Kas ve sinir biopsisi
ve genetik
Uzm.Dr.Kemal Barkut




Kas biopsisinde dikkat edilmesi gerekenler
1. Hangi hastaya kas ve sinir biopsisi
yapacağınıza karar vermelisiniz .Amerikada
kas ve sinir biopsisini nörologlar yapmaktadır.
2.Biopsiden beklenti ne olmalı
3.Biopsi nasıl yorumlanmalıdır.
 Klinik
laboratuar olarak EMG
myopatik veya nörojenik olabilir
 Kas biosisinde aksonal mi
demyelinizan mı ayırt edilemez.






Kas biopsisi seçimi
1. Kas: Biceps
Deltoid
Quadriceps
2.Kas gücü orta derecede etkilenmiş olmalı
3.Lokal enjeksion veya EMG yapılmamış
olmalıdır.Avrupada sol kol biceps bırakılır.
4.Tendon komşuluğunda olmamalı
Kronik hastalık: orta derecede
seçimi
güçsüzlüğü olan kas

Akut hastalık: Ciddi veya orta derecede güçsüzlüğü
olan kası seçmelidir

Zor vakalarda MR kas seçimine yardımcı olabilir








Kas biyopsileri genellikle sol bacak daha az olarak
sol koldan yapılmaktadır.
İşlem sırasında kola ya da bacağa yapılacak
4cm’lik kesi ile kasın bir parçası çıkarılır. Alınan
parça küçük olduğundan güçsüzlük yapmaz.
Kas biyopsisi kesi yeri lokal anestetik ile
uyuşturularak yapılır. Daha önceden lokal
anesteziye karşı allerjik reaksiyonu varsa
bildirmesi gerekir.
İşlem sırasında kanama olabileceğinden kanın
pıhtılaşmasını geciktirici bir ilaç (aspirin, kumadin
gibi) kullanıyor ise bildirmesi lazımdır.
Kasın transportu
Kas SF emdirilmiş gazlı bezde saatlerce
saklanabilir
Spesmeni sıcak tutmak gerekir
Kas tuzlu suya, fixatif solusyona veya diğer
sıvılara batırılmamalıdır.
 FROZEN
 PARAFİN
 PLASTİK
 Boyamalar:
 Hemotoksilen
Eosin
 Modifiye gomori
 Oksidatif enzim boyaları
 SOH Kas boyalarıTip 1-2 kas
lifleria,b,c diye ayrılyor
 NADH
 COX
 ATPase-(ph:9.4, ph:4.6, ph:4,3)kas
lifleri ph a göre ayrılır
KAS BİOPSİSİNDE BAKILANLAR
 1.Lif çaplarında farklılıklar ;yuvarlak
konturlu atrofik lifler, hipertrofik lifler
 2.İnternal çekirdek sayısı
 3.Kas lifi nekrozu ,fagositoz
 4.Lif bölünmesi (Duchenlerde ensık
görülür, hipertrofiye olur, lif ortadan
bölünür.)
 5.Endomysial bağ doku 
 6.Enflamasyon olması

Kasta enflamasyon yapan nedenler:
 1.Polimyosit
 2.Dermatomyosit
 3.Inklusyon cisimciği myositi
 4.Enfeksionlar
 5.Vaskulitler
 Vaskulit düşünülüyorsa superfisial
peroneus brevis kası ve siniri
alınmalıdır.

Miyopatilerin histolojik görünümü:
 1.RRF-ragged
red fiber
 2.Perifasikuler atrofi
(dermatomyositte en sık)
 3.vakuoller;inklusyon body
(Okulofaringeal MD, distal MD,
periodik paralizi)
 4.Tip 1 ve tip 2 atrofi
 Tip
1 lif atrofisi:myotonik
distrofi,konjenital myopati
 Tip 2 lif atrofisi:Kortikosteroid,
kaşeksi,kullanmama, hipertiroidizm,
piramidal sistem hastalıkları
 Konjenital
myopatiler:
 Myotubuler myopati ’ ortada
çekirdek büyük’
 Nemalin myopati
 Santral core(hematoksilen eosinle
normal,oksidatif enzim boyasıyla sanral core gösterilir.Malign
hipertermi riski
yüksektir…dandrolen Na hazır
tutulması gerekir
 Glikojen
depo hastalıkları:
 Pas boyasıyla
 Fosforilaz boyasıyla myofosforilaz
 Nörojenik
hastalık histolojileri:
 Anguler konturlu atrofi
 Piknotik nucleus
 Grup atrofi
 Target lifler(santral kore
benzetilebilir)
İmmunohistokimyasal boyama:
 A.Membran proteinleri;
distrofin(dys1,2,3)
sarkoglikanlar( ,β,л,∂)
Laminin 2 (merozin)

B.Vaskulit dermatomyosit:
IgA, IgG, IgM
Membran atak
CD68
Enflamasyonda hangi hücre hakim?

BİOPSİ
İĞNE
Mİ?
AÇIK MI?
PUNCH MI?

İğne biopside:
Skar küçük
 1 den fazla
alandan örnek
 Seri biopsi


Küçük dokuya
oryante
olunamıyor

Açık biopsi:
Fokal özellikleri
yakalar
 Doku büyük


Eksisyon skarı

Normal-HE

Normal nukleusların
periferik yerlesimli
daha büyük
büyütme HE
E microskopi
 Küçük şemada
tek sarkomer
koyu Z diskleriyle
birlikte ve ortada
M çizgisi ve ince
aktin ve myosin
flamanları


Normal kas: immuno
peroksidaz boyama
desmine karşı
antikorla desmin
vimentinle birlikte
aktin ve myozin
arasındaki
büyüklüktedir
.Desmin vimentinle
birlikte Z disklerinin
periferini korur
ATPase
boyamaPh9.4
 Tip1 –açık renkoxidative
 Tip2 -koyuglycolytic

NADH boyamaoxidatif enzimleri
lokalize eder
 Tip1 koyu
 Tip2 açık


Bu NADH boyama
kastaki
reinnervasyonu
gruplanmayla
gösterir.Bir sinir
kas grubunun
tümünü tek tip
olacak şekilde
reinnerve eder.
Burdaki çoğu lif
Tip1 dir.

Bu trikrom
boyama nörojenik
atrofiyi
gösterir,liflerin
grup atrofisi
vardır.Bu lifler bir
sinirden
innervasyon
kaybetmişlerdir.
Atrofik lifler
küçük ve
köşelidir.

Burda denervasyon
olan kas liflerinde
grup atrofisini
göstermektedir.
Örn:travma, alt
motor nöron hast..

Burda
WerdnigHoffman
(ot.res.-alt motor
nöronları tutar)
hastalığındaki grup
atrofinin ATPase
boyama ve pH 9.4
de gösterilmesi.

Bu Duchenne
muskuler distrofili (Xmem. pro. dystrofin
eks.) bir
hastadan.Kas
liflerinde
dejenerasyonla
birlikte rejenerasyon
mevcuttur, çevresinde
kronik inflamatuar
hücreler , fibrosis ve
kalan kas liflerinin
hipertrofisi
mevcuttur.


Adipoz doku ve
fibröz konnektif
doku artışı –trikrom
boyama
Daha geniş kas
lifleri ve küçük
dejenerasyonlu ve
rejenere liflerDuchen muskuler
distrofili

Bu
immunoperoxidase
boyama normal
kas liflerinin
periferinde
yerleşen distrofin
proteinini gösterir.

Burda Duchenne
muskuler distrofili
hastada immun
peroxidase
boyama görülüyor.


Polimyositoto immun has. –
belirgin enflamatuar
hücreleri görülüyor.
Polimyositte CD8+
lenfositler
sarkolemmal
membranlarda HLA
class 1 MHC
molekullerini
farkederek sitotoksik
etki eder.
Dermatomyosit esas
olarak vaskulittir ve
küçük kapillere etkir.

Başka bir
polimyosit vakası
inflamasyonun
olduğu sahada
kas dejenerasyonu
mevcuttur.
Dermatomyosit:
nekrotik doku
Kompleman 5b9
boyama


İskelet kasında
trichinella spiralis
larvası-az pişmiş
veya pişmemiş
etten bulaşır-insan
orta konakçı

Mc Ardle hastalığı
Tip5 glikojen depo
hastalığıdır.
Myofosforilaz enzimi
eksiktir, kasta
glikojen depolanır,
burda görüldüğü
gibi kasdaki PAS +
kırmızı depositler
şekildedirler.Kas
güçsüzlüğü,
eksersizi takiben
kas krampları ve
kanda laktat artışı

Mitokondrial
myopathi nadir
görülen bir
hastalıktır.
Subsarkolemmada
anormal
mitokondride
ragged red fiberler
in bulunduğu
agregatlar ve bazı
kas liflerine
yayılmıştır. H&E
boyamada granuler
kırmızı alanlar
şeklindedir.

Trikrom boyamada
anormal mitokondri
erguvan rengi
granuler depositler
halindedir.
Mitokondrial
myopathi çok çeşitli
klinik bulgular
verir; proximal
muskuler güçsüzlük,
oftalmopleji,
kardiomyopathigenelde genç
adultlarda

Sitokrom
oksidaz eks.
,mitokondrial
değişimler

İnklusyon
body myosit
nadir myopathidir,
polimyosit gibi kas
liflerine karşı
sitotoksik T
lenfositleri
immunreaksion
vardır. 50 yaş üzeri
yavaş progresif,
ağrısız , kas
güçsüzlüğü tipik
presentasyondadır.
E*2, kortikosteroid
tedaviye cevap
yoktur. Kronik
enflamasyon ve
bazı kas liflerinde
vakuoller bulunur.
İBM Fokal invasyon
HE
Polarize Kongo red
Fokal inv asid
phosphataz
İBM kongo red
Kongo Red

Trikrom boyama
inklusyon body
myositin anahtarı
‘rimmed vakuol.’
Birçoğu burda
görülen köşelerde
ve içlerinde
basofilik inklusyon
içerir.

Elektron
mikroskobi,
inklusyon body
myositinde
filamentöz
sitoplasmik veya
intranükleer
inklusyonlar .
Burdaki nukleusta
filamantöz lifler
vardır.
Asit maltaz eks.
amyloid
Kongo red
Kongo red
Toluidin blue
Santral kor
HE
Toluidin mavi
ATPase
Myotubuler
miyopati=
santronukleer myo.
1.Atp ase tip1 ve 2
2.HE
3.HE
Myotubuler
myopathy
Tol. Blue
Tol. Blue
Sinir Biopsisi
 Kuteneal
sinirlerden alınır-Lateral
kutanöz femoral
 Günlük travmaya maruz kalmamış
olmalı
 Klinik ve elektrofizyolojik olarak
hastalıklı olduğu kabul edilen
sinirden
Biopsi yapılanlar
 Sural
 Süperfisial
radial sinir; üst
ekstremite multiple mononöropatisi
 Vaskulitlerde- superfisial peroneal
sinir ve peroneus brevis kası
beraber
Endikasyonlar









Vaskulitler:inflamasyon, değişik derecelerde fasikuler tutulum,
ödem
Perinörit
Demyelinizan bozukluklar
İmmun tutulum: CIDP
Herediter nedenler: Metakromatik distrofi
Dev hücreli nöropati
Nöronal distrofi
Tomakulatöz nöropatiler:HMSN, HNPP, CMT4B, CMT4C
Metabolik bozukluklar ve depo inklusyonlar -Fabry
-Krabbe
-Metakromatik
lökodistrofi
Sistemik hastalıklar: Lepra, Amyloid, Sarcoid
Toksik nedenler; amyodaron
Sinir biopsisi incelemesi











Lif yoğunluğu ,lif kaybı, demyelinizasyon
Büyüklüklerine göre dağılımı , fasikuler kayıp
Wallerian dejenerasyon
İnflamasyon, vaskulit, perinörit
Aksonal şişme, atrofi,mitokondrial anormallikler
İnklusyonlar,granulomlar
İnce myelin,tomakuller
Scwan hücre proliferasyonu (herediter ve demyelinizan
düzelmesi)
Garip myelin katlanmaları (Charcot Marie Tooth un bir
formunda)
Onion bulb
Sinirin lokalizasyonu
 Punch
biopsi ağrılı nöropatilerde
myelinsiz lifleri göstermek için özel
antikor ile boyanarak
 Büyük sinir çıkarmadıklarından
non-invasif
 İntra epidermal myelinsiz liflerinde
azalmayı gösterir
Normal sinir
Aksonal kayıp
Myelinli liflerde -gomori trikrom
Geniş myelinli
toluidin mavisi
akson kaybı-
Geniş myelinli
toluidin mavisi
akson kaybı-
Aksonal şişme
VvG boyama-enine
kesit
VvG boyamaboyuna kesit
Aktif demyelinizasyon
E mikroskobi
Fasikuler kayıp-gomori trikrom
dismyelinizasyon
Metakromatik
distrofi
Rejenerasyon-ince miyelinizasyon
Segmental demyelinizasyon
Amiloid
Kongo kırmızı
Kongo kırmızı
polarize
Wallerian dejenerasyon
Gomori trikrom
Toluidin mavilongutidual kesit
Kronik inflamatuar demyelinizan
polinöropati
İnce myelinli aksonlaraksonal kayıp
İnce myelinli aksonlaraksonal kayıp-soğan zarı
oluşumu
İnce myelinli aksonlarsubperinöral ödem
Periferik nörit
asitfosfataz
HE
Tomakuller-herediter basınc
nöropatisi

Krabbe- globoid
hücreler
Tabes dorsalis -sifiliz
Kas ve sinir hastalıklarında
Genetik
Şu anda ülkemizde yapılan
testler
1) Tanı amaçlı testler,
 2) Prediktif testler,
 3) Taşıyıcılık testleri,
 4) Prenatal tarama testleri,
 5) Embriyo tarama testleri
(emplementasyon öncesi tarama),
 6) Yeni doğan tarama testleri,
 7) Akrabalık ve doku uygunluk testleri,
 8) Genotipleme,
 9) Kök hücre ve/veya DNA bankacılığı.





Tanı amaçlı genetik testler halen semptomatik olan veya tedavi
görmekte olan bir şahısta var olmasından endişe edilen primer
veya sekonder bir genetik bozukluğun teyit yada ekarte
edilebilmesi için yapılan incelemelerdir.
Prediktif genetik testler aile öyküsünde olası bir genetik
bozukluk için risk faktörü taşıyan yada sınırda klinik bulgulara
sahip fakat halen asemptomatik olan bireylerde yapılan
uygulamalardır. Kabullenilmesi zor bazı prediktif genetik analiz
sonuçları test edilen bireylerin hayata bakışlarını etkileyebileceği
gibi, hastada ciddi psikososyal komplikasyonlar da doğurabilir
Taşıyıcılık testleri bireylerin genetik yapılarında otozomal resesif
veya X-kromozumuna bağlı genetik geçiş gösteren hastalıklara yol
açan genetik mutasyonlar taşıyıp taşımadıklarını araştırmak üzere
yapılan testlerdir. Taşıyıcılık testleri sayesinde ciddi genetik
hastalıklarla doğacak bir bebek henüz gebelik oluşmadan
önlenebilir veya gereksiz yere çiftleri endişeye sevk eden korkular
ortadan kaldırılabilir
Prenatal tarama testleri gebelik esnasında bir fetüsün sağlık
durumunu değerlendirmek amacıyla yapılan analizlerdir. Prenatal
testler rutin tarama kapsamında yapılabileceği gibi (örneğin üçlü
test), aile öyküsü, etnik yada çevresel risk faktörleri, kötü
obstetrik öykü veya ileri anne yaşı gibi bebeğin genetik hastalık
taşıma riskinin arttığı bilinen bütün durumlarda tanıyı
kesinleştirmek için başvurulacak son referans testi olarak da
istenebilir.


Rutin taramalarda invaziv olmayan fetal ultrasonografi yanı
sıra anne kanından alfa-fetoprotein (AFP), koriyonik
gonadotropin (hCG) ve serbest estriol (uE3)’e bakıldığı üçlü
test (Multiple Marker Screening) tercih edilmelidir. Ancak
genetik analizin endike olduğu hallerde test materyali
invaziv yolla fetüsten alınmalıdır: 15 haftadan küçük
fetüslerde erken amniyosentez veya koriyonik villus
numunesi (CVS) ile, 12 haftadan büyük fetüslerde ise
amniyosentez (20 haftaya kadar), plasenta biyopsisi,
kordosentez (PUBS) yada fetoskopi eşliğinde fetüsden cilt
biyopsisi yapılarak genetik analiz için uygun materyal temin
edilebilir
Embriyo tarama testleri (PGD = Preimplantation
Genetic Diagnosis), in vitro fertilizasyon (IVF) [Tüp-bebek]
yöntemi ile yaratılan embriyoların anne adayının rahmine
bırakılmadan önce olası spesifik genetik mutasyon veya
anomaliler yönünden taranması amacıyla kullanılan genetik
testlerdir
Download

Kas ve sinir biopsisi