ÇOĞUL
GEBELİKLER
Doç. Dr. Oluş APİ
İKİZ GEBELİK
• Tek ovum
Monozigotik ve identical
(gerçek ikiz)
• Ayrı ovumlar
Dizigotik / Fraternal
(yalancı ikiz)
• Çoğul gebeliklerin 1/3’ü monozigotiktir,
(tek fertilize ovumun bölünmesi)
2
Monozigotik İkizlik
3
Dizigotik İkizlik
4
İnsidans
fraternal-dizigotik
• İkizlik
1:80
• Üçüzlük
2
80 = 1:6400
• Dördüzlük
3
1:80 = 1:512 000
5
Insidans
Luke B. Clin Obstet Gynecol, 20
PATOGENEZ;
• Monozigot ikizlik
İnsidans; 1000 / 4’ tür,
Maternal yaş, ırk veya pariteyle ilişkili değildir,
• Dizigot ikizlik (2 fertilize ovum)
 İnsidansı bazı ailelerde yüksektir,
 Asyalılarda nadir, siyah ırkta sıktır,
 Maternal yaş ve pariteyle artar,
 Dizigotik ikiz gebeği, takip eden gebeliğin ikiz
olma ihtimali10 kat yüksektir.
7
PATOGENEZ
• Uzun süreli OKS kullanımı sonrası
• oluşan gebelik; yüksek Dizigotik ikizlik sıklığı, (Rebound
yüksek gonadotropin salınımı)
• Ovulasyon indüksiyon tedavisi
• alan kadınlarda risk en yüksektir.
 Klomifen sonrası % 5-10,
 Gonadotropin sonrası % 10-30’dur.
• İkizlerin %75’i aynı sekse sahiptir.
(%45 her ikisi erkek, % 30 dişi)
8
İkizlik
tanı
•
•
•
•
•
•
•
Daha büyük uterus
Annede beklenenden fazla kilo artışı
Artmış fetal kardiak aktivite
Fetal kısımların fazlalığı
Birden fazla fetal kalp atımı
En az 2 fetal elektrokardiografik kompleks
USG’ de iki veya daha fazla fetusun
görülmesi ile desteklenir.
9
İkizliğe eşlik eden patolojik faktörler
A) Maternal patolojiler
 Artmış demir ihtiyacı sonucu maternal anemi
 Artmış tidal volüme rağmen solunum sıkıntısı
 Anormal artan koryonik gonadotropinlere bağlı
lutein kist ve asit oluşumu
 Placenta previa’ya yatkınlık
10
B)Fetal Patolojiler
 Embriyonik diskin büyümeye başlama
zamanına bağlı olarak Monozigotik ikizlerin
placenta ve membran şekillenmeleri;
1.Dikoryonik diamniotik
- İlk 72 saat
- Blastomer safhasında bölünme
- İki placenta, iki amnion kesesi
- Monozigot ikizliklerin 1/3’ü
- İkizler birbirinden bağımsız büyür ve doğumda
kilo farkı belirgindir.
11
Fetal Patolojiler
2.Monokoryonik Diamniotik
- 4-8. Günler
- Blastula safhasında
- Tek placenta, tek korion ve 2 amnion kesesi
- Monozigotik ikizliklerin 2/3’ünden sorumlu
12
Fetal Patolojiler
3. Monokoryonik Monoamniotik
- 8. günden sonrası,
- Amnion plağı teşekkülü döneminde
- Tek placenta, tek korion ve tek amnion kesesi
- Nadir görülür, genelde bitişiktirler (Monster)
- Ölüm oranı % 50-60
13
Embriyoloji
Dizigotik
Monozigotik
Dİ-Di
Dİ-Di
Mo-Di Mo-Mo
Fetal Patolojiler
En sık Monokaryonik Diamniotik tipi
görülür.
Dikaryonik ikizler tüm placenta tiplerinde
en az mortaliteye sahiptir.(%8-9)
%20 vakada, 12. haftadan önce bir veya
daha fazla gebeliğin, spontan kaybolması;
“VANISHING TWİN”
Kalan ikiz için prognoz iyidir.
15
Fetal Patolojiler
Monokoryonik ikizler daima düşük doğum
ağırlığına sahiptirler.Mortaliteleri yüksektir.
Konjenital anomali
gebeliklerde 3 kat artar.
Abnormaliteler
ikizlerde bulunur.
insidansı,
genellikle
çoğul
Monozigotik
16
Fetal Patolojiler
Bitişik (Siyam) ikizleri
tek fertilize ovumun 8. ve 14. günler
arasında inkomplet segmentasyonu,
İnkomplet İkizlik (2 baş, tek vücut)
8-14. günlerden
oluşur.
sonraki
bölünmelerde
17
Bitişik ikizler




Tipi
Pygopagus
Thoracapogus
Craniopagus
Omphalopagus
Birleşme Yeri
Sakrum
Göğüs kafesi
Baş
Karın duvarı
 Cinsiyetleri genellikle XX
18
Siyam İkizleri (Toracopogus)
19
• Fetus
Papyraceus (Fetus Compresus);
•İyi gelişmiş bir yeni doğanla beraber,
küçük
blighted,
mumifiye
fetustur.
1/17 000-20 000
•Fetus Akardiacus
• kalpsiz parazitik fetustur.
20
Akardiyak ikiz eşi
“TRAP” sekansı
1/35 000
Twin to Twin Transfusion Syndrome
22
23
24
Çoğul Gebelik Komplikasyonları
• Maternal komplikasyonlar
Hiperemezis gravidarum
Preterm doğum
- Ters orantılı hamilelik süresi ve fetus sayısı,
- Neonatal ölüm en sık 32 hafta öncesi ve 1500 gr altı
doğum,
 PIH riski X3
Anemi,
25
Komplikasyonlar
• Fetal
• Obstetrik
 Abortus/fetal kayıp
 Malformasyonlar
 Düşük doğum ağırlığı
– Preterm Doğum
– IUGG
• Maternal
– Anemi
– Preeklampsi
– Gestasyonel Diabet
 Oligo/Polihidramnios
 Plasental Anomaliler
 Kord komplikasyonları
 Postpartum hemoraji
 Malprezentasyon
 Yüksek sezaryen
oranları
• Maliyet
• Hospitalizasyon
• Yoğun bakım
Çoğul gebeliklerin akıbeti
İkiz
Üçüz
Dördüz
Doğum ağırlığı
2,347 g
1,687 g
1,309 g
Doğum GH
35.3 hf
32.2 hf
29.9 hf
IUGG %
14-25
50-60
50-60
25
75
100
18 gün
30 gün
58 gün
Major handikap %
-
20
50
Serebral palsi
4x
17x
-
0-1 yaş ölüm
7x
20x
-
Y. Bakım %
Y. Bakım süresi
Maternal Komplikasyonlar
Vaginal kanama
- Uterus atonisi,
- Postpartum hemoraji,
Preeklampsi
Polihidramnioz
- Özellikle monoamniotiklerde ve %90 Perinatal
mortalite ile birlikte,
Üriner sistem enfeksiyonları
28
Fetal Komplikasyonlar
Abortus riski
X2
Prematürite
X10-12
IUGR riski
X10
Konjenital anomaliler;
- En sık monozigot ikizlerde,
- Anensefali,hidrosefali,konjenital KVS hastalıkları sıktır,
İntrapartum komplikasyonlar;
- Malprezentasyon, kord prolapsusu, kordon dolanması,
inkoordine uterus aksiyonu, fetal distres,
Ölü fetus sendromu
29
Fetal Komplikasyonlar
 İkizden ikize transfüzyon sendromunda;
bir fetus diğerine devamlı kan verir,
-Alıcı; hidrops,hiperventilasyon,
-Verici; derin anemi ile sonuçlanır.
Erken dönemlerde
İlerleyen dönemlerde
Vanishing Twin
Fetus Papyreus
30
Vanishing Twins
31
Fetus Papyreus
32
Yönetim
• Doğum;
Çoğul gebelikler yüksek riskli oldukları için,
doğum
tersiyer
medikal
merkezlerde
yapılmalıdır.
Doğum şekline karar vermede fetusların
prezentasyonları önemlidir.
Vertex-vertex (%40): Vaginal doğum %7080’inde başarılıdır.
33
Yönetim
 Vertex-Nonvertex (%38): Vaginal doğumda
yaptırılacaksa, ikinci ikize eksternal sefalik
versiyon yaptırılmalıdır. İnfant ağırlıkları 15002000 gr üzerinde ise vaginal doğum yaptırılabilir.
 Birinci ikizin non-vertex ve her iki ikizin nonvertex
olduğu durumlar; sezeryan endikasyonudur.
34
Son Söz
 Genel tedbirler;
Gebelik esnasında optimal kiloyu sağlamak
(11-13 Kg),
Anemi, preeklampsi-eklampsi ve vaginal
enfeksiyonlarla mücadele,
Tanı sonrası azalmış aktivite ve uzamış
istirahat dönemleri,
 Komplikasyonların tedavisi;
Maternal
ve
fetal
komplikasyonlar
ile
mücadeleyi kapsar.
35
Download

cogul gebelikler