite
Ut.Bicornis Tompkins ' (M)
4.K414 Y.E.
o- 2
İnfertilite
Ut.Bicornis
Strasm.ann
5.K688 A.A.
o- 4
İnfertilite
Ut.Bicornis ·Strasmann ,1"~~
6.K151 F.A.
O- O
Sterillte
Ut.Bicomis
Jones
7.K611 L.E.
O~4
İnfertilite
Ut.Bicornis "rompkins
8.K302 A.A.
o~ o
Sterillte
Ut.Septus
Jones
9.K208 Ş.A.
O- 3
İnfertilite
Ut.Bicornis Tompkins
(M) : Modifiye
279
ZEVNSP • KAMİL TIP BÜLTeNI
SONUÇ ve
TARTIŞMA
Görüldüğü
ğunca
gibi esas amaç kaviteyi genişletmek ve ;mümkün oldu~
az doku çıka.rmaktır. Yazarlar ameliyatta şu teknik konulan
vurgulamaktadırlar:
1. Serozal yüzeye bütün gereksiz travmalar önlenmelidir. Bu lig.
rotundum ve uterusa traksiyon sütürleri konularak
sağlanır.
2. Minimal doku reaksiyonu ve gerilme kuvvetinden dolayı sentetik absorbable sütürler kullanılmalıdır {7,8). Postoperatuar adhezy~
nu önlemek için serozaya yüzey sütürleri konmamasını ve bu sütürlerin subserozaı konma·smı önerenler vardır. Vinrent Caprora 4/0 tek
cat cut sütürler ile seroza sütüre edilirse adhezyon olmadığını bildir~
miştir (2). Biz olgularımızda seroza için 3/0 cat cut kullandık ve sectio
ameliyatı sırasında adhezyon saptamadık. Yine bütün yazarlar doğu­
mun sectio ile olmasını önermektedir, Sonuçta: uterus çift malformasyonlarının korreksiyonunda iyl seçilmiş ve preoparatuar tetkik edilmiş
olgularda uygun cerrahi tekniğin kullanılması ile oldukça iyi sonuçlar
alınmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Bret, A,J,: Avortenwnt a repootion. Hysteroplıasıtie sans resectioın musculaire dans la
hifidite uterine. Bull Fed Soc Gynec Obstet Franc 1962. 112
2. Copraro, V,J,. Randall,
Gynec-01 31 : 97 1968.
S. Granjon, A,E,.
4.
Joneıs.,
Duıbosıt,
C,İ,:
Lmprov.ed Ietal salvage after
metroıplasty.
Obstet
M,: Uterus unioorne. C'o/'fiec Obstet 1957. 56
H,W, Jr. Wheeles, C, R,: Salvage of ıthe reproductive potenıtial of wottıen wLth
of the mullerian ducts. Am J. Obstet Gynecol 19·69 104: 348
.anbmaılous developınent
5. Jones, H,. Wetal.: Reproductive difficu:1ties in double uterus Am
1957 ıo : ııs.
6. Jones, W,S,: Obstetric
10: 113
7.
s~gnificance
of
fenıale
J.
Obstet Gynecol
genitd anomalies. Obstet Gynecol 1957
J, eıt Duparc. J.: Loperation de Strasımann dans la chirurgie des
tlons ,euterinus. Rew. Franc. Gyıı. Obst. 1959
Maıtlıieu,
malfomıa.­
8. Palmer, R,: Le traitement chirurgkal des aıvoct:ement rOOklivant·s par bifidite uterine
Bull Fed. Soc Gty'll'OO Obs.tet Franc 1982. 107
9. Sclıockaert, J,A.: Zur ıatiologie ood Behard lunge des Abortus haıbitualis The.rapie~
woohe 1962. 12: 270
280
SEVİLEN • DENiZ ~ SAYMAN
10. Steinbe.rıg, W,: Strasmann's meıtroplasty in the men<1gement of bd.partlte utenıs cuasing
sterllity of habitual aıboıtion. Obstet Gynec Surv 1955. 10 : 400
11. Stra.smann, E,O,: Plastic unifkıı.ıtion of double uterus Study of 123 cases collected an 5
personal cesa·s Am J. Ob&tet Gynec 1957 64: 25
lZ.
Strasmamı,
E.O,: The .strasmann operation för douıble utrıs. Am
1957. 10 : 701
18. Tompkins, P,: Commıenıts cm
1982. 42 : 1049
14. Vallan, A,: Uterus bicornis
tlıe bic0ımuate
tınicollis.
J.
Obstet Gynecol
u1erus and twinmng. Surg Clin. North Am
Sterility Clin Oıbstet Gyn. 1983. 65
15. Gyhecologic Surgery 1974
0
281
Download

275-282 - Zeynep Kamil Tıp Bülteni