ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ
Prof. Dr. Mert KAZANDI
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
2013
Erken Doğum
Erken doğum sıklığı günümüzde gittikçe
artmaktadır (% 10
%14)
Dünya genelinde erken doğum sayısı
13 milyon doğum/yıl
Erken doğum neonatal morbidite, mortalite ve
uzun dönem nörolojik sekel sıklığında artışa
neden olur
Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009
Erken Doğum
YD mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir
Bu sekeller yüksek tedavi masraflarına sebep
olmaktadır.
Preterm yenidoğan bakım masrafı
26 milyar $ /yıl (ABD)
Erken doğumun bir hafta geciktirilmesi
3 milyar $ /yıl kazanç
Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009
Erken Doğum

Birçok etyolojiye bağlı ortaya çıkmaktadır.
Bu nedenle tedavi seçenekleri değişiklik ve çeşitlilik göstermektedir

Önerilen kesin bir tedavi şeması bulunmamaktadır.

Tokolitik tedavinin amacı;
– Uzun dönemde gebeliği terme yaklaştırmaktır
Hiçbir tedavi ile erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır
– Kısa dönemde


Steroid tedavisi
Gelişmiş yenidoğan bakım üniteleri olan merkezlere
maternal transport için zaman kazanmak
Hearne Clin Obstet Gynecol 2000
Erken Doğumun Başlıca
Nedenleri
Erken Doğumu Azaltma Yöntemleri
 Primer Önleme Yöntemleri:
 Profilaktik serklaj
 Progesteron
 Enfeksiyon tanı ve tedavisi (Bakteriel Vaginozis,
Tricomonas vb)
 Tedavi Yöntemleri:
 Tokoliz
 Acil serklaj
 Antibiyotik tedavisi
• 2. trimesterde (16-23 hf) kısa servikal uzunluk
(<25 mm) erken doğumu öngörmede kullanılan
en iyi belirteç olarak kabul edilmektedir.
• Önceki gebelikte erken doğum öyküsü de
önemli bir risk faktörü olarak kabul
edilmektedir (~2.5 kat).
Serviksin USG ile değerlendirilmesi

Mesane boş olmalıdır.

Prob yerleştirilir, mesane amnion
sıvısı ve fetusun prezente olan kısmı
belirlenir

Orta hat sagital planda cx bulunur,
internal ve external servikal os
visüalize edilir.

Cx kanal uzunluğu, internal-external
os arası ölçülerek yapılmalıdır.

15 sn süreyle fundal bası yapılarak ve
hastadan
ıkınması
istenerek
hunileşme olup olmadığına bakılır.
Servikal Yetmezlik Risk Faktörleri
•Konjenital faktörler
•Kollagen anormallikleri (Ehlers-Danlos)
•Uterin anomaliler (septat, bikornuat, arcuat)
•Biyolojik varyasyonlar
•10-90 percentile/ 25-45 mm arasında değişmekte
•Ancak serviksin kısa olması yetmezlik olacak anlamına gelmez
•Edinsel Faktörler
•Obstetrik travma (Doğum sırasında laserasyonlar)
•Mekanik dilatasyon (D&C, histereskopi sırasında hızlı dilatasyon)
•Laminaria, misoprostol kullanımı bu travmayı azaltır
•CIN tedavisi
Servikal yetmezlik gebelik öncesi
tanı konabilir mi?
•HSG
•Çeşitli çaplarda servikal dilatatörlerin serviksten rahatça geçmesi
•Şişirilmiş foley kataterin serviksten geçirilmeye zorlanması
•Hiçbir metod kesin klinik çalışmalarla ONAYLANMAMIŞTIR
•Bu teknikler serviksin dinamik özelliğini değerlendiremez
•En önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik hikayedir
•Harger JHCerclage and cervical insufficiency:
Obstet Gynecol2002
SERKLAJ
Serklaj öncesi değerlendirme

USG ile fetusun anomli taraması
– İlk trimester taraması yapılmalıdır

Antibiyotik uygulaması
– Dilate servikslerde uygulanabilir
– Elektif işlemlerde ?
Serklaj öncesi
değerlendirme

PPROM ve Preterm eylem
– PPROM ayrımı önemlidir
– Posterior fornikste sulu-müköz bir birikim,
fazla dilatasyonda intakt membranlardan
transüdasyonla olabilir

Düzenli kontraksiyonlar eşlik ediyorsa
– PPROM
– Preterm eylem
– Ablatio pasenta
– Enfeksiyon dışlanması için işlem öncesi 24
saat takip etmek gerekir
Serklaj öncesi
değerlendirme


Elektif olmayan işlemlerde, serklaj sonrası geçici
kontraksiyonlar
için
tokoliz
yapılabilir
(Indometazin, 100 mg rektal işelmden 30 dakika
önce, işlem sonrası 24-48 saat 25 mg 6 saatte
bir)
Anestezi
– Rejyonel veya genel yapılabilir.
Erken doğum yapma öyküsü olan
hastalara profilaktik serklaj
yapalım mı?
Erken doğum açısından riskli gebelere profilaktik serklaj
yapılması ile ilgili 4 randomize çalışmanın sonuçları
4 randomize çalışmanın sonuçlarına göre <37 hft doğum
sıklığında anlamlı farklılık bulunmamıştır
9. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:516–523.
10. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J
Obstet Gynaecol. 1984;91:731–735.
11. Lash RW, Isaacs S, McPherson K, et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high-risk of spontaneous preterm
delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;724–730.
12. Dor J, Shalev J, Mashiach S, et al. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced
ovulation. Gynecol Obstet Invest. 1982;13:55–60
•Tüm
•Ölü
perinatal kayıplar FARK YOK
doğumlar FARK YOK
•<
37 hafta doğum oranı
•<34
•<
hafta doğum oranı
28 hafta doğum oranı
Serklaj grubunda doğum
haftası uzamakla
beraber;
İstatiksel olarak anlamlı
değil
•Maternal
yan etkiler (ateş, akıntı ) ARTAR
•Sezaryen
oranı ARTAR

Servikal yetmezlik öyküsü olan (midtrimester kayıpları, veya
rekürren erken doğumlar) hastalara serklaj yapılması konusunda
literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır.

Bu konuda üzerinde görüş birliğine varılmış bir guideline
olmamakla birlikte genellikle endikasyon obstetrisyenin kişisel
deneyimine göre konmaktadır.

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(1). CD003253.
Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2008;63:58-65

Erken doğum öyküsü + takiplerde kısa
serviks (<2.5 cm) saptanan olgularda
profilaktik serklaj yapalım mı?


Tüm perinatal kayıp oranı FARK YOK
Ciddi nenonatal morbitide oranı FARK
YOK

< 37 hafta doğum oranı AZALIR

< 34 hafta doğum oranı AZALIR

< 28 hafta doğum oranı AZALIR
•Güncel bir metaanalizde kısa servikse serklaj ile erken
doğum yapma öyküsü olan hastalara yapılan serklajın
sonuçları karşılaştırılmıştır.
•Bu çalışmanın sonucunda yazarlar tekil gebeliği ve
erken doğum yapma öyküsü olan hastalara serklaj
yapılması yerine, bu olguların USG ile servikal kısalma
açısından monitörize edilmelerinin daha uygun bir
yaklaşım olacağı sonucuna varmışlardır.
•Bu olgularda serklajın kısa serviks gelişen gruba
(<2.5cm) yapılması önerilmiştir.
(Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for
prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:148-55.)
Erken doğum öyküsü olmayan ama kısa
serviks saptanan hastalarda profilaktik
serklaj yapalım mı?


Tüm perinatal kayıp oranında FARK YOK
(Yatak istirahati-serklaj)
Tartışmalıdır ?
ÇOĞUL GEBELİK olan
olgularda profilaktik serklaj
yapalım mı?
Çoğul gebeliklerde erken doğumun engellenmesi
amacıyla serklaj yapılmasının yararlı olmadığına dair
görüş birliği vardır.
Bir metaanalizde bu durumda preterm doğum riskinin
2.1 kat arttığı vurgulanmıştır
(RR: 2.15; 95% CI: 1.15-4.01)
Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on
ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient level data. Obstet
Gynecol 2005;106:1819
Prolabe membranlara yaklaşım

İyatrojenik PPROM riski yüksektir.

Trandelendurg pozisyonuna alma

Uterin gevşemeyi sağlama

Mesanenin 250 ml ile doldurulması


Ring forceps veya external osa ipek
sütür yerleştirilerek nazikçe traksiyon
Eldiven parmağı, tampon, kondom
veya foley katater ile membranların
itilmesi
Acil Serklaj ve Yatak istirahati



Doğum haftası anlamlı olarak artıyor
Doğum kilosu anlamlı olarak artıyor
Perinatal mortalite benzer



Olatunbosun , Int Surg April 1995
32 hf’dan önce doğum anlamlı olarak
azalıyor
Neonatal yaşam oranı anlamlı olarak artıyor

Daskalakis, Obstet Gynecol 2
Acil Serklaj


Prolabe membranların yanında travay
bulguları varsa prognoz kötü
Neonatal yaşamda anlamlı fark yok
(p=0.05)
B Tezcan, J Obstet and Gynaecology 2012
Servikal Pesser




Ucuz ve non-invaziv
2 randomize çalışmada serkalj ile
benzer, kontrol grubuna göre daha iyi
sonuçlar belirtilmiş.
Yeterli iyi dizayn edilmiş RKÇ sonuçları
bulunmamakta
2007-2008 yılında başlatılan kısa
serviksli kadınlarda kullanımı ile ilgili 3
randomize
kontrollü
çalışmanın
sonuçları ışık tutacak gibi dözüküyor.
Abdel-Halem H, Cochrane Library, 2010
Transabdominal serklaj


Serviko-istmik bileşkeye konulur
Avantajları
– İnternal os seviyesine sütur koymak için
daha kolay lokalize edilir.
– Sütur migrasyon riski azdır.
– Vajende yabancı cisim olmadığından
enfeksiyonu uyarmaz
– İleriki gebelikler içinde bırakılabilir.
Transabdominal serklaj
kimlere yapalım?


Önceki başarısız transvajinal serklaj
uygulamaları
Skar, yırtık veya aşırı kısalma
nedeniyle teknik olarak transvajinal
uygulamanın mümkün olmadığı
SONUÇ
Tekil , ilk gebeliği , ancak servikal yetmezlik risk faktörü olan hasta;
İkinci trimesterde servikal uzunluk ölçümü
Kısa serviks saptanırsa progesteron öncelikli düşünülebilir
Tekil , ilk gebeliği , erken doğum risk faktörü yok, ancak 24.
haftadan önce servikal kısalık saptanan hasta;
Serklajın yeri yok. (Progesteron)
24. Haftadan önce dilate serviks ve membranların görülmesi
Enfeksiyon, kanama, doğum, PPROM dışlandıktan sonra serklaj
uygulaması , gözlem tedavisine üstündür
Serklaj sonrası başarılı doğum öyküsü
Tekrarlayan serklaj zorunlu değildir. Özellikle serklaj alındıktan
sonra iki hafta içinde doğum eylemi başlamayanlarda
gerekmeyebilir. USG İLE SERVİKS ÖLÇÜMÜ ÖNERİLİR.
Serklaj sonrası başarısız doğum öyküsü
Transabdominal serklaj denenebilir.
SONUÇ



Serklajın faydaları tartışmalıdır
Hasta
seçiminde
olunmalıdır
daha
dikkatli
Progesteron
tedavisi
serklaja
alternatif olarak düşünülebilir.
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
Download

11-14 HAFTA ULTRASONOGRAFİK DEĞERLENDİRME