PRENATAL TANIDA
GÜNCEL DURUM
Dr. Uğur KESKİN
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Tanımlama
• Doğum öncesi dönemde (Prenatal Dönem) fetusu
ilgilendiren anomalileri saptamak için kullanılan,
– strateji
– yöntemlere
Prenatal Tanı adı verilmektedir.
Prenatal Tanı - Çalışmalar
Prenatal Tanı - Çalışmalar
Prenatal Tanı Amaç
Prenatal
Yönetim
Fetal ve
Neonatal
Sonuçların
Prediksiyon
İntrapartum
ve Neonatal
Yönetim
Terminasyon
.
Prenatal Tanıda Temel Strateji
1
Prenatal Tanı - Danışmanlık
2 Tarama Testi Seçimi
3
İnvaziv Test Seçimi
4
Genetik Test Seçimi
1
Prenatal Tanı - Danışmanlık
• Danışmanlık tarama testinin uygulanmasından önce
verilmelidir.
• Mevcut tarama ve invaziv test seçenekleri anlatılmalıdır.
– Avantaj ve Dezavantajları
– Kapsam ve Limitasyonları
• Bilgilendirici, açık, onam alınmış
• Bireysel ve grup şeklinde verilebilir.
• Yönlendirici olmayan
Kuppermann M, JAMA 2014
ACOG (2007)
20 nci gebelik haftasından önce tüm gebelere
anöploidi taraması teklif edilmelidir.
Tüm gebeler, yaşına bakılmaksızın invaziv test seçeneğin sahip olmalıdır.
•
Daha önce trizomi öyküsü
•
Mevcut gebelikte en az 1 majör veya 2 minör fetal yapısal anomali varsa
•
Gebelerde ve partnerlerinde translokasyon, inversiyon veya anöploidi varsa
Prenatal Tarama ve Tanı Testlerinin Spekturumu
DR leri artırmak
FP leri azaltmak
Serum
Tarama
CVS
Kombine Serum
Taramalar, NT,
Ultrason
TARAMA
NIPT
Amnio
TANI
2
Tarama Testi Seçenekleri
Detection Rate
(%)
Down Sendromu için % 5 False pozitif oran ile
1nci Trimester
1nci Trimester
64-70
NT
1. Trimester Biyokimyasal
NT
82-87
2nci Trimester
Triple Tarama
69
2nci Trimester
Quadruple Tarama
81
2
Tarama Testi Seçenekleri
Detection Rate
(%)
Down Sendromu için % 5 False pozitif oran ile
Full İntegre
Tarama
1nciTrimester
Biyokimyasal
NT
2nci Trimester
Biyokimyasal
94-96
Serum İntegre
Tarama
1nci Trimester
Biyokimyasal
2nci Trimester
Biyokimyasal
85-88
Stepwise
Sequential Tarama
1nci Trimester
Biyokimyasal
2nci Trimester
Biyokimyasal
95
Contingent
Sequential Tarama
1nci Trimester
Biyokimyasal
2nci Trimester
Biyokimyasal
88-94
Stepwise Sequentional Tarama
1 nci Trimester
Tarama
<1/50
1/50-1/2000
DR : % 95
>1/2000
2 nci Trimester integre taramaya devam
Karyotip/CVS
İntegre Cut off 1/110 dan fazla ise
Amniyosentez
Rutin takip
Contingent Sequentional Tarama
1 nci Trimester
Tarama
<1/50
1/50-1/2000
DR : % 88-94
>1/2000
2 nci Trimester integre
taramaya devam
Karyotip/CVS
İntegre Cut off 1/110 dan
fazla ise
Amniyosentez
Rutin takip
Kombine Test + Sonografik Belirteçler
DR’i İntegre taramaya gitmeden
1nci trimesterda nasıl artırabilirim ???
1nci Trimester
1. Trimester Biyokimyasal
NT
82-87
Nicolaides, K. Prenat. Diagn. 2011
11-14 HaftaTarama Güncel Yaklaşım – Kombine + Marker
1 nci Trimester
Kombine Test
% 1.3
<1/50
% 12
DS:% 82
1/101-1/1000 DS: % 14
% 87
>1/1000
DS: % 4
Karyotip/CVS
% 2 FP
1 % 90
2 % 94
3 % 95
4 % 96
Risk >1/100
Risk < 1/100
Rutin takip
Nicolaides KH, Ultrasound Obstet Gynecol 2005
• Hem 1 nci trimester tara sonucu ver.
• Hemde 2 nci trimester tara sonucu ver.
• Böyle bir tarama yöntemi
önerilmemektedir.
Detection Rate
(%)
Down Sendromu için 5% False pozitif oran ile
1nci Trimester
1nci Trimester
2nci Trimester
2nci Trimester
Full İntegre
Tarama
Serum İntegre
Tarama
64-70
NT
1. Trimester Biyokimyasal
NT
cfDNA
Quadruple Tarama
DR % 99-100
FP < % 1
Triple Tarama
1nciTrimester
Biyokimyasal
NT
2nci Trimester
Biyokimyasal
82-87
69
81
94-96
1nci Trimester
Biyokimyasal
2nci Trimester
Biyokimyasal
85-88
Stepwise
Sequential Tarama
1nci Trimester
Biyokimyasal
2nci Trimester
Biyokimyasal
95
Contingent
Sequential Tarama
1nci Trimester
Biyokimyasal
.
2nci Trimester
Biyokimyasal
88-94
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
Primer
Sekonder
Soft Marker
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
Primer
•
•
•
•
•
ACOG
35 yaş üzeri
USGde anöploidi
bulgusu
Trizomi öyküsü
Ailede dengeli
translokasyon
Biyokimyasal
tarama pozitif
cfDNA
Düşük risk
Rutin Takip
Yüksek risk
İnvaziv Test
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
Nicolaides KH, Ultrasound Obstet Gynecol, 2013
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
Sekonder
• 35 yaş
• USG de fetal
anöploidi bulgusu
• Trizomi öyküsü
• Ailede dengeli
translokasyon
• Biyokimyasal
tarama pozitif
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
DR (% 95 CI)
FP (% 95 CI)
Trizomi 21
99.2 (98.5 – 99.6)
0.09 (0.05 – 0.13)
Trizomi 18
96.3 (94.3 – 97.9)
0.12 (0.08 – 0.17)
Trizomi 13
91.7 (86.9 – 95.5)
0.11 (0.06 – 0.16)
Monosomy X
90.3 (85.8 – 94.1)
0.23 (0.14 – 0.34)
Diğer Sex kromozom
anomalileri
93.0 (85.8 – 97.8)
0.14 (0.06 – 0.24)
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
1 nci Trimester Tarama
Düşük Risk
Soft Markerlar
• Artmış Nuchal Fold
• Uzun Kemiklerde
Kısalık
• Mild Pyelektazi
• EIF
• Nazal Kemik
Hipoplazisi veya
Yokluğu
• Hiperekojen
Bağırsak
• Ventrikülomegali5 y
2 ve üzeri
SM
1 SM
Yeni Risk
Yüksek
Yeni Risk
Düşük
cfDNA
Spesifik SM Takibi
Stefanovic V, Current Opinion Obstet Gynecol 2015
cf DNA Mecut Teknoloji Marketi
Jiang K. Nat. Med. 2013
cf DNA nin Prenatal Taramadaki Yeri
cf DNA - Hastanın Bakış Açısı
High Risk
(1/100)
(n:260)
İntermediate Risk
(1/100 – 1/2500)
(n:2017)
Low Risk
(1/2500)
(n:4374)
cfDNA
149 (% 57.3)
1850 (91.7)
-
CVS
104 (% 40.0)
-
-
7 (% 2.7)
167 (8.3)
4374 (100)
Hiçbiri
3
Prenatal İnvaziv Testler
CVS
11
12
13
AS
14
15 16
17
18
19
% 0.5 – 1.0
% 0.2 – 0.3
Mosaisizm
%1
% 0.2
Spotting ve Kramp
% 15
Abortion Riski
Diğer Riskler
Amniyotik Kaçak
-
% 1.7
Tanısal Doğruluk
% 98-99
% 99.90
20
21
22
23
24
Prenatal İnvaziv Testler
Erken Amniyosentez
– Spontan gebelik kayıp riski daha yüksek (%2.5)
– Talipes % 1.4
– PROM
CVS
Overall spontan gebelik kaybı riski daha yüksek
– 9-16 hf arası background kayıp riski
Ekstremite redüksiyonu ve oromandibular
defektler ??
– Özellikle 9 hafta öncesi uygulananlarda
CVS Plasenta Mozaisizmi
•Plasenta ve fetusun kromozomal yapısı farklı olabilir.
•Euploid / Trizomik
•Özellikle Trizomi 13 ve 18 görülme sıklığı daha
yüksek.
Normal zigot
Rescue:bir hücreden ekstra kromozom kaybı
Post
Fertilizasyon
Mitotik hata:
trizomik hücre
Anormal fetus
Mozaik Plasenta
Mozaik fetus
Mozaik Plasenta
Fetus: Normal
Confined Placental
Mozaisizm
Fetus: Uniparental Disomi
Confined Placental
Mozaisizm
Prenatal İnvaziv Testler
• Kordosentez
• Karyotip 24-48 saat içinde uygulanır.
• Prosedür ile ilişkili gebelik kaybı % 2
• AS ve CVS sonrası mozaisism olan olgularda ileri
evaluasyon için uygulanabilir.
4
Genetik Test Seçimi
• Standart Karyotipleme (G Band)
• FISH (Fluorescence in situ hybridization)
• Microarray
• Yeni Nesil Dizileme Sistemleri
Standart Karyotipleme
• Konvansiyonel G-Bantlama
• 5-10 Mb
• Steril ve canlı doku gerekir.
• Kültür
• Metafaz analizi tercih edilir.
• Sonuç genelde 2 haftada alınır.
FISH
•
150-250 Kb
•
Büyük submikroskopik rearrengmentlar
saptanır.
–
Bilinen genomun hastalık ile ilişkili
bölgesinde
–
Trizomi 13, 18, 21,Monozomi X,
–
22q11.2 delesyon (Di George)
•
Geniş genom analizlerine izin vermez.
•
İnterfaz hücrelerinde uygulanabilir.
•
Kültüre gerek yoktur.
•
Sonuç 1-2 gün
Mikroarray
• 10-100 Kb
• Küçük submikroskopik
rearrengmentlar saptanır.
• Canlı Doku ve kültür gerektirmez.
• Sonuç 3-5 gün
Mikroarray
• Ultrasonografide bulgu saptanan ve standart
karyotipte normal olan fetusların % 6 sında
• Ultrasonografik olarak bulgusu olmayanlarda
– % 1.7 ilave bulgu saptayacaktır.
– % 3.4 fetusta klinik önemi bilinmeyen CNV ler
saptanacaktır.
•
Majör anomali var, invaziv test uygulanacaksa
–
•
Majör anomali yok, invaziv test uygulanacaksa
–
•
uygula
uygulanabilir.
35 yaş sınırlaması yok.
Mikroarray
Nussbaum RL, Genetic in Medicine 2016
Yeni Nesil Dizileme Sistemleri
•
1Kb
•
Küçük submikroskopik
rearrengmentlar saptanır.
•
Canlı doku ve kültür
gerektirmez.
•
Sonuç 3-5 gün
Hardisty EE and Vora NL, Current Opinion Pediatrics 2014
Allison M, Nature Biotechnology, 2013
Eve Götürülecek Mesajlar
• Prenatal Tanıda danışmanlık önemlidir.
• Kombine test hala en önemli 1nci trimester
tarama testidir.
• cfDNA yüksek DR ve düşük FP oranlı tarama
testidir.
• Cf DNA sonucu invaziv test ile doğrulanmalıdır.
Eve Götürülecek Mesajlar
• cfDNA kombine test ile birlikte kullanılırsa cost
efektif olabilir.
• cfDNA testi Trizomi 18, 13 ve cinsiyet
kromozomlarında yeterli değildir.
• Fetal USG’de anomali varsa
– Standart karyotip yerine Mikroarray ilk basamak
test olmalıdır.
Teşekkürler...
Fetal Defektlerin Prenatal Tanısı
Daima
Tanısı Konanlar
•
•
•
•
•
•
Anensefali
Holoprosensefali
Ensefalosel
Exomphalos
Gastroşizis
Ektopia Kordis
Mieghem TV et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2015
Fetal Defektlerin Prenatal Tanısı
Sıklıkla
Tanısı Konanlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Megasistis
Diafragma Hernisi
Polidaktili
Yarık Damak Dudak
Spina Bifida
DW Malformasyonu
Ekstremite Yokluğu
Majör Kardiak Defekt
Lethal İskelet Disp.
Mieghem TV et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2015
Fetal Defektlerin Prenatal Tanısı
Nadiren
Tanısı Konanlar
• Ekojenik Akciğer
Lezyonları
• Korpus Kallosum
Agenezisi
• Duodenal Atrezi
• Serebellar Hipoplazi
• Renal Anomaliler
• Club feet
Mieghem TV et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2015
Fetal Defektlerin Prenatal Tanısı
Mieghem TV et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2015
1nci Trimester USG’de Tehlike İşaretleri
Artmış
Nuchal Translusensi
Triküspit
Regürjitasyonu
Duktus Venosusta
Reverse Akım
• Kardiak Defektler
Azalmış
İntra Kranial Trans.
BPD de
Daralma
• Spina Bifida
Anormal Retronazal
Üçgen
• Yarık Damak Dudak
Artmış
İntra Kranial Trans.
• Dandy Walker Mal.
• Blake’s Pouche Kist.
Download

Uğur Keskin